Ампутация стопы по пирогову последствия. Основные этапы ампутации голени по Пирогову. Протезирование после ампутации голени

Голени. Более чем столетний период испытания позволяет сделать заключение о высокой функциональности, полной и длительной опорности культей после костнопластической ампутации по Пирогову.

Основная причина этих качеств заключается в том, что культя имеет естественное костное основание - пяточный бугор, покрытый кожей, приспособленной к несению нагрузки, а также в том, что сохраняется задняя большеберцовая артерия.

Предложено более 70 модификаций костнопластической ампутации по Пирогову. Практически же применяются только немногие из них. большей частью производится типично по Пирогову.

Техника ампутации по Пирогову

Делают стремеобразный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной лодыжки через подошву к передней поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью обращенным к пальцам, соединяют концы первого разреза.

Видео: Ампутация левой стопы по Шопару

Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы. В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2-3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени. Перевязывают кетгутом a. dorsalis pedis и ветви a. tibialis posterior. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивают n. cutaneus dorsalis medialis и n. cutaneus dorsalis intermedius. Кожный лоскут, включающий остаток пяточной кости, подшивают к коже голени. Предварительно пяточную кость фиксируют к опилам костей голени тремя-двумя кетгутовымй швами, проведенными через пяточную и большеберцовую кости. Накладывают дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани, шелковые швы на кожу. Вводят стеклянный или резиновый дренаж в наружно-нижний угол раны. Накладывают передне-заднюю гипсовую шину на 3-4 недели. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая шины.

При ампутации у женщин перепиливание костей голени производится выше, с таким расчетом, чтобы получить укорочение на 6-7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида.

Для сохранения эпифизарного хряща у детей отпиливание костей голени производится непосредственно над суставной поверхностью. Это предохраняет от слишком резкого отставания роста голени.

Ампутация по Пирогову может производиться без вскрытия голеностопного сустава. Этот способ применяется при анкилозе или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепиливаются или перебиваются долотом кости голени, затем перепиливается позади таранной кости пяточная кость. В остальном ход операции тот же.

Хороший результат получается после разновидности ампутации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Эта модификация была предусмотрена Н. И. Пироговым. Преимущество заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверхность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову. В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера (Gunther), так как он применял косой распил пяточной и голенных костей для всех случаев/

Другие модификации костнопластической ампутации по Пирогову почти не применяются, так как не только не имеют никаких преимуществ перед оgисанными типичными способами, но значительно усложняют операцию.

После перерыва или повреждения седалищного нерва или его ветвей наряду с варусной деформацией стопы нередко возникают трофические язвы преимущественно по наружному краю подошвы или в центре пятки. Этому способствует нагрузка, сосредоточенная на уменьшенной площади опоры, резкое понижение или отсутствие болевой и других видов чувствительности. Часто трофические изменения кожи сопровождаются остеолизом костей стопы. У некоторых больных после устранения деформации нагрузка на подошву распределяется более равномерно и язвы заживают. При язвах, не поддающихся консервативному и оперативному лечению, приходится назначать громоздкие разгружающие аппараты или ампутировать конечность. Раньше, как правило, производили ампутацию голени, так- как имелось опасение, что дезиннервированная кожа подошвы не выдержит длительной нагрузки.

При локализации незаживающих трофических язв по наружной или передней поверхности стопы показана костнопластическая ампутация по Пирогову. Сращение пяточной кости с костями голени происходит в обычные сроки, опорность культи получается полная. Эти ампутированные в течение всего дня пользуются протезами, работают, жалоб не предъявляют, патологических изменений кожи опорной поверхности у них, как правило, не возникает.

Эти наблюдения свидетельствуют о том, что культи после костнопластических ампутаций по Пирогову даже при дезиннервированной коже обладают полной опорностью, которая, по-видимому, может сохраняться многие годы. Следовательно, для получения опорной культи имеет значение не только хорошее кровоснабжение и иннервация тканей, большая площадь опоры, но и структура кожи. Ампутацию по Пирогову при дезиннервированной коже, трофических язвах наружной и передней поверхности подошвы можно вполне рекомендовать.

Протезирование после ампутации голени

Существующие шинно-кожаные протезы с металлической чашкой и деревянной стопой непрочны и тяжелы. Деревянные протезы без голеностопного шарнира косметичнее, легче и прочнее, чем шинно-кожаные, но при ходьбе на них вследствие затрудненного переката возникают боли и нередко потертости по передней поверхности голени. Мужчины с длинной культей деревянными протезами пользоваться но могут, так как они строятся с установкой стопы на средний или на высокий каблук. В Центральном научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения (ЦНИИПП) предложены новые конструкции деревянных протезов с голеностопным шарниром и с подвижностью в стопе, с помощью которых обеспечивается при ходьбе плавный перекат при опоре на протезированную конечность.

