Стоматология заболевания слизистой оболочки рта. Направления деятельности. Оценка состояния периодонта

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Диагностика и лечение заболеваний, локализующихся на слизистой оболочке и околоротовой области, представляют для врача-стоматолога определенную сложность в силу многообразия их проявлений в одних случаях и разительного сходства высыпаний - в других.

Клинические симптомы существенно изменяются как при наличии банальной инфекции, так и под влиянием лечения. Сходные жалобы и нечеткое развитие процесса зачастую не позволяют получить достаточное впечатление для определения возможного заболевания. В таких случаях диагностический поиск начинается с объективной оценки клинической картины, а именно внешнего вида элементов поражения. Субъективная картина (жалобы и описание анамнестических данных) подробно отражается в медицинской карте и в диагностическом алгоритме занимает свое важное место.
В качестве конкретного примера рассмотрим наличие белых пятен с локализацией на языке, слизистой щек и губ: белесоватые участки с неровными границами (рис. 1). Первый шаг в алгоритме размышлений врача - перечисление заболеваний, имеющих сходную визуальную картину. В данном случае следует назвать кандидоз, плоский лишай (ПЛ), географический язык, десквамативный глоссит, вторичный сифилис.

После тщательного осмотра возврат к анализу жалоб позволит привязать их к конкретному заболеванию. Если субъективных ощущений, парестетических или болевых, не отмечается, можно предположить плоский лишай, географический язык, вторичный сифилис. Для кандидоза и десквамативного глоссита характерны болевые ощущения при разговоре, приеме пищи, особенно острой, соленой. Боль может появляться при развитии воспалительно-гиперемической формы ПЛ либо при сифилисе в случае присоединении вторичной инфекции. Географический язык может сочетаться с кандидозом, сопровождаясь болевыми ощущениями. Таким образом, наличие субъективных жалоб не может служить патогномоничным признаком конкретного заболевания.
Выяснение из анамнеза начала заболевания позволит сделать следующий шаг в диагностическом поиске.
Кандидоз имеет четкое начало и сопровождает общие заболевания либо применение лекарственных препаратов, подавляющих бактериальную флору. Плоский лишай может существовать достаточно длительно (месяцы, годы), однако появляется в зрелом возрасте, нередко вызывается эмоциональным стрессом. «Географический язык» обнаруживается вскоре после рождения и остается на протяжении многих лет. Десквамативный глоссит (стоматит) возникает и рецидивирует, будучи связанным с общими заболеваниями, чаще всего - патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При сифилисе высыпание вторичных элементов поражения имеет четкое начало и может появляться на фоне сохранившегося первичного аффекта.
Динамика элементов поражения носит свои характерные черты. Налет при кандидозе со временем занимает все большую площадь с переходом на соседние отделы СОПР, количество его увеличивается. При плоском лишае картина достаточно стойкая, лишь медленно и постепенно нарастает или изменяется клиника. «Географический язык» отличается «миграцией» рисунков.
Десквамация эпителия слизистой оболочки при общих заболеваниях может увеличиваться со временем, однако назначение противовоспалительных средств приводит к улучшению. При сифилисе элементы поражения постепенно исчезают, однако на языке картина «скошенного луга» достаточно стабильна.
Более детальное обследование позволяет выявлять особенности, присущие тому или иному заболеванию.
При кандидозном стоматите изменения наблюдаются на слизистой оболочке всей полости рта. При поражении отдельных участков заболевание в соответствии с локализацией называется кандидозным глосситом, хейлитом, ангиной.
Острый кандидоз возникает у грудных детей или ослабленных людей (болезни крови, гиповитаминозы), а также у лиц, получающих большие дозы кортикостероидов, цитостатики, антибиотики. Пациента беспокоят сухость во рту, нарушение вкусовых ощущений. Во время приема пищи, особенно соленой, кислой, острой, отмечается болезненность. Характерным признаком кандидоза является пенистая слюна, собирающаяся в ретромолярной области и на спинке языка. На гиперемированной отечной слизистой оболочке щек, неба, десен, языка появляются белесоватые участки, которые сливаются, образуя рыхлый «творожистый» налет белого цвета (рис. 2). После снятия налета обнажается гладкая гиперемированная слизистая оболочка.

Рис. 1. Элементы поражения локализуются на слизистой языка. Рис. 2. Налет на слизистой оболочке при кандидозном стоматите. Рис. 3. Хронический кандидозный глоссит. Рис. 4. Бляшки при плоском лишае на языке.

Рис. 5. Плоский лишай в виде кружевного рисунка. Рис. 6. «Географический язык» сочетается с глубокой срединной бороздой. Рис. 7. Десквамация эпителия сочетается с налетом при гастрите. Рис. 8. Картина «скошенного луга» при сифилисе.

При цитологическом исследовании обнаруживаются эпителиальные клетки с включениями кератогиалина.
Десквамация эпителия, сочетающаяся с налетом, характерна при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В таких случаях появляются неприятные ощущения в полости рта, боль, особенно во время приема пищи. Язык может быть отечным, и тогда на нем определяются отпечатки зубов. На языке, щеках, губах образуются трещинки, эрозии, участки повышенной десквамации (рис. 7).
Гастриту с пониженной секрецией свойственны сухость в полости рта, жалобы на жжение, боль в языке, особенно от острого, горячего, металлический привкус. На фоне атрофии нитевидных сосочков языка характерна десквамация эпителия. Нитевидные сосочки сглажены, грибовидные кажутся гипертрофированными.
При атрофическом гастрите развивается атрофический глоссит. Характерны жжения и боль в языке. Язык бледно-розовый, частично обложен налетом, нитевидные сосочки атрофированы.
При язвенной болезни желудка налет на языке может быть более или менее обильным, пигментированным, однако легко удаляется. Возможны жалобы на ощущение жжения (язык как будто ошпарен или посыпан перцем), болезненность и увеличение в размерах языка за счет отечности. На боковых поверхностях - отпечатки зубов.
Могут развиваться самостоятельные глосситы: «географический», «черный волосатый» язык. Нередко присоединяется грибковый стоматит.
Курс лечения общего заболевания приводит к улучшению состояния полости рта, однако не исключает рецидивов десквамативного стоматита (глоссита).
Вторичный период сифилиса при отсутствии лечения проявляется через 6-8 недель как свежий вторичный, а затем рецидивы его могут повторяться 3-5 и более лет, продолжаясь 1,5-2 месяца и характеризуясь более или менее обильными высыпаниями.
Около 50 % больных имеют проявления в полости рта, причем нередко это единственная локализация элементов поражения.
Наиболее часто обнаруживаются папулезные высыпания. Излюбленная локализация - миндалины, небные дужки, щеки (по линии смыкания зубов), язык. Красного цвета папулы, вначале небольших размеров, затем разрастаются до нескольких миллиметров и покрываются своеобразным сероватым налетом. После поскабливания шпателем обнажается эрозия мясо-красного цвета. Папулы проявляют склонность к самопроизвольному эрозированию. Присоединение вторичной инфекции приводит к появлению болезненности.

