Разрыв ахиллова сухожилия: симптомы, лечение. Ахиллово сухожилие и лечение его растяжения

По статистике, больше всего разрывов ахиллова сухожилия зафиксировано среди людей, занимающихся активными видами спорта. Это травма, при которой полностью или частично разрывается сухожилие, соединяющее мышцы задней части голени с пяточной костью.

При этом повреждении можно почувствовать щелчок или треск, после которого резко появляется сильная и задней части щиколотки. Травма почти всегда мешает нормально ходить, и многие врачи рекомендуют оперативное вмешательство в качестве наиболее эффективного метода лечения разрыва. Тем не менее более консервативные подходы также могут оказаться действенными.

Симптомы

Хотя тендинит ахиллова сухожилия и его последующий разрыв могут проходить бессимптомно, большинство людей замечают один или несколько признаков повреждения:

• боль (зачастую сильная и сопровождающаяся опуханием в области щиколотки);
• неспособность согнуть стопу по направлению вниз или оттолкнуться больной ногой от земли во время ходьбы;
• неспособность встать на кончики пальцев на травмированной ноге;
• щелкающий звук или треск в момент разрыва сухожилия.

Даже если болевой синдром как таковой отсутствует, необходимо обратиться за медицинской консультацией сразу после того, как вы услышали щелчок или треск в пятке, особенно если сразу после этого звука вы потеряли способность нормально ходить.

Причины

Помогает опускать подвижную часть стопы вниз, приподниматься на цыпочках и отталкиваться ногой от земли при ходьбе. Оно оказывается так или иначе задействованным каждый раз, когда вы двигаете стопой.

Разрыв обычно происходит на участке, находящемся на шесть сантиметров выше соединения сухожилия с пяточной костью. Данный участок особенно уязвим, так как кровообращение здесь затруднено. По этой же причине сухожилие очень медленно заживает после травмы.

Известны очень распространенные примеры разрывов ахиллова сухожилия, вызванных резким повышением нагрузки:

• повышение интенсивности занятий спортом, особенно если они включают прыжки;
• падение с высоты;
• попадание ноги в яму.

Факторы риска

Некоторые обстоятельства повышают риск разрывов ахиллова сухожилия:

• Возраст. Чаще всего травмы данного типа наблюдаются у пациентов от тридцати до сорока лет.
• Пол. По статистике, на одного пациента-женщину приходится пять мужчин с разрывом сухожилия.
• Занятия спортом. Чаще всего повреждение вызывают физические нагрузки, включающие бег, прыжки и чередование резких движений и остановок. Примерами служат футбол, баскетбол, теннис.
• Инъекции стероидов. Врачи иногда назначают инъекции стероидов в для уменьшения болевого синдрома и снятия воспалительного процесса. Однако эти вещества способны ослабить близлежащие сухожилия и в конечном итоге привести к разрывам.
• Прием некоторых такие как "Ципрофлоксацин" или "Левофлоксацин", повышают травмоопасность повседневных занятий.

Перед визитом к врачу

Учитывая, что разрыв (как и просто воспаление) ахиллова сухожилия может привести к неспособности нормально ходить, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Возможно, придется дополнительно посетить врача, специализирующегося на спортивной медицине или ортопедической хирургии.

Чтобы консультация оказалась максимально эффективной, непосредственно перед приемом запишите на бумаге следующие сведения:

• детальное описание симптоматики и предшествующего ей случая, повлекшего травму;
• информацию о прошлых проблемах со здоровьем;
• список всех принимаемых медикаментов и пищевых добавок;
• вопросы, которые вы бы хотели задать врачу.

Что скажет врач?

Специалист, скорее всего, задаст вам следующие вопросы:

• Как произошло повреждение сухожилия?
• Слышали ли вы (или, возможно, не слышали, а почувствовали) щелчок или треск при получении травмы?
• Можете ли вы встать на кончики пальцев на поврежденной ноге?

Диагностика

При первичном медицинском осмотре врач осмотрит голень на предмет чувствительности и набухания. Во многих случаях специалист может мануально прощупать расхождение в сухожилии, если оно разорвалось полностью.

Возможно, врач попросит вас встать на стул на колени или лечь на живот на стол для осмотра так, чтобы ступни свешивались с края стола. При этом методе диагностики доктор сжимает икроножную мышцу пациента, чтобы проверить рефлекс: стопа должна автоматически согнуться. Если она остается неподвижной, скорее всего, имело место воспаление ахиллова сухожилия. Именно оно в конечном итоге и привело к травме.

Если возник вопрос о степени повреждения (то есть полностью ли разорвалось сухожилие или только частично), врач назначит ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию. Благодаря этим безболезненным процедурам можно сделать детализированные снимки любых тканей и органов в теле.

Лечение

Многие люди в той или иной степени повреждают ахилловы сухожилия. Лечение зачастую зависит от возраста, уровня физической активности и тяжести травмы. В целом молодые пациенты и физически активные люди обычно выбирают хирургическое вмешательство, это наиболее действенный метод. Пациенты более старших возрастных групп чаще склоняются к консервативному лечению. По данным последних исследований, корректно назначенная консервативная терапия может оказаться не менее действенной, чем операция.