Операция была предложена Н.И. Пироговым в 1852 г. Она явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластической хирургии костей. Сущность ее понятна из схемы. Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество -- создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей. В самые последние годы в связи с усовершенствованием техники протезирования и стремлением к наиболее экономному оперированию костнопластическая ампутация голени по Пирогову вновь приобретает практическое значение. Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем -- задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать. Костная топография при операциях на связках и голове больного в медицине, как методика врачевания.

Операция Шарпа заключается в ампутации плюсневых костей на их протяжении. Подошвенный лоскут очерчивается разрезом у головок плюсневых костей. Длина его должна быть достаточной, чтобы покрыть всю культю. Рубец следует располагать на тыле. Даже при гладком заживлении после ампутации по Шарпу, через известный период времени заострившиеся костные культи травмируют лоскут из глубины, прободают его, и образовываются свиши.

Статико-динамические расстройства после ампутации Шарпа выражены в значительной степени в смысле нарушения опорной функции.

После этой ампутации стопа теряет две передних точки опорной площади (головки плюсневых костей). Таким образом, статическая функция резко нарушается. Кроме того, продольные своды, как опорный, так и рессорный, теряют свою переднюю треть, которая после этих ампутаций ничем не заменяется, а при наличии физиологического вальгуса стопы последний переходит за пределы нормы, и весь передний отдел культи Шарпа, как правило, находится в состоянии значительно выраженной пронации. Не только третья фаза шага (отталкивание от почвы), но и перенесение нагрузки тела через головки плюсневых костей выпадают. Протезирование культи Шарпа осуществляется специальной обувью. Металлические пластинки под подошву, обязательная выкладка свода (кожаная, войлочная или пробковая) и выполненный фильцем или войлоком носок.

Операция Лисфранка. Операция Лисфранка заключается в вылущении стопы между костями плюсны и предплюсны.

При операции Лисфранка необходимо получить хорошее покрытие костной культи вполне здоровой кожей, для чего подошвенный лоскут выкраивается в пределах головок плюсневых костей или, в крайнем случае, тотчас же центральнее их. Тыльный лоскут располагается над основанием плюсневых костей, и соединение обоих лоскутов без натяжения обеспечивает получение хорошей опорной культи.

Линия, отделяющая плюсневые кости от костей предплюсны, представляется изломанной в области сочленения между второй плюсневой костью и второй клиновидной. Вторая плюсневая кость несколько длиннее остальных и распространяется в проксимальном направлении, создавая этот излом.

Мощные тыльные и подошвенные связки укрепляют сустав, но не являются основным препятствием для вылущения в нем. Это препятствие создается мощной V-образной связкой, соединяющей первую клиновидную кость с основанием второй плюсневой: пока эта связка не будет перерезана сечением ножа, введенным в первый межплюсневой промежуток и направленным к пяточному отделу стопы, вторая плюсневая кость будет плотно фиксирована.

Этот отдел называется ключом Лисфранка. Анатомические особенности ключа Лисфранка (связки и проксимальное положение второй плюсневой кости) требуют точной ориентировки для выполнения этапа операции в этом отделе.

Экзартикуляция пальцев по Гаранжо - вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.

Краткий обзор по протезам стоп, изготавливаемых на фирме «Протезист»

В данном обзоре мы кратко опишем собственный опыт изготовления протезов при ампутации стопы по Лисфранку, Шопару, Пирогову. Подчеркнем, что мы не претендуем на новизну, (наверняка многие делают нечто похожее), материал выкладывается только для обобщения информации. И, конечно же, будет интересен опыт других протезистов и пациентов.

Ампутация стопы по Лисфранку.
Сложности: длинная культя, проблемы с внешним видом готового изделия, наличие подвижности в голеностопе и что с этим делать, отсутствие укорочения относительно здоровой конечности.

При такой ампутации изготавливают, как правило, следующие изделия:

— вкладной башмачок на основе кожаной гильзы со шнуровкой или на липучке. Плюс — хорошая косметичность. Минусы: достаточно быстро теряет свою функциональность, кожа перестает держать, очень хорошо впитывает запахи. Стопа, голеностоп, щиколотка полностью закрыты, не проветриваются, сложность изготовления и ремонта. Уровень подвижности — низкий (реже средний) из-за появления позже болевых ощущений (натертостей) в переднем отделе культи. В целом, идея хорошая, можно рассматривать его как дополнительный протез к основному;

— стелька-вкладыш. Проще делать, подвижность голеностопа полностью сохраняется, но необходима хорошая фиксация стопы за счет обуви. Уровень подвижности, как правило, низкий. Толчок носком практически отсутствует, хорошей динамики не получается достичь (только если за счет физической выносливости самого пациента). Как «силовое» протезно-ортопедическое изделие использоваться не может.

1.) Первый вариант изготовления протеза по Лисфранку.

Примечание. Сама идея подсмотрена на зарубежном сайте, попытки с ними связаться для получения более подробной информации — не увенчались успехом, поэтому дорабатывали сами.

Уровень активности — низкий, сохраняется подвижность в голеностопе. Гильза протеза делается на основе мягкой ортокриловой смолы, частично усиление углеволокном, естественно – освобождение переднего отдела культи от нагрузки и касания в гильзе. На фото ниже представлен законченный протез.

