Что может стать причиной хелп синдром. Хелп синдром у беременных и его лечение. Осложнение беременности - видео

Некоторые женщины в положении стараются избегать неприятной информации о различных заболеваниях, возможных в период вынашивания ребёнка. Конечно, это полезно для самоуспокоения, однако знание симптомов тяжёлых состояний в некоторых случаях помогает предупредить возникновение ещё более серьёзных осложнений. Это касается и развития такой редкой патологии, как HELLP-синдром. Своевременное обращение за помощью и верно поставленный диагноз в данном случае означают спасение двух жизней.

HELLP-синдром в акушерстве

В медицинской литературе эта патология определяется как тяжелейшее осложнение гестоза - позднего токсикоза, который развивается на последних месяцах беременности . Термин сложился в акушерстве результате сокращения английских названий основных симптомов, составляющих клиническую картину заболевания:

• Н - hemolisis (гемолиз - распад красных кровяных клеток, который сопровождается высвобождением гемоглобина);
• EL - elevated liver enzymes (высокий уровень печёночных ферментов);
• LP - low level platelet (тромбоцитопения - пониженное образование тромбоцитов в красном костном мозге).

Главная особенность патологии - множественное поражение различных органов и систем, обусловленное вынашиванием ребёнка, своеобразная дезориентация организма. К счастью, заболевание считается достаточно редким - диагностируется у 0,5–0,9% будущих мам и чаще встречается у беременных с тяжёлым гестозом (4–12% случаев) .

HELLP-синдром в 70% случаев развивается на последних месяцах гестации (обычно после 35 недели) или в течение двух суток после родов. Именно поэтому акушеры активно наблюдают за роженицами, которые во время беременности страдали от позднего токсикоза.

Причины развития патологии у беременных

Медики до сих пор точно не знают, отчего возникает это патологическое состояние. К вероятным причинам развития синдрома специалисты относят:

• разрушение женским организмом собственных эритроцитов (красных телец, отвечающих за доставку кислорода к органам) и тромбоцитов (кровяных пластинок, регулирующих свёртываемость крови);
• врождённое недоразвитие энзимной системы печени, отвечающей за выработку специальных защитных ферментов, работающих в желудочно-кишечном тракте;
• недостаточное количество лимфоцитов - клеток иммунной системы;
• (образование кровяных сгустков) в печёночных сосудах;
• антифосфолипидный синдром - патология, которая характеризуется повышенной выработкой антител к липидным компонентам клеточных оболочек;
• приём во время беременности препаратов тетрациклинового ряда.

Факторы риска

Специалисты отмечают 5 факторов риска возникновения этого патологического состояния:

• наличие предшествующих родов;
• вынашивание женщиной нескольких плодов;
• тяжёлые соматические заболевания (сердечная, печёночная и почечная недостаточность);
• светлая кожа (чем светлее кожные покровы, тем выше риск патологии);
• возраст будущей мамы от 25 лет.

Учёные считают HELLP-синдром признаком сбоя механизма приспособления женского организма к зачатию и вынашиванию ребёнка . Обычно условия для тяжёлого протекания позднего токсикоза формируются ещё в первые недели беременности.

Часто патология наблюдается у тех будущих мам, чья беременность с первых недель протекала неблагополучно. Во время анализа истории болезни у большинства женщин обнаруживается угроза самопроизвольного аборта, фетоплацентарная недостаточность и прочие осложнения гестации.

Симптомы и клиническая картина

Первые признаки патологического состояния не отличаются особой специфичностью. Начало возникновения осложнённой формы гестоза характеризуется:

• рвотными позывами;
• болезненными ощущениями в верхней области живота и правом подреберье;
• быстрой утомляемостью;
• гипервозбудимостью;
• мигренью.

Многие беременные отмахиваются от подобных признаков, списывая их на общее недомогание, которое наблюдается у всех будущих мам. Но если они доставляют вам серьёзное беспокойство более часа - немедленно вызывайте скорую! Состояние при HELLP-синдроме стремительно ухудшается, появляются такие симптомы, как:

• желтушность кожи и белков глаз;
• рвота с кровянистыми выделениями;
• гипертония;
• кровоподтёки и гематомы в местах уколов;
• спутанное сознание;
• зрительные расстройства;
• судороги.

В случае особо тяжёлой формы заболевания, которая сопровождается повреждением мозговых центров и прекращением функционирования многих органов, может развиться кома.

С момента появления первых признаков синдрома у врачей есть примерно 12 часов, чтобы поставить диагноз и правильно среагировать на ситуацию .

Диагностика

Обнаружить HELLP-синдром на раннем этапе развития недуга помогут общий и биохимический анализы крови. При исследовании обнаруживаются следующие характерные для заболевания изменения в составе и структуре крови:

• деформация эритроцитов;
• пониженное количество красных кровяных телец;
• замедление скорости оседания эритроцитов;
• высокие показатели билирубина (жёлчного пигмента);
• повышение уровня продуктов распада белка;
• низкий уровень глюкозы.

При изучении анамнеза заболевания доктор учитывает срок возникновения симптомов, наличие позднего гестоза, сопровождающегося отёками, высоким давлением и присутствием . Кроме того, при внешнем осмотре выделяется желтизна склер и кожи.

При подозрении на тяжёлую форму гестоза доктор может назначить и такие дополнительные инструментальные методы диагностики, как:

• УЗИ печени и почек;
• ультразвуковое исследование плода;
• кардиотокография - для изучения особенностей сердцебиения плода;
• допплерометрия плода - процедура изучения маточно-плацентарного кровотока.

Акушерская тактика

Существует 3 варианта акушерской тактики для беременных с подобной осложнённой формой гестоза:

1. Если срок беременности превышает 34 недели, показано экстренное родоразрешение. В случае зрелости матки предпочтение отдают естественным родам (анестезия обязательна), применяя простагландины - гормоны, «запускающие» родовую деятельность. Если матка не готова, выбор останавливают на кесаревом сечении.
2. При сроке 27–34 недели используют только оперативное родоразрешение. Беременность могут продлить на 2 дня, чтобы стабилизировать состояние пациентки и подготовить лёгкие плода глюкокортикостероидами. Продление возможно, если отсутствуют такие угрозы жизни женщине и ребёнку, как:
   • кровотечения;
   • кровоизлияние в мозг;
   • чрезмерно высокие показатели давления (эклампсия);
   • нарушение свёртываемости крови с образованием микротромбов (ДВС-синдром);
   • острая почечная недостаточность.
3. Если срок беременности не превышает 27 недель и отсутствуют вышеперечисленные угрожающие состояния, гестацию продляют на 2–3 суток. Это нужно, чтобы подготовить лёгкие недоношенного ребёнка с помощью глюкокортикостероидов. Метод родоразрешения - операция.