Лечение без операции

При таком подходе пациенты обычно носят специальную ортопедическую обувь с платформой под пяткой - она позволяет разорванному сухожилию заживать самостоятельно. Этот метод исключает многие например инфекцию. Однако восстановление при ношении ортопедической обуви занимает гораздо больше времени, чем лечение травмы путем хирургического вмешательства, и существует высокий риск повторного разрыва. В последнем случае все-таки придется прибегнуть к операции, однако есть большая вероятность того, что хирургу теперь будет гораздо сложнее исправить разрыв ахиллова сухожилия.

Операция

Обычно хирургическое вмешательство состоит в следующем. Врач производит разрез в задней части голени и сшивает разорванные части сухожилия. В зависимости от состояния поврежденной ткани может потребоваться усиление швов другими сухожилиями. Среди возможных осложнений после операции числятся инфекции и повреждения нервов. Риск инфекции существенно снижается, если во время операции хирург производит небольшие разрезы.

Противопоказания

Лечение разрывов ахиллова сухожилия оперативным методом противопоказано тем, у кого диагностирована инфекция в активной стадии или кожное заболевание в области травмы. Консервативную терапию назначают также пациентам с общим неудовлетворительным состоянием здоровья, диабетом, пристрастием к курению. Являются противопоказаниями и такие обстоятельства, как сидячий образ жизни, применение стероидов и невозможность следовать послеоперационным указаниям хирурга. Любые вопросы по поводу состояния здоровья следует предварительно обсудить с врачом.

Реабилитация

Чтобы окончательно вылечить разрыв ахиллова сухожилия (после операции или консервативной терапии - неважно), вам назначат программу реабилитации, включающую физические упражнения на тренировку мышц ног и ахиллова сухожилия. Большинство пациентов возвращаются к своему обычному образу жизни через четыре-шесть месяцев после окончания терапии или операции.

Упражнения

После консервативного лечения реабилитационные упражнения можно начинать сразу после исчезновения болевого синдрома, после хирургического вмешательства - как только заживет операционная рана. Физическая нагрузка - ключ к полному выздоровлению после травм (особенно если эта травма - разрыв ахиллова сухожилия). Реабилитация начинается с массажа и повышения общей подвижности лодыжки - ощущение скованности должно исчезнуть. После двух недель щадящей терапии назначают активные упражнения, причем наилучших результатов можно добиться, если посветить столь необходимой физической нагрузке от 12 до 16 недель. Нагрузку начинают с растяжки, затем переходят к силовым упражнениям, включающим сгибание и выпрямление колена.

Если болевой синдром прошел полностью, можно подключить к тренировкам более спортивно-ориентированную нагрузку. Спортсменам желательно выходить на пробежки и совершать больше прыжков. Рецидивирующий тендинит ахиллова сухожилия и последующий повторный его разрыв станут гораздо менее вероятными, если пациент будет тщательно придерживаться назначенных реабилитационных мер.

В теле человека между суставами и мышцами находятся сухожилия. Наибольшую мощность имеет пяточное сухожилие (пяточная жила) , именуемое как ахиллово сухожилие. Оно находится между пяточной костью и мышцами голени. Благодаря ахиллову сухожилию, которое берет на себя наибольшую часть нагрузки, обусловленной бегом, прыжками и просто ходьбой, для человека возможны движения в голеностопном суставе. В связи с этим сухожилие нередко может быть травмировано: чаще всего травмой является растяжение. В особенности последнему подвержены профессиональные танцоры, циркачи и спортсмены. Кроме того, растяжение ахиллова сухожилия является достаточно распространенным примером бытовой травмы. Достаточно простого соскальзывания ноги с небольшого возвышения: бордюра, ступеньки, либо резкой внезапной остановки, падения и непривычной по силе нагрузки на ногу. У представительниц женского пола подобная проблема иногда возникает при подворачивании стопы внутрь из-за неустойчивого высокого каблука. Статистика показывает, что наиболее сильно повреждают пяточное сухожилие активные люди возраста 25-45 лет. Поэтому, чтобы исключить перелом, назначается рентгенография нижней конечности. Когда же диагноз установлен, для определения тяжести повреждения, возможно направление пациента на УЗИ травмированного сухожилия.

Есть анатомические и поведенческие особенности, способствующие повышению риска растяжения пяточного сухожилия. К ним относятся всевозможные деформации пяточной кости, большая высота свода стопы, низкая эластичность мышц, расположенных на задней поверхности бедра и голени, искривления нижних конечностей, неверная техника хождения, а также повышение жесткости самой пяточной жилы.