При таком подходе уже можно более детально поработать с линией переката в носковой части (не в полной мере конечно), что для таких ампутаций очень важно. Для комфорта, внутри гильзы присутствуют смягчающие вставки: в области пятки и на всю заднюю поверхность из норы-лунасофт 4-5 мм, спереди на подъем – пластазот 10 мм. В области свода стопы, после изготовления гильзы, приклеивается (снаружи) педилин для поддержания и стабилизации.

Для носковой части в данном случае использован вкладыш Реутовского завода — обрезается, обтачивается и приклеивается к гильзе. Мягкая гильза абсолютно не сковывает подвижность, легко надевается. Фиксируется широкой резиновой лентой с липучками. Толщина протеза в области пятки составляет пару миллиметров – толщина ламината. Так что сильно озадачиваться с разницей высот нет необходимости, может еще одна стелька под здоровую ногу. Это в случае, если не сильно акцентируется задача переноса линии переката назад.

С таким протезом ходьба улучшается однозначно, пропадает подшлёпывание, появляется неактивный полный перекат – «пятка-стопа-носок». Как силовой протез использовать сложно, но передвигаться уже можно гораздо комфортнее. С косметичностью не все хорошо, но тут приходится уже выбирать, что лучше. По сравнению со стелькой-вкладышем габариты, конечно, будут больше, но и возрастает удобство в ходьбе.

Возможные проблемы: мягкий ламинат — мягкий материал, изнашивается быстрее в принципе. Вертикальный лепесток в передней части наиболее склонен к износу, так как постоянно гнётся (это явная проблема увеличения срока службы и пока не решена). Такого протеза хватает примерно на 6-8 месяцев. Но, изготовить по сохранившемуся слепку новый, совсем не затруднительно – за день спокойно и совсем не затратно.

Ссылка на видео (Youtube.com) — .
Конечно, отличного результата не совсем достигли – у пациента правая нога с протезом голени и, так как до этого он ходил с бумажками в обуви, выработалась не очень хорошая (и т.д.) походка. Однако без протеза стопы уже не ходит, неудобно. На очереди изготовление новых протезов. Видео полное, вместе с надеванием.

2.) Второй вариант, уровень активности – средний.

Этот вариант является пробным на данный момент и практически копирует изготовление протеза по Шопару, описание которого выложено по адресу на сайте фирмы — .

Примечание. Кстати, общая конструкция самой гильзы представленных ниже протезов одинакова в принципе (отработано на практике) — максимальный захват голени, раскрывается сзади, окно в средней части по тыльной стороне, гибкие «крылья», одна липучка. Хорошо работает, удобно, в меру косметично, регулируемая степень затяжки. И не плохо работает на Пироговке — вместо цельной гильзы-тубуса и вкладыша с кучей вклеек.

По второму варианту требования пациента – много ходить и выполнять разнообразную работу. Поэтому первый вариант не стали рассматривать (слабоват) и сделали как по Шопару: блокировка голеностопа и перенос нагрузки при перекате на голень.

На фото представлен предварительно собранный протез с мягким вклыдышем из педилина 3 мм и наклейкой из пластазота 10 мм в передней части для смягчения и фото готового изделия.

Сама гильза делается достаточно тонкой, свободно раскрывается сзади. Усиливается углеволокном только область гребня большеберцовой кости для восприятия силовых нагрузок, передняя часть гильзы должны быть очень жесткой, не гнуться и не прогибаться, иначе могут быть проблемы.
В качестве протезной стопы можно использовать как Реутовский вкладыш, так и стопу «ОТТО-БОКК» 1Р9. Обычно, мы используем стопу по Пирогову 1P9 – хороший внешний вид, удобно работать, просто, ремонтопригодно и достаточно косметично.

Примечание. Вообще, стопа 1Р9 очень функциональна — можно резать как угодно, стачивать сверху, снизу, оклеивать потом вспененным при необходимости, легко менять, абсолютно спокойно приклеивается на Зигельхарц (деревянную часть стопы не использую, или очень редко). Можно было бы использовать углепластиковые стопы (улучшение динамики), но пока останавливает слабая возможность последующих доработок и невозможность подгонки высоты.

Продолжаем. В данном случае, чтобы максимально уменьшить высоту, стопа вообще не заводилась под пятку, оставалась только носковая часть. Под пяткой – только толщина ламината и донышко вкладыша. Опять же, индивидуальное внимание к линии переката.

Фиксируется протез одной липучкой вкруговую поверху (без всяких пряжек-рамок). Голеностоп конечно не работает, но уже можно абсолютно спокойно в ходьбе перенести вес тела на носок и толкнуться им при перекате, что само по себе очень важно. К определенной ограниченности движений можно привыкнуть, зато можно лучше ходить.
Очень большой минус получился – косметичность, с обувью трудновато.

На видео наглядный результат (Youtube.com) — .

