Аденома бронха: симптомы и лечение. Причины развития аденомы простаты. Что способствует развитию недуга

Аде­нома бронха это доброкачественная опухоль, которая имеет вид полипа, иногда дольчатого, покрытого эпителием, красноватого или серо-красного цвета, мягкой консистенции, свисающего на ножке в просвет бронха или распола­гающегося на широком основании. Размеры эндобронхиальных аде­ном не превышают 3-4 см в диаметре.

По микроскопическому строе­нию их различают несколько форм.

Аденома бронха мукоидного типа (слизистая аденома) - истинная аде­нома бронха, развивающаяся из слизистых желез. Встречается редко. При микроскопическом исследовании обнаруживаются полости раз­ного размера, заполненные слизистым содержимым. Стенка полостей образована соединительной тканью, покрытой высоким цилиндриче­ским или уплощенным эпителием.

Аденома бронха цилиндроматозного типа (цилиндрома) имеет дольчатое строение, состоит из мелких пластинчатых или округлых клеток с гиперхромными ядрами. Клетки располагаются пластами, в которых видны многочисленные, округлой формы полости без выраженной мембраны, что придает опухоли криброзный вид. Наряду с этим встречаются тубулярные образования, выстланные 1-2 рядами эпи­телиальных клеток. В просвете полостей и трубочек содержатся слизь или гиалиноподобные массы.

Мукоэпидермоидная аденома бронха характеризуется сочетанием высоко- дифференцированных клеток, вырабатывающих слизь, и клеток, на­поминающих плоский эпителий.

Злокачественное превращение аденом бронхов встречается в 9% случаев, наибольшую тенденцию к озлокачествлению проявляют аденомы цилиндроматозного и мукоэлидермоидного типа.

Симптомы аденомы бронха

Это наиболее частый вид доброкаче­ственных опухолей легких (40-60%), составляющая 2% всех опухо­лей легких. Наблюдается относительно чаще у женщин (60%), обычно значительно более молодом возрасте, чем рак (в среднем 42,3 года), клинические симптомы, связанные с эндоброихиальным ростом опухоли преимущественно в крупных, долевых, сегментарных и главных бронхах сходны с проявлениями рака легкого. Нередко эндобронхиальному росту сопутствует более значительный по объему перибронхиальный («тип айсберга»). В начальной стадии заболевание может протекать бессимптомно, однако чаще отмечается кашель со скудной мокротой. Кровохарканье - один из ранних и постоянных симптомов. В дальнейшем при обычно эидобронхиальном расположении аденомы развиваются преходящие, а затем по­стоянные явления бронхостеноза с неизбежным ателектазом доли или, реже, всего легкого. Возникают вторичные воспалительные из­менения в бронхах и легочной ткани (пневмонит) с исходом в хро­ническое легочное нагноение с абсцедированием, карнификацией легочной ткани, нередко эмпиемой.

Стадии аденомы бронха

В зависимости от степени сужения бронха и сопутствующих изме­нений легочной ткани различают три стадии заболевания:

I стадия - опухоль без нарушения бронхи­альной проходимости;

II стадия - преходящая обтурация бронха с перемежающимся ателектазом и рецидивирующей пневмонией (пневмонит);

III стадия - полное закрытие бронха опухолью с глубокими не­обратимыми изменениями в соответствующем участке легкого.

Периферические аденомы, встречающиеся в 9% общего количества этих опухолей, связаны с мелкими и мельчайшими бронхами, распо­ложены внутри легочной паренхимы, редко достигают значительных объемов, не дают симптомов и часто бывают рентгенологической находкой.

Течение заболевания медленное (годы). Периоды относительного благополучия сменяются ухудшением состояния в результате обо­стрения воспалительного процесса. Однако при аденоме отсутствует характерное для рака прогрессирующее ухудшение состояния боль­ного.

Диагностика аденомы бронха

Характер заболевания устанавливается с уче­том пола, возраста больного и анамнеза (длительность страдания) на основании данных рентгенологического исследования (гиповентиляция, ателектаз доли или легкого, возможно клапанное вздутие со­ответствующей доли, при бронхографии - дефект наполнения бронха с четкими контурами или симптом культи, при томографии - наличие опухолевого узла в просвете бронха). При бронхографии важно вы­яснить состояние бронхов к периферии от опухоли (бронхоэктазы), если удается ввести контрастное вещество за место обтурации брон­ха. Решающее значение в окончательной диагностике аденомы бронха имеет бронхоскопия с биопсией, при которой выявляется опухоль с гладкой поверхностью, смещаемая, с сохранением подвижности не­измененной стенки бронха в непосредственной близости от опухоли. Бронхоскопия позволяет одновременно оценить и возможный объем .