Симптомы, говорящие о растяжении:

Существует ряд симптомов, помогающих понять, что произошло растяжение ахиллова сухожилия. Как правило, симптомы эти ни с чем невозможно перепутать. Если сухожилие повреждено сильно, то признаки растяжения возникают внезапно, резко, тогда как не слишком сильная травма сопровождается постепенным их нарастанием. Если при появлении первых же симптомов повреждения не принять мер, то травма может усугубиться вплоть до значительного ограничения подвижности конечности. Кроме того, без адекватного лечения может произойти разрыв сухожилия, так как волокна его на фоне воспалительного посттравматического процесса станут подвергаться рубцовым изменениям, теряя собственную эластичность и прочность. Основными признаками травмы пяточного сухожилия являются следующие:

• резкая, сильная боль в области лодыжки сзади
• отек стопы;
• неспособность из-за болевого ощущения приподняться на носки стоп
• Кроме того, могут быть слышны щелчки при сгибании стопы, вследствие нарушения целостности мягких тканей.

Лечение при растяжении ахиллова сухожилия

В первую очередь, при растяжении пяточной жилы, следует обеспечить покой пострадавшей конечности, так как любое движение может привести к усугублению травмы. Необходимо наложить фиксирующую восьмиобразную повязку на голеностопный сустав. Как только произошло повреждение, нужно начать прикладывать лёд к задней поверхности пятки, у места растяжения. Через 35 часов можно делать согревающие компрессы. Если же болевой синдром выражен значительно, рекомендовано следующее лечение: назначаются нестероидные противовоспалительные средства, к которым относятся ибупрофен или аспирин. Кроме того, для уменьшения боли можно применить местное лечение, а именно троксевазиновую мазь.

Лечение народными средствами

Кроме традиционных методов лечения при растяжении ахиллова сухожилия, можно практиковать лечение народными методами. Отек в области голеностопного сустава может быть уменьшен, если приложить к больному месту лист капусты, прибинтовав последний к ноге, замотав затем теплым полотенцем. Менять капустный лист нужно каждый час, пока отек не уменьшится или не исчезнет. Также противовоспалительным действием обладает лист подорожника, которые измельчаются после промывания под проточной водой и применяются в качестве тридцатиминутного по продолжительности компресса. Также полезным может оказаться компресс из картофеля, очищенного предварительно и нарезанного тонкими ломтиками. Сначала накладывают марлевую ткань на область повреждения, затем на нее кладут ломтики картофеля, после чего фиксируют конечность плотной материей. Длительность картофельного компресса не должна превышать полчаса. Кроме традиционных и нетрадиционных методов, чтобы сделать лечение более успешным и ускорить его, больному следует употреблять больше продуктов, содержащих кальций. Тогда ткань ахиллова сухожилия восстановится очень быстро. Чтобы избежать новой травмы, пациенту после выздоровления нужно заниматься лечебной физкультурой, а также использовать обувь, обладающую ортопедическими свойствами. Помимо знаний о лечении растяжения пяточной жилы, важно знать о том, как можно провести профилактику подобного повреждения.

Профилактика растяжения пяточного сухожилия

Чтобы предотвратить травму ахиллова сухожилия, необходимо дозировать физические нагрузки, носить верно подобранную обувь, гибкую и удобную, а также при возникновении неприятных ощущений или боли в области пяточной жилы, не дожидаясь ограничивающих движение последствия, посещать врача соответствующего профиля.

Лечение . При полных подкожных разрывах ахиллова сухожилия показан оперативный метод лечения, заключающийся в восстановлении его целости, прежней анатомической длины, а также физиологического натяжения трехглавой мышцы голени.

В ранние сроки после травмы оперативное лечение не представляет больших трудностей, так как еще не выражена ретракция трехглавой мышцы и концы ахиллова сухожилия легко сближаются и сшиваются. При этом наиболее часто используется шов типа Кюнео (рис. 28) с дополнительными узловыми швами или пластикой тонким лоскутом, взятым из центрального конца (рис. 29).

В поздние сроки после травмы оперативное вмешательство представляется более трудным, так как усиливается ретракция трехглавой мышцы, увеличивается диастаз между концами, рубцово изменяются окружающие ахиллово сухожилие ткани, и должно проводиться с учетом особенностей анатомической картины повреждения в каждом отдельном случае.

Наиболее распространенной является пластика ахиллова сухожилия по методам Чернавского (рис. 30), Никитина и др.

В случаях полной регенерации ахиллова сухожилия, когда регенерат плотный и однородный по своему строению, толстый и лишен кистозных и жировых включений, рекомендуется производить пластику в виде дупликатуры (рис. 31). Операция проста: ахиллово сухожилие Z-образно рассекается во фронтальной плоскости, укорачивается до нужной длины и сшивается двумя-тремя швами.

В настоящее время все больше используется в качестве шовного материала сухожилие длинной подошвенной мышцы с сохранением его естественной точки прикрепления в области пяточного бугра (рис. 32). Это обеспечивает наибольшую физиологичность и прочность соединения, так как исключается возможность преждевременного рассасывания материала, появления аутоиммунных реакций, что является профилактикой образования лигатурных свищей в послеоперационном периоде.