Кесарево сечение при столь серьёзной патологии проводят крайне осторожно. Оперативное вмешательство медики обычно выполняют под эндотрахеальной анестезией. Это комбинированный метод наркоза (сочетается с релаксантами), который предохраняет беременную пациентку от:

• болевого синдрома и состояния шока;
• западения языка по причине расслабленности мышц;
• дыхательной недостаточности.

Методы лечения

Итак, экстренное родоразрешение - обязательный этап терапии при развитии HELLP-синдрома. Остальные лечебные процедуры в определённой степени становятся подготовкой к естественным родам или кесареву сечению.

Главными целями лечения патологии являются:

• восстановление работы внутренних органов;
• нормализация кровяного давления;
• устранение гемолиза;
• предотвращение образования тромбов.

Медикаментозную терапию проводят ещё до операционного родоразрешения с использованием таких процедур, как:

• плазмаферез - лечебная процедура, предназначенная для очистки плазмы от различных токсических веществ и агрессивных иммунных клеток;
• переливание замороженной плазмы, дополнительно обогащённой тромбоцитами (в случае ДВС-синдрома, массивной кровопотери).

Внутривенно пациенткам вводят следующие медикаменты:

1. Кортикостероиды для открытия лёгких у плода и стабилизации клеточных мембран.
2. Гепатопротекторы - медикаменты, которые улучшают состояние клеток печени.
3. Ингибиторы протеазы применяют для предотвращения повышенной свёртываемости крови.
4. Антигипертензивные препараты предназначены для снижения артериального давления.
5. Иммунодепрессанты - медикаменты, обеспечивающие угнетение иммунитета. Предназначены для уменьшения выраженности аутоиммунных реакций женского организма.

Дозировку лекарственных средств подбирают специалисты с учётом тяжести заболевания.

Лечение проходит в стационаре, поскольку необходимо постоянно контролировать состояние беременной женщины и плода.

Возможные осложнения для матери и ребёнка

Последствия патологии для материнского организма достаточно серьёзны. Частота их развития во многом зависит от степени тяжести HELLP-синдрома, времени обращения за медицинской помощью и профессионализма врачей.

Таблица: частота развития осложнений у будущих мам при HELLP-синдроме

Особое внимание уделяется и состоянию ребёнка. Согласно медицинской статистике, у трети новорождённых диагностируется тромбоцитопения, что чревато возникновением кровотечений и кровоизлияний в головной мозг. Среди детских патологий, вызванных HELLP-синдромом, также встречаются следующие состояния:

• задержка развития плода;
• респираторный дистресс-синдром (тяжёлое нарушение дыхания у новорождённых);
• асфиксия;
• лейкопения (низкий уровень лейкоцитов в крови);
• некроз кишечника.

В особо тяжёлых случаях возможен летальный исход - частота детской смертности при HELLP-синдроме, по разным данным, составляет от 7,4 до 34% случаев и зависит от срока беременности.

Восстановление после операции

После кесарева сечения за пациенткой продолжают тщательно наблюдать, поскольку в первые 2 суток также возможны осложнения HELLP-синдрома, например, развитие отёка лёгких, выраженные нарушения функции почек и печени . В случае благоприятного исхода операции острота негативных симптомов начинает снижаться. Через неделю приходят в норму показатели крови, однако количество тромбоцитов нормализуется только через 10–11 суток.

Для вывода женщин из патологического состояния обычно применяют системные глюкокортикостероиды. Кроме того, если последствий не удалось избежать, показан приём лекарственных препаратов, подходящих к конкретному случаю.

Срок выписки зависит от способа родоразрешения, состояния здоровья матери и новорождённого, наличия осложнений.

Профилактика и прогноз

Успешность лечебных мероприятий при HELLP-синдроме зависит от нескольких основных факторов: своевременности обнаружения патологии и родоразрешения, правильной интенсивной терапии. Чем раньше специалисты обнаружат этот состояние, тем вероятнее благоприятный исход.

Эта патология не предполагает специфической профилактики. Главный способ предупреждения HELLP-синдрома - раннее обнаружение и лечение гестоза . В случае возникновения осложнений на последних месяцах беременности терапия гестоза проходит в стационаре.

• своевременно вставать на учёт в женскую консультацию;
• готовиться к «интересному» положению, выявляя и излечивая болезни ещё до зачатия;
• регулярно сдавать анализы и посещать ведущего беременность доктора;
• отказаться от вредных привычек;
• по возможности исключить интенсивные физические нагрузки, стрессы.

Вероятность возникновения HELLP-синдрома при следующих беременностях не очень велика и составляет менее 5%, однако женщин всё равно относят к группе высокого риска по развитию этого патологического состояния.

Видео: о позднем токсикозе

HELLP-синдром - очень редкая и крайне тяжёлая патология, возникающая только в период вынашивания ребёнка. Постоянное наблюдение у гинеколога, своевременное обращение за медицинской помощью при первых же симптомах гестоза, соблюдение всех предписаний врача поможет будущей маме, насколько это возможно, предупредить развитие этого серьёзного осложнения беременности.

HELLP-синдром – редкая и весьма опасная патология, возникающая во время беременности. Заболевание дает о себе знать в III триместре и характеризуется быстрым нарастанием симптомов. При тяжелом течении HELLP-синдром может привести к гибели женщины и ребенка.

Причины

В настоящий момент специалистам не удалось выяснить точную причину развития HELLP-синдрома. Среди всех возможных факторов формирования этой патологии внимания заслуживают следующие аспекты:

• иммуносупрессия (снижение количества лимфоцитов);
• аутоиммунное поражение (разрушение собственных клеток агрессивными антителами);
• нарушения в системе гемостаза (патология свертывающей системы крови и тромбоз в сосудах печени);
• антифосфолипидный синдром;
• прием лекарственных препаратов (в частности тетрациклинов);
• наследственность (врожденная нехватка ферментов печени).

Выделяют несколько факторов риска развития HELLP-синдрома:

• возраст женщины старше 25 лет;
• светлая кожа;
• многоплодная беременность;
• многочисленные роды (3 и более);
• тяжелые экстрагенитальные заболевания (в том числе болезни печени и сердца).