Дифференциальная диагностика аденомы бронха

Дифференциальная диагностика проводится с цент­ральным раком и хроническими неспецифическими нагноительными процессами легких другой этиологии. Иногда дифференциальный диа­гноз между раком и аденомой крайне труден и даже невозможен (лри перибронхиальной ее локализации). При периферической аде­номе диагноз устанавливается по общим принципам для шаровидных образований и обычно в виде доброкачественной опухоли легкого вообще с подтверждением после удаления новообразования.

Лечение аденомы бронха

Лечение только хирургическое - удаление пораженной доли или легкого. В некоторых случаях, если нет нагноительного процесса в легочной ткани (бронхоэктазы), возможны бронхотомия и удаление аденомы бронха с частью слизистой оболочки или циркулярная резекция бронха, в связи с чем бронхотомия является первым этапом операции и завершающим моментом диагностики, уточняющим объем вмешательства. Удаление аденомы через бронхоскоп нецелесообразно вследствие возможности значительного кровотечения, нерадикальности вмешательства с последующим рецидивом и малигнизацией. При редких периферических аденомах операция ограничивается обыч­но клиновидной или сегментарной резекцией легкого.

Прогноз при аденоме бронха

Прогноз без хирургического лечения плохой ввиду неуклонного прогрессирования нагноительного процесса в легком и возможного перехода аденомы в рак.

Термин «аденома бронха» был впервые применен для обозначения опухолей бронхов, которые расценивались как доброкачественные, но некоторые из них в дальнейшем проявили свойства злокачественных новообразований. Две большие подгруппы - карциноидные опухоли и цилиндромы - расценивают в настоящее время как опухоли разных видов, но так как они имеют много общих черт, они будут рассмотрены здесь вместе. Payne и др. делят эти опухоли на 4 подгруппы:
1) карциноидные опухоли;
2) цилиндромы (цистаденомы и карциномы);
3) мукоэпидермальные опухоли;
4) смешанные опухоли, напоминающие смешанные опухоли слюнных желез.

Около 90% этих опухолей относятся к группе карциноидных. Остальные представляют собой главным образом цилиндромы, подгруппы 3 и 4 встречаются очень редко.

Частота. В большинстве случаев наблюдения исходят из хирургических центров и, по их данным, эта группа опухолей в целом составляет 1-6% числа случаев бронхогенного рака, наблюдавшихся за этот период времени .

Возраст и пол . Патология обычно диагностируется в более раннем возрасте, чем бронхогенный рак. В двух сериях наблюдений средний возраст составил 33 года и 28 лет . На основании более ранних исследований предполагалось значительное преимущественное поражение женщин , но более поздние серии показали, что если число женщин и превышает число мужчин, то только слегка.

Патологическая анатомия . Хотя карциноидные опухоли иногда имеют вид эндобронхиального полипа на ножке (что обычно для мукоэпидермальных опухолей), более часто карциноидные опухоли образуют «айсберг» с небольшим выпячиванием в просвет бронха и значительно большей массой, располагающейся вне его. Карциноидные опухоли могут развиваться в любом крупном бронхе, 90 % из них могут быть видимы при бронхоскопии. Существует небольшое преобладание в локализации в обоих верхних долях и в правом легком. Изредка эти опухоли встречаются как периферические. Цилиндромы имеют склонность футлярно инфильтрировать стенку бронха и нередко распространяться за ее пределы, проявляя признаки злокачественности. Наиболее часто они встречаются в крупных бронхах, но могут поражать и трахею, где уступают по частоте только раку. Карциноидные опухоли имеют серовато-белую или розовую окраску, а на разрезе видно, что они пронизаны фиброзной тканью. Эндобронхиальная часть цилиндромы часто подвергается некрозу, при разрезе она явно содержит слизь. Известно, что в редких случаях карциноидные опухоли могут быть мультицентрическими . Если поражения при цилиндроме множественные, то полагают, что это всегда обусловлено метастазированием . Смешанные опухоли легких протекают как смешанные опухоли слюнных желез.

Микроскопически карциноидные опухоли состоят из плотных глыбок мелких, одинаково красящихся клеток, разделенных перегородками и образующих псевдоацинусы . Митозы редки. В опухоли имеется сосудистая строма, чем объясняется склонность к кровотечениям при биопсии; строма, дегенерируя, может образовывать гиалиновую ткань с последующей кальцинацией или развитием костной ткани. В некоторых из этих опухолей были обнаружены клетки, окрашивающиеся аргентаффином .