Рис. 28. Сшивание ахиллова сухожилия по Кюнео (схема операции)


Рис. 29. Шов Кюнео - пластика сухожильным лоскутом на ножке (схема операции)


Рис. 30. Пластика ахиллова сухожилия по методу Чернавского (схема операции)


Рис. 31. Z-образное рассечение ахиллова сухожилия в виде дупликатуры (схема операции)

Рис. 32. Пластика ахиллова сухожилия с помощью сухожилия длинной подошвенной мышцы (схема операции)

Техника операции . Делается разрез длиной 5-6 см по внутреннему краю ахиллова сухожилия. Рассекаются кожа и фасция, выделяется сухожилие длинной подошвенной мышцы, захлестывается тупым крючком и выводится в рану. Выделенное сухожилие заправляется в фигурный паз головки специального инструмента, слегка натягивается; при этом головка инструмента двигается в проксимальном направлении по сухожилию как по направляющей, тупо раздвигая мышечные волокна, до тех пор, пока не достигнет требуемой глубины, после чего сухожилие перекусывается. Инструмент и сухожилие извлекаются из раны. Таким образом, образуется участок
сухожилия длинной подошвенной мышцы в 30-40 см, один конец которого имеет фиксацию у пяточного бугра, а другой - свободный. Для сшивания разорванного сухожилия с помощью сухожилия длинной подошвенной мышцы используется атравматичная игла многоразового действия с эластичным трубчатым удлинителем.

После экономного иссечения видимых нежизнеспособных тканей поврежденного ахиллова сухожилия через концы его в пределах здоровых тканей проводят сухожилие длинной подошвенной мышцы и натягивают ее для максимального сближения и сопоставления. Для надежного сшивания концов ахиллова сухожилия достаточно 5-6 стежков. При этом удлинитель обеспечивает удобство манипуляций при наложении последних стежков, когда сухожилие длинной подошвенной мышцы почти полностью израсходовано. Оставшийся конец его освобождается от иглы, растягивается в ширину так, что образуется тонкая пластина. Она укладывается на заднюю поверхность ахиллова сухожилия, перитонизируя зону соединения его концов, т. е. производится дополнительная пластика.

В послеоперационном периоде проводится иммобилизация оперированной поверхности конечности сроком на 1,5 месяца большой гипсовой повязкой (от кончиков пальцев до средней трети бедра) в положении сгибания в коленном суставе под углом 150° и в голеностопном суставе под углом 120°.

Ахиллово сухожилие (ахиллесова связка) - самая прочная в теле человека. Она находится на задней поверхности голени и связывает мышцы с пяточной костью. Благодаря этому соединению человек сгибает стопу в голеностопном суставе. Так, мы встаем на носочки, отталкиваемся стопами при беге и прыжках. Ахиллово сухожилие играет ключевую роль в способности человека свободно передвигаться, поэтому его повреждение приводит к серьезным последствиям, вплоть до инвалидности.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Травмирование ахиллесовой связки происходит в результате сильных внешних воздействий или серьезных заболеваний, нарушающих структуру волокон. Травмы делят на несколько видов.

Механическое повреждение

Основное его условие - сильное перенапряжение или удар по натянутой связке. Это бывает чаще всего в профессиональном спорте или при автомобильных катастрофах. Обычному механическому повреждению предшествуют микротравмы, которые нарушают структуру тканей. Разрыв здорового ахилла бывает очень редко при целенаправленном сильном внешнем воздействии - травмы на производстве, автокатастрофы, падение с высоты.

Воспалительный процесс

Острое воспаление ахиллова сухожилия - ахиллит (или ахиллотендинит) встречается редко. Обычно это постепенно развивающийся процесс, в который вовлекаются соседние анатомические образования (синовиальная сумка самой связки - ахиллобурсит, окружающие сухожилие ткани - перитендинит, поражение места крепления связки к пяточной кости - энтезопатия). Хроническое воспаление осложняется не только надрывами сухожилия, но и образованием пяточной шпоры, шишки на сухожилии или его обызвествлением. Предрасполагающими причинами тендинита ахиллова сухожилия являются:

• Возраст после 40 лет , когда эластичность тканей постепенно утрачивается и малейшее неловкое движение приводит к микроповреждениям и воспалению тканей.
• Неудобная обувь , особенно в сочетании с избыточной массой тела. Постоянное приподнятое положение стопы при ношении каблуков приводит к укорочению связки. Если женщина резко переходит на плоскую подошву, ахиллово сухожилие надрывается и воспаляется.
• Заболевания с аутоиммунным компонентом , поражающие соединительную ткань: ревматоидный артрит, бурситы после бактериальных стрептококковых инфекций (ангины, скарлатины).

Длительно существующее воспаление приводит к истончению волокон соединительной ткани, уменьшению ее эластичности, которое может закончиться травмой.

Дегенеративный разрыв

Дегенеративный процесс обычно является следствием хронического воспаления или постоянных микротравм связки, которые наблюдаются у профессиональных спортсменов. Дегенерация соединительной ткани возникает и при недостаточном кровообращении этой области у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Провоцируют нарушение структуры сухожилия возраст, некоторые лекарственные препараты (глюкокортикостероиды, антибактериальные препараты из группы фторхинолонов), особенно при их бесконтрольном использовании, плохая экология, вредные привычки и многие другие факторы. Иногда разрыв сухожилия происходит спонтанно без явных на то причин. Это результат наследственного нарушения структуры коллагеновых волокон, составляющих основу связочного аппарата.