Ампутация стопы по Шопару.
Вариант изготовления протеза при ампутации по Шопару описан на странице нашего сайта — «Протезирование при ампутации стопы по Шопару» (фирма «Протезист») , поэтому расписывать его не будем.

Возможны следующие улучшения (опробовано):

— вместо педилина можно использовать нору-airflex (мягче, комфортнее)

— максимально возможный захват пятки и щиколотки сзади (для облегчения надевания – косой разрез на вкладыше)

— вклейку на вкладыше (поднутрение) спереди делам из пластазота 10-12 мм (тоже комфортнее)

— липучка одна вкруговую, в крайнем случае, если липучка сползает, рамка

— от стопы 1Р9 остается только носковая часть – максимальное уменьшение высоты протеза.

Ампутация стопы по Пирогову.
Делаем все по такой же схеме. Даже не будем сравнивать с шинно-кожаным протезом – вес, удобство, косметичность, никакого металла, шарниров, шин и т.д. и т.п.
Фото (протез для мужчины):

Фото (протез для женщины):

И видео протеза стопы для женщины. Процесс надевания протеза не вырезан, поэтому длинноват ролик (Youtube.com) —

C уважением, фирма «Протезист»

Ампутация стопы является операцией, которую зачастую проводят для того, чтобы спасти пациенту жизнь. Ампутацию проводят по трем основным причинам, представленным травмами, хроническими заболеваниями сосудов и гангренозными изменениями.

В случае получения пострадавшим серьезной травмы, хирургии могут проводить первичное и вторичное оперативное вмешательство, которые последуют за ампутацией. Рассмотрим более детально этот процесс, как проходит период подготовки и реабилитации, и какие пациента ждут осложнения.

Первичным оперативным вмешательством принято считать удаление стопы, в чьих тканях произошли дегенеративные изменения, угрожающие здоровью и жизни пациента. Это могут быть сосудистые повреждения, гангренозные изменения, полное раздробление костей, огнестрельные ранения, ожоги и прочее.

Вторичное оперативное вмешательство представлено процедурой, которая проводится после первичной процедуры. К ней прибегают, если в культю попала инфекция, в результате чего ткани начали разлагаться и отмирать. К воспалению также может привести передавливание сосудов во время первой операции.

Реампутацию проводят в случае, если при усечении ступни была допущена врачебная ошибка и неправильно сформирована культя, которая не позволяет провести протезирование . Если после того как было проведено удаление стопы появился послеоперационный рубец или происходит выпирание кости под натянутым на культю эпидермисом, Реампутацию назначают в качестве повторной операции.

К ампутации ступни могут привести недуги, представленные:

• Раком кости.
• Костным туберкулезом.

Подобную операцию проводят дабы не дать патологическим изменениям в конечности повлечь за собой опасность для всего организма. А также для того чтобы сохранить костно-мышечный баланс, необходимый при протезировании.

По Пирогову

Схема удаления стопы по Пирогову

В 1853 году известный в то время хирург Н.И. Пирогов предложил коллегам использовать методику костнопластического усечения голени. Но даже спустя целый век, этой методикой активно пользуются современные хирурги.

Данный метод имеет высокую функциональность, а также сохраняет полную и длительную опорность культи после хирургического вмешательства.

Это способ усечения ступни позволяет оставить в культе пяточный бугор, на котором сохранятся кожные покровы, приспособленные к тому, что на них будет оказываться нагрузка. К тому же после ампутации будет сохранена задняя бедренная артерия, которая обеспечит кровоток в культе.

Техника

При ампутации хирург делает разрез стремеобразного типа от костного сочленения до лодыжки с наружной стороны, через подошвенную область, двигаясь к переднему участку внутренней поверхности лодыжки. При помощи тыльного разреза дугообразного типа с выпуклостью, направленной к фалангам пальцев, соединяются концы разрезов.

Далее, проводят вскрытие голеностопного суставного сочленения с пересечением боковых связок и сгибанием ступни. В полученном подошвенном разрезе проводится распил пяточного костного сочленения и усечение ступни.

Затем проводится отсепарация мягких тканей от берцового костного сочленения и отпил суставной поверхности голеностопа. После чего проводят перевязывание кетгутом, и отпил малоберцового костного сочленения с закруглением косого участка кости при помощи рашпиля.

Далее, укорачивают малоберцовый нерв и подшивают лоскут эпидермиса, включая пяточную кость к кожному покрову голени. Перед этим пяточное костное сочленение фиксируется к опиленным участкам голеностопных костей при помощи швов, проведённых через большеберцовую пяточную кости.

Затем накладываются дополнительные швы при помощи кетгутовых нитей на мягкие ткани, а шелковыми нитками прошивают эпидермис. В культе устанавливают дренаж из стекла или резины в нижний наружный угол раневой поверхности.

По окончании хирургического вмешательства, на конечность накладывают гипсовую повязку передне-заднего типа. Она должна находиться на ноге от трех до четырех недель. Дренаж извлекается по истечении двух суток.