При локализации на спинке языка сифилитические папулы приобретают характерную картину «скошенного луга» - четко ограниченные овальные участки с гладкой поверхностью. Последняя образуется вследствие атрофии нитевидных сосочков (рис. 8).
Клиническая диагностика сифилиса базируется на характерных элементах поражения с обязательным подтверждением результатами лабораторных исследований по выявлению возбудителя или специфических реакций.

Заключение
Трудности в диагностике заболеваний, поражающих слизистую оболочку полости рта, бывают связаны с отсутствием четких различий субъективных и объективных симптомов. В таких случаях врач-стоматолог может использовать алгоритм диагностического поиска (не нарушая правила и порядок заполнения медицинской документации). После получения всего объема информации он последовательно исключает заболевания, которые не имеют характерных черт, присущих клиническим проявлениям у данного пациента.

Различные заболевания слизистую оболочки полости рта часто донимают своими болезненными симптомами и язвами. Так как течение болезни и первые её проявления имеют практически одинаковые симптомы, определение точного диагноза и дальнейшее лечение требует особых умений и навыков. Часто ротовая полость страдает от различных видов стоматита, но не стоит забывать и о более редких, но не менее серьёзных поражениях слизистой оболочки полости рта, которые приносят больному массу неудобств и возможность осложнений .

Причины и разновидности стоматитов

Каковы могут быть причины болезней слизистой оболочки полости рта:

• заболевания ССС;
• проблемы с ЖКТ;
• любые аллергии;
• нарушение обмена веществ;
• нарушения в работе иммунной системы;
• несоблюдение гигиены;
• повреждение зубов с последующим длительным развитием бактерий;
• некачественная стоматологическая помощь;
• внешние факторы, повлиявшие на слизистую (химический ожёг, прокол рыбной костью и т.д.).

Зачастую эти причины вызывают именно стоматит , но в единичных случаях они могут стать началом и другого ряда заболеваний.

Аллергический стоматит

Такой стоматит, как правило, нельзя считать отдельным видом болезни. Он вызван аллергией на внешние раздражители любого происхождения. Главная его характеристика – покраснение слизистой или белые пятна, которые впоследствии превращаются в пузырьки и кровоточащие рубцы .

Афтозный стоматит

Для заболевания характерно поверхностное поражение оболочки рта эрозиями и изъявлениями, которые приобретают чёткую обводку и круглую форму. Их диаметр обычно невелик, но без мгновенной реакции на первые симптомы афты приносят болезненный дискомфорт, повышая температуру тела больного. Следы заболевания на слизистой рта могут самостоятельно исчезнуть через неделю, но позже дать снова о себе знать. Лечение назначает врач и, как правило, состоит из комплекса асептических препаратов, витаминных комплексов для иммунитета и обезболивания.

Стоматит Венсана

Такой стоматит проявляет себя как пассивная форма инфекции : патологические микроорганизмы ждут ослабления организма, например, при сниженном иммунитете или авитаминозе. Это даёт бактериям значительное преимущество и они приступают к атаке. От заболевания чаще всего страдают мужчины до 30 лет.

Такая форма заболевания всегда сопровождается повышением температуры тела и кровоточащими язвами на дёснах. Температурный промежуток и глубина язв зависит от стадии и сложности заболевания. Лечение проводится врачом и теми же препаратами, что и афтозный стоматит. На поздних стадиях, когда температура может повышаться до 40 градусов, назначаются ещё и жаропонижающие.

Травматический или бактериальный стоматит

Появляется он в результате повреждений различного характера, которые влияют на слизистую ротовой полости. Травма оболочки может возникнуть при механическом воздействии, например, удара в лицо, некачественной стоматологической операции, падения или неаккуратной или интенсивной чистке зубов .

Герпетический стоматит

Бывает вызван обычным герпевирусом, поэтому страдают от болезни обычно маленькие детки до трёх лет. Малыши испытывают на протяжении всего периода симптомы, похожие на признаки интоксикации :

• повышенная температура;
• общая слабость;
• увеличение лимфатических узлов;
• тошнота;
• синдром раздражённого кишечника.

Молочница или грибковый стоматит

Болезнь возникает при недостаточной гигиене полости рта или же при её травмировании. Чаще всего болеют дети с ослабленной иммунной системой .

Катаральный стоматит

Распространён намного шире, чем все остальные разновидности. Наиболее частые причины его возникновения:

Болезнь развивается довольно быстро и начинается с повышенной отёчности слизистой, затем она покрывается желтоватым или белесым налётом, провоцирует слюноотделение, кровоточивость дёсен и резкий запах гнили изо рта.

Язвенный стоматит

Может развиваться как продолжение катаральной формы, так и в качестве отдельного заболевания. Как правило, от него страдают люди с энтеритом, язвой, болезнями ССС, отравлением или инфекционными болезнями. Поражение язвами достигает невероятных масштабов по обширности и глубине.

Признаки язвенного стоматита:

• ощущение слабости;
• повышение температуры тела;
• головная боль;
• увеличение лимфоузлов;
• сильные ноющие боли при употреблении пищи.

Язвенный стоматит требует немедленного обращения к врачу.

Часто стоматиты являются внешним предупреждением о присутствующих болезнях внутри организма. В большей степени это проблемы эндокринной системы , ЖКТ, кроветворения.

Соотношение проблем с симптомами болезни:

Так как в таких случаях проблема заключается не только лишь в болезненности язв ротовой полости, но и в серьёзных нарушениях функциональности систем организма , лечить эти недуги нужно исключительно через кабинет врача, и ни в коем случае не дома. В домашних условиях максимум что можно сделать – подавить симптомы заболевания, но не саму болезнь.