В зависимости от типа повреждения различают следующие виды травмы ахилла:

• Открытые повреждения - возникают при порезе или разрыве колюще-режущим предметом, когда вместе со связкой повреждаются все слои тканей (кожа, мышцы).
• Закрытые повреждения характеризуются сохранением целостности кожи. Связка разрывается при чрезмерном сокращении икроножной мышцы.
• Непрямой разрыв возникает как следствие мышечного сокращения. На ахиллово сухожилие нагрузка прилагается через мышцу. Частые ситуации, приводящие к этому: прыжки в баскетболе или волейболе, когда спортсмен пытается подпрыгнуть на разогнутой ноге, при резком сгибании стопы (соскальзывание со ступеньки), падение на вытянутый носок стопы.
• Прямой разрыв связки является следствием удара непосредственно в область соединения мышц голени с пяточной костью (обычно это сильный удар тупым предметом).

По степени повреждения разрывы могут быть полными или частичными , по времени возникновения - свежими или застарелыми.

Причины возникновения полного и неполного разрыва ахиллова сухожилия

Симптомы травмы

Независимо от причины повреждение ахиллова сухожилия имеет общие характерные особенности:

• Боль . При остром разрыве возникает внезапно сзади в нижней части голени. По интенсивности обычно резкая. Только в некоторых случаях человек испытывает незначительные болевые ощущения (при частичном надрыве или пониженном болевом пороге). При растяжении, воспалении или микротравмах болевые ощущения нарастают постепенно, сначала после бега и прыжков, затем после ходьбы и только на последней стадии в покое.
• Характерный звук. При внезапном полном разрыве можно услышать треск или хруст рвущихся связок.
• Отек . Распространяется от стопы на всю поверхность голени в зависимости от тяжести травмы.
• Гематома . Характерна для внешнего повреждения когда удар приводит к разрыву кровеносных сосудов.
• Ограничение движения . Степень зависит от вида травмы. При полном разрыве движения в голеностопном суставе невозможны, пассивное сгибание вызывает резкую боль. При частичном разрыве или растяжении ахиллова сухожилия нога болит при ходьбе и особенно при беге или прыжках. Иногда неприятные ощущения во время движения могут существовать длительное время. Это свидетельствует о развитии хронического дегенеративного процесса, предшествующего разрыву пяточного сухожилия.
• Симптом Пирогова положительный: пациент лежит на животе и напрягает икроножные мышцы. На здоровой ноге четко виден рельеф на задней поверхности голени, при разрыве ахилла этого нет.
• При развитии энтезопатии или тендинита сухожилие над пяткой болит, если человек долгое время лежит на спине с вытянутыми ногами.

Любой вид травмы ахиллова сухожилия приводит к нарушению походки, человек хромает или не может наступить на поврежденную ногу.

Диагностика разрыва связки

Любая диагностика начинается с подробного расспроса больного об обстоятельствах травмы. Иногда только этого бывает достаточно для того, чтобы подумать о повреждении ахилла. При пальпации врач обнаруживает характерный провал тканей в месте разрыва. Но травмы ахиллова сухожилия коварны, и часто приводят к диагностическим ошибкам. Рассмотрим возможные ситуации, когда врачи испытывают сложности в установлении правильного диагноза:

• Считается, что при этой травме человек не может выполнить подошвенное сгибание стопы. На самом деле это не всегда так.

Если у пациента развиты мышцы-сгибатели, стопа будет сгибаться даже при полном разрыве ахиллова сухожилия.

Тогда врач в лучшем случае заподозрит частичный разрыв связки, который лечится консервативно.

• Рядом с ахиллом располагается еще одна тонкая связка - плантарная , которая при травме может остаться целой. Травматолог при пальпации принимает ее за часть ахиллова сухожилия и ставит диагноз неполного разрыва.

Для того чтобы избежать этих ошибок, существует алгоритм диагностики разрыва ахиллова сухожилия с выполнением нескольких тестов.

Диагностический тест	Описание
Сжатие голени	В положении больного лежа на животе сжимают икроножные мышцы, при этом в здоровой ноге происходит сгибание в голеностопном суставе. При повреждении пяточного сухожилия сгибания нет.
Игольчатый	На стыке апоневроза икроножной мышцы и сухожилия вводят медицинскую иглу. Просят больного пошевелит стопой и наблюдают как двигается иголка.
Сгибание в колене	В положении лежа на спине просят пациента согнуть ноги в коленном суставе. На пораженной стороне стопа будет согнута больше.
Проба со сфигмоманометром	Если на голень надеть манжету манометра, накачать давление до 100 мм рт. ст. и подвигать стопой, давление должно возрастать не менее, чем до 140 мм рт. ст. Меньшее давление свидетельствует о повреждении связки.

Для правильного диагноза обычно достаточно двух положительных тестов. В исключительных случаях назначают инструментальное исследование: рентгенографию, УЗИ, МРТ.

Врач рассказывает о диагностике и лечении травм ахиллова сухожилия

Лечение травм ахиллова сухожилия

В травматологии есть два способа лечения разрыва сухожилия: консервативный и хирургический.