Эта техника усечения голени является самой распространённой, другие разновидности применяются очень редко ввиду сложности их выполнения и возможности возникновения осложнений после оперативного вмешательства.

По Шопару

Схема удаления стопы по Шопару

Показанием к хирургическому вмешательству по данной методике является гангренозные изменения, поразившие ступню и фаланги пальцев с угрозой распространения гангрены на всю конечность.

При усечении ступни хирург делает два разреза окаймляющего типа в области верхних участков плюсневых костных сочленений. Затем эти кости выделяют, пересекая сухожильный аппарат в самой высшей точке.

Удаление ступни по Шопару выполняют по линии поперечного предплюсневого суставного сочленения, сохраняя пяточную и таранную кости. Также хирург оставляет и несколько частей плюсны. Образованная культя закрывается подошвенным лоскутом эпидермиса сразу либо после того, как стихнет воспалительный процесс.

Выполнение (видео)

Подготовка

Подготовка пациента к операции

Так как в большинстве случаев усечение ступни приходится проводить экстренно, специалисты больше всего внимания уделяют обезболиванию, так как при некачественной анестезии может развиться болевой шок, который может повлечь за собой плачевные последствия.

Пациенты, готовящиеся к такому вмешательству, боятся именно сильной боли, что приводит к страху в послеоперационном периоде. Если усечение экстренное, используется общий наркоз, а если плановое, то метод обезболивания будет выбран согласно состоянию организма.

Принципы

В хирургии довольно долго использовались методики, которые предусматривали ампутацию такого типа, чтобы после ее проведения можно было использовать протез стандартного типа. В итоге во время операции удалялись и здоровые ткани, что приводило к возникновению фантомных болей , вторичному оперативному вмешательству, неправильному формированию культи и прочим осложнениям.

Так как медицинские технологии не стоят на месте, ампутации стали проводить более щадящими методами, стараясь сделать так, чтобы нога сохранила свою анатомическую функциональность, а культя идеально совмещалась с индивидуальным протезом. К тому же здоровые ткани в процессе операции не затрагивают, чтобы в будущем у пациента не было фантомных болей.

Правила

Любая ампутация состоит из трех этапов:

• Разреза мягких тканей.
• Перепиливание костных сочленений и обработки надкостницы.
• Перевязки нервных окончаний и сосудов.

Исходя из техник рассечения тканей, ампутации могут быть лоскутными и круговыми. После проведения усечения ступни проводится обработка надкостницы. Ее сначала опиливают, а потом зашивают, после чего приступают к перевязке сосудов и нервных окончаний, гемостазу, сшиванию культи, постановке дренажа и наложению гипсовой повязки.

Осложнения

После проведения оперативного вмешательства в некоторых случаях могут возникнуть осложнения, представленные:

• Попаданием инфекции в раневую поверхность.
• Некротическими изменениями.
• Предынфарктным состоянием.
• Нарушением кровообращения в мозгу.
• Тромбоэмболией.
• Пневмонией.
• Обострением недугов ЖКТ, если таковые имеются.

Если ампутация будет проведена специалистом с учетом всех правил и антибактериальной терапии, то никаких осложнений возникнуть не должно.

Фантомная боль

Фантомная боль – это алгия, которая возникает на месте отсечённого участка конечности. Природа данного симптома не изучена, поэтому определенных способов борьбы с ней нет.

Чтобы не допустить развития фантомной боли, необходимо правильно подбирать анестетики, метод оперативного вмешательства и обработку нервных окончаний при формировании культи.

Бороться с фантомной болью можно при помощи антидепрессантов, лечебной гимнастики, разработки конечности, закаливания и тренировочной ходьбы с протезом. Все эти мероприятия в комплексе необходимо выполнять во время реабилитации. Таким образом, можно не только уменьшить фантомную боль, но и свести к минимуму возможные послеоперационные осложнения.

Каждый пациент, которому предстоит ампутация ступни, будет испытывать стресс и депрессивные состояния, до операции и после нее. Именно по этой причине помощь профессионального психолога очень важна для пациента. С его помощью инвалид учится жить заново и быстрее, и легче пройдет реабилитацию.

Инвалидность

После удаления ступни человек становится инвалидом. На то, чтобы восстановится после оперативного вмешательства и научится пользоваться протезом, уходит около года.

После окончания реабилитационного периода больного направляют на специальную комиссию, где устанавливают группу инвалидности. Чаще всего для пациентов, лишившихся ступни, устанавливается II группа инвалидности.

Ампутация бедра – оперативное вмешательство, во время которого усекается проксимальная и дистальная части нижней конечности на протяжении кости. К хирургическому лечению прибегают при наличии жизненных показаний: гангрена, злокачественные опухоли (меланома, саркома), функциональные сосудистые заболевания, синдром диабетической стопы и т.д. В реабилитации пациентов с культями ноги определяющее значение имеет протезирование. Искусственное формирование опороспособной конечности способствует частичному восстановлению активности больного.