Стоматиты и медикаменты

В зависимости от формы стоматита, обычно и назначаются лекарства. Определены несколько групп препаратов, выписывающихся врачами, в зависимости от этиологии заболевания оболочки полости рта:

• антисептические;
• антибактериальные;
• анестезирующие;
• противовирусные;
• ранозаживляющие (назначаются обычно для заживления язвочек после основного лечения);
• восстанавливающие иммунитет.

Лекарственные препараты назначаются врачом в комплексе, так как одиночное средство не даст необходимых результатов и не уберёт симптомы.

Профилактика стоматита

При первых признаках стоматита лучше всего сразу обратиться за помощью в клинику, работающую по современным методикам и обладающую соответствующим оборудованием. Специалист восстановит баланс слизистой, устранит неприятные симптомы и уничтожит бактерии, вызвавшие заболевание. Произойдёт это, конечно, не за одно посещение, поэтому больному стоит набраться терпения.

Если больной не будет злоупотреблять сладким и мучным, а также вести правильный образ жизни, стоматит ему не будет страшен. Своевременная и постоянная чистка зубов и полости рта как домашняя ежедневная, так и профессиональная поможет избавиться от зловредных бактерий, не дав им шанса на развитие. Алкоголь и курение снижают защитные механизмы организма, поэтому отказ от таких вредных привычек, несомненно, поможет в качестве профилактики заболеваний слизистой полости рта.

Менее распространённые болезни ротовой полости

Если чаще всего именно стоматит оказывается виновником неприятных и болезненных ощущений на слизистой, в некоторых случаях возможно и наличие заболеваний другой этиологии, соответственно с другими методами лечения.

Глоссит

Воспаление слизистой оболочки языка. Обычно болезнь поражает только слизистую , не доходя до мышечной ткани языка, но при некоторых условиях, например, игнорировании лечения или большем травмировании может развиться отёчность и абсцесс. При тяжёлой степени заболевания у больного повышается температура, становится трудно глотать пищу. Если вовремя посетить стоматолога, до такого состояния болезнь не дойдёт. Самолечение глоссита чаще всего не даёт результатов, а ведёт к осложнениям и дальнейшему развитию болезни.

Гингивит

Воспаление дёсен хронической, острой или рецидивирующей формы.

Причины гингивита:

• неправильный прикус;
• нарушение правил гигиены ротовой полости;
• старые пломбы;
• зубной камень.

Гингивит у беременных и подростков может развиваться из-за нарушений гормонального фона. Также гингивит может свидетельствовать о сбоях в работе каких-либо внутренних систем организма.

Основные симптомы гингивита:

• отёчность;
• покраснение дёсны;
• кровоточивость;
• выраженность контура;
• болезненность;
• затруднённое жевание и глотание;
• чувствительность.

При возникновении первых признаков следует немедленно обратиться за помощью к специалисту.

Хейлит

Трещины кожных покровов на губах или слизистой оболочки ротовой полости. Развивается, как правило, при предварительном травмировании тканей по причине переохлаждения (при сильном морозе) или при длительном воздействии UV-лучей.

Разновидности хейлита:

• ангулярный инфекционный . Часто поражает в детском возрасте под воздействием грибов и стафилококка. Причинами заболевания являются инфекции носоглотки, недостаток в организме рибофлавина и неправильный прикус. Жалобы пациента при такой форме болезни заключаются в болезненных ощущениях при открывании рта, так как в его уголках образуются трещины, часто с нагноением. Трещины могут разрастаться до подбородка и поражать всю кожу вокруг рта;
• актинический хейлит выражен образованием красной каймы на губах при длительном воздействии солнечных лучей. Такая форма хейлита бывает 2 форм: экссудативной (гиперемия, отёк, трещины, эрозия и язвенные пузырьки) и сухая (ярко-красная кайма с белыми чешуйками). Даже после лечения возможен весенне-летний рецидив ;
• апостематозный хейлит поражает только нижнюю губу. Заболевание выражено отёчностью, воспалением слюнных желёз, гиперемией, гнойными выделениями из слюнных желёз. Воспаление легко пальпируется;
• рибофлавиозный хейлит поражает при отсутствии необходимого количества рибофлавина (витамин В). Определить такую форму можно по бледной слизистой, но ярко-красной кайме губ. Ткани губ при этом трескаются, выделяют экссудат и кровоточат. Оболочка покрывается чешуйками и слущивается. Характерно поражение уголков рта эрозией с корочками желтоватого оттенка. Больной чувствует боль при смыкании челюстей и жжение во рту ;
• грибковый хейлит возникает преимущественно у людей пожилого возраста и проявляется шелушением губ, их покраснением, растрескиванием и отёчностью. Такой хейлит легко спутать с экземой;
• катаральный хейлит проявляется воспалением каймы губ и возникает под воздействием внешней среды. Для катарального хейлита характерны частые осложнения в виде язвочек и воспалений, а также шелушения и отёчности кожных покровов;
• хейлит Бельца-Уина или гнойный грандулярный хейлит поражает слюнные железы и протекает чаще всего с рецидивами. Слюнные железы покрываются эрозиями и наростами, губы покрываются язвочками инфекционной этиологии;
• пенициллиновый хейлит появляется при злоупотреблении лекарствами, содержащими пенициллин. После прохождения первого этапа болезни, отёчности губная кайма может начать отделяться от губ. При отсутствии лечения характерно поражение слизистой рта, беспокоя больного жжением внутренней стороны щёк, языка и нёба;
• эксфолиативный хейлит определяется изначально по отёчности губ. Из-за боли больной не может полностью сомкнуть рот. Поражение возникает не только на поверхности губ, но и на слизистой. При развитии болезни на губах появляются крупные чешуйки, при удалении которых открываются красные воспалённые ткани. Такая форма протекает, как правило, хронически и осложняется проблемами со щитовидной железой;
• экзематозная форма хейлита является результатом различных аллергий и может быть вызвана даже губной помадой или пудрой. При этом губы и слизистая сильно отекают, чешуйки сухой кожи отделяются, открывая изъявления и эрозии, которые в дальнейшем образуют корочки и трещины.