Поверхность опухоли обычно покрыта слоем интактного бронхиального эпителия, так что цитологическое исследование мокроты в этих случаях обычно бывает бесполезным. Полагали, что карциноидные опухоли исходят из остатков зачатков бронхов, непосредственно развиваясь из подлежащих клеток неврогенного происхождения . Утверждали, что в таких случаях могут быть выявлены и другие врожденные аномалии, но Overliolt и др. нашли такие отклонения только у одного больного из 60.

Цилиндромы состоят из плеоморфных, интенсивно окрашенных клеток, располагающихся в виде переплетающихся цилиндров или трубок, последние могут содержать положительно реагирующую на PAS эпителиальную слизь. В редких случаях клетки могут иметь реснички. Опухоли, очевидно, исходят из бронхиальных желез. Митозы встречаются чаще, чем при карциноидных опухолях, и, вероятно, при цилиндромах больше возможность развития метастазов. Рыхлая коллагеновая строма, которую часто можно видеть вокруг клеток, может стать миксоматозной и напоминать хрящ. Цилиндромы обладают выраженной способностью к местному прорастанию. Оба типа опухолей могут давать метастазы в регионарные лимфатические узлы, в редких случаях в печень и другие органы и ткани. Мукоэпидермальные опухоли гистологически представляют собой «интимную связь хорошо дифференцированных слизистых клеток и имеющих доброкачественный вид многослойных элементов» . Гистология смешанных опухолей подобна картинам при смешанных опухолях слюнных желез .

Все эти опухоли могут оказать вторичное механическое действие, вызывая перекрытие просвета бронха. Наиболее часто в зависимости от локализации опухоли встречаются ателектазы сегмента, доли или легкого. Иногда наличие клапанного механизма обусловливает развитие обструктивной эмфиземы. Вторичная инфекция в участках ниже места окклюзии встречается часто, она может обусловить развитие бронхоэктазов, иногда очень тяжелых, гнойной пневмонии, легочного абсцесса или эмпиемы.

На основании данных литературы McBurney и др. пришли к выводу, что около 10% всех аденом бронха дают метастазы; последние встречаются в 3 раза чаще при цилиндромах по сравнению с карциноидными опухолями. В действительности цифры могут быть выше, так как в опубликованных сообщениях нет результатов отдаленных наблюдений.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Клинические симптомы могут быть обусловлены: 1) самой опухолью, 2) механическим воздействием опухоли, 3) вторичной инфекцией, 4) метастазами, 5) воздействием на организм продуктов обмена опухоли (только карциноидные опухоли).

1. Клинические симптомы, связанные с самой опухолью, проявляются кашлем и кровохарканьем. Кашель вследствие раздражения встречается очень часто. Повторные небольшие кровохарканья - классический симптом аденомы бронха, хотя он и не наблюдаются в 50 % случаев . Иногда кровохарканья связаны с менструациями . Изредка отмечаются тяжелые кровотечения. Выделение крови происходит вследствие изъязвления опухоли или связано с вторичной инфекцией в отделах, расположенных дистальнее опухоли.

2. Механическое воздействие опухоли. Ателектаз может вызвать появление одышки, которая иногда может развиться из-за обструктивной эмфиземы большого участка легочной ткани. Ателектаз иногда бывает перемежающимся. Может появиться свистящее дыхание в одном легком из-за частичного перекрытия бронха. Эти явления могут отмечаться и при отсутствии рентгенологических изменений. Односторонняя «астма» всегда подозрительна в отношении механической обструкции бронха. Цилиндромы трахеи при невозможности оперативной или лучевой терапии могут вызвать смерть вследствие асфиксии. Иногда подвижная полипозная опухоль обусловливает при выслушивании странный щелчок, синхронный с дыханием .

3. Вторичная инфекция может вызывать рецидивирующие пневмонии или классические симптомы бронхоэктазов, абсцесса легкого либо эмпиемы. В случаях хронической инфекции могут появиться «барабанные пальцы» .

606
4. Метастазы. Симптомы при метастазировании аденом бронха такие же, как при метастазах других злокачественных новообразований, за исключением того, что метастазы как карциноидной опухоли, так и цилиндром растут значительно более медленно и больные могут оставаться в живых в течение нескольких лет .

В связи с тем что эти опухоли в большинстве случаев незлокачественные или остаются таковыми в течение многих лет, клинические симптомы существуют длительное время до установления диагноза. В опубликованных сериях наблюдений анамнез длительностью в 5 или 10 лет до установления диагноза - обычная вещь, а у одного больного в серии Overholt и др. клинические симптомы наблюдались в течение 45 лет.