Консервативное лечение

Его суть заключается в полной иммобилизации голеностопного сустава в положении с вытянутым носком. Тогда концы поврежденного сухожилия расположены близко друг к другу, что облегчает их срастание. Способы иммобилизации могут быть разными:

• Традиционная гипсовая лонгета.
• Специальные ортезы или брейсы.
• Пластиковый гипс.
• Функциональная иммобилизация, позволяющая частично опираться на ногу.

Срок такого лечения не менее 6-8 недель.

Но консервативное лечение далеко не всегда бывает успешно.

Доказано, что после него намного чаще случаются повторные разрывы связки.

Хирургическое лечение

Операция по пластике ахиллова сухожилия показана при дегенеративных разрывах, при образовании обширной гематомы, которая препятствует плотному смыканию концов связки, в пожилом возрасте, когда способность тканей срастаться без постороннего вмешательства значительно снижается.

Для обезболивания применяется различный наркоз: местный, внутривенный, спинальная анестезия. Операции принципиально отличаются видом сухожильного шва, который накладывается на поврежденный участок.

• Сухожилие сшивают после обеспечения доступа к нему. Для этого на задней поверхности голени делают разрез до 7-10 см. Это наиболее надежный способ оперативного лечения, но оставляющий большой рубец на коже.
• Чрескожный шов накладывается без рассечения слоев ткани фактически вслепую. Минусом такого способа является вероятность перекручивания волокон связки или повреждение икроножного нерва.

Описанное лечение проводят только на свежих разрывах, с момента которых прошло не более 20 дней. Если этот срок прошел, травму ахилловой связки считают застарелой, сшить ее концы простым способом уже невозможно. Тогда применяют ахиллопластику с наращиванием участка соединительной ткани.

Осложнения после операции

Хирургическое лечение во многих случаях является предпочтительным методом лечения разрыва связки. Но, как любой метод, имеет свои осложнения:

• Инфицирование. Частое следствие разрывов и последующего их ушивания. Это объясняется слабым кровоснабжением поврежденного места и небольшим слоем покрывающих тканей. Применение современных саморассасывающихся шовных материалов снижает частоту присоединения инфекции.
• Некроз тканей возникает при недостаточном по размеру лоскуте покрывающей ткани. Это случается при обширных рваных ранах задней поверхности голени.
• Формирование грубых рубцов, которые причиняют дискомфорт, вплоть до болезненности.
• Повторный разрыв сухожилия.
• Повреждение икроножного нерва.
• Нарушение подвижности конечности, что встречается при неоднократном повреждении сухожилия.

Профилактика осложнений послеоперационного периода зависит не только от мастерства хирурга, но и от соблюдения пациентом всех рекомендаций по реабилитации после операции.

Восстановление после травмы

Успех лечения зависит не только от профессионального лечения в остром периоде травмы, но и от реабилитации в домашних условиях. Современный подход предполагает использование различных упражнений, физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры еще в момент иммобилизации. Они проводятся только под врачебным контролем.

Затем, после снятия лонгеты, пациенту рекомендуют выполнять различные упражнения, направленные на растягивание мышц голени и улучшение эластичности ахиллова сухожилия. Их основная задача - укрепить связку и мышцы для того, чтобы избежать повторного разрыва. Хорошо помогают восстановить функцию различные массажи (обычный, пневматический и другие).

По времени этот процесс может занять от 60 до 180 дней.

Травма ахиллова сухожилия всегда серьезна и требует от человека больших усилий по восстановлению. Для успешного выздоровления требуется своевременное обращение за квалифицированной помощью, выполнение всех рекомендаций и исключение самолечения.

Что делать в случае, если у вас разрыв ахиллова сухожилия? Насколько это опасная травма?

Разрыв ахиллова сухожилия является часто встречаемой травмой мягких тканей голени в месте соединения головок трехглавой мышцы к пяточной кости. Такое повреждение чаще происходит у людей 30-50 лет, которые ведут активный образ жизни или занимаются спортом. Это сухожилие самое мощное из всех находящихся в теле человека и его разрыв почти во всех случаях бывает полным.

В этой статье вы получите информацию о причинах, разновидностях, симптомах, способах диагностики и лечения разрывов ахиллова сухожилия. Эта информация поможет вам вовремя определить повреждение и задать необходимые вопросы врачу в процессе лечения.

Немного истории

Ахиллово сухожилие получило свое название в честь мифического героя-воина Ахиллеса, описанного Гомером в «Илиаде». Согласно легенде мать героя Тетис, услышавшая предсказания гадалки о смерти сына в будущем бою, сделала его неуязвимым, окунув ребенка в воды Стикса. При этом она держала его за пятку, и это было единственное место, которого не тронулись магические воды одной из пяти рек преисподней.

Во время Троянской войны Ахиллес убил принца Гектора, а его брат Парис отомстил ему, выпустив из лука стрелу с ядом. Она попала именно в пятку героя и с тех пор ахиллесовой пятой называют уязвимое место.

Немного анатомии

Ахиллово (или пяточное) сухожилие располагается на задней части голени. Оно образуется в месте слияния наружной и внутренней головки трехглавой мышцы с глубокой головкой камбаловидной мышцы. Далее сухожилие опускается вниз, сужается и крепится к бугру пяточной кости. Сухожилие находится в канале, который содержит жидкость (смазку), уменьшающую трение при движениях.