HELLP-синдром считается одним из показателей нарушения адаптации организма женщины к беременности. Вероятно, условия для развития гестоза и HELLP-синдрома как его осложнения закладываются еще на ранних сроках гестации. Нередко беременность, заканчивающаяся формированием столь опасной патологии, с самого начала протекает неблагополучно. При анализе истории болезни у многих женщин выявляется предшествующая угроза выкидыша, нарушения маточно-плацентарного кровотока и другие осложнения настоящей беременности.

Механизмы развития

Существует более 30 теорий, пытающихся объяснить возникновение HELLP-синдрома у беременных женщин, однако ни одна из них не получила достоверного подтверждения. Возможно, однажды ученым удастся разгадать эту загадку, а пока практикующим врачам приходится основываться на имеющихся данных. Однозначно известно только одно – HELLP-синдром является одним из самых тяжелых осложнений гестоза. Причины возникновения гестоза во время беременности также до сих пор не изучены полностью.

Среди всех теорий наибольшее популярностью пользуется версия об аутоиммунном поражении эндотелия (внутреннего слоя сосудов). При воздействии некоторого повреждающего фактора запускается сложная цепочка патологических процессов, приводящих к сужению сосудов плаценты. Развивается ишемия, образуются тромбы, нарушается поставка кислорода ко всем тканям плода. Одновременно с этим происходит поражение печени, некроз органа и развитие токсического гепатоза.

Чем грозит поражение эндотелия? Прежде всего формированием микротромбов с последующим снижением уровня тромбоцитов (кровяных пластинок, отвечающих за свертывание крови). В результате всех процессов формируется стойкий генерализованный спазм сосудов. Возникает отек головного мозга, резко поднимается артериальное давление, нарушается функционирование печени. Развивается полиорганная недостаточность – состояние, при котором все важные органы перестают нормально работать. Единственным способом спасти женщину и ее ребенка является экстренное кесарево сечение.

Симптомы

Свое название HELLP-синдром получил по наименованию основных симптомов патологии (в переводе с английского):

• H – гемолиз;
• EL – активизация ферментов печени;
• LP – тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов).

HELLP-синдром возникает в III триместре беременности. Чаще всего заболевание выявляется на сроке после 35 недель, но возможна и более ранняя манифестация болезни. Для этой патологии характерно быстрое нарастание всех симптомов и стремительный выход из строя всех внутренних органов.

HELLP-синдром не развивается без видимых причин. Ему всегда предшествует гестоз – специфическое осложнение беременности. Гестоз у будущих мам дает о себе знать триадой симптомов:

• периферические отеки;
• артериальная гипертензия;
• нарушение функции почек.

Гестоз возникает на сроке после 20 недель беременности. Чем меньше срок гестации, тем тяжелее протекает заболевание и тем выше вероятность развития осложнений. На начальных этапах гестоз проявляется отеком стоп и голеней, а также быстрым набором массы тела. Стремительная прибавка веса во время беременности (более 500 г в неделю) говорит о формировании скрытых отеков и является одним из типичных симптомов гестоза.

Важный момент: изолированные отеки не могут считаться проявлением гестоза. Во время беременности отечный синдром развивается у многих женщин, однако далеко не у всех приводит к развитию опасной патологии. О гестозе говорят в том случае, если отеки стоп и голеней сопровождаются повышением артериального давления. В этом случае женщина должна находиться под постоянным наблюдением врача, чтобы не пропустить развитие осложнений.

Нарушение работы почек – поздний признак гестоза. При обследовании в моче беременной женщины появляется белок, и чем выше его концентрация, тем тяжелее состояние будущей мамы. Для своевременного выявления белка всем женщинам рекомендуется регулярно сдавать анализ мочи (каждые 2 недели до 30 недель и каждую неделю после 30 недель).

Первичные симптомы HELLP-синдрома не слишком специфичны:

• тошнота;
• рвота;
• боли в эпигастральной (подложечной) области;
• боли в правом подреберье;
• общая слабость;
• отеки;
• головные боли;
• повышенная возбудимость.

Редко кто из будущих мам придает значение подобным симптомам. Тошнота и рвота списываются на общее недомогание, свойственное всем беременным женщинам. Многие женщины грешат на переедание или употребление несвежих продуктов в пищу. Между тем в организме запускаются патологические процессы, приводящие к появлению других симптомов:

• желтуха;
• рвота с кровью;
• повышение артериального давления;
• синяки и кровоподтеки в местах инъекций;
• появление крови в моче;
• затуманивание зрения;
• спутанность сознания, бред;
• судороги.

При отсутствии адекватной помощи беременная женщина теряет сознание. Развивается печеночная недостаточность, приводящая к прекращению функционирования органа. Поражение нервной системы способствует развитию комы, из которой вытащить пациентку будет довольно сложно.

Осложнения

Прогрессирование HELLP-синдрома может привести к развитию серьезных осложнений:

• кома;
• отек легких;
• отек головного мозга;
• печеночная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• разрыв печени;
• кровотечения;
• кровоизлияния в жизненно важные органы.

Кровотечения являются одним из проявлений ДВС-синдрома. При развитии этой патологии образуются тромбы, которые повреждают внутренние органы и ткани в итоге приводят к повышенной кровоточивости. ДВС-синдром неизбежно захватывает все системы организма и провоцирует массивные кровотечения различной локализации (легкие, печень, желудок и др.). Особенно опасно кровоизлияние в головной мозг с поражением важных структур центральной нервной системы.

Острая почечная недостаточность представляет собой нарушение функции почек, приводящее к уменьшению количества мочи и отравлению организма опасными азотистыми соединениями. Состояние является крайне опасным и может стать причиной гибели женщины.

Острая печеночная недостаточность возникает при повреждении паренхимы (внутренней ткани) печени. Поражение органа приводит к нарушению сознания, развитию судорог и коме. Спасти пациента, впавшего в печеночную кому, удается достаточно редко.

Поражение печени может привести не только к нарушению работы центральной нервной системы, но и другим опасным последствиям. Изменение кровотока в печеночных сосудах приводит к растяжению капсулы органа и его дальнейшему разрыву. Разрыв печени сопровождается сильным кровотечением и является опасным для жизни состоянием. В такой ситуации требуется экстренная помощь хирурга и реаниматолога.