5. Общее действие проявляется в карциноидном синдроме или эндокринных нарушениях.

Карциноидный синдром. В редких случаях карциноидные опухоли бронха могут обусловить развитие карциноидного синдрома, напоминающего карциноид кишечника. По данным клиники Мейо, карциноидный синдром отмечался в 2% случаев . При этом синдроме может наблюдаться периодический цианотический румянец, обычно пятнистый. У некоторых больных гиперемия остается постоянно и может сопровождаться телеангиэктазией или пурпурой. Встречаются приступы кишечной колики и понос. Может быть отек лица и рук, так же как и других заинтересованных отделов. Свистящее дыхание и одышка - постоянные проявления. В длительных случаях может развиться поражение клапанов правого сердца со стенозом клапана легочной артерии, стенозом или недостаточностью трехстворчатого клапана. Изредка отмечаются пеллагроидные симптомы, что, вероятно, связано с поглощением опухолью триптофана пищи .

Вначале считали, что этот синдром обусловлен серотонином. Позднее было определено, что сама опухоль может продуцировать предшественник серотонина - 5-гидрокситриптофан (5-НТР). Оба могут быть определены в крови и в моче по продукту их распада - уксуснокислому 5-гидроксииндолу (5-HIAA). В большинстве случаев карциноидного синдрома отмечено метастазирование. Полагают, что это обусловлено тем фактом, что как печень, так и легкое содержит моноаминооксидазу, которая разрушает серотонин. Однако были сообщения о наблюдениях без метастазирования . Позже были обнаружены случаи с высоким уровнем серотонина в крови и высоким содержанием 5-HIAA в моче без карциноидного синдрома . Oates и др. недавно нашли доказательства предположению о том, что хотя серотонин и может играть какую-то роль в этой реакции, наиболее важным продуктом может быть кинин, родственный брадикинину. Авторы показали, что карциноидные опухоли содержат фермент калликреин, который высвобождается из опухоли под действием адреналина (чем может быть объяснен перемежающийся румянец). Этот энзим ускоряет образование кинин-пептида из белков плазмы. Кинин изменяет проницаемость капилляров, и поэтому с ним связаны фиброзные разрастания в области сердечных клапанов, а также явления бронхоконстрикции.

Эндокринные расстройства. Сообщено по крайней мере о 5 случаях синдрома Кушинга, один из которых сочетался с карциноидным синдромом. Описаны также 4 случая акромегалии и 3 случая множественных аденом желез внутренней секреции .

Рентгенологическая картина. При отсутствии вторичных механических воздействий или инфекции рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной, как это бывает в случаях с больными, обратившимися по поводу раздражающего сухого кашля или кровохарканья. Могут быть только частичное спадение доли, что выявляется по положению междолевой щели, или признаки одинаковой воздушности на вдохе и выдохе при просвечивании. Возможна обструктивная эмфизема. У большинства больных тень опухоли замаскирована ателектазом легочной ткани и другими вторичными изменениями в легком, хотя Soutter и др. смогли увидеть какую-то часть опухоли почти в 50% наблюдений. Изредка видны участки окостенения или обызвествления. Более периферическое расположение опухоли описано в 10-50% в различных сериях случаев. Периферические опухоли иногда круглые, но могут быть овальными или иметь слегка дольчатое строение. Такая тень может частично состоять из растянутого слизью бронха .

Диагностика . Об аденоме бронха следует вспомнить в случае повторных кровохарканий у больного, особенно если он моложе возраста, в котором чаще развивается бронхогенный рак. Свистящее дыхание в одном легком подозрительно в отношении обструкции бронха и является показанием к бронхоскопии. Аденома бронха является одной из причин рецидивирующих пневмоний. Бронхоскопия показана любому больному с ателектазом доли или всего легкого. В большинстве серий опухоль можно было видеть в 90% случаев. Карциноидные опухоли особенно склонны к кровотечениям после биопсии. Известно, что цилиндромы покрыты некротизированной тканью и также легко кровоточат , в то время как поверхность мукоэпидермальных опухолей представляется гладкой, иногда они покрыты обильным гноем, но не столь кровоточивы при биопсии. Так как опухоль покрыта неповрежденным бронхиальным эпителием, цитология мокроты не оказывает помощи в диагностике карциноидных опухолей, хотя при цилиндромах возможны положительные находки . Изъязвление опухоли может затруднить интерпретацию полученного при биопсии материала; ряд случаев в серии Zellos до операции ошибочно принимался за рак. Вследствие того что серотонин и 5-НТР могут продуцироваться опухолью при отсутствии карциноидного синдрома, может иметь значение определение избытка 5-HIAA в моче в подозрительных случаях. Нормальный уровень составляет 2-9 мг за 24 часа, но при карциноидных опухолях, продуцирующих соответствующие субстанции, эти цифры могут возрастать до 40-2000 мг .