Как лечить хейлит

Хейлит не рекомендуется лечить в домашних условиях, поэтому при первых же симптомах следует обращаться в многопрофильную клинику. Так как основной причиной развития болезни является невозможность полностью сомкнуть губы и дышать только носом, врач должен в первую очередь устранить именно эту проблему. Верхняя и нижняя губа должны смыкаться по линии каймы полностью.

Что должен сделать стоматолог:

• помочь пациенту исправить аномалии прикуса;
• нормализовать носовое дыхание, купировав ротовое, которое приводит к пересушиванию слизистой рта;
• восстановление круговой мышцы рта при помощи миотерапии.

Проблема обычно заключается в типе дыхания. Именно поэтому прежде всего сам больной должен следить за своим дыханием и стараться дышать только носом. Самостоятельно от хейлита можно избавиться только при таком тщательном самоконтроле и исключительно на начальных стадиях .

Профилактика заболеваний слизистой оболочки рта

По мнению стоматологов, следующие правила, несомненно, помогут избежать проблем со слизистой ротовой полости:

1. консультация у стоматолога должна проводиться не реже 2 раз в год, даже если нет повода для беспокойства;
2. не следует игнорировать гигиену полости рта;
3. важно избегать травмирования слизистой горячей и холодной пищей, а также внешними факторами, такими как мороз или сухая жара;
4. желательно придерживаться правильного питания и не забывать контролировать приём витаминов для поддержания функций иммунной системы;
5. аллергикам следует избегать контакта с запрещёнными продуктами.

В наше время стоматологические клиники предлагают широкий спектр услуг и способны вылечить любые известные стоматологические заболевания. С помощью анализов и других методов диагностирования можно узнать подробно о своей болезни и совместно с врачом найти подходящие методы лечения. При выборе клиники нужно обратить внимание на

Развивающиеся в полости рта заболевания, часто приносят дискомфорт заболевшему человеку и мешают его полноценной жизни. Они появляются в любом возрасте, но чаще у ослабленных людей. Болезни, возникшие во рту, могут быть вирусными и инфекционными, не опасными для здоровья и предраковыми, но все они требуют качественной диагностики и лечения.

Виды заболеваний полости рта с фото

При попадании инфекции в ротовую полость, в первую очередь, страдает слизистая оболочка. Она воспаляется, истончается и становится рассадником для инфекций. Болезнь может охватывать язык, десна, внутреннюю поверхность щек и миндалины. Все заболевания полости рта условно называют стоматитами, но стоматит - не единственный недуг поражающий слизистую оболочку рта.

Разберем самые распространенные заболевания во рту и слизистой, их симптомы и причины. Общую классификацию и статистику заболеваний ротовой полости у взрослых можно посмотреть на фото с названиями болезней:

Стоматит и молочница

Стоматит - воспалительная реакция в слизистой оболочке ротовой полости. Ему подвержены люди со сниженным иммунитетом и истонченной слизистой оболочкой (грудные дети и пожилые люди).

Стоматит вызывает дискомфорт у больного, может сигнализировать о наличии патологического процесса в организме и быть предвестником онкологии. Существует много разновидностей этого заболевания. Более подробно о видах стоматита, возможных причинах возникновения болезни и симптоматикой можно узнать из таблицы.

Виды стоматита	Симптомы	Причины болезни
Инфекционный	Разнообразные высыпания, переходящие в язвы	Возникает на фоне течения основного инфекционного заболевания
Травматический	Начинается с ранки и ее покраснения, переходит в высыпания и язвы	Возникает после повреждения слизистой оболочки (царапины, ожоги горячей пищей или напитками)
Бактериальный	Желтоватая корка на губах, налет и пузырьки с гноем во рту	Попадание микробов и грязи на слизистую
Грибковый (кандидоз, молочница)	Плотный творожистый белый налет покрывающий ротовую полость	Низкий иммунитет, длительный прием антибиотиков, заражение от матери к ребенку во время родов
Аллергический	Отечность и сухость слизистой, жжение и зуд, яркие пятна белого или красного цвета	Индивидуальная реакция на продукты питания, медикаменты и средства гигиены
Герпетический	Пузырчатые высыпания внутри и на губах переходящие в язвы. Повышение температуры тела, возможна рвота и диарея	Заражение вирусом герпеса передающегося воздушно-капельным путем
Афтозный	Мелкие круглые или овальные высыпания, покрытые серо-желтым налетом с красной каймой (рекомендуем прочитать: почему на языке желтый налет и что это может быть?). Могут быть единичные и множественные	Встречается чаще у взрослых в условиях сниженного иммунитета и авитаминоза
Никотиновый	Начинается с раздражения мягкого или твердого неба, переходит в уплотнение неба, появляются множественные язвы.	Возникает у курильщиков из-за раздражающего действия табачного дыма на слизистую. Может переходить в раковые заболевания

Глоссит или воспаление языка

Язык называют зеркалом здоровья человека, ведь по его состоянию можно определить наличие заболеваний в организме. Поражение языка воспалительного характера в медицине называют глосситом, он может быть острым или хроническим.

По причинам возникновения болезни, глоссит разделяют на первичный (самостоятельное заболевание) и вторичный (присоединяется на фоне других болезней). По форме поражения, глоссит может быть глубоким и поверхностным. Глоссит часто появляется при стоматите.

Общие симптомы глоссита:

При хронической форме могут появляться папилломы и бородавки. Виды глоссита, его признаки и причины описаны в таблице. Посмотреть какие бывают высыпания и язвы можно на фото.

Виды	Признаки	Причины
Десквамативный	Неравномерное слущивание эпителия (светлые пятна) в виде географического рисунка	Вирусные и инфекционные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта
Гунтеровский	Лаковая поверхность и ярко-красный цвет языка	Недостаток витаминов и фолиевой кислоты
Катаральный	Поверхностное воспаление и повышенная чувствительность языка в начальной стадии	Стоматит, прорезывание зубов у детей
Кандидозный	Творожистый налет с коричневыми вкраплениями, опухание и жжение, неприятный запах	Дрожжевой грибок, молочница
Афтозный	Язвенные поражения в виде афт (гнойные прыщики с красной каймой)	Афтозный стоматит
Аллергический	Отек, зуд и жжение	Индивидуальная реакция на продукты питания или средства гигиены
Атрофический	Отмирание сосочков и мышц языка, сниженная чувствительность	Недостаток витаминов А и Е, инфекции
Ромбовидный	Патология прикорневой части языка в виде ромба, не вызывает боли и дискомфорта	Аномальное развитие, заболевания желудочно-кишечного тракта, имеет хроническое течение
Складчатый	Появление разнонаправленных полос и складок	Аномальное развитие языка
Интерстециальный	Повышенная плотность и ограниченная подвижность языка	Сифилис

Вирус герпеса

Всем известные «простудные высыпания» на губах могут появиться и в ротовой полости. Причина таких высыпаний - заражение вирусом герпеса, который может протекать в острой и хронической форме.