Виды ампутации

В хирургической практике выделяют несколько типов ампутаций:

1. По периоду выполнения – первичные, вторичные (связанные с осложнениями), повторные (реампутация).
2. По методу удаления тканей – круговые (гильотинные, одно-, двух- и трехмоментные), лоскутные (одно-двухлоскутные).
3. По отношению к периосту – апериостальные, периостальные, субпериостальные.
4. По методу закрытия спила кости – костнопластинчатые, миопластические, кожно-подкожно-фасциальной пластикой, тенопластические, периостопластические.

Первичные ампутации

Операция по иссечению бедренной кости осуществляется при диагностировании необратимых патологических изменений в мягких или костных тканях:

• ожоги 4-й степени;
• гангрена;
• тотальное повреждение сосудов;
• размозжение бедра;
• повреждение нервов;
• огнестрельные ранения.

Чаще всего решение об усечении конечности принимается хирургом после доставки больного в отделение срочной хирургии.

К радикальной операции прибегают только в тех ситуациях, когда шансов на спасение ноги нет. В случае размозжения костей, разрыва связок и сильного повреждения сосудов сохранять бедро опасно, так как это может привести к развитию сепсиса и гибели пациента.

Вторичная ампутация

Операции данного типа проводятся через какое-то время после первичного удаления бедренной кости. Показаниями к ампутации выступают осложнения после хирургического вмешательства и травмы:

• воспалительные процессы в сохранившихся тканях;
• ожоги и обморожения;
• образование инфекционных очагов в культе;
• патологии, вызванные ношением протеза.

Важно! При развитии септического воспаления необходимо срочно обращаться за помощью к хирургу ввиду высокой вероятности заражения крови.

Реампутация

В данной ситуации ампутация нижней конечности проводится с целью исправления врачебных ошибок, которые могут быть связаны с просчетами в процессе формирования культи. Реампутация назначается пациентам, если остаток ампутированной ноги не совместим с протезом или на поверхности мягких тканей образуются незаживающие трофические язвы. Повторное удаление культи также показано при натяжении кожных покровов в области спила бедренной кости.

Ампутация при осложнениях хронических заболеваний

В хирургии выделяют несколько видов вялотекущих заболеваний, развитие которых приводит к необратимым патологическим процессам в нижних конечностях:

• недоброкачественные новообразования;
• сахарный диабет;
• болезнь Бюргера;
• гнойно-некротическое поражение костной ткани;
• хроническое поражение кровеносных сосудов;
• туберкулез костей.

Проявлениями вышеперечисленных патологий являются некротические повреждения органических структур. Несвоевременное удаление бедренной кости чревато проникновением в кровь токсинов из очагов воспаления и, как следствие, развитием сепсиса. Целью операции является усечение поврежденных отделов ноги и предотвращение гибели пациента от заражения крови.

Подготовка к ампутации

В 30% случаев ампутацию кости проводят без подготовки по причине поступления больных в отделение срочной хирургии. До начала операции особое внимание уделяется обезболиванию, так как недостаточная анестезия является причиной возникновения болевого шока.

При проведении оперативного лечения по неотложным показаниям прибегают к интубационному (эндотрахеальному) наркозу. В случае планового оперирования пациентов используют общую или местную анестезию.

Удаление части нижней конечности на уровне бедренной кости сопровождается повреждением сосудов периоста (надкостницы), мышечных тканей и нервных стволов, в которых сосредоточено множество болевых рецепторов. Поэтому в хирургии для обезболивания тканей и снижения риска интоксикационных осложнений используют эпидуральную анестезию.

Выбор способа анестезии определяется уровнем ампутации, вероятностью развития болевого шока и самочувствием пациента. В большинстве случаев хирурги отдают предпочтение общему наркозу – так во время хирургического вмешательства больные ничего не ощущают.

Основные принципы проведения ампутации

В течение долгого времени в хирургии использовались такие ампутационные схемы, при которых удалению подвергались не только пораженные, но и здоровые участки кости. Такие операции совершались с целью «подгона» формы и размеров культи под стандартный протез.

В связи с частыми осложнениями, связанными с образованием трофических язв и рубцов, приходилось прибегать к реампутации. Отсутствие резервного расстояния для возможного повторного проведения операции – ключевой недостаток стандартных схем удаления части кости.

Благодаря стремительному расширению технических возможностей в хирургической практике появилось множество вариантов протезирования, вследствие чего принципы ампутирования претерпели серьезные изменения:

• удалению подлежат исключительно поврежденные ткани;
• максимальное сохранение функциональной активности конечности;
• формирование культи, совместимой с существующими вариантами протезов;
• предотвращение у пациентов фантомных болей.

Обратите внимание! В хирургической практике каждый случай удаления бедренной кости является индивидуальным с точки зрения используемых способов ампутации и реабилитационных программ.

Вне зависимости от ампутируемой части тела хирургическое вмешательство проводится в несколько этапов:

• рассечение мягких тканей;
• обрезание кости и обработка периоста;
• обработка крупных нервов и перевязка сосудов.