Осложнения беременности и последствия для плода

Сохранить беременность при манифестации HELLP-синдрома невозможно. При выявлении патологии проводится экстренное кесарево сечение независимо от срока беременности. Промедление в данной ситуации может привести к гибели женщины и ребенка. Операция проводится на фоне инфузионной терапии под общим наркозом.

В случае прогрессирующего HELLP-синдрома неизбежно развивается отслойка плаценты. При этом состоянии плацента отделяется от места своего прикрепления в матке до момента рождения ребенка. Отслойка плодного места приводит к появлению таких симптомов:

• кровянистые выделения из половых путей (интенсивность зависит от размера отслойки);
• боль в животе;
• повышение тонуса матки;
• снижение артериального давления;
• учащение пульса;
• одышка;
• выраженная слабость.

Массивное кровотечение на фоне отслойки плаценты может привести к потере сознания и появлению судорог. Состояние малыша при этом прогрессивно ухудшается. Развивается гипоксия, приводящая к повреждению важных структур головного мозга. При отслойке более 1/3 плаценты плод погибает.

Отслойка плаценты грозит не только жизни ребенка. Множественные кровоизлияния приводят к формированию особой патологии – матки Кувелера. Стенка матки пропитывается кровью из поврежденных сосудов плаценты. Такая матка не способна сокращаться. При развитии столь опасного состояния проводится экстренное кесарево сечение с полным удалением матки. Спасти ребенка при развитии матки Кувелера удается далеко не всегда.

Диагностика

Лабораторные изменения при HELLP-синдроме возникают раньше, чем появляются первые клинические симптомы. Распознать патологию на ранних стадиях помогают общий и биохимический анализы крови, а также коагулограмма. Кровь для анализа берется из вены натощак. При обследовании выявляются характерные признаки HELLP-синдрома:

• гемолиз (появление в крови деформированных эритроцитов – красных кровяных клеток, переносящих кислород);
• снижение количества эритроцитов;
• замедление СОЭ (скорости оседания эритроцитов);
• снижение тромбоцитов (клеток, отвечающих за свертывание крови);
• повышение уровня ферментов печени (АЛТ и АСТ);
• повышение активности щелочной фосфатазы;
• увеличение концентрации билирубина;
• повышение концентрации азотистых веществ в крови;
• изменение концентрации факторов свертывания крови.

При подозрении на HELLP-синдром все исследования проводятся в экстренном порядке. Кровь берется из вены с соблюдением всех правил, после чего быстро доставляется в лабораторию. В течение ближайшего времени доктор получает результаты анализа и выбирает оптимальную тактику для дальнейшего ведения пациентки.

Другие дополнительные исследования:

• УЗИ брюшной полости (для выявления гематомы печени);
• УЗИ почек;
• компьютерная томография (для исключения других опасных состояний, не связанных с HELLP-синдромом);
• УЗИ плода;
• допплерометрия (для оценки кровотока в плаценте);
• КТГ (для оценки сердцебиения плода).

Методы лечения

Цель лечения при HELLP-синдроме – восстановить нарушенный гемостаз (внутреннюю среду организма) и предотвратить развитие опасных осложнений. Вся терапия проводится одновременно с экстренным родоразрешением. При развитии HELLP-синдрома показано кесарево сечение независимо от срока беременности.

Медикаментозная терапия проходит в несколько этапов:

1. Инфузионная терапия (внутривенное введение препаратов для восстановления объема циркулирующей крови и нормализации гемостаза).
2. Стабилизаторы клеточных мембран (кортикостероиды в высоких дозах).
3. Гепатопротекторы (препараты, защищающие клетки печени от разрушения).
4. Антибактериальные препараты (для профилактики и лечения инфекционных осложнений).
5. Препараты, влияющие на свертывающую систему крови.
6. Ингибиторы протеаз (средства, снижающие активность некоторых ферментов).

Дозировка препаратов подбирается индивидуально с учетом тяжести патологии. Во время терапии обязательно проводится постоянный контроль за состоянием женщины и плода. Контроль не снижается и после родоразрешения. После операции женщина переводится в палату интенсивной терапии, где за ней продолжается круглосуточное наблюдение специалистов.

Кесарево сечение при развитии HELLP-синдрома проводится очень осторожно. Операция обычно выполняется под общим наркозом. В особых случаях врач может использовать спинальную или перидуральную анестезию. Следует помнить, что в этом случае повышается риск развития кровоизлияний под оболочки спинного мозга.

Успех интенсивной терапии при HELLP-синдроме во многом зависит от своевременной диагностики этого опасного состояния. Чем раньше будет выявлена патология, тем больше остается шансов на благополучный исход. Всем женщинам, находящимся в группе риска по развитию HELLP-синдрома, необходимо регулярно посещать врача и сообщать о любых изменениях в своем самочувствии. При резком ухудшении состояния следует вызвать «скорую помощь».

Профилактика и прогноз

Специфическая профилактика HELLP-синдрома не разработана. Единственным способом предотвратить развитие этого опасного состояния является своевременное лечение гестоза. При тяжелом течении терапия гестоза проводится в стационаре.

Своевременное родоразрешение и грамотная интенсивная терапия позволяют спасти жизнь женщины и ребенка. После родов наблюдается быстрое исчезновение всем симптомов патологии. На 3-7 сутки после рождения ребенка все лабораторные показатели приходят в норму. Риск рецидива HELLP-синдрома сохраняется при второй и последующих беременностях.

НЕLLР-синдром - редкая и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращенного названия синдрома обозначают следующее:
Н - Неmolysis (гемолиз);
ЕL - elevated liver enzymes (повышение активности ферментов печени);
LР - low platelet count (тромбоцитопения).

Впервые этот синдром был описан в 1954 году Дж.А. Притчардом, а Р.С. Гудлин и соавт. (1978) связали проявление этого синдрома с преэклампсией. В 1982 году Л. Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов с особой патологией - НЕLLР-синдромом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

При тяжeлом течении гестоза НЕLLР-синдром, при котором отмечают высокую материнскую (до 75%) и перинатальную (79 случаев на 1000 детей) смертность, диагностируют в 4-12% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ

На основании лабораторных признаков некоторые авторы создали классификацию НЕLLР-синдрома.