Лечение . Лечение аденомы бронха первично хирургическое. Так как опухоль обычно выходит за пределы бронха, эндоскопическая резекция недостаточна. Она может быть оправданной у больных, которым невозможно произвести торакотомию, но эндоскопическая резекция обычно требует повторения и никогда окончательно не излечивает. Если нет больших поражений инфекцией участков легких ниже места локализации опухоли, то возможна циркулярная резекция бронха . Однако часто тяжелые изменения дистальнее бронхиального блока вынуждают удалить долю или даже все легкое. Некоторый успех был зарегистрирован при лучевой терапии цилиндром в случаях невозможности хирургического лечения, это в первую очередь относится к цилиндромам трахеи. Yieta и Majer сообщают о 6 больных, выживших без рецидива более 5 лет, a Zellos описал одного больного, жившего более 13 лет. Вместе с тем следует принять во внимание чрезвычайно медленный рост таких опухолей, так что возможно, что лучевая терапия не внесла особых изменений в сроки выживания.

Лечение карциноидного синдрома, если опухоль нерезектабельна, неудовлетворительное. Применялись, обычно с незначительным успехом, антигистаминные препараты. Сообщали об успешном применении метилдопа в случаях с повышенной секрецией серотонина.

Прогноз . Если опухоль может быть удалена, то прогноз благоприятный. 75% больных в серии Thomas прожили 4-14 лет после операции с рецидивом только у одного из них. Если имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы, их следует удалить, так как у большого числа больных после такой операции не отмечалось рецидивов в течение многих лет . Даже при наличии метастазов выживаемость может быть сравнительно длительной. Zellos сообщает об одном больном с метастазами в печень, прожившем более 3 лет. Вместе с тем известно, что цилиндромы дают смертность в 7 раз выше и рецидивы в 7 раз чаще, чем карциноидные опухоли . Мукоэпидермальные опухоли обычно не прорастают в окружающую ткань и не дают метастазирования, так что их прогноз после резекции вполне благоприятный. Более сомнительным является прогноз при прорастающих смешанных опухолях; могут быть местные рецидивы и злокачественное перерождение .

Инна Березникова

Время на чтение: 2 минуты

А А

Бронхиальная аденома – это новообразование, появляющееся из клеток эпителия или желез бронхов. Выделяют несколько видов болезни: цилиндрическую, мукоэпидермоидную, карциноидную и смешанную аденому.

Карциноидные аденомы могут быть злокачественными и доброкачественными. Для злокачественных карциноидных опухолей характерными особенностями является медленное прогрессирование и позднее образование метастаз во внутренних органах (желудке, почках, костях, мозге и печени), а также оптимистичным прогнозом на выздоровление при радикальном лечении.

В основном являются злокачественными карциноидные аденомы. Только в 9% у пациентов могут отмечаться прогрессирование мукоэпидермоидных и цилиндрических опухолей в раковые формы.

Симптомы аденомы бронха

Характер течения и симптоматика болезни зависят от места ее локализации, обструкции и осложнений.

Аденома бронха длительное время может оставаться невыявленной из-за небольших размеров и медленного роста. Она может быть замаскированной на фоне симптоматики хронического бронхита, бронхиальной астмы или бронхоэктазии (необратимого и локализованного расширения бронхиального дерева из-за одноименной обструкции, неправильного отхождения мокроты).

Симптомы заболевания зависят от его центрального или периферического расположения в дыхательных путях. При центральном расположении отмечаются следующие признаки:

• стридор в крупных бронхах (неправильный звук, который производится турбулентным потоком воздуха сквозь суженные дыхательные пути);
• затрудненное дыхание из-за частичной обструкции крупных бронхов;
• лихорадка, кашель, отделение мокроты из-за полноценной обструкции бронхов. При этом слипаются бронхиолы, возникает коллапс, инфицирование и разложение легочной ткани в пораженной легочной зоне;
• свистящее дыхание из-за препятствия в мелких бронхах;
• кашель с частицами крови из-за язв на слизистой оболочке дыхательных путей.

При периферийном поражении бронхов заболевание часто не проявляет никаких признаков. В основном периферийные поражения являются одиночными образованиями в зоне грудной клетки и выявляются при рентгенографии. Могут наблюдаться периодические приливы крови к верхним конечностям, боли, диарея, чувство жара. Из-за малигнизации карциноидной аденомы может повышаться тяжесть и частота приступов.