Наиболее распространенный вид герпетических высыпаний в ротовой полости - острый герпетический стоматит. Характеризуется быстрым распространением и резким развитием симптомов. Чаще передается воздушно-капельным путем, но встречаются случаи заражения через кровь и от матери к ребенку при родах.

В начальной стадии герпесная инфекция проявляет себя болезненностью, жжением и отечностью слизистой оболочки. Легкая форма заболевания не проявляет себя яркими симптомами. Тяжелая форма острого герпетического стоматита проявляет себя выраженными симптомами:

Главными симптомоми заболевания являются высыпания в виде пузырьков с желтовато-белым налетом, при разрыве которых образуются язвы. Высыпания могут поражать язык, десна, щеки и даже миндалины.

Герпетический стоматит не является опасным заболеванием, но приносит огромный дискомфорт заболевшему. При правильном и своевременном лечении, прогноз к выздоровлению благоприятный.

Гингивит или гингивостоматит

Когда речь идет о воспалительном процессе локализованном преимущественно на деснах, без затрагивания зубодесневого соединения, может быть диагностирован гингивит. При поражении десен и появлении язв на внутренней поверхности щек, диагностируют гингивостоматит (чаще им страдают дети).

Гингвит часто является следствием плохого ухода за зубами, возникает преимущественно у мужчин и зависит от образа жизни и общего состояния организма. При отсутствии полноценного лечения болезнь прогрессирует и переходит в периодонтит, что грозит потерей зуба.

При пренебрежительном уходе за зубами и полостью рта, происходит скапливание микроорганизмов, в результате этого обрузуются зубные бляшки и начинается воспалительный процесс. Гингивит бывает острый, хронический и рецидивирующий. Различают несколько видов гингивита:

1. Язвенный - начальная острая форма. Характеризуется отечностью десен их покраснением и появлением постороннего запаха изо рта.
2. Катаральный. Появляется выраженный отек, боль в деснах и их незначительная кровоточивость. Десневые карманы при этой форме не затронуты.
3. Гипертрофический - запущенная стадия болезни. На этой стадии десна и десневые сосочки уплотняются и увеличиваются, десневой карман краснеет. Встречаются две формы гипертрофического гингивита - отечный, характеризуется отечными, гладко-красными, кровоточащими деснами, и фиброзный - при этой форме десна очень плотная, боль и кровотечение отсутствуют (не поддается медикаментозной терапии, применяют хирургическое лечение).

Другие разновидности болезней

Встречаются и менее распространенные болезни оболочки рта, такие как хейлит, лейкоплакия, ксеростомия, плоский красный лишай, глоссалгия (подробнее в статье: красные десны и другие заболевания полости рта). Некоторые из них диагностируются только опытными врачами.

Диагностика и симптомы

При появлении любых неприятных симптомов заболеваний рта следует обращаться к стоматологу. Опытному врачу будет несложно провести диагностику заболевания при осмотре слизистой оболочки полости рта. Этого может быть достаточно для установления правильного диагноза.

В ряде случаев могут назначить обследования:

• соскоб с места поражения для исследования под микроскопом;
• бактериальный посев для определения чувствительности грибка к препарату;
• аллергопробы;
• общее обследования организма для выявления системного заболевания.

Когда стоит обращаться к стоматологу? При обнаружении в ротовой полости любых общих симптомов заболеваний слизистой оболочки и рта:

• боль, отек и жжение;
• изменение цвета слизистой или появление пятен на ней;
• повышенная либо пониженная работа слюнных желез;
• появление любых высыпаний, язвенных поражений и ран.

Лечение заболеваний ротовой полости у взрослых

По причине большого разнообразия болезней, единой схемы лечения не существует. В первую очередь выявляют и лечат причину болезни и сопутствующие заболевания. Схема лечения составляется индивидуально для каждого пациента.

Лечение назначается комплексное и включает в себя препараты для внутреннего и местного применения. Выздоровление может быть длительным.

Медикаменты

Народные средства

• Традиционное лечение эффективно дополняют народными средствами. Для этих целей применяют отвары трав, содовые полоскания и аппликации с натуральными маслами.
• Масло шиповника, облепихи или зверобоя - используют в виде аппликаций к пораженным участкам. Эффективно заживляют раны и повреждения. Марлевым тампоном пропитанным маслом удаляют налет при молочнице.
• Цветки календулы и ромашки, кору дуба, лист эвкалипта применяют в виде отваров для полоскания. Имеют антибактериальное и ранозаживляющее действие.
• Слабый раствор соды используют для лечения кандидоза полости рта. Можно применять для полоскания и как средство для удаления налета во рту.

Профилактика болезней ротовой полости

Обращайтесь к стоматологу не только при появлении симптомов заболевания, но и два раза в год для профилактического осмотра. Для профилактики болезней во рту, необходимо знать основные факторы влияющие на их появление и попытаться их устранить:

Гажва С.И. , Степанян Т.Б. , Горячева Т.П.
Нижегородская государственная медицинская академия

Среди актуальных проблем современной стоматологии диагностика, лечение и профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) занимают одно из важных мест . В связи с особенностями этиологии и патогенеза, склонностью к рецидивам, достаточно высокой степенью малигнизации, заболевания СОПР занимают особое место в структуре стоматологической заболеваемости. При этом заболевания слизистой оболочки полости рта являются до настоящего времени наименее изученной медицинской и социальной проблемой стоматологии как в нашей стране, так и за ее пределами. Это объясняется не только сложностью диагностики, но и отсутствием достоверных данных о распространенности и структуре данной патологии, которую можно получить, согласно рекомендациям ВОЗ, путем систематического эпидемиологического обследования населения .