• П.А Ван Дам и соавт. разделяют больных по лабораторным показателям на 3 группы: с явными, подозреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции.
• По сходному принципу построена классификация Дж.Н. Мартина, в которой пациенток с НЕLLР-синдромом подразделяют на два класса.
  • Первый класс - содержание тромбоцитов в крови составляет менее 50 х 10 9 /л.
  • Второй класс - концентрация тромбоцитов в крови равна 50-100 х 10 9 /л.

ЭТИОЛОГИЯ

До настоящего времени истинную причину развития НЕLLР-синдрома выявить не удалось, однако были уточнены некоторые аспекты развития данной патологии.

Отмечают возможные причины развития НЕLLР-синдрома.

• Иммуносупрессия (депрессия Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов).
• Аутоиммунная агрессия (антитромбоцитарные, антиэндотелиальные АТ).
• Уменьшение отношения простациклин/тромбоксан (снижение продукции простациклинстимулирующего фактора).
• Изменения в системе гемостаза (тромбоз сосудов печени).
• Генетические дефекты ферментов печени.
• Применение лекарственных препаратов (тетрациклин, хлорамфеникол). Выделяют следующие факторы риска развития НЕLLР-синдрома.
• Светлая кожа.
• Возраст беременной старше 25 лет.
• Многорожавшие женщины.
• Многоплодная беременность.
• Наличие выраженной соматической патологии.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез НЕLLР-синдрома в настоящее время изучен не полностью.

Основными этапами развития НЕLLР-синдрома при тяжeлой форме гестоза считают аутоиммунное повреждение эндотелия, гиповолемию со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом. При повреждении эндотелия увеличивается агрегация тромбоцитов, что, в свою очередь, способствует вовлечению в патологический процесс фибрина, коллагеновых волокон, системы комплемента, IgG и IgМ. Аутоиммунные комплексы обнаруживают в синусоидах печени и в эндокарде. В связи с этим целесообразно использовать при НЕLLР-синдроме глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия в тромбоксан-простациклиновой системе, генерализованному артериолоспазму с усугублением АГ, отeку мозга и судорогам. Развивается порочный круг, разорвать который в настоящее время возможно только путeм экстренного родоразрешения.

Гестоз считают синдромом полиорганной недостаточности, а НЕLLР-синдром - еe крайней степенью, бывающей следствием дезадаптации материнского организма при попытке обеспечения нормальной жизнедеятельности плода.

Макроскопически при НЕLLР-синдроме отмечают увеличение размеров печени, уплотнение еe консистенции, субкапсулярные кровоизлияния. Окраска печени становится светло-коричневой. При микроскопическом исследовании обнаруживают перипортальные геморрагии, отложения фибрина, IgМ, IgG в синусоидах печени, мультилобулярный некроз гепатоцитов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

НЕLLР-синдром обычно возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 нед и более. Для заболевания характерно быстрое нарастание симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны: тошнота и рвота (в 86% случаев), боли в эпигастральной области и, особенно, в области правого подреберья (в 86% случаев), выраженные отeки (в 67% случаев), головная боль, утомляемость, недомогание, моторное беспокойство, гиперрефлексия.

Характерными признаками заболевания являются желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печeночная недостаточность, судороги и выраженная кома.

Наиболее распространeнные клинические признаки НЕLLР-синдрома

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования
Довольно часто лабораторные изменения возникают гораздо раньше клинических проявлений.

• Одним из основных лабораторных симптомов НЕLLР-синдрома служит гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведeт к освобождению фосфолипидов и к внутрисосудистому свeртыванию, т.е. хроническому ДВС-синдрому, который бывает причиной смертельных акушерских кровотечений.
• При подозрении на НЕLLР-синдром необходимо немедленно провести лабораторные исследования, включающие определение активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогензы, концентрации билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количества тромбоцитов в крови и оценку состояния свeртывающей системы крови.

Основополагающими критериями диагностики НЕLLР-синдрома служат лабораторные показатели

Инструментальные исследования

• Для раннего обнаружения субкапсульной гематомы печени показано УЗИ верхней части живота. При УЗИ печени у беременных с тяжeлым гестозом, осложнeнным НЕLLР-синдромом, также обнаруживают множественные гипоэхогенные участки, которые расценивают как признаки перипортальных некрозов и кровоизлияний (геморрагического инфаркта печени).
• Для дифференциальной диагностики НЕLLР-синдрома используют КТ и МРТ.

Дифференциальная диагностика
Несмотря на трудности диагностики НЕLLР-синдрома, выделяют ряд характерных для данной нозологии признаков: тромбоцитопения и нарушение функций печени. Выраженность этих нарушений достигает максимума спустя 24-48 ч после родов, в то время как при тяжeлом гестозе, наоборот, наблюдают регресс этих показателей в течение первых суток послеродового периода.

Признаки НЕLLР-синдрома могут быть и при других патологических состояниях помимо гестоза. Необходима дифференциальная диагностика данного состояния с гемолизом эритроцитов, повышением активности печeночных ферментов в крови и тромбоцитопенией, развившихся при следующих заболеваниях:

• Кокаиновая наркомания.
• Системная красная волчанка.
• Тромбоцитопеническая пурпура.
• Гемолитический уремический синдром.
• Острый жировой гепатоз беременных.
• Вирусные гепатиты А, В, С, Е.
• ЦМВИ и инфекционный мононуклеоз.

Клиническая картина поражения печени при беременности часто бывает стeртой и вышеописанные симптомы врачи иногда рассматривают в качестве проявления иной патологии.

Показания к консультации других специалистов
Показаны консультации реаниматолога, гепатолога, гематолога.

Пример формулировки диагноза
Беременность 36 недель, головное предлежание. Гестоз в тяжeлой форме. НЕLLР-синдром.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения : Восстановление нарушенного гомеостаза.

Показания к госпитализации
НЕLLР-синдром как проявление тяжeлого гестоза во всех случаях служит показанием для госпитализации.

Немедикаментозное лечение
Экстренное родоразрешение проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии под наркозом.

Медикаментозное лечение
Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией назначают ингибиторы протеаз (апротинин), гепатопротекторы (витамин С, фолиевая кислота), липоевую кислоту по 0,025 г 3-4 раза в сутки, свежезамороженную плазму в дозе не менее 20 мл/кг массы тела в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2 доз при содержании тромбоцитов менее 50 х 10 9 /л), глюкокортикоиды (преднизолон в дозе не менее 500 мг/сут внутривенно). В послеоперационном периоде под контролем клинико-лабораторных показателей продолжают введение свежезамороженой плазмы в дозе 12-15 мл/кг массы тела с целью восполнения содержания плазменных факторов свертывания крови, а также рекомендуют проводить плазмаферез сочетании с заместительным переливанием свежезамороженной плазмы, ликвидацию гиповолемии, антигипертензивную и иммунодепрессивную терапию. Майен и соавт. (1994) считают, что введение глюкокортикоидов способствует улучшению исхода для матери у женщин с преэклампсией и НЕLLР-синдромом.