Проведение диагностических исследований

Аденома бронха не всегда выявляется при прохождении флюорографии. Более наглядно патологические нарушения бронхиальной стенки можно видеть при томограмме.

Также подробную информацию можно получить при КТ или МРТ легких, проведении сцинтиграфии.

Для уточнения характера новообразований и степени их прогрессирования проводится бронхография (рентгеноконтрастное обследование).

Выбор методов лечения

Из-за возможных осложнений (малигнизации, кровотечений или нагноений), аденому удаляют хирургическим путем в короткие сроки. Размер и тип вмешательства определяется по размерам, локализации, росту и гистологии аденомы.

На начальном этапе заболевания, при его эндобактериальном росте и центральной локализации, может проводиться эндоскопическое удаление. Но такая операция потребует повторной биопсии и эндоскопического исследования.

При выявлении аденомы бронхов используется ее удаление с помощью хирургии легких или бронхоскопической операции. Для этого используется видеокамеры и щадящие методики инвазивной терапии.

Бронхоскопическая операция может назначаться при удалении небольших опухолей, локализованных в области дыхательных путей. Но при таком вмешательстве новообразования не удается удалять полностью, к тому же остается риск появления сильного кровотечения. Поэтому специалисты рекомендуют подобный метод при противопоказаниях к открытой операции в легочной зоне по состоянию здоровья.

При необратимых ограниченных изменениях ткани в легких (фиброзе, постстенотических абсцессах и бронхоэктазах) выполняется билобэктомия, краевая резекция, лобэктомия и сегментэктомия. Если патологический процесс распространился на все легкие, то проводится пневмонэктомия.

Также бронхиальная аденома может удаляться с помощью лазера и бронхоскопа. Но этим методом нельзя пользоваться в качестве основного и обычно его применяют для устранения периодически возникающих опухолей.

Самым надежным методом является хирургическая резекция, при которой выживаемость больных составляет высокий процент. По результатам многолетних обследований отсутствуют отдаленных метастазы или местные рецидивы при хирургическом удалении аденомы.

Прогноз при патологии

При несвоевременно выявленной аденоме бронхов нельзя проводить щадящие вмешательства по устранению опухоли. Допускается использование крупных резекций легкого.

Процент выживаемости составляет 96% после радикальной резекции. Иногда могут наблюдаться рецидивы, образование отдаленных метастазов и малигнизация новообразования. Больные, которые выполнили операцию по удалению аденомы бронхов, должны наблюдаться у пульмонолога, проходить периодическое эндоскопическое и рентгенологическое исследование.

– это новообразование, исходящее из эпителия протоков и слизистых желез бронхиальной стенки. Клинически аденома бронха проявляется одышкой, стридорозным дыханием, кашлем, кровохарканьем, признаками воспаления дыхательных путей. Аденоматозная опухоль бронха выявляется по данным рентгенографии, томографии, бронхоскопии и бронхографии, эндоскопической биопсии. Новообразование подлежат хирургическому удалению; в зависимости от клинической ситуации может выполняться эндоскопическое удаление опухоли, циркулярная либо окончатая резекция бронха, различные виды резекции легких, пневмонэктомия.

МКБ-10

D14.3 Бронха и легкого

Общие сведения

Опухоли, развивающиеся в бронхах, могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. К числу злокачественных опухолей относят бронхогенный рак легких. Доброкачественные опухоли бронхов, в основном, представлены аденомами. В целом, доброкачественные новообразования бронхов встречаются значительно реже злокачественных, примерно в 5-10% случаев в общей структуре опухолевых поражений дыхательных путей. Между тем, среди доброкачественных опухолей, аденомы составляют около 60–65%. Бронхиальные аденомы относятся к опухолям эпителиального типа, развивающимся преимущественно из желез слизистой оболочки бронхиального дерева. В пульмонологии аденому бронха рассматривают как доброкачественную опухоль с высоким потенциалом злокачественности, т. к. различные виды аденом склонны к рецидивированию и малигнизации. Аденома бронха чаще диагностируется у женщин в возрасте 35-50 лет.

Причины

Достоверные причины возникновения аденом бронха неизвестны. Предполагается, что в их развитии могут играть роль курение (активное и пассивное), профессиональные факторы (работа с мышьяком, никелем, асбестом и др.), экологическое неблагополучие. Не исключается патогенетическая связь аденомы бронха с другой бронхолегочной патологией: ХОБЛ , бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, рецидивирующими и затяжными пневмониями и др. Учитывая, что аденомы любых локализаций (аденома простаты, молочной железы, щитовидной железы, слюнных желез, ЖКТ, бронха) возникают из железистого эпителия, вероятно участие эндокринных механизмов в их возникновении.