Так, по наблюдениям врачей стоматологов заболеваемость слизистой оболочки полости рта за последнее десятилетие увеличилась в России почти на треть, однако в настоящее время до конца не изучена их распространенность. К таким регионам относится и Владимирская область, где в последнее время изучению данной проблемы уделялось недостаточное внимание, а в связи с этим, отсутствует достоверная информация о процентном эквиваленте данного сегмента в структуре стоматологической заболеваемости.

Цель исследования. Изучение распространенности стоматологических заболеваний слизистой оболочки полости рта среди взрослого населения Владимирской области и изучение ее структуры в зависимости от возрастных признаков.

Материалы и методы исследования

Клинический, статистический, аналитический, фотодокументирование, метод прямой визуализации флуоресценции тканей с использованием «VELscope Vx Enhanced Oral Assessment System» (рис. 1).

Рис. 1. Аппарат «VELscope Vx»

В связи с тем, что не все патологические процессы на слизистой оболочке полости рта протекают доброкачественно и, согласно рекомендациям главных специалистов стоматолога и онколога России, для повышения онкологической настороженности и снижения риска озлокачествления необходимо использовать методы ранней визуализации митотических изменений в эпителии слизистой оболочки, клеточных, структурных, и/или метаболических изменениях в тканях. В нашем исследовании была применена техника прямой визуализации флуоресценции тканей полости рта с использованием аппарата «VELscope Vx». Данная методика позволяет обнаружить субклинические признаки предраковых и раковых изменений слизистой оболочки полости рта при отсутствии видимых признаков поражения .

Для достижения поставленной цели было проведено клиническое обследование 468 человек с заболеваниями слизистой оболочки полости рта обоего пола в возрасте от 21 до 74 человек, проживающих на территории Владимирской области и обратившихся за стоматологической помощью в стоматологические клиники разной формы собственности. Дана оценка распространенности заболеваний слизистой оболочки полости рта и определена ее структура в зависимости от возрастных признаков. В связи с этим, все пациенты были разделены на 4 группы:

1-я группа – пациенты обоего пола в возрасте от 21-34 лет – 260 человек;
2-я группа – пациенты обоего пола в возрасте от 35-44 лет – 150 человек;
3-я группа – пациенты обоего пола в возрасте от 45 – 64 лет – 110 человек;
4-я группа – пациенты обоего пола в возрасте от 65 – 74 лет – 80 человек.

Обследование слизистой оболочки полости рта проходило по алгоритму, включающему в себя:

1. Визуальный осмотр полости рта и выявление патологических процессов на слизистой оболочки полости рта.
2. Топографирование и кодирование элементов поражения СОПР.
3. Визуализация и анализ патологических изменений СОПР с помощью «VELscope Vx Enhanced Oral Assessment System».
4. Фотодокументирование и его архивирование.
5. Анализ полученных результатов.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование подтверждает гипотезу о высокой распространенности поражений слизистой оболочки полости рта в целом в стране, и у населения Владимирской области в частности (табл. 1).

Таблица1

Распространенность заболеваний СОПР

Заболевания СОПР	21-34 (260)	35-44 (150)	45-64 (110)	65-74 (80)	Всего(%)
Злокачественные новообразования полости рта					12(2 %)
Красный плоский лишай					29(4,8 %)
Лейкоплакия					38(6,3 %)
Кандидоз СОПР					22(3,6 %)
Лейкоплакия Таппейнера					34(5,6 %)
Афтозный стоматит					31(5,1 %)
Травматическая язва					21(3,5 %)
Протетический стоматит					14(2,3 %)
Географический язык					17(2,8 %)
Патология отсутствует	235				382(64 %)

Наиболее распространенной патологией изучаемого региона являются предраковые заболевания: лейкоплакия и ее разновидности – 6,3 % случаев и 5,6 %, соответственно, красный плоский лишай – 4,8 %, а также симптомы соматической патологии – афтозный стоматит – 5,1 %
(рис. 2).

Рис. 2. Распространенность поражений слизистой оболочки полости рта у лиц Владимирской области в зависимости от диагноза (%)

Распространенность стоматологических заболеваний у исследуемых в зависимости от возраста составила: в возрасте от 21 до 34 лет – 16,6 %; от 35 до 44 лет – 14,1 %; от 65 до 77 лет – 10 %; от 21 до 34 лет – 5,3 %.

Структура заболеваемости слизистой оболочки полости рта в зависимости от возраста меняется: в возрастной группе от 21 до 34 лет среди заболеваний превалируют: лейкоплакия, кандидоз СОПР, лейкоплакия Таппейнера, афтозный стоматит, травматическая язва, географический язык.

Рис. 3. Пациент М., 42 года, лейкоплакия, плоская форма

В возрастной группе от 35 до 44 лет, самыми распространенными заболеваниями являются лейкоплакия (рис. 3), красный плоский лишай в различных его проявлениях (рис. 4), афтозный стоматит. В возрасте свыше 55 лет преобладают: травматическая язва, афтозный стоматит, лейкоплакия Таппейнера.

Рис. 4. Пациент Н., 44 года, КПЛ, типичная форма

Всем пациентам с заболеваниями слизистой оболочки полости рта был проведен скрининг на наличие состояний, не укладывающихся в понятие физиологической нормы, с использованием прямой визуализации флюоресценции тканей с помощью аппарата «VELscope Vx». Это позволило обнаружить доклинические изменения в полости рта у ряда пациентов, определить истинные границы видимых патологических процессов. В ряде случаев площадь очагов поражения, при их визуальной оценке, была значительно меньше, чем при оценке с помощью «VELscope Vx». Полученные результаты, свидетельствующие о наличии скрытой патологии эпителия слизистой оболочки полости рта, были подтверждены морфологически с помощью исследования биоптатов, взятых из «проблемных» участков.

Заключение

Анализ результатов исследования свидетельствует о высокой заболеваемости слизистой оболочки полости рта у взрослого населения Владимирской области, структура которой в значительной степени зависит от возраста. Кроме того, необходимо отметить предрасположенность к предраковым состояниям достаточно молодого контингента населения (возрастные группы от 21 до 34 лет и от 35 до 44 лет), тогда как в более зрелом возрасте на фоне нарушения трофики тканей челюстно-лицевой области доминируют деструктивные нарушения слизистой и симптомы соматической патологии. Заслуживает внимания принцип законченности диагностики, который в нашем исследовании был реализован последовательностью ряда мероприятий: клиническим осмотром полости рта и его скринингом на онкопатологию с помощью «VELscope Vx Enhanced Oral Assessment System», кодированием и топографированием очагов поражения и морфологическим подтверждением диагноза. Для ранней диагностики онкопатологии можно рекомендовать «VELscope Vx Enhanced Oral Assessment System», которая на клиническом приеме дает врачу информацию об истинных границах патологических процессов, протекающих в мягких тканях полости рта, облегчает обнаружение патологических изменений, не видимых невооруженным глазом.