Сроки и методы родоразрешения
При НЕLLР-синдроме показано экстренное родоразрешение путeм кесарева сечения на фоне коррекции метаболических нарушений, заместительной и гепатопротекторной терапии и проведения профилактики осложнений.

Возможные осложнения у беременных с тяжeлым гестозом, осложнившимся НELLP-синдромом

При кесаревом сечении следует применять наиболее щадящие методы защиты матери и плода от акушерской агрессии. Останавливая свой выбор на перидуральной или спинномозговой анестезии, нельзя забывать о высоком риске экстрадуральных и субдуральных кровотечений при тромбоцитопении. Содержание тромбоцитов менее 100 х 10 9 /л считают критической величиной для проведения регионарной анестезии при тяжeлом гестозе с НЕLLР-синдромом. Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анестезии также у беременных с тяжeлым гестозом, длительно принимавших ацетилсалициловую кислоту.

При родоразрешении особое внимание обращают на состояние детей. Установлено, что у новорождeнных в 36% случаев возникает тромбоцитопения, что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы. В состоянии асфиксии рождаются 5,6% детей, а у большинства новорождeнных диагностируют респираторный дистресс-синдром. В 39% случаев отмечают ЗРП, в 21% случаев - лейкопению, в 33% случаев - нейтропению, в 12,5% случаев - внутричерепные кровоизлияния, в 6,2% случаев - некроз кишечника.

Оценка эффективности лечения
Успех интенсивной терапии НЕLLР-синдрома во многом зависит от своевременной диагностики, как до родов, так и в послеродовом периоде. Несмотря на крайнюю тяжесть течения НЕLLР-синдрома, его присоединение не должно служить оправданием летального исхода тяжeлого гестоза, а скорее свидетельствует несвоевременной диагностике и поздней или неадекватной интенсивной терапии.

Профилактика
Своевременная диагностика и адекватное лечение гестоза.

Информация для пациентки
НЕLLP-синдром - тяжeлое осложнение гестоза, требующее профессионально лечения в стационаре. В большинстве случаев через неделю после родоразрешения проявления заболевания проходят.

Прогноз
При благоприятном течении в послеродовом периоде наблюдают быструю регрессию всех симптомов. По окончании беременности спустя 3-7 сут нормализуются лабораторные показатели крови, за исключением случаев выраженной тромбоцитопении (ниже 50 х 10 9 /л), когда при использовании соответствующей корригирующей терапии, содержание тромбоцитов возвращается к норме на 11-е сутки, а активность ЛДГ - через 8-10 сут. Риск развития рецидивов при последующей беременности невелик и составляет 4%, но женщин следует отнести в группу повышенного риска по развитию данной патологии.

1. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, л Эванса. - М.: Практика, 1999. - С. 132-134.
2. Валленберг Х.С.С. Новые достижения в тактике ведения ранней преэклампсии и НЕLLР-синдрома / Х.С.С. Валленберг // Акушерство и гинекология. - 1998. - № 5. - С. 29-32.
3. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков и др. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - С. 44-61.
4. Достижение с помощью терапии дексаметазоном лучших результатов лечения матерей с послеродовым НЕLLР-синдромом / Мартин Дж. и др. // АГ-инфо. - 2000. - № 1. - С. 20-21.
5. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. - М.: Триада-Х, 2003. - 904 с.
6. Николаева Е.И., Бобкова М.В. НЕLLР-синдром или острый жировой гепатоз беременных / Е.И. Николаева, М.В. Бобкова // Медицинская помощь. - Медицина, 1994. -№ 2. - С. 23-25.
7. Сидорова И.С. Гестоз / И.С. Сидорова. - М., 1997. - С. 130-136.
8. Суров А.В. НELLP-синдром в акушерстве / А.В. Суров // Акушерство и гинекология. -1997. - № 6. - С. 7-9.
9. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Белякова Г.И. НЕLLР-синдром: этиология, патогенез, диагностика, лечение / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Г.И. Белякова // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - № 2. - С. 33-37.
10. Хадасевич Л.С., Харева О.В., Абрамов А.А. Преэклампсия беременных, осложненная НЕLLР-синдромом / Л.С. Хадасевич, О.В. Харева, А.А. Абрамов // Архив патологии. -1999. - Т. 61, № 6. - С. 41-43.

Во время беременности организм женщины испытывает колоссальную нагрузку. Все системы обеспечивают поддержание здоровья не только матери, но и малыша. Развитие патологий в этот период жизни человека происходит в самой тяжелой форме. Это связано с ограниченностью «запаса прочности» организма, а также с особенностями метаболизма во время вынашивания плода. Одним из критических состояний в акушерстве является ХЕЛП синдром. Его созвучность с английским словом «help» – «помощь» неслучайна. Выявление признаков данного расстройства чаще регистрируется в последнем триместре либо в первую неделю после родов и требует интенсивной терапии и госпитализации пациентки. Возникает сразу несколько серьезных нарушений, которые зачастую угрожают не только здоровью ребенка, но и жизни матери.

HELLP синдром при беременности – редкая патология, которая проявляется серьезными гемодинамическими нарушениями и отказом нормальной функции печени. Смертность женщин при отсутствии медицинской помощи достигает 100%. Если у пациентки выявляется подобное заболевание, требуется срочное родоразрешение, в противном случае и мать, и ребенок могут погибнуть. Если синдром сформировался на позднем этапе гестоза, прибегают к медикаментозной стимуляции. На более ранних сроках требуется проведение кесарева сечения. В противном случае последствия фатальны.

Причины развития недуга у беременных

HELLP синдром в акушерстве изучен не до конца. Точный патогенез его возникновения неизвестен. К причинам, которые могут спровоцировать развитие осложнения, относят:

1. Аутоиммунные процессы, приводящие к разрушению собственных клеток организма. Происходит уменьшение количества тромбоцитов и красных кровяных телец, что и сопровождается серьезными гемодинамическими расстройствами.
2. Врожденные аномалии функционирования печени, заключающиеся в сбоях процессов выработки ферментов.
3. Тромбоз сосудов гепатобилиарной системы.
4. Антифосфолипидный синдром выделяется в отдельную нозологическую единицу, хотя по сути представляет собой аутоиммунный процесс. Происходит чрезмерное разрушение антителами липидных структур клеточных оболочек организма.