Классификация

В морфологическом плане «аденома бронха» – собирательное понятие, включающее опухоли разнообразные по строению и клеточному составу. С учетом патогистологической структуры различают несколько типов аденом бронха: карциноидный, мукоэпидермоидный, цилиндроматозный и смешанный.

Более чем в 80% в клинической практике встречаются аденомы карциноидного типа (карциноиды бронха). По своему микроскопическому строению они представлен пролиферирующими клетками, исходящими из ресничного эпителия или бронхиальных желез. Характерно присутствие в клетках значительного числа аргентаффинных (окрашиваемых солями серебра) структур, что позволяет причислять данный тип аденомы бронха к типичным карциноидам. В месте произрастания карциноида имеется большое количество сосудов, что объясняет наклонность опухоли к геморрагиям. Аденома обычно прочно связана со стенкой бронха и в ряде случаев проникает глубоко в ее толщу. Предполагается, что карциноидами бронхов, как и карциноидами пищеварительного тракта, секретируется серотонин и адреналин, поэтому данная разновидность аденомы бронхов может вызывать вегетативные нарушения: чувство жара, головокружения, приступы бронхоспазма, аллергические дерматозы и др.

Среди карциноидных аденом бронха различают типичный высокодиффренцированный карциноид, атипичный умеренно дифференцированный и анаплазированный низкодифференцированный карциноид. Малигнизация карциноидных аденом бронха происходит в 5–10% случаев. Для злокачественного карциноида характерен инфильтративный рост и способность к гематогенному и лимфогенному метастазированию в отдаленные органы - другое легкое, головной мозг, печень, кости, почки, поджелудочную железу. В отличие от бронхогенного рака, злокачественная аденома бронха отличается медленным ростом и поздним метастазированием, а ее радикальное удаление дает хорошие отдаленные результаты.

Второе место по частоте выявляемости (около 10%) занимают аденомы бронха цилиндроматозного типа (цилиндромы). Микроскопически они состоят из цилиндрического или призматического эпителия. Значительно реже (менее 1%) встречаются аденомы бронха мукоэпидермоидного типа (мукоэпидермоиды), представленные железисто-кистозными образованиями, заполненными слизистой массой. Аденомы бронха смешанного типа сочетают строение цилиндром и карциноидов. По локализации различают центральные и периферические аденомы бронха.

Патогенез

Среди аденом бронха наименее злокачественное течение свойственно карциноидным опухолям. Аденомы бронха обычно достигают размеров 2-3 см в поперечнике, имеют глад­кую, иногда дольчатую поверхность розовато-красного цвета. Аденомы могут иметь эндобронхиальный, внебронхиальный (экстрабронхиальный) и смешанный рост. Эндобронхиальная аденома растет в просвет бронха, приподнимая слизистую оболочку, вызывая ее атрофические изменения и изъязвление. Эндобронхиальный рост сопровождается нарастанием бронхиальной обструкции, вплоть до пол­ного закрытия просвета бронха. По мере роста опухоли может возникать ателектаз легкого, развиваться хроническая пневмония с частыми обострениями, пневмосклероз, бронхоэктазы.

Внебронхиальный рост аденомы бронха характеризуется распространением опухоли в толщу бронхиальной стенки или наружной локализацией. При смешанном характере роста аденома бронха имеет вид песочных часов, гантели или айс­берга; при этом эндобронхиальную и внеброн­хиальную части опухоли разделяет перетяж­ка между раздвинутыми и разрушенными хрящами бронха. В 60% случаев аденомы поражают долевые либо сегментарные бронхи; в 20% - главные бронхи; еще в 20% - бронхиолы.

Симптомы аденомы бронха

Выраженность симптомов зависит от локализации опухоли, степени бронхиальной обструкции, развития осложнений. В клиническом течении центральной аденомы бронха выделяют три периода. В первом периоде аденома не вызывает грубого нарушения бронхиальной проходимости. Клинические проявления включают сухой кашель, общее недомогание, кровохарканье . Во втором периоде, связанном с резким нарушением проходимости бронха, развиваются патологические изменения в легочной ткани и плевре (повторные бронхопневмонии , ателектазы, плевриты), одышка, стридорозное или свистящее дыхание, кашель с мокротой, повышение температуры, легочные кровотечения .