Ампутация голени

Удаление большеберцовой кости осуществляют, если некротизации подверглись только ткани стопы, а в дистальном отделе ноги кровь циркулирует в удовлетворительной степени. Ампутация голени осуществляется несколькими способами:

• Костно-пластическая ампутация – предполагает иссечение камбаловидной мышцы, распил берцовых костей и перевязывание и подшивание крупных нервов и сосудов.
• Усечение голени в средней трети по Burgess – сопровождается вырезанием двух мягкотканных фрагментов – короткого переднего и длинного заднего. После операции рубец образуется в верхней части культи, что создает оптимальные условия для протезирования.
• Лоскутная операционная техника – предполагает вырезание длинного заднего и короткого переднего лоскута.

Если усечение осуществляют в нижней трети берцовой кости, седалищный нерв укорачивают без дополнительной обработки. Особое внимание уделяется резекции кожных нервов, так как их врастание в рубцовую ткань часто приводит к появлению болей.

Ампутация бедра

Усечение кости выше коленного сустава приводит к существенному снижению функциональной активности ноги. Ампутацию нижней конечности на уровне тазобедренного сустава проводят при неудовлетворительном кровообращении в тканях, возникающем на фоне гангренозного поражения. В процессе оперирования хирурги работают с бедренной костью, крупными кровеносными сосудами, а также обширным слоем мышечных тканей.

Существует несколько техник формирования опорной культи:

1. Операция по Альбрехту – костно-пластическая резекция бедра, которая проводится для изменения формы порочной культи в процессе реампутации.
2. Ампутация по Пирогову – конусно-круговое усечение конечности, которое используется исключительно в полевых условиях для профилактики инфекционного воспаления травмированной конечности. На границе отсечения кости формируют два лоскута – передний и задний. Длина каждого из них должна составлять 1/6 часть диаметра операционной раны.

Костно-пластическая операция не используется при тотальных сосудистых патологиях и ишемическом поражении мышц.

После наложения швов в прооперированной области оставляют дренаж и накладывают асептическую повязку.

Обработка надкостницы и туалет культи

Самым ответственным периодом в операции по усечению нижней конечности является формирование культи. От правильности медицинских манипуляций зависит ее пригодность к протезированию и необходимость реампутации. В хирургической практике прибегают к использованию двух методов обработки надкостницы:

1. Апериостальный способ. На уровне спила соединительнотканную оболочку кости пересекают циркулярным разрезом. Затем периост немного смещается, а костная ткань перепиливается чуть ниже области рассечения периоста.
2. Субпериостальный способ. Во время операции надкостница разрезается ниже линии перепиливания кости, после чего смещается в проксимальном направлении. На завершающем этапе периост зашивается над областью спила костной ткани.

Субпериостальный метод обработки периоста не применяется при оперировании пожилых пациентов, что связано с риском его срастания с костью.

При туалете культи проводятся следующие мероприятия:

• перевязка крупных и мелких вен и артерий;
• гемостаз (для профилактики септического воспаления);
• обработка усеченных нервных окончаний.

От правильности выполнения вышеперечисленных процедур зависит вероятность возникновения у больных осложнений. Неудача при обработке нервов чревата их врастанием в соединительнотканные спайки.

Чтобы предотвратить осложнения, обработку нервов осуществляют одним из следующих способов:

1. Перерезанные нервные окончания аккуратно вшиваются в соединительнотканную прослойку.
2. Угловая резекция нервных стволов с последующим сшиванием волокон эпиневрия.
3. Сшивание концов нервов между собой.

После проведения вышеперечисленных манипуляций зашиваются наружные ткани культи. Мышечные волокна после операции быстро срастаются с костью, поэтому их не подшивают.

Техники ампутации

По технике усечения наружных тканей операции подразделяют на два вида – лоскутные и круговые.

Однолоскутные

После усечения поврежденной части конечности спил кости закрывается лоскутом тканей, который состоит из фасции, кожи и клетчатки. Сформированный во время операции край культи имеет форму торпеды или языка.

В процессе обработки тканей хирург «выкраивает» фрагменты мягких тканей так, чтобы рубцовые образования находились вне опорной части культи, к которой будет крепиться протез.

Двухлоскутные

После ампутации открытую рану закрывают двумя мягкотканными фрагментами, которые вырезаются из противолежащих поверхностей ноги. При расчете необходимой длины лоскутов учитывается следующие факторы:

• диаметр операционной раны;
• коэффициент сократимости кожных покровов;
• способ обрезания кости.

В отличие от вышеописанного хирургического способа, двухлоскутная операция является более трудоемкой. Благодаря такому методу закрытия спила кости осложнения после оперативного вмешательства возникают нечасто.

Гильотинные (одномоментные)

В процессе оперирования мягкие ткани на уровне бедра рассекают круговым движением, после чего перепиливают кость. Этот способ ампутации чаще используется в случае неотложного оперирования пациентов, что может быть связано с:

• огнестрельными ранениями;
• автомобильными катастрофами;
• производственными травмами;
• падением с большой высоты и т.д.

Существенным недостатком одномоментной операции является образование порочной культи конической формы, при которой показано вторичное оперирование.

Двухмоментные

Удаление поврежденной части ноги, а также распиливание кости осуществляется в два этапа:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и оболочки мышц с их последующим смещением к проксимальному отделу конечности.
2. Разрезание мышечных волокон вдоль края натянутых тканей и распиливание кости.

Существенным недостатком такой операции является образование кожных складок в области культи, которые впоследствии приходится удалять оперативным путем.

Трехмоментные конусно-круговые

В данном случае ампутации подлежат участки поврежденной ноги, в которых находится только одна кость. Трехмоментные ампутации бедра по Пирогову проводятся в несколько этапов:

1. Разрезание кожи, клетчатки, соединительнотканной оболочки мышц.
2. Рассечение мышечных волокон вдоль сократившейся дермы.
3. Резекция глубоких мышц по краю оттянутой кожи.

После операции часто появляются рубцы в опорной части культи, которая к тому же может иметь конусную форму. Протезирование осуществляется только после реампутации, предполагающей иссечение спаечных образований и изменение формы тканей в области обрезанной кости.

Конусно-круговая ампутация была разработана Н.И. Пироговым, который использовал ее при лечении пациентов с газовой гангреной и боевыми ранениями. Плюсом метода является возможность оперативного вмешательства в полевых условиях без подготовки.

Послеоперационные осложнения

В период реабилитации примерно у 23% пациентов возникает одно из следующих осложнений:

• некротизация мягких тканей;
• предынфарктное состояние;
• госпитальная пневмония;
• бактериальное воспаление раны;
• рецидивы хронических патологий ЖКТ;
• тромбоз сосудов;
• нарушение кровообращения в мозге.

Для предупреждения негативных последствий больные проходят антибактериальную терапию и физиотерапевтическое лечение. Массаж, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура снижают риск возникновения легочных заболеваний и застойных процессов в мягких тканях.

Фантомные боли

Болезненные ощущения, которые возникают в ампутированной конечности, называют фантомными болями. Истинная причина их возникновения не установлена, поэтому этиотропных и патогенетических методов их лечения не существует. К типичным проявлениям патологии относят:

• зуд в области пятки;
• онемение пальцев ноги;
• прострелы в ступне;
• дискомфорт в колене.

Для купирования неприятных ощущений используют антидепрессанты и седативные средства. Они уменьшают выраженность симптоматики и препятствуют развитию у пациентов депрессивного состояния. Для скорейшего устранения послеоперационного осложнения рекомендуется прибегать к разработке конечности и тренировкам с использованием протеза.

Психологический настрой

Грамотно организованная психологическая поддержка в дооперационном и послеоперационном периоде позволяют ускорить адаптацию и привыкание пациентов к отсутствию ноги. Своевременное оказание помощи и внимание со стороны близких людей сокращают период реабилитации и благотворно влияют на психоэмоциональное состояние больных.

Позитивный настрой снижает вероятность возникновения болей в отсутствующей конечности и других послеоперационных осложнений. Специалисты уверены, что это связано с отсутствием факторов, негативно влияющих на функционирование нервной системы. В период восстановления рекомендуется выполнять предписания врача и не думать об отсутствии дееспособности.

Группа инвалидности

Реабилитация больных после усечения бедра занимает не менее 6-9 месяцев при отсутствии серьезных послеоперационных осложнений. В зависимости от уровня ампутации пациентам присваивают одну из нижеперечисленных групп инвалидности:

• I группа – устанавливается при коротких культях в области бедра сразу обеих ног с частичным ограничением функций верхних конечностей.
• II группа – дается больным с протезированием бедра при сочетанном поражении второй ноги или обеих нижних конечностей на уровне голени.
• III группа – устанавливается при частичном восстановлении функций утраченной ноги с помощью протеза.

Группа инвалидности определяется с учетом не только анатомического дефекта, но и наличия сопутствующих осложнений, влияющих на качество жизни и работоспособность пациентов.

Уход за культей после операции

Вероятность развития инфекции в прооперированных тканях во многом зависит от тщательности ухода за больными. При составлении реабилитационной программы должны учитываться следующие нюансы:

1. Уже на третий день после операции пациенты должны разрабатывать культю для предотвращения контрактур.
2. Через две недели снимаются швы, вместо которых накладывают повязку. В этот период следует начинать активные тренировки для повышения тонуса мышц и подготовки культи к протезированию.
3. Через месяц больные примеряют протез и активно разрабатывают конечность.

Ампутация ноги на уровне бедренной кости – сложная операция, которая приводит к инвалидности пациента. К радикальному хирургическому вмешательству прибегают только в том случае, если сохранить конечность не представляется возможным. Показаниями к ампутации являются: гангрена, злокачественные опухоли, сосудистые заболевания, некроз кости и т.д. Вероятность возникновения послеоперационных осложнений зависит от метода усечения конечности и соблюдения правил реабилитации.