Распространено развитие ХЕЛП синдрома на фоне отсутствия внимания к осложнениям беременности, например, к преэклампсии. Если женщина не состоит на учете у гинеколога и не контролирует собственное здоровье и состояние малыша, подобное расстройство способно прогрессировать. Прямой связи между заболеванием и серьезным повышением артериального давления не установлено. При этом развитие HELLP синдрома зачастую регистрируется одновременно с эклампсией.

Факторы риска

К возникновению патологии предрасполагают и некоторые особенности организма женщины, такие как:

1. Первородящие матери редко сталкиваются с подобной проблемой. А вот повторение гестоза может осложниться ХЕЛП синдромом.
2. Многоплодная беременность чаще приводит к формированию подобных расстройств, чем развитие только одного ребенка в матке.
3. Наличие в анамнезе пациентки тяжелых хронических поражений сердечно-сосудистой системы, печени и почек.
4. Возраст более 25 лет – фактор риска при гестозе в отношении дальнейшего развития гемодинамических нарушений.
5. ХЕЛП синдром чаще регистрируется у женщин со светлой кожей, чем у смуглых пациенток.

Основные симптомы

Клиническая картина заболевания связана с основными патологическими процессами, происходящими в организме. Расшифровка аббревиатуры HELLP подразумевает формирование следующих проблем:

1. H — hemolisis. Гемолиз – это процесс распада эритроцитов непосредственно в кровяном русле.
2. EL – elevated liver enzymes. Повышение уровня печеночных энзимов сопровождает серьезные нарушения функции органа. Увеличение концентрации ферментов свидетельствует о гибели гепатоцитов.
3. LP – low platelet levels. Снижение уровня тромбоцитов – клеток, обеспечивающих остановку кровотечения. Подобная проблема может быть как следствием образования патологических сгустков и разрушения структур в сосудах, так и возникать при недостаточной выработке тромбоцитов красным костным мозгом.

Подобный каскад реакций сопровождается следующими симптомами:

1. Тошнота и рвота в норме возникают при токсикозе на ранних сроках беременности. Однако при ХЕЛП синдроме они могут повторяться и в последнем триместре.
2. Мигрень и головокружение – распространенные симптомы, которые зачастую являются первым сигналом развития преэклампсии и других опасных гемодинамических расстройств.
3. На более поздних сроках появляется желтушное окрашивание слизистых оболочек. Это связано с активным выходом в кровь пигмента билирубина, который содержится в эритроцитах и клетках печени.
4. Появление гематом и петехий на месте незначительных повреждений, например, ссадин или инъекций. Подобный клинический признак свидетельствует о нарушениях в свертывающей системе.
5. Наиболее тяжелым симптомом ХЕЛП синдрома является развитие судорог. Оно связано с нарушением транспорта кислорода к клеткам мозга, поскольку происходит снижение уровня эритроцитов, выполняющих эту функцию.

Диагностика

После появления симптомов недуга у врачей остается совсем немного времени на то, чтобы спасти женщину и ребенка. Значительное ухудшение и гибель могут развиться уже через 12 часов после появления клинических признаков. Диагноз ставится на основании анамнеза и гематологических тестов, в которых выявляют характерные для проблемы изменения.

ХЕЛП синдром у беременных требует проведения визуальной диагностики. УЗИ позволяет оценить наличие органических повреждений печени и тромбоза ее сосудов. Исследование плода при помощи ультразвука также рекомендуется.

Трудность в подтверждении возникновения недуга сводится к тому, что диагностика зачастую основана на различных критериях. Хотя и существуют специальные рекомендации как по подтверждению HELLP синдрома, так и по его лечению, во многих источниках авторы ссылаются на различные патологические изменения. Некоторые утверждают, что диагноз ставится только лишь на основании характерных отклонений в биохимическом анализе крови, которые включают в себя повышение уровня печеночных ферментов и билирубинов. Другие склоняются к тому, что для подтверждения HELLP синдрома требуется сочетание ярко выраженной тяжелой преэклампсии с гематологическими показателями, характерными для данного расстройства. При этом в ряде исследований, описывающих проблему, не было указаний на подозрение и подтверждение наличия гемолиза у женщин с этим заболеванием. То есть у некоторых пациентов при развитии нарушения распад эритроцитов в кровеносном русле отсутствует в принципе.

Диагностика ХЕЛП синдрома требует комплексного подхода, хотя и следует ориентироваться не только на клинические проявления недуга и анамнез пациентки, но и на наличие характерных нарушений в лабораторных тестах.

Методы лечения

Проблема в гинекологии относится к числу экстренных, поэтому в учебном процессе медиков ей уделяется особое внимание. Врачи либо стимулируют естественную родовую деятельность при помощи введения соответствующих препаратов, либо прибегают к операции по извлечению плода из матки.

Акушерская тактика зависит от времени развития гестоза:

1. Если срок превышает 34 недели, то применяются простагландины и эпидуральная анестезия, поскольку предпочтение отдается естественному процессу. Ждать не имеет смысла: состояние женщины может ухудшиться в любой момент. В тяжелых случаях пациентку помещают в отделение интенсивной терапии.
2. Когда ХЕЛП синдром выявляется в промежутке между 27 и 34 неделей, проводится стабилизация состояния матери, а также подготовка плода к проведению кесарева сечения. Показаниями к отсрочке операции являются эклампсия, формирование ДВС-синдрома и кровотечения.
3. Если патология развилась ранее 27 недель, после применения глюкокортикоидов с целью адаптации недоразвитых легких малыша проводится оперативное вмешательство.

ХЕЛП синдром может возникать и после родов. В таких случаях лечение упрощается тем, что спасать требуется только мать.

Осложнения

При отсутствии медицинской помощи или несоблюдении рекомендаций докторов происходят нарушения функции печени, почек и легких матери. Ребенок страдает от задержек развития, респираторного дистресс-синдрома и асфиксии. В 20% случаев плод погибает даже при своевременно оказанной помощи, если присутствуют значительные изменения гемодинамики женского организма.