Список литературы:

1. Банченко Г.В. Лейкоплакия и близкие к ней поражения слизистой оболочки полости рта / Г.В. Банченко, В.А. Молочков, С.С. Кряжева, Д.Г. Балыиун // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2001. – № 5. – С. 4 -8.

2. Гажва С.И., Шкаредная О.В., Пятова Е.Д. Комплексный подход к лечению заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов с хроническими гастритами // Стоматология. 2013; 92:6. – С. 16-19.

3. Гажва С.И., Иголкина Н.А. Взаимосвязь заболеваний внутренних органов и состояния полости рта // Терапевтический архив 2013; 85:10 – С. 116-118.

4. Гилева О.С. Структура, факторы риска и клинические особенности заболеваний слизистой оболочки полости рта (по данным лечебно-консультативного приема) // О.С. Гилева, Е.Н. Смирнова, А.А. Позднякова и соавт // Пермский медицинский журнал. – 2012. – № 6. – С. 18-24.

5. Kois J.C., Truelove E. Detecting oral cancer – a new technique and case reports // Dentistry Today – 2006; Vol. 25, №10. – P. 94-97.

6. Poh C.F. et al: Fluorescence visualization detection of field alterations in tumor margins of oral cancer patients // Clin. Cancer Res. – 2006; Vol. 12, №22. – P. 6716-6722.

Статья предоставлена журналом "Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований"

ВНИМАНИЕ! Любое копирование и размещение в сторонних источниках материалов, опубликованных на сайте WWW.

Заболевания слизистой оболочки бывают при нарушени­ях развития, инфекциях, заболеваниях кожи, наследственных дерматозах, доброкачественных и злокачественных опухолях. Наиболее частые заболевания слизистой оболочки описаны ниже.

Хейлит . Причиной воспаления каймы губ (хейлит) и углов рта (ангулярный стоматит, синоним - заеда) обычно бывают сухость и тре­щины губ или слюнотечение. Последнее, в част­ности, нередко вызывает хронический хейлит и ангулярный стоматит у детей с поражением ЦНС. На углы рта может распространяться кандидоз его слизистой оболочки. Для профилактики ангулярного стоматита при наличии предрасполагающих к нему факторов следует накладывать на углы рта мазь, создающую непроницаемый слой, напри­мер вазелин. Кандидоз лечат соответствующими противогрибковыми препаратами, периоральный контактный дерматит - слабодействующими кор­тикостероидами для местного применения и смяг­чающими кожу средствами.

Пятна Фордайса . Не вызывающие неприят­ных ощущений мелкие желтовато-белые папулы на кайме губ, слизистой оболочке щек - представляют собой эктопические сальные железы. Они не свидетельствуют о каком-либо заболевании слизистой оболочки и не требуют лечения.

Мукоцеле . Это слизистая ретенционная киста, представляет собой безболезненную голубоватую напряженную меняющуюся в размеру папулу на губах, языке, нёбе или слизистой оболочке щек. К задержке слизистого секрета под слизистой обо­лочкой ведет травматический разрыв выводных протоков мелких слюнных желез. Подобное об­разование на дне полости рта, возникающее при разрыве протоков подчелюстной или подъязычной слюнной железы, известно под названием ранула. Обычно ретенционная киста меняется в размере и, в конце концов, разрывается вследствие травмиро­вания и исчезает. Во избежание рецидива мукоцеле следует иссекать.

Афтозный стоматит . Это заболевание слизистой оболочки характеризуется образо­ванием одиночных или множественных изъязвле­ний на слизистой губ, щек, языка, дна по­лости рта, нёба, десен. Он начинается с появления красных плотных папул, которые быстро превра­щаются в четко очерченные участки некроза с се­рым фибринозным налетом и ободком гиперемии. Мелкие афты имеют диаметр 2-10 мм и спонтан­но заживают за 7-10 дней. Диаметр крупных афт превышает 10 мм. Для их заживления требуется 10-30 дней. Третий тип афт - герпетиформные - имеют диаметр 1-2 мм, появляются по нескольку или группами. Сливаясь, они образуют бляшки, заживающие за 7-10 дней. Приблизительно у У3 больных рецидивирующим афтозным стоматитом имеются указания на это заболевание в семейном анамнезе.

Афтозный стоматит имеет много­факторную этиологию и бывает проявлением цело­го ряда заболеваний. Локальное заболевание сли­зистой оболочки, очевидно, обусловлено местным нарушением регуляции клеточного иммунитета, сопровождающимся активацией и накоплением цитотоксических Т-лимфоцитов. В числе пред­располагающих к афтозному стоматиту факторов травма, эмоциональное напряжение, низкий уро­вень железа и ферритина, дефицит витамина В12 или фолата, нарушение кишечного всасывания при целиакии и болезни Крона, менструация и со­провождающее ее падение уровня прогестагенов в лютеиновой фазе, пищевая , побочное действие лекарственных средств. Распространено ошибочное представление об афтозном стоматите как форме герпетической инфекции. В действи­тельности высыпания рецидивирующего герпеса обычно ограничиваются красной каймой губ, редко распространяются на слизистую рта. Последняя поражается только при первичной герпетической инфекции.

Лечение афтозного стоматита симптоматиче­ское. Для полоскания рта используют 0,2% раст­вор глюконата хлоргексидина, для уменьшения болезненности, особенно во время еды, - местные анестетики, например вязкий раствор лидокаина или смесь для орошения слизистой оболочки рта, включающую, кроме него, дифенгидрамин и 0,5% раствор диклонина гидрохлорида. Уменьшают вос­паление и ускоряют заживление афт кортикосте­роиды для местного применения со слизистыми добавками, препятствующими их смыванию слю­ной (например, 0,1% триамцинолон в орабазе), и жидкость для полоскания рта с тетрациклином. В тяжелых, резко нарушающих общее состояние случаях применяют системную кортикостероид­ную терапию, колхицин или дапсон.