Третий период характеризуется полной обтурацией просвета бронха аденомой, что сопровождается развитием стойкого ателектаза легкого с постстенотической бронхоэктазией и присоединением гнойной инфекции. Клиническая картина данного периода определяется повышением температуры тела до 38-39°С, кашлем с обильным отделением гнойной мокроты, кровохарканьем, болями в грудной клетке, признаками интоксикации, общей слабостью, похуданием, анемией. Возможно развитие легочно-сердечной недостаточности.

У лиц с периферическими поражениями течение аденомы бронха обычно бессимптомное. Карциноиды бронха в 2-4% случаев сопровождаются развитием карциноидного синдрома. В этом случае периодически возникают приливы крови к голове и верхним конечностям, чувство жара, розо­вато-красные пятна на коже лица, бронхоспазм , колебания АД, приступообразные боли в животе, диарея. Тяжесть и частота приступов возрастает при малигнизации аденомы бронха карциноидного типа.

Диагностика

Аденома бронха не всегда своевременно обнаруживается при профилактической флюорографии. Даже на рентгенограммах, при локализации аденомы в главных и долевых бронхах, патологические изменения, как правило, невидны; лишь на томограммах могут определяться дефекты бронхиальной стенки. Рентгенологическая картина при аденоме бронха зависит от степени бронхиальной обструкции, калибра пораженного бронха, продолжительности течения процесса. При полной обтурации бронха рентгенография легких выявляет частичный или полный ателектаз легкого; в случае частичной непроходимости определяются признаки гиповентиляции. Наиболее убедительные данные за аденому бронха получают при КТ и МРТ легких, сцинтиграфии легких. Уточнить характер новообразования и его взаимоотношения со стенкой бронха позволяет рентгенконтрастное исследование - бронхо­графия .

В большинстве случаев окончательной диагностике аденомы бронха способствует проведение диагностической бронхоскопии с биопсией . В случае эндобронхиального роста удается визуализировать ок­руглое образование розового цвета с блестящей гладкой или мелкобугристой поверхностью, легко кровоточащее при контакте. Аденома бронха, имеющая ножку, обладает высокой подвижностью; в том случае если опухоль растет на широком основании или имеет вид «айсберга» сместить ее при бронхоскопии не удается. Проведение эндоскопической биопсии с последующим гистологическим исследованием позволяет уточнить тип аденомы бронха и степень ее доброкачественности.

С целью оценки тяжести обструктивных и рестриктивных нарушений выполняется спирометрия. Для исключения аденом иной локализации целесообразно проведение ТРУЗИ (у мужчин), УЗИ молочных желез (у женщин), ЭГДС, колоноскопии, УЗИ щитовидной железы, почек и надпочечников, слюнных желез.

Лечение аденомы бронха

Ввиду опасности осложнений (нагноительного процесса, кровотечения, малигнизации), аденомы бронхов подлежат хирургическому удалению в максимально ранние сроки. Характер и объем вмешательства определяется локализацией, размерами, особенностями роста, гистологической структурой аденомы бронха, развитием вторичных изменений легочной ткани. В раннем периоде, при заведомо доброкачественной аденоме бронха центральной локализации с эндобронхиальным ростом, имеющей тонкую ножку, может быть произведено эндоскопическое удаление опухоли . Однако эндобронхиальное вмешательство сопряжено с вероятностью недостаточной радикальности операции, высоким риском кровотечения, необходимостью повторного эндоскопического контроля и биопсии бронха.

В большинстве случаев удаление аденомы бронха на узкой ножке производят путем бронхотомии или окончатой резекции бронха . При аденомах, имеющих широкое основание, показана циркулярная резекция бронха с наложением межбронхиального анастомоза. Данные типы операций, ограничивающиеся экономной резекцией бронха, могут быть выполнены только при гистологически подтвержденных доброкачественных образованиях и функционально полноценной легочной ткани. В случае ограниченных необратимых изменений легочной ткани дистальнее обтурации бронха опухолью (бронхоэктазов, постстенотических абсцессов легкого, фиброза), производится краевая резекция, сегментэктомия, лобэктомия или билобэктомия. При патологических изменениях во всем легком единственно возможным вмешательством является пневмонэктомия.

Прогноз

Несвоевременная диагностика аденомы бронха исключает возможность проведения щадящих операций и диктует необходимость выполнения масштабных резекций легкого. После радикальной резекции аденомы бронха 5-летняя выживаемость составляет 96%. В отдельных случаях возможны местные рецидивы, малигнизация опухоли и отдаленное метастазирование аденомы бронха. Пациенты, перенесшие удаление аденомы бронха, должны находиться под наблюдением пульмонолога (торакального хирурга), проходить регулярный рентгенологический и эндоскопический контроль.