Процесс восстановления после операции

После родоразрешения требуется мониторинг состояния пациентки, поскольку HELLP синдром может развиться и позже. Проводится симптоматическое лечение, применяются гормональные препараты, которые позволяют нормализовать показатели крови. Срок выписки женщины из больницы зависит от ее самочувствия и состояния здоровья малыша.

Профилактика и прогноз

Несмотря на незначительную частоту выявления ХЕЛП синдрома у беременных, ему уделяется большое внимание. Предупреждение формирования недуга сводится к соблюдению правил здорового образа жизни и своевременному обращению к врачу. Прогноз зависит от срока гестоза, а также от наличия у женщины хронических заболеваний.

HELLP– синдром:

H– гемолиз

EL– повышение уровня ферментов крови

LP– низкое число тромбоцитов.

Частота HELLP– синдрома составляет 2-15%, характеризуется высокой материнской смертностью (до 75%).

В основе HELLP– синдрома лежит аномальная плацентация.

Классификация: основана на количестве тромбоцитов.

класс 1 – менее 50х10 9 /л тромбоцитов

класс 2 - 50х10 9 /л – 100х10 9 /л тромбоцитов

класс 3 - 100х10 9 /л - 150х10 9 /л тромбоцитов.

Клиника .

Развивается в III триместре с 33 недели, чаще всего в 35 недель.

В 30% проявляется в послеродовом периоде.

Первоначальные неспецифические проявления:

• головная боль, тяжесть в голове;

  слабость или утомление;

  мышечные боли в области шеи и плеч;

  нарушение зрения;

• боли в животе, в правом подреберье;

затем присоединяются:

• кровоизлияния в местах инъекций;

  рвота содержимым, окрашенным кровью;

  желтуха, печеночная недостаточность;

  судороги;

Нередко наблюдается разрыв ткани с кровотечением в брюшную полость.

HELLP– синдром может проявляться:

клинической картиной тотальной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением, формированием печеночно-почечной недостаточности;

ДВС-синдромом;

отеком легких;

острой почечной недостаточностью.

Диагностика.

Лабораторные методы:

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, глюкоза, креатинин, электролиты, холестерин, билирубин прямой и непрямой, АЛТ, АСТ, ЩФ, триглицериды;

гемостазиограмма: АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, ПДФ, фибриноген, АТ-III;

определение волчаночного антикоагулянта;

определение антител к ХГЧ;

клинический анализ мочи;

проба Нечипоренко;

проба Зимницкого;

проба Реберга;

анализ суточной мочи на белок;

измерение диуреза;

посев мочи;

Физикальное обследование:

измерение артериального давления;

суточное мониторирование артериального давления;

определение пульса;

Инструментальные методы:

УЗИ печени, почек;

УЗИ и допплерометрия плода, материнской и плодовой гемодинамики;

исследование глазного дна;

Лабораторные признаки HELLP – синдрома :

Повышение уровня трансаминаз в крови – АСТ более 200 ЕД/л, АЛТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л;

Тромбоцитопения (менее 100х10 9 /л);

Снижение уровня АТ ниже 70%;

Повышение уровня билирубина;

Удлинение протромбинового времени и АЧТВ;

Снижение уровня фибриногена;

Снижение уровня глюкозы;

Все признаки HELLP– синдрома наблюдаются не всегда. В отсутствии гемолиза симптомокомплекс обозначается какELLP– синдром.

Лечение .

при HELLP– синдроме в первую очередь показано прерывание беременности в максимально короткие сроки;

прерывание беременности – единственный способ предотвращения прогрессирования патологического процесса;

стабилизация функций пораженных органов и систем.

Схема лечения беременных при HELLP – синдроме :

Интенсивная предоперационная подготовка, которая должна продолжаться не более 4 часов;

• Свежезамороженная плазма в/в 20 мл/кг/сутки в предоперационный период и интраоперационно. В послеоперационном периоде 12-15 мл/кг/сутки

Гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10% в/в 500 мл

Кристаллоиды (комплексные солевые растворы)

Плазмоферез

Преднизолон в/в 300 мг

Срочное оперативное родоразрешение:

• Свежезамороженная плазма в/в 20 мл/кг/сутки

  Плазма обогащенная тромбоцитами (при уровне тромбоцитов менее 40-10 9 /л)

  Тромбоконцентрат (не менее 2 доз при уровне тромбоцитов 50-10 9 /л)

  Кристаллоиды (комплексные солевые растворы)

  Гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10% в/в 500 мл.

В начале инфузии скорость введения растворов в 2-3 раза превышает диурез. В последующем на фоне или в конце введения растворов количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5 – 2 раза.

Ингибиторы фибринолиза

Транексамовая кислота в/в 750 мг 1 раз/сутки

Преднизолон в/в 300 мг/сутки

Гепатопротекторы

Фосфолипиды эссенциальные в/в 5 мл

Аскорбиновая кислота 5% раствор в/в 5 мл

Послеоперационный период

• инфузионная терапия

Гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10% в/в 12-15 мл/кг/сутки

Свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг/сутки.

Объем ИТТ определяется значениями:

гематокрит не ниже 24 г/л и не выше 35г/л;

диурез 50-100 мл/час;

ЦВД не менее 6-8 см водного столба

АТ-III не менее 70%

общий белок не менее 60 г/л

показатели АД.

Заместительная терапия и гепатопротекторы

Декстроза 10% раствор в/в объем и длительность введения определяется индивидуально

Аскорбиновая кислота до 10г/сутки

Фосфолипиды эссенциальные в/в 5 мл 3 раза/сутки

Гипотензивная терапия – при повышении систолического АД выше 140 мм.рт.ст.

Преднизолон включая предоперационную, интраоперационную дозу, составляет от 500-1000 мг/сутки.

Антибактериальная терапия.

Антибактериальная терапия начинается с момента оперативного родоразрешения.

Антибиотики с бактерицидной активностью и широким спектром действия:

Цефалоспорины III - IV поколения; комбинированные уреидопени циллины.

Именем/циластатин в/в 750 мг 2 раза/сутки или

Офлоксацин 200 мг 2 раза/сутки или

Цефотаксим 2 г 1-2 раза/сутки или

Цефтриаксон 1 г 1-2 раза/сутки.

Плазмоферез, ультрафильтрация, гемосорбция.

Прогноз.

При своевременной диагностике, патогенетической терапии, летальность может быть снижена до 25%.