Функция ахиллова сухожилия заключается в сгибании голеностопного сустава. Благодаря ему человек может подпрыгивать, бегать, ходить по ступенькам, подниматься на носки и т. п. Правое пяточное сухожилие более развито, т. к. у большинства людей именно правая нога испытывает большую нагрузку и является ведущей. Именно поэтому чаще происходит повреждение левого ахиллова сухожилия. Как правило, такие травмы вызываются падением после неудачного прыжка.

Причины

Повреждение ахиллова сухожилия может вызваться следующими факторами:

• прямая травма – удар непосредственно по натянутому сухожилию;
• непрямая травма – происходит при падении с высоты на вытянутый носок, при резком тыльном сгибании стопы или при резком сокращении икроножных мышц и разогнутой ноге (например, при прыжке);
• острым или режущим предметом.

Наиболее уязвимо пяточное сухожилие у людей 30-50 лет. Это объясняется тем, что к этому возрасту в его тканях происходят дегенеративные изменения, уменьшающие его прочность. Человек такого возраста еще считает себя здоровым и подготовленным к физическим нагрузкам и часто переоценивает свои возможности.

Разновидности разрывов ахиллова сухожилия

В зависимости от характера повреждений выделяют такие виды разрыва ахиллова сухожилия:

• открытое повреждение – наступает при воздействии режущих или колющих предметов и сопровождается нарушением целостности кожи;
• закрытый разрыв –наступает при сильном сокращении трехглавой мышцы и не сопровождается повреждениями кожи;
• прямой разрыв – наступает при ударе тупым предметом по сухожилию;
• непрямой разрыв – наступает под воздействием тяжести тела;
• полный разрыв – сопровождается полным разрывом всех волокон сухожилия;
• неполный разрыв – происходит разрыв не всех волокон сухожилия.

Симптомы

Основным симптомом разрыва пяточного сухожилия является резкая и интенсивная боль, возникающая в момент повреждения. Больные иногда сравнивают ее с ощущением пореза или удара. В момент разрыва может ощущаться звук в виде треска или хруста.

При полном разрыве сухожилия человек не может сгибать голеностопный сустав, а при частичном – движения становятся ослабленными. Любые попытки движений вызывают резкую боль. Походка больного существенно нарушается, он сильно хромает, а в некоторых случаях из-за интенсивной боли не может наступать на поврежденную ногу.

В месте травмы появляется отек, а при ощупывании места, которое расположено на 4-5 см выше прикрепления сухожилия к пяточной кости, обнаруживается «провал». Позднее отек становится более распространенным и в этом же месте появляется кровоизлияние. За несколько дней синяк может увеличиваться и опускаться до кончиков пальцев.

Первая доврачебная помощь

При подозрении на разрыв ахиллова сухожилия человеку необходимо принять обезболивающий препарат и перед транспортировкой в больницу выполнить иммобилизацию конечности. Для этого может использоваться лестничная шина. При ее наложении нога должна быть слегка согнута в коленном суставе и максимально в голеностопном. Шина накладывается от верхней трети бедра до пальцев. После этого к месту повреждения для уменьшения кровоизлияния и отека нужно приложить холод.

Диагностика

При подозрении на разрыв пяточного сухожилия необходимо обратиться к травматологу. Врач изучит жалобы больного и уточнит обстоятельства, приведшие к травме.

Для выявления разрыва пяточного сухожилия выполняются следующие тесты:

• тест Томпсона – верхняя треть икроножной мышцы сдавливается рукой, в норме такое действие должно вызывать сгибание стопы, а при разрыве сухожилия сгибание не происходит;
• тест сгибания коленей – больной ложится на живот и сгибает ноги в коленных суставах, в норме стопы при этом направлены вверх, а при разрыве сухожилия носок пораженной ноги будет свисать ниже;
• тест с манжетой сфингмоманометра – на голень пораженной ноги надевают манжету и накачивают ее до 100 мм рт. ст., врач двигает стопой больного и если при этом показатели не поднимаются до 140 мм рт. ст., то ахиллово сухожилие является разорванным;
• тест с иглой – в место перехода апоневроза в ахиллово сухожилие вводится иголка для инъекций, больного просят подвигать стопой и наблюдают за отклонениями иглы.

Все тесты для выявления разрыва пяточного сухожилия могут не выполняться. Для подтверждения диагноза достаточно двух положительных результатов тестов.

При необходимости в сложных случаях для уточнения диагноза и определения степени повреждения сухожилия могут назначаться:

• рентгенография;

Лечение

Для лечения разрывов пяточного сухожилия могут применяться консервативные и хирургические методы.

Консервативные методы

Для иммобилизации конечности при разрыве ахиллова сухожилия используются специальные ортезы.

Консервативный способ направлен на обездвиживание ноги с вытянутым носком при помощи лонгета на 1,5-2 месяца. Этот метод позволят приблизить концы сухожилия и обеспечить их срастание. Метод иммобилизации конечности при разрывах ахиллова сухожилия определяется в зависимости от тяжести клинического случая.

Правильно выполненный и наложенный лонгет из обычного гипса достаточно обездвиживает конечность, но его ношение сопряжено с рядом недостатков:

• приспособление тяжелое и некомфортное;
• во время ношения лонгета движения в суставе невозможны и во время реабилитации могут появляться сложности с его разработкой;
• нельзя допускать контакт приспособления с водой и больной не может полноценно мыться;
• во время ношения лонгет может ломаться, а если его делать очень толстым, то носить его очень тяжело;
• гипс может раскрошиться и попасть в пространство между кожей и лонгетом, вызвав множество неудобств.

Для удобства больного иммобилизация может выполняться не лонгетом из гипса, а при помощи брейсов или ортезов. Их основное преимущество заключается в том, что они позволяют регулировать угол обездвиженной стопы и облегчают дальнейшую реабилитацию.

Обездвиживание поврежденной ноги может выполняться при помощи пластиковых гипсов, выполненных из полимеров. Они намного удобнее для больного, т. к. легче обычного гипса и не подвержены воздействию воды.

Методики современной хирургии позволяют проводить функциональную иммобилизацию, при которой голеностоп больного обездвиживается не полностью. Она выполняется при помощи особых ортезов или специальных лонгетов из гипса или полимерных материалов. К таким приспособлениям добавляется каблук, на который больной опирает ногу.

Недостатки консервативных методов

При разрыве сухожилия происходит нарушение целостности кровеносных сосудов и в месте травмы образуется кровоизлияние. Появившаяся гематома мешает полноценному сближению концов поврежденного сухожилия. Впоследствии оно срастается с удлинением и становится менее крепким и сильным. После завершения лечения риск его разрыва в будущем возрастает в три раза и более, а сила движений в суставе становится ниже.

В ряде случаев на момент разрыва в волокнах сухожилия уже присутствуют дегенеративные изменения. Оно становится разволокненным и хуже срастается. Иногда консервативное лечение не может обеспечить его восстановления и спустя несколько недель после иммобилизации приходится проводить хирургическое вмешательство по его сшиванию.

Учитывая все недостатки консервативных методов, можно сделать выводы о том, что они могут применяться только в тех случаях, когда лечение началось в течение первых нескольких часов после травмы, а пациент не занимается профессиональным спортом и не ведет достаточно активный образ жизни. Обычно такие способы терапии рекомендуются для пожилых людей, а в остальных случаях более оправдано выполнение хирургической операции, позволяющей точно сопоставить и сшить волокна поврежденного сухожилия. Такой способ обеспечивает более надежный и быстрый результат.

Хирургические методы

Хирургическая операция при разрывах пяточного сухожилия должна выполняться как можно раньше после травмы. Это объясняется тем, что со временем мышцы становятся короче и точное сопоставление разорванных концов провести сложнее, а через 18-20 дней выполнить такое вмешательство уже невозможно.

Для обезболивания таких хирургических операций может применяться спинномозговая анестезия, местная анестезия или внутривенный наркоз. Выбор методики зависит от состояния здоровья больного.

При классической операции на задней поверхности голени делается разрез кожи длинной 8-10 см. Хирург проводит доступ к сухожилию, «зачищает» его края и сшивает сухожильным швом. Методик выполнения таких швов множество, а самым распространенным является шов Krackow. Он накладывается на оба конца поврежденного сухожилия, а края нитей связываются. После завершения шва хирург ушивает рану послойно.

У классической операции по сшиванию ахиллова сухожилия есть ряд недостатков:

• длинный разрез, оставляющий шрамы и доставляющий эстетический дискомфорт;
• длительное заживление раны у больных с сахарным диабетом.

Для их исключения могут проводиться операции по чрескожному сшиванию сухожилия: по Трачуку, Ма, Griffith и др. Во время таких вмешательств разрез кожи не проводится и сшивание сухожилия выполняется через проколы. Чрескожное сшивание так же имеет ряд недостатков:

• хирург не может видеть концы сухожилия, и их сопоставление при сшивании может быть неточным;
• вблизи от сухожилия располагается икроножный нерв, который может попадать в петлю нитей.

Полностью исключить такие возможные осложнения вмешательств по сшиванию ахиллова сухожилия позволяют современные хирургические технологии:

1. Система для малоинвазивного сшивания Achillon. Для наложения швов и точного сопоставления концов сухожилия достаточно выполнение небольшого разреза до 3-4 см.
2. Система Tenolig. Эта технология работает по гарпунному принципу и дает возможность точно сшивать края сухожилия почти без разреза.

Спустя 3 недели после разрыва ахиллова сухожилия его сшивание не может проводиться по вышеперечисленным методикам. Для его восстановления в таких случаях может выполняться пластика сухожилия. Для этого может проводиться только открытая операция с выполнением длинного разреза. Она выполняется по разным методикам. В качестве трансплантата могут применяться участки сухожилия, взятые из его верхнего конца, другие сухожилия или синтетические материалы.

При повторных разрывах ахиллова сухожилия хирургическое вмешательство может проводиться только по открытой методике.