Синдром Каудена (синдром множественной гамартомы). Аутосомно-доминантное наследственное заболевание слизистой оболочки, которое проявля­ется на 2-3-м десятилетии жизни гладким, розо­выми или беловатыми папулами на нёбе, деснах, слизистой щек и губ. Его причина - му­тация подавляющего рост опухолей гена. Эти доброкачественные фибромы, сливаясь, придают слизистой оболочке вид булыжной мостовой. На лице, особенно вокруг рта, носа и ушей, появляются множественные папулы телесного цвета, гистоло­гически обычно представляющие собой трихилеммому (доброкачественная опухоль из эпидермиса наружного листка волосяного фолликула). Кроме того, наблюдаются роговые папулы на пальцах рук и ног, увеличение щитовидной железы, полипы ЖКТ, фиброкистозные узлы в молочных железах, рак молочной или щитовидной железы.

Жемчужины Эпштейна (кисты десен у но­ворожденных). Белые, наполненные кератином кисты в слизистой оболочке нёба и десен, наблюда­ются у 80% новорожденных. Они не вызывают ни­каких расстройств и, как правило, через несколько недель исчезают.

Географический язык (доброкачественный мигрирующий глоссит). Это заболевание слизистой оболочки проявляет­ся единичными или множественными четко очер­ченными гладкими бляшками с неровными грани­цами на спинке языка, представляющими собой участки преходящей атрофии нитевидных сосоч­ков и поверхностного эпителия языка. Бляшки ча­сто имеют приподнятые серые края, состоящие из утолщенных, выступающих нитевидных сосочков. Иногда эти изменения сопровождаются жжением и покалыванием. Доброкачественный мигрирующий глоссит развивается быстро.

Складчатый язык . Приблизительно у 1 % новорожденных и 2,5% детей старше года на спинке языка имеются многочисленные складки разделенные углублениями, из-за чего он выгля­дит морщинистым и неровным. В одних случаях складчатость языка бывает врожденной, обуслов­ленной неполным слиянием двух половин языка в других - возникает вследствие инфекции, травмы истощения, дефицита витамина А. Иногда измене­ния, характерные для складчатого и географическо­го языка, наблюдаются одновременно. Скопление в углублениях частиц пищи и детрита приводит к раздражению, воспалению, неприятному запаху изо рта. Для их предотвращения рекомендуется тщательно полоскать рот и очищать язык мягкой зубной щеткой.

Волосатый черный язык . Почернение спинки языка обусловлено гиперплазией и удлинением нитевидных сосочков, которые сопровождаются избыточным ростом хромогенных бактерий и гри­бов, накоплением ими пигмента и прокрашиванием слущивающегося эпителия. Обычно окрашивание возникает на задней части спинки языка и распро­страняется кпереди. Заболевание более характерно для взрослых, но иногда встречается и у подрост­ков. Предрасполагают к нему несоблюдение гигие­ны полости рта, избыточный рост бактерий, прием тетрациклина, способствующий росту грибов рода Candida, курение. Для излечения достаточно тща­тельно соблюдать гигиену полости рта и регулярно очищать язык мягкой зубной щеткой. Для умень­шения гиперплазии нитевидных сосочков местно применяют кератолитики - трихлоруксусную кислоту, мочевину или подофиллин.

Волосатая лейкоплакия рта . Наблюдается приблизительно у 25% больных СПИДом, но в основном у взрослых. Она проявляется утолще­нием белого цвета и усилением нормальных вер­тикальных складок на боковой поверхности язы­ка. Несмотря на белую окраску и неравномерное утолщение, слизистая остается мягкой. Иногда изменения распространяются на нижнюю поверхность языка, дно полости рта, нёбные дужки и глотку. Возбудитель волосатой лейкоплакии - вирус Эпштейна-Барр, который обнаруживается в верхнем слое эпителия измененной слизистой. Злокачественному перерождению воло­сатая лейкоплакия не подвержена. Наиболее часто это заболевание слизистой оболочки наблюдается у больных с ВИЧ-инфекцией, но встречается и при других иммунодефицитных со­стояниях, например у реципиентов органов или у получающих цитостатики больных лейкозом. Не­приятных ощущений волосатая лейкоплакия, как правило, не вызывает и лечения не требует. Однако противовирусные средства, например ацикловир, и аппликация 0,1% раствора ретиноевой кислоты ускоряют ее разрешение.

Гингивит Венсана (острый язвенно-некроти­ческий гингивит, фузоспирохетозный гингивит, окопный стоматит). Заболевание проявляется глубокими изъязвлениями с изъеденными краями с серовато-белым фибринозным налетом, некро­зом, кровоточивостью межзубных сосочков. Изъ­язвления могут распространяться на слизистую щек, губ и языка, нёбные миндалины, глотку и сопровождаются зубной болью, неприят­ным вкусом во рту, субфебрильной температурой, увеличением регионарных лимфоузлов. Это заболевание слизистой оболочки наиболее часто встречается у детей старше 10 лет и молодых людей до 30 лет, особен­но при несоблюдении гигиены полости рта, цинге, пеллагре. Предположительно, его возбудители - синергичная ассоциация спирохеты Borrelia vincenti и фузобактерии Fusobacterium nucleatum.

Нома представляет собой наиболее тяжелую форму фузоспириллезного гангренозного стома­тита. Она возникает в основном у истощенных детей 2-5 лет после инфекций (корь, скарлатина) или на фоне туберкулеза, злокачественных ново­образований, иммунодефицитных состояний, про­является болезненной плотной красной папулой на десне с последующим некрозом и отторжением мягких тканей рта и носа. Заболевание слизистой оболочки может распро­страняться на голову, шею, пле­чи или локализоваться в промежности и на вульве. Нома новорожденных - гангренозное поражение губ, носа и рта или области заднего прохода, кото­рое развивается на первом месяце жизни, обычно у детей с массой при рождении ниже соответ­ствующей гестационному возрасту, недоношенных, истощенных, тяжело больных. В частности, она может осложнять сепсис, вызванный Pseudomonas aeruginosa. Лечение состоит в усиленном питании, экономном иссечении некротизированных тканей, эмпирической антибактериальной терапии пре­паратами широкого спектра действия, в частно­сти пенициллинами и метронидазолом. При номе новорожденных используют антибактериальные препараты, активные в отношении Pseudomonas aeruginosa.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург