Признаки и симптомы стенокардии, ее лечение. Стенокардия: симптомы, лечение, неотложная помощь

Стенокардия - это раннее проявление ишемической болезни сердца, связанное с ухудшением коронарного кровообращения, чащё всего вследствие атеросклероза артерий сердца. В начальной стадии хронической коронарной недостаточности, когда атеросклеротические изменения в артериях еще незначительны, приступы стенокардии редки и вызываются только большими физическими и психоэмоциональными нагрузками, затем частота приступов растет, их продолжительность увеличивается. В тяжелой форме приступы стенокардии возникают и в состоянии покоя. В результате стенокардии может развиться инфаркт миокарда.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

• физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей
• повышение артериального давления (АД)
• холод
• обильный прием пищи
• эмоциональный стресс

Обычно боль проходит в покое через 3-5 минут или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина (нитроспрея).

Симптомы стенокардии

Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Признаки стенокардии - боль за грудиной или в области сердца. Боль при стенокардии возникает внезапно, длится от нескольких минут до получаса, может отдавать в левую руку, плечо, шею или нижнюю челюсть. Лицо у больного во время приступа стенокардии бледнеет, на лбу выступают капельки холодного пота.

Стенокардия появляется чаще всего вследствие физического и (или) эмоционального напряжения.

Важнейший признак стенокардии - появление загрудинного дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1-2 минуты после уменьшения нагрузки.

Локализация боли при стенокардии

При стенокардии появляются болевые симптомы:

• за грудиной (наиболее типична);
• в области шеи;
• в нижней челюсти и зубах;
• в руках;
• в надплечье и лопатке;
• в области сердца.

Характер боли при стенокардии - давящий, сжимающий, реже - жгучий (подобно изжоге) или ощущение инородного тела в груди (иногда больной может испытывать не болевое, а тягостное ощущение за грудиной, и тогда он отрицает наличие собственно боли).

Наиболее частая причина развития стенокардии - атеросклероз коронарных артерий сердца.

Стенокардия напряжения классификация.

Виды стенокардии

Различают следующие виды стенокардии:

• Стенокардия напряжения:
• впервые возникшая стенокардия;
• стабильная стенокардия;
• прогрессирующая (нестабильная стенокардия).
• Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия.

Течение стенокардии может быть стабильным (стабильная стенокардия напряжения) и нестабильным. К нестабильной стенокардии относят впервые возникшую стенокардию (в течение 1-2 месяцев после появления первого в жизни приступа), прогрессирующую стенокардию напряжения (усиление тяжести сердечных приступов, их частоты, снижение переносимости физических нагрузок, увеличение потребляемого нитроглицерина) и раннюю постинфарктную стенокардию (возобновление приступов стенокардии в течение 1 месяца после перенесенного острого инфаркта миокарда). Все виды нестабильной стенокардии относятся к острым состояниям (так как резко возрастает риск развития инфаркта миокарда) и требуют обязательной госпитализации.

Существует особый вид стенокардии – спонтанная вазоспастическая стенокардия Принцметалла. Приступы болей возникают без видимых причин, чаще ночью, отличаются высокой интенсивностью и продолжаются до 30 минут. Этот вид стенокардии вызывается спазмом коронарных артерий и имеет неблагоприятный прогноз (высок риск развития острого инфаркта миокарда).

Нестабильная стенокардия занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией напряжения и инфарктом миокарда. Отличается высоким риском возникновения инфаркта миокарда и повышенной летальностью (10-20% в год по сравнению с 3-4% в год при стабильной стенокардии напряжения).

Тест на стенокардию

Тест направлен на своевременное выявление стенокардии. Просим внимательно прочесть вопросы и ответить на них, записывая количество баллов для каждого ответа с учетом знака (+) или (-). Сумма баллов всех ответов даст результат теста.

1	Возраст:	1 - до 35 лет 2 - 35 - 45 3 - 46 - 55 4 - 56 - 65 5 - 65 лет и старше	мужчины -3 0 +3 +7 +9	женщины -7 -3 +1 +5 +8
2	Длительность приступов боли в области грудной клетки:	1 - несколько секунд 2 - до 15 минут 3 - до 30 минут 4 - более одного часа	+1 +4 +2 -3
3	Характер боли:	1 - тупые ноющие 2 - колющие 3 - жгучие 4 - сжимающие, давящие	+2 -1 +2 +4
4	Боль возникает наиболее часто:	1 - при подъеме в гору, по лестнице, быстрой ходьбе 2 - при обычной ходьбе, минимальной нагрузке 3 - в покое, сидя, лежа в постели 4 - при волнении и нервном напряжении	+7
5	Локализация боли:	1 - за грудиной 2 - в области шеи и челюсти 3 - левая передняя часть грудной клетки 4 - правая передняя часть грудной клетки 5 - левая рука 6 - другое местоположение	+4 +4 +3 -1 +2 -3
6	Что делает больной при появлении боли в грудной клетке:	1 - принимает нитроглицерин, валидол 2 - останавливается 3 - замедляет движение 4 - продолжает ходьбу	+5 +5 +3 -2
7	Если больной останавливается или принимает нитроглицерин:	1 - боль исчезает 2 - боль не исчезает 3 - больной не останавливается и не принимает нитроглицерин	+7 -3
8	Как быстро исчезает боль:	1 - до 5 минут 2 - до 10 минут 3 - более, чем через 10 минут	+10 +5 -2

Результаты теста:

• Сумма баллов ответов на все вопросы меньше 22 - нет стенокардии.
• Сумма баллов ответов на все вопросы находится в пределах 22-28 - стенокардия сомнительна, требуется дополнительное обследование.
• Сумма баллов ответов на все вопросы 29 и более - стенокардия напряжения с вероятностью 90-95 %.

Течение стенокардии и исход болезни

Стенокардия протекает хронически. Приступы могут быть редкими. Максимальная продолжительность приступа стенокардии - 20 минут, может закончиться инфарктом миокарда. У больных, длительно страдающих стенокардией, развивается кардиосклероз, нарушается сердечный ритм, появляются симптомы недостаточности сердца.

Купирование приступа стенокардии

• немедленно прекратить физическую нагрузку;
• рассосать под языком таблетку нитроглицерина;
• принять положение полусидя (если нет резкой слабости и потоотделения)
• обеспечить доступ свежего воздуха.

Лечение нестабильной стенокардии проводится в условиях стационара.

Лечение стабильной стенокардии

Выбор тактики лечения, назначение лекарственных препаратов осуществляет только лечащий врач!

• Коррекция липидного спектра крови (медикаментозные средства и/или методики экстракорпоральной гемокоррекции).
• Профилактика тромбообразования (постоянный прием аспирина и/или методики экстракорпоральной гемокоррекции).
• Предупреждение болевых приступов (препараты из группы в-блокаторов, нитратов, антагонистов кальция и др).
• Хирургические методы лечения – стентирование, ангиопластика коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование.

Традиционные методы лечения стенокардии

Во время приступа стенокардии больному надо дать нитроглицерин для прекращения приступа. Если приступ стенокардии не проходит, больного необходимо госпитализировать, так как реальна угроза развития инфаркта миокарда.

Нетрадиционная медицина предлагает для лечения стенокардии помимо трав метод Бутейко (дыхательную гимнастику), который достаточно хорошо себя зарекомендовал при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Одними народными средствами стенокардию лечить не рекомендуется, пользоваться народными рецептами от стенокардии желательно только параллельно основному лечению под наблюдением врача.

Лечение стенокардии народными средствами, травами

Общие рекомендации по лечению стенокардии: Из-за спазматического сужения просвета сердечной артерии происходит недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы, вы­зывающее сильную давящую боль. Приступы внезапные, длятся недолго, но каждый может быть смертельным. Это состояние сни­мается нитроглицерином, однако радикального средства для лече­ния нет.

В России успешно лечат стенокардию с помощью ягод боярышника и травы пустырника, смешанных в равной степени (по весу), и отмечают полное выздоровление. К лекарству для улучшения вкусовых качества и повышения содер­жания витамина С часто добавляют сухие плоды шиповника.

Настойка из ягод боярышника от стенокардии: в банку помеща­ют 7 столовых ложек с верхом ягод боярышника (целых или из­мельченных) и 7 стаканов кипящей воды. Затем банку закрывают и укутывают тёплой тканью, ставят в тёплое место на 20-24 часа. После настаивания лекарство процедить, поместить в холодильник и принимать 3 стакана в день во время еды. В препарат для сла­дости и увеличения содержания витамина С добавляют 1-2 ст. ложки ягод шиповника. В начале лечения можно смешивать в равных пропорциях ягоды боярышника с травой пустырника, а затем можно применять только ягоды боярышника. Между про­чим, настойка ягод боярышника на спирте в Германии считается единственным эффективным средством для лечения стенокардии.

Травы и сборы для лечения стенокардии народными средствами

При ощущении тяжести в области сердца принимать ежедневно по 3-4 столовых ложки семян тыквы.

Взять 7 столовых ложек (с верхом) смеси ягод боярышника и плодов шиповника, залить 2 л кипятка, поставить на теплоизоляционную подставку, тепло укутать и настаивать сутки. Процедить, выжать набухшие ягоды и поставить настой в холодильник. Пить по 1 стакану в день во время еды вместо чая в течение 2-3 недель при стенокардии.

Выжать сок из свежей травы пустырника. Принимать по 30-40 капель на 2 столовых ложки воды за 30 минут до еды при стенокардии.

Выжать сок из зеленых стручков фасоли посевной. Принимать по 2 столовых ложки 2-3 раза в день перед едой как народное средство лечения стенокардии. Особенно показан больным с нарушением сахарного обмена.

Залить 1 столовую ложку измельченного корневища с корнями валерианы 1 стаканом кипятка, настоять ночь в термосе. Пить по 0,3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2-3 недель при стенокардии.

Взять по 3 части травы руты и травы чабреца, 4 части листа мелиссы. 1 столовую ложку смеси залить 1 стаканом холодной воды и дать настояться в течение 3 часов, затем 5 минут прокипятить и охладить в течение 15 минут. Выпивать народное средство по 1-2 стакана за день глотками.

Взять по 1 части травы руты, листа мяты перечной и корневища с корнями валерианы, 2 части травы горицвета. 2 чайные ложки смеси настаивать 30 минут в 1 стакане кипятка и выпить глотками за 1 день при стенокардии.

Взять в равных частях траву руты, траву горицвета, цветки лаванды, лист розмарина. 1 чайную ложку смеси залить 1 стаканом воды и настоять. Принимать по 1 стакану утром и вечером при стенокардии.

Взять по 2 части плодов тмина, листьев барвинка, по 3 части корневища с корнями валерианы, листа мелиссы, 4 части цветков боярышника, 6 частей листа омелы. 1 столовую ложку смеси залить 1 стаканом кипятка, настаивать 2 часа и процедить. Принимать по 2 стакана в день при стенокардии.

Взять по 3 части створок фасоли, почек березы, рылец кукурузы, листа толокнянки, по 2 части травы грыжника, травы хвоща полевого, цветков василька синего. 4 столовые ложки смеси залить 1 л воды, настаивать 12 часов, кипятить 10 минут, процедить. Пить по 0,5 стакана 4 раза в день через 1 час после еды в теплом виде при стенокардии.

Взять в равных частях лист руты, цветки арники, цветки боярышника, траву чистотела, траву тысячелистника. 1 столовую ложку смеси залить 1 стаканом кипятка, настаивать до охлаждения и процедить. Принять в течение 1 дня в 3 приема при стенокардии.

Взять по 30 г очищенных зубчиков чеснока, цветков боярышника, плодов боярышника, листа омелы, плодов хвоща полевого, 10 г цветков арники. 1 столовую ложку смеси заварить в 1 стакане кипятка, процедить после остывания и пить по 0,25 стакана 3-4 раза в день при стенокардии.

Взять 2 части листа земляники лесной, по 1 части листа брусники, травы тысячелистника обыкновенного и травы фиалки собачьей. 1 столовую ложку сбора залить 1 стаканом кипятка, настоять 1 час, процедить. Пить по 0,5 стакана 3 раза в день при стенокардии.Портал о здоровье www.7gy.ru

Взять 2 части травы фиалки собачьей и 1 часть корневища с корнями валерианы. 1 столовую ложку сбора залить 1 стаканом кипятка, настоять 1 час, процедить. Принимать народное средство по 0,5 стакана 3 раза в день при стенокардии.

Взять по 2 части листа мелиссы лекарственной и плодов боярышника кроваво-красного, по 1 части корневища с корнями валерианы лекарственной и травы хвоща полевого. 1 столовую ложку сбора залить 1 стаканом кипятка, настоять, процедить. Принимать народное средство по 0,3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды. Успокаивает сердцебиение и уменьшает боли в сердце.

Если стенокардия проходит без боли, а только с чувством стеснения в груди, то для предупреждения ночного приступа рекомендуется принять вечером тертый хрен с медом
Современный вариант: смешать тертый хрен с медом в соотношении 1:4, принимать по чайной ложке смеси 2 раза в день до еды в течение месяца

Рекомендуется, наряду с другими средствами хотя бы раз в год принимать настой травы донника лекарственного: на 0,3 л воды 2 чайные ложки травы, пить по полстакана 3 раза в день за 40 мин до еды, курс лечения 1 месяц.

Взять 6-7 стеблей трясунки средней (Briza media L.), залить 1,5л кипятка, настаивать в теплом месте или в термосе 20-30 мин; пить в течение дня без ограничения. Трясунка поможет и при других сердечных болезнях, а также при мочекаменной болезни.

На 100 г спирта взять столовую ложку травы аврана, настаивать 10 дней, принимать по 15 капель 3 раза в день до еды; строго соблюдать дозу, поскольку превышение ее вызывает невосприимчивость глаз к зеленому цвету.

Смешать поровну готовые аптечные настойки боярышника, омелы и валерианы, принимать по 20-30 капель 3 раза в день как народное средство лечения стенокардии.

Лечение стенокардии домашними средствами

Для предотвращения развития сердечного приступа при появлении боли в области сердца рекомендуется проглотить целиком небольшой очищенный зубчик чеснока. Средство это одноразовое, к нему можно прибегнуть при отсутствии под рукой нитроглицерина.

Головку чеснока средних размеров очистить, растолочь в кашицу, сложить в стеклянную банку, залить 1 стаканом нерафинированного подсолнечного масла, поставить в холодильник и дать настояться ночь. Взять лимон, срезать верхушку, выдавить 1 чайную ложку лимонного сока и слить в столовую ложку. Туда же добавить 1 чайную ложку чесночного масла, размешать. Чесночное масло готовить следующим образом. Очистить 2 головки очень свежего чеснока, мелко нарезать и растолочь деревянной толкушкой. Сложить массу в стеклянную банку, залить растительным маслом (примерно 0,5 стакана) и тщательно перемешать. Держать банку на солнце 10 дней, 2-3 раза в день перемешивая содержимое. Затем масло тщательно профильтровать, добавить 1 каплю очищенного глицерина (продается в аптеке) и переложить в бутыль темного цвета с притертой пробкой. Хранить в холодильнике. Принимать 3 раза в день за 30 минут до еды. Курс лечения стенокардии - от 1 до 3 месяцев, затем 1 месяц перерыв и курс повторить.

Очистить 1 головку чеснока и залить 2 стаканами крепкого куриного бульона. Кипятить 15 минут. Добавить 2 пучка петрушки, прокипятить 3 минуты. Бульон отцедить, чеснок и петрушку протереть. Смешать с бульоном и пить за 30-40 минут до еды при стенокардии.

Смешать 5 головок чеснока, растертого в кашицу, 10 протертых лимонов и 1 л меда, сложить в банку и дать настояться 1 неделю. Принимать по 4 чайных ложки 1 раз в день за 20-30 минут до еды. Есть надо медленно, между приемами каждой ложки делать промежутки по 1 минуте. Курс лечения при стенокардии - 1,5-2 месяца.

Смешать по 200 мл оливкового масла и пшеничной водки. Смесь пить по 50 мл 3 раза в день в течение 3-4 недель при одышке.

Накапать 5-6 капель пихтового масла в ложку сахарного песка. Принимать внутрь 1 раз в день при стенокардии.

При болях втирать в область сердца 10-12 капель пихтового масла.

Каким средствам лечения отдать предпочтение - медикаментам или фитотерапии - зависит от функционального класса стенокардии.

При лечении стенокардии 1 функционального класса основа лечения - лекарственные травы, примерно те же, что и при атеросклерозе.

Лечение стенокардии второго функционального класса обычно начинают с лекарств (нитраты, антагонисты кальция, бетаадреноблокаторы и другие по назначению врача), но народные средства при этом играют далеко не последнюю роль. Постепенно при улучшении состояния больного нужно перейти только на лечение лекарственными травами.

Больным со стенокардией 3 и 4 функциональных классов лекарственные растения назначают в качестве вспомогательных видов лечения. Главную роль играют лекарственные препараты и остальные лечебные процедуры, улучшающие кровоснабжение сердечной мышцы, в том числе хирургические операции.

Список лекарственных растений, используемых для лечения ишемической болезни сердца, в частности - стабильной стенокардии напряжения, обширен и совпадает с приведенным в разделе "ишемическая болезнь сердца". Для успешного лечения растения должны обладать антиагрегантными и противовоспалительными свойствами (донник лекарственный, клевер луговой, кора ивы), антигипоксантным действием (береза белая, боярышник кроваво-красный, синюха голубая, сныть обыкновенная, хвощ полевой, крапива двудомная, календула лекарственная, мелисса лекарственная и подобные).

Лучшие результаты приносит лечение фитосборами из 8-10 и более растений, а не малого состава. Хотя, состав сборов и дозировка подбираются индивидуально.

В рецептах ниже указаны средние суточные дозировки. При улучшении состояния больного их можно уменьшить на 1-3 г в сутки, при недостаточном эффекте повысить в 1,5-2 раза.

Народные средства нужно использовать длительно, непрерывными курсами. В течение первого года лечения стенокардии останавливать прием лекарственных сборов не следует даже при наступлении стойкого хорошего самочувствия. Если при лечении конкретным фитосбором у вас пропали боли, это означает, что вам он хорошо подходит, продолжайте его прием. Нужно подобрать для себя 3-4 эффективных фитосбора и чередовать их через 2-2,5 месяца либо менять некоторые составляющие сбора на другие, но с однонаправленным действием (например, донник на конский каштан или клевер луговой, валериану на боярышник или пустырник).

Обязателен контроль протромбина и свертываемости крови, поскольку некоторые растения из перечисленных снижают ее.

Для лечения стенокардии 1 функционального класса и при некоторых формах стенокардии, возникшей впервые, рекомендуются сборы трав:

1. По 3 ч цветков боярышника и травы донника, по 2 ч. - все растение земляники лесной, травы лабазника, травы мелиссы, по 1ч - травы тысячелистника, цветков бессмертника, соломы овса. 6 г сбора залить 300 мл воды, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать в теплом виде по полстакана 3 раза в день за 30 минут до еды.

2. Корневище валерианы, трава донника, трава крапивы, трава мяты перечной, плоды шиповника, плоды рябины обыкновенно и, листья ежевики, листья березы - поровну. 5 г измельченного в порошок сбора залить 250 мл кипятка, нагревать на водяной бане в закрытой посуде 15 минут, настаивать в тепле (термосе) 2 часа, процедить.
Принимать в теплом виде по 1/2 -1/3 стакана 4-5 раз в день через 20 минут после еды, последний прием за 1 час до сна. Во время приступа стенокардии принять 100-150 мл горячего настоя.

3. Трава астрагала, плоды боярышника, листья земляники лесной, цветки каштана конского - по 2 ч., плоды укропа, плоды шиповника, цветки гречихи, трава пастушьей сумки, корень цикория - по 1ч. 8 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, кипятить 3 минуты, настаивать в тепле 1 час, процедить.
Принимать в теплом виде по 1/2 стакана 4-5 раз в день через 30 минут после еды.

4. Цветки бораго, цветки календулы, цветки клевера лугового, листья ландыша, плоды фенхеля, цветки бессмертника, кожура яблок, побеги почечного чая, корни щавеля конского - поровну. 6 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в термосе 3 часа.
Принимать в теплом виде по полстакана 4 раза в день за 1 час до еды.

5. Соцветия арники - 1 ч., листья манжетки - 1 ч., трава пустырника - 3 ч., корень одуванчика, кукурузные рыльца, побеги малины - по 1 ч., лис тья брусники, корневище пырея - по 2 ч.
- по 1ч. 8 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, кипятить 3 минуты, настаивать в тепле 1 час, процедить.
Принимать в теплом виде по полстакана 4-5 раз в день через 30 минут после еды.

6. Трава адониса, трава донника - 2 ч., лепестки цветков розы, побеги омелы белой, листья мать-и-мачехи, листья сныти, трава хвоща полевого, побеги багульника, кора ивы белой - поровну.
- по 1ч. 6 г сбора залить 300 мл воды, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать в теплом виде по полстакана 3 раза в день за 30 минут до еды.

Перечисленные фитосборы в течение первого года лечения чередуют каждые 2-2,5 месяца. В дальнейшем их можно периодически (2-3 раза в год) заменять одним из сборов, предназначенных для лечения атеросклероза.

При стойком положительном результате лечения вместо вышеперечисленных сборов в течение 2-3 недель 3-4 раза в год можно употреблять сборы меньшего состава:

7. Цветки боярышника, трава донника, трава лабазника, плоды шиповника - поровну. 5 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в термосе 4 часа.

8. Плоды боярышника, цветки клевера лугового, трава мелиссы, цветки бессмертника - 1ч. 5 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в термосе 4 часа.
Принимать в теплом виде по 1/2 стакана 3 раза в день через 20 минут после еды, последний раз за 1 час до сна.

303. Корневище валерианы, трава донника, трава мяты перечной, кукурузные рыльца - поровну.
5 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в термосе 4 часа.
Принимать в теплом виде по 1/2 стакана 3 раза в день через 20 минут после еды, последний раз за 1 час до сна.

9. Цветки клевера, трава пустырника, листья сныти, трава душицы - поровну. 5 г сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать по полстакана 4 раза в день в теплом виде после еды.

При 2 и 3 функциональных классах стенокардии начинать лечение народными средствами следует со сборов:

10. Трава адониса, соцветия арники, цветки боярышника, трава донника, трава крапивы, трава мелиссы, корневище девясила, цветки бессмертника, побеги малины - поровну.

11. Трава астрагала, корневище валерианы, цветки каштана конского, листья ландыша, трава мяты перечной, трава тысячелистника, корень лопуха, кукурузные рыльца, листья сныти - поровну. 10 г сбора залить 350 мл воды, настаивать в течение 8 часов при комнатной температуре, нагреть до кипения (не кипятить!). Процедить после остывания.
Принять все за 4-5 раз в теплом виде за 1 час до еды, последний раз за 1 час до сна. При ночных приступах принимать по полстакана в горячем виде.

12. Цветки бораго, цветки календулы, цветки клевера лугового, цветки ландыша, плоды шиповника, листья ежевики, солома овса, трава душицы, корневище цикория - поровну. 8 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 1,5 часа, остудить, процедить. Принимать в теплом виде по 1/2 - 1/3 стакана 3-4 раза в день за 30 минут до еды. При ночных приступах стенокардии принять в горячем виде 1/2 стакана настоя.

13. Трава астрагала, плоды боярышника, трава пустырника, корень одуванчика, плоды рябины обыкновенной, цветки рябины обыкновенной, листья мать-и-мачехи, побеги багульника, кора ивы белой - поровну. 8 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, кипятить на малом огне 3 минуты, настаивать в тепле 2 часа, процедить.
Принимать в теплом виде по 1/2 - 1/3 стакана 3-4 раза в день за 30 минут до еды. При ночных приступах стенокардии принять в горячем виде 1/2 стакана настоя.

14. Плоды боярышника, трава донника, все растение земляники лесной - по 2 ч., цветки календулы, трава лабазника, трава мелиссы, трава руты, трава тысячелистника, плоды укропа, цветки бессмертника - по 1ч.
8 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане без кипячения 15 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Принять все за 4-5 раз в теплом виде за 1 час до еды, последний раз за 1 час до сна. При ночных приступах принимать по 1/2 стакана в горячем виде.

15. Трава астрагала, цветки боярышника, корневище валерианы, трава донника, листья земляники лесной, трава крапивы, трава мяты перечной, лепестки цветков розы, плоды фенхеля, листья сныти - поровну.
8 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане без кипячения 15 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Принять все за 4-5 раз в теплом виде за 1 час до еды, последний раз за 1 час до сна. При ночных приступах принимать по полстакана в горячем виде.

16. Цветки календулы, цветки каштана конского, трава крапивы, трава лабазника, цветки ландыша, трава мяты перечной, трава пустырника, плоды фенхеля, корень одуванчика - поровну.
8 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 1,5 часа, остудить, процедить. Принимать в теплом виде по 1/2 - 1/3 стакана 3-4 раза в день за 30 минут до еды. При ночных приступах стенокардии принять в горячем виде 1/2 стакана настоя.

17. Цветки бораго, корневище валерианы, цветки клевера лугового, трава крапивы, листья манжетки, лепестки цветков розы, плоды шиповника, плоды рябины обыкновенной, трава душицы - поровну.
8 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, кипятить на малом огне 3 минуты, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Принять все за 4-5 раз в теплом виде за 1 час до еды, последний раз за 1 час до сна. При ночных приступах принимать по полстакана в горячем виде.

18. Цветки боярышника, трава донника, все растение земляники лесной, цветки календулы, цветки клевера лугового, трава пустырника - по 2 ч., трава руты, трава тысячелистника, листья березы, листья копытня - по 1ч. 10 г измельченного в порошок сбора залить 350 мл кипятка, настаивать в тепле (термосе) 3 часа, остудить, процедить.
Принимать в теплом виде по половине или трети стакана 3-4 раза в день за 30 минут до еды.

19. Трава адониса, корневище валерианы, трава донника, листья земляники, трава лабазника, трава мяты перечной, трава тысячелистника, плоды укропа, листья брусники, цветки бессмертника, трава душицы - поровну.
8 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане без кипячения 15 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Принять все за 4-5 раз в теплом виде за 1 час до еды, последний раз за 1 час до сна. При ночных приступах принимать по полстакана в горячем виде.

20. Корневище валерианы, цветки календулы, цветки клевера лугового, листья манжетки, трава пустырника, лепестки цветков розы, корень одуванчика, плоды шиповника, солома овса, побеги багульника - поровну. 8 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, кипятить на слабом огне 3 минуты, настаивать в тепле 2 часа, процедить

21. Трава донника, трава лабазника, листья ландыша, трава мелиссы, трава руты, корень одуванчика, плоды шиповника, цветки рябины обыкновенной, листья березы, побеги багульника - поровну. 8 г измельченного сбора нагревать в 350 мл воды на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить.
Принимать по 1/2 стакана 4-5 раз в день, последний раз за 1 час до сна.

При достижении стойкого положительного результата, то есть при уменьшении интенсивности и частоты болей, можно переходить на чередование сборов, перечисленных выше с первого по шестой, рекомендованными для применения при стенокардии I функционального класса. После завершения первого года лечения народными средствами и благоприятном течении болезни следует чередовать фитосборы, предназначенные для лечения ишемической болезни сердца, с фитосборами, применяемыми при атеросклерозе:

Плоды шиповника, цветки рябины обыкновенной, листья земляники лесной, листья манжетки, трава мяты перечной, солома овса - поровну.

Цветки боярышника, плоды каштана конского - по 2 ч., трава руты, побеги малины, трава мелиссы - по 1 ч., листья березы - Зч.

Плоды боярышника, корневище девясила, кукурузные рыльца, трава мяты
перечной, листья брусники, цветки клевера лугового - поровну.
8 г измельченного в порошок сбора залить 400 мл кипятка, нагревать на водяной бане в закрытой посуде (не кипятить!) 15 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принять все в течение дня за 3-4 раза в теплом виде через 20 минут после еды.

Плоды шиповника, трава якорцев, листья ежевики, трава крапивы, побеги почечного чая, корень цикория - поровну.
5 г измельченного в порошок сбора залить 250 мл воды, варить на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать по пол-стакана 3 раза в день за 30 минут до еды.

Побеги омелы, трава тысячелистника, цветки бессмертника, плоды укропа, листья мать-и-мачехи, трава мелиссы, трава душицы, корень щавеля конского - поровну.
8 г сбора залить 400 мл кипятка. 5 г измельченного в порошок сбора залить 250 мл воды, варить на водя¬ной бане 10 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать в теплом виде по пол-стакана 3-4 раза в день после еды.

А также со следующими сборами:

22. Трава адониса, листья вахты, цветки каштана конского, трава мелиссы, трава укропа - поровну. 4 г сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в термосе 3 часа, процедить.

23. Трава астрагала, корневище валерианы, цветки клевера лугового, листья мяты перечной, плоды укропа - поровну. 5 г сбора залить 250 мл воды, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 30 минут, процедить. Принять все за 3 раза в теплом виде через 20-30 минут после еды.

24. Цветки боярышника, трава донника, все растение земляники лесной, трава руты, плоды фенхеля - поровну. 5 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3-4 раза в день после еды.

25. Плоды боярышника, цветки календулы, цветки бессмертника, трава душицы, кора ивы белой - поровну.
Принять все за 3-4 раза в теплом виде через 30 минут после еды.

26. Листья земляники лесной, листья сныти, листья ежевики, солома овса, цветки клевера лугового - поровну. 5 г сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в тепле (термосе) 4 часа, процедить.
Принять все за 3-4 раза в теплом виде за 1 час до еды.

27. Лепестки цветков розы - 1 ч., листья мать-и-мачехи, кора ивы белой - по 2 ч., трава душицы - Зч. 4 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в тепле 1 час, процедить.
Принимать по У стакана в теплом виде после еды 3 раза в день.

28. Трава мелиссы, цветки рябины обыкновенной, побеги малины, побеги багульника - поровну.
5 г сбора залить 250 мл воды, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 30 минут, процедить. Принять все за 3 раза в теплом виде через 20-30 минут после еды.

29. Трава донника, листья мяты перечной, трава тысячелистника, листья сныти - поровну.
4 г сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в термосе 3 часа, процедить.
Принять все за 3-4 раза в теплом виде через 30 минут после еды.

Продолжительность отдельных курсов и перерывов между ними зависит от их эффективности. Как правило, длительность курсов колеблется в пределах 2-2,5 месяцев, а интервалов между ними - в пределах 1 -2 недель. Однако во многих случаях необходимо непрерывное лечение народными средствами.

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris ) - одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся возникновением дискомфорта или боли в грудной клетке (чаще всего - за грудиной, но возможна и другая локализация) вследствие ишемии миокарда в результате физических или эмоциональных нагрузок, быстро проходящей после приема нитроглицерина либо после прекращения нагрузок.

По клиническому течению и прогнозу стенокардию можно подразделить на несколько вариантов:

Стабильная стенокардия напряжения различных (I-IV) функциональных классов;

Впервые возникшая стенокардия напряжения;

Прогрессирующая стенокардия напряжения;

Стенокардия покоя;

Спонтанная (особая) стенокардия (вазоспастическая, вариантная, стенокардия Принцметала).

В настоящее время впервые возникшую, прогрессирующую стенокардию напряжения и стенокардию покоя относят к клиническим вариантам нестабильной стенокардии и рассматривают в рамках острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (см. соответствующие разделы учебника).

Стабильная стенокардия напряжения

Стенокардию напряжения считают стабильной, если она возникает у больного в течение не менее 1 мес с более или менее определенной частотой (1-2 приступа в неделю или месяц). У большей части пациентов стенокардия возникает при одних и тех же физических нагрузках и может быть стабильной в течение многих лет. Этот клинический вариант заболевания имеет относительно благоприятный прогноз.

Распространенность стенокардии зависит от возраста и пола. Так, среди населения в возрасте 45-54 года стенокардию напряжения регистрируют у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, а в возрасте 65-74 года - у 11-20% мужчин и 10-14% женщин. До инфаркта миокарда стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, после перенесенного инфаркта миокарда - у 50% больных.

Этиология

Причина возникновения стенокардии у подавляющего большинства больных - атеросклероз коронарных артерий. К числу некоронарогенных причин ее развития относят АГ, стеноз устья аорты, ГКМП, анемии, тиреотоксикоз, изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови, а также недостаточное развитие коллатерального кровообращения. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях.

Патогенез

В большинстве случаев в основе ИБС, в том числе стенокардии, лежит атеросклероз коронарных артерий. Неизмененные коронарные артерии во время максимальной физической нагрузки вследствие снижения сопротивления способны в 5-6 раз увеличивать объем коронарного кровотока. Присутствие атеросклеротических бляшек в коронарных артериях приводит к тому, что во время физических нагрузок не происходит адекватное увеличение коронарного кровотока, в результате чего развивается ишемия миокарда, степень которой зависит от выраженности сужения коронарных артерий и потребности миокарда в кислороде. Сужение коронарных артерий менее чем на 40% мало влияет на способность коронарного кровообращения обеспечивать максимальные физические нагрузки, поэтому не сопровождается развитием ишемии миокарда и не манифестирует приступами стенокардии. В то же время у больных, имеющих сужение коронарных артерий на 50% и более, физические нагрузки могут приводить к развитию ишемии миокарда и возникновению приступов стенокардии.

Как известно, в норме между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем существует четкое соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и, следовательно, нормальное функционирование клеток сердца. Коронарный атеросклероз приводит к развитию дисбаланса между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем: возникает нарушение перфузии и ишемия миокарда. Эпизоды ишемии приводят к изменению метаболизма кардиомиоцитов и вызывают кратковременное обратимое нарушение сократительной функции миокарда («оглушенный миокард»). Часто повторяющиеся эпизоды ишемии миокарда могут привести к развитию хронической дисфункции миокарда (гибернирующий миокард), которая также может носить обратимый характер.

Клеточный ацидоз, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза АТФ сначала приводят к диастолической, а затем и к систолической дисфункции миокарда, а также электрофизиологическим нарушениям, выражающимся в изменениях зубца Т и сегментаST на ЭКГ, и лишь в дальнейшем возникают боли в грудной клетке. Основным медиатором болевых ощущений, играющим роль в развитии приступа стенокардии, считают аденозин, который высвобождается из клеток ишемизированного миокарда и стимулирует А 1 -рецепторы, располагающиеся в окончаниях нервных волокон, иннервирующих сердечную мышцу. Эту последовательность изменений называют ишемическим каскадом. Таким образом, стенокардия - его конечный этап, по сути, - «верхушка айсберга», в основании которого лежат возникшие вследствие нарушений перфузии изменения метаболизма миокарда.

Необходимо отметить, что существует и безболевая ишемия миокарда. Отсутствие болевых ощущений во время эпизода ишемии может быть обусловлено ее малой продолжительностью и степенью выраженности, недостаточной для того, чтобы вызвать повреждение окончаний афферентных нервов сердца. В клинической практике безболевую ишемию миокарда чаще всего регистрируют у больных сахарным диабетом (диабетическая полинейропатия), у пожилых пациентов, женщин, лиц с высоким порогом болевой чувствительности, а также при заболеваниях и повреждениях спинного мозга. У больных с безболевой ишемией миокарда нередко возникают так называемые эквиваленты стенокардии в виде приступов одышки и сердцебиения, обусловленных развитием систолической и (или) диастолической дисфункции миокарда либо преходящей митральной регургитации на фоне ишемии миокарда левого желудочка.

Клиническая картина

Основной признак стенокардии - характерный болевой приступ. Первое классическое описание стенокардии дал Геберден в 1772 г. Он писал, что стенокардия - это «...боль в грудной клетке, возникающая во время ходьбы и заставляющая больного остановиться, особенно во время ходьбы вскоре после еды; кажется, что эта боль в случае ее продолжения или усиления способна лишить человека жизни; в момент остановки все неприятные ощущения исчезают. После того, как боль продолжает возникать в течение нескольких месяцев, она перестает немедленно исчезать при остановке, и в дальнейшем она будет продолжать возникать не только когда человек идет, но и когда лежит...».

Типичной стенокардии свойствен ряд характерных клинических признаков.

Характер, локализация и длительность болевых ощущений. Для типичной стенокардии характерно возникновение давящих, сжимающих, режущих и жгучих болей. Иногда больные воспринимают приступ не как явную боль, а как трудно выразимый дискомфорт, который можно охарактеризовать как тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупую боль. Приступ типичной стенокардии нередко также называют ангинозным, по аналогии с латинским названием стенокардии -«angina pectoris».

При типичной стенокардии болевые ощущения локализуются в основном за грудиной. Нередко отмечают иррадиацию боли в нижнюю челюсть, зубы, шею, межлопаточую область, левое (реже - в правое) плечо, предплечье и кисть. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может быть зона иррадиации боли.

Несмотря на то что интенсивность и длительность ангинозных болей может значительно варьировать у разных больных, типичный приступ стенокардии не продолжается более 15 мин. Чаще всего он длится около 2-5 мин и прерывается после прекращения физической или эмоциональной нагрузки. Если типичный по характеру приступ стенокардии продолжается более 20 мин и его не устраняет прием нитроглицерина, то в первую очередь следует подумать о возможности развития острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) и зарегистрировать ЭКГ.

Провоцирующие факторы. В типичных ситуациях фактором, провоцирующим стенокардию, служит физической или эмоциональное напряжение. После прекращения его воздействия приступ проходит. Если нагрузка (быстрая ходьба, подъем по лестнице) не вызывает загрудинного дискомфорта, то с большой вероятностью можно предполагать, что у больного нет значительного поражения крупных венечных артерий сердца. Для ангинозного приступа также характерно его возникновение на морозе или холодном ветру, что особенно часто происходит утром, при выходе из дома. Охлаждение лица вызывает стимуляцию вазорегуляторных рефлексов, направленных на поддержание температуры тела. В результате возникают вазоконстрикция и системная АГ, что способствует увеличению потребления миокардом кислорода и провоцирует приступ стенокардии.

Эффект от приема нитроглицерина. Обычно сублингвальный прием нитроглицерина в виде одной таблетки или одной дозы спрея быстро (в течение 1-2 мин) и полностью купирует приступ стенокардии. Если больной не имеет опыта применения этого препарата, то в первый раз ему лучше принять нитроглицерин в положении лежа, что позволит избежать возможного резкого снижения АД, обусловленного ортостатической артериальной гипотензией. Пациент может самостоятельно принять две таблетки (две дозы спрея) нитроглицерина с интервалом 10 мин. Если после этого приступ стенокардии не прекращается, то для исключения развивающегося инфаркта миокарда необходимы врачебная помощь и регистрация ЭКГ. Нередко приступ стенокардии сопровождается вегетативными симптомами: учащением дыхания, бледностью кожного покрова, усилением сухости во рту, повышением АД, возникновением экстрасистолии, тахикардии и позывов к мочеиспусканию.

Стенокардию считают типичной (несомненной) , если болевой приступ соответствует всем трем вышеприведенным критериям. Типичный характер болевого синдрома (болевые ощущения, локализация болей, их длительность, провоцирующие факторы, эффективность нитроглицерина) в сочетании с мужским полом и возрастом старше 40 лет позволяют с высокой вероятностью (85-95%) говорить о том, что у больного существуют ИБС и ишемия миокарда на фоне атеросклероза магистральных (субэпикардиальных) коронарных артерий с сужением их просвета более чем на 50%.

Стенокардию считают атипичной (возможной), если клинические характеристики болевого приступа удовлетворяют только двум из трех вышеприведенных критериев. Для подтверждения того, что атипичные боли в области сердца - признак атипичной стенокардии, необходимо объективное подтверждение взаимосвязи ишемии миокарда и болевого приступа на третьем этапе диагностического поиска, при этом вероятность обнаружения ИБС и ишемии миокарда (т.е. объективного подтверждения того, что болевой синдром носит характер стенокардии, хотя и атипичной) у мужчин в возрасте старше 40 лет значительно ниже и составляет от 45 до 65% (табл. 2-10). Чаще всего атипичную стенокардию регистрируют у больных сахарным диабетом, женщин и пожилых больных.

Если болевые ощущения в грудной клетке не соответствуют ни одному из вышеприведенных критериев, то их расцениваются как некардиальные.

Таблица 2-10. Вероятность существования ишемической болезни сердца в зависимости от характера болевого синдрома, пола и возраста больных

Таким образом, типичная стенокардия напряжения - одно из немногих внутренних заболеваний, которое можно с большой долей вероятности диагностировать уже на первом этапе диагностического поиска, тщательно расспросив пациента.

Согласно классификации Канадского общества кардиологов, принятой в 1976 г., стабильную стенокардию напряжения в зависимости от выраженности физических нагрузок, вызывающих ее, можно разделить на четыре функциональных класса.

I функциональный класс - обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем на лестницу) не вызывает стенокардию. Она возникает только во время очень интенсивных, «взрывных» или длительных физических нагрузок.

II функциональный класс - небольшое ограничение физической активности. Стенокардию вызывают обычная ходьба на расстояние более 500 м, подъем по лестнице более чем на один этаж или в гору, ходьба после приема пищи, при ветре или в холод. Возможно возникновение стенокардии под влиянием эмоционального напряжения.

III функциональный класс - выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние 200- 400 м либо при подъеме на первый этаж.

IV функциональный класс - неспособность выполнять любую физическую работу без возникновения стенокардии. Возможны редкие приступы стенокардии покоя.

Основной клинический симптом - болевой приступ (приступ стенокардии) - не считают специфическим только для ИБС. В связи с этим диагноз стенокардии как формы хронической ИБС можно поставить только в тех случаях, когда с учетом всех данных, полученных на различных этапах обследования больного (в основном с помощью объективных методов обследования на третьем этапе диагностического поиска), будет подтверждена связь возникновения болей в грудной клетке с существованием ишемии миокарда.

Вместе с тем клиническая картина стенокардии при ИБС имеет свои особенности, которые обнаруживают уже на первом этапе диагностического поиска. Задача первого этапа диагностического поиска - определение:

Типично протекающей стенокардии;

Других признаков хронической ИБС (нарушения ритма, сердечная недостаточность);

Факторов риска ИБС;

Атипичных кардиальных болей и их оценки с учетом возраста, пола, факторов риска развития ИБС и сопутствующих заболеваний;

Эффективности и характера проводимого медикаментозного лечения;

Заболеваний, манифестирующих стенокардией.

Первый этап диагностического поиска чрезвычайно важен для диагностики стенокардии напряжения. При ее классическом варианте правильно собранная информация о характере болевого синдрома позволяет поставить диагноз более чем в 70% случаев даже без использования инструментальных методов обследования больного.

Все жалобы оценивают с учетом возраста, пола, конституции, психоэмоционального фона и поведения пациента, так что нередко уже при первом общении с больным можно отвергнуть или убедиться в правильности предварительного диагноза ИБС. Так, при классических жалобах в течение последнего года и отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний в прошлом у мужчины в возрасте 50-60 лет с очень высокой вероятностью можно диагностировать хроническую ИБС.

Тем не менее развернутый диагноз с указанием клинического варианта болезни и тяжести поражения коронарных артерий и миокарда можно поставить лишь после выполнения всей основной схемы диагностического поиска, а в некоторых ситуациях (описаны далее) - после проведения дополнительного обследования.

Иногда трудно дифференцировать стенокардию и разнообразные болевые ощущения кардиального и экстракардиального происхождения. Особенности болей при различных заболеваниях описаны в многочисленных руководствах. Следует лишь подчеркнуть, что стабильной стенокардии свойствен постоянный, одинаковый характер болей при каждом приступе, а ее возникновение четко связано с определенными обстоятельствами.

При НЦД и ряде других заболеваний сердечно-сосудистой системы пациент отмечает разнообразный характер болей, их различную локализацию и отсутствие какой-либо закономерности в их возникновении. У больного стенокардией даже при существовании других болей (обусловленных, например, поражением позвоночника) обычно удается выделить характерные ишемические боли.

У больных с такими заболеваниями, как ГБ и сахарный диабет, следует активно определять жалобы, характерные для стенокардии, аритмии и расстройства кровообращения. Сам пациент может и не предъявлять их, если соответствующие явления выражены незначительно или он считает их малосущественными по сравнению с другими.

Больные нередко описывают стенокардию не как боль, а говорят о чувстве дискомфорта в груди в виде тяжести, давления, стеснения или даже жжения и изжоги. У лиц пожилого возраста ощущение боли менее выражено, а клинические признаки чаще представлены затрудненным дыханием и внезапно возникающим чувством нехватки воздуха, сочетающимся с резкой слабостью.

В отдельных случаях отсутствует типичная локализация болей; они возникают лишь в тех местах, куда обычно иррадиируют. Поскольку болевой синдром при стенокардии может протекать атипично, при любых жалобах на боль в грудной клетке, руках, спине, шее, нижней челюсти и эпигастральной области (даже у молодых мужчин) следует выяснить, не соответствуют ли обстоятельства их возникновения и исчезновения закономерностям болевого синдрома при стенокардии. За исключением локализации, в таких случаях боли сохраняют все особенности типичной стенокардии (причина возникновения, продолжительность приступа, эффект нитроглицерина или остановки при ходьбе и др.).

Таким образом, на первом этапе диагностического поиска оценивают характер, локализацию и продолжительность болевого синдрома, его связь с физическими и эмоциональными нагрузками, эффективность приема нитроглицерина (при исчезновении болей через 5 мин и позднее эффект препарата весьма сомнителен) и других ранее принимаемых лекарственных препаратов (важно не только для диагностики, но и для построения индивидуального плана дальнейшего лечения).

Второй этап диагностического поиска малоинформативен для диагностики стабильной стенокардии напряжения. Каких-либо данных объективного осмотра больного, специфичных для нее, не существует. Нередко при физикальном обследовании можно вообще не обнаружить каких-либо отклонений от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Тем не менее у больного со стенокардией второй этап диагностического поиска позволяет уточнить характер поражения сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, АГ), существование сопутствующих заболеваний (анемия) и осложнений (сердечная недостаточность, аритмии). Именно поэтому на втором этапе диагностического поиска, несмотря на его относительно малую информативность у больных со стабильной стенокардией напряжения, следует активно искать симптомы заболеваний, которые могут сопровождаться ишемией миокарда.

Важной для диагностики считают внесердечную локализацию атеросклероза (при поражении аорты - акцент II тона и систолический шум на аорте, при заболевании нижних конечностей - резкое ослабление пульсации артерий), симптомы гипертрофии левого желудочка при нормальном АД и отсутствие каких-либо заболеваний сердечно-сосудистой системы.

На третьем этапе диагностического поиска выполняют инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие определить факторы риска ИБС, объективные признаки ишемии миокарда и ее связи с болевыми приступами. Таким образом подтверждают диагноз ИБС и стенокардии как одних из признаков ишемии.

Лабораторные исследования. У всех больных, у которых на основании результатов первого и второго этапа диагностического поиска предполагают существование стабильной стенокардии напряжения, целесообразно проведение:

Клинического анализа крови с оценкой числа эритроцитов, лейкоцитов и концентрации гемоглобина;

Биохимического анализа крови с оценкой липидного спектра (концентрация общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов), содержания глюкозы и креатинина.

У больных с тяжелыми и длительными приступами стенокардии с целью исключения развития инфаркта рекомендовано определение биохимических маркеров некроза миокарда (сердечный тропонин Т или I, активность МВфракции креатинфосфокиназы (см. «Инфаркт миокарда)).

Рентгеноскопия грудной клетки. Это рутинное исследование, проводимое у больных с подозрением на заболевание сердечно-сосудистой системы или органов дыхания, позволяет обнаружить внесердечные признаки атеросклероза аорты. У больных со стенокардией рентгенография органов грудной клетки никакой специфической информации не дает, поэтому ее проведение оправдано при существовании клинических признаков сердечной недостаточности или заболевания органов дыхания.

ЭКГ - один из ведущих неинвазивных методов инструментальной диагностики ИБС, что связано с его простотой, доступностью и легкостью выполнения.

ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях необходимо регистрировать у всех больных с подозрением на стенокардию напряжения. Следует помнить, что вне болевого приступа у многих больных со стенокардий (если они не перенесли ранее инфаркт миокарда) ЭКГ в покое может соответствовать норме. В то же время рубцовые изменения, обнаруженные на ЭКГ в покое, при жалобах на характерные боли в сердце считают важным доводом в пользу диагноза ИБС (рис. 2-12).

Рис. 2-12. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое у больного с ИБС, перенесшего переднебоковой инфаркт миокарда с Q-зубцом, после которого сохранялась стенокардия напряжения (ST-сегмент не изменен)

Зарегистрировать обычную ЭКГ в 12 отведениях во время приступа болей в области сердца достаточно трудно, но если это удается, то приносит очень много ценной информации. В первую очередь она позволяет обнаружить и связать объективные признаки ишемии миокарда (изменения сегмента ST в виде его депрессии или подъема) с болевыми ощущениями в грудной клетке, т.е. дает возможность объективно диагностировать ИБС и стенокардию как одни из ее клинических признаков. Кроме того, ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированная во время приступа болей в области сердца, позволяет определить вызванные ишемией миокарда преходящие нарушения ритма и проводимости, что имеет существенное значение для стратификации риска и установления прогноза. Именно поэтому по возможности (особенно если больной находится в стационаре) следует стремиться зарегистрировать ЭКГ во время болевого приступа.

Нагрузочные тесты. К ним относят ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия), стресс-ЭхоКГ, стресс-сцинтиграфию миокарда с физической нагрузкой или фармакологическими препаратами (добутамин, дипиридамол, трифосаденин) и чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий.

ЭКГ-пробы с физической нагрузкой более чувствительны и специфичны при диагностике ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое. Именно поэтому с учетом простоты выполнения, доступности и невысокой стоимости ЭКГ-пробы с физической нагрузкой считают методом выбора для обнаружения индуцируемой ишемии миокарда у больных с подозрением на стабильную стенокардию напряжения.

Наиболее распространенное показание к проведению ЭКГ-проб с физической нагрузкой - возникновение болей в грудной клетке, напоминающих таковые при стенокардии напряжения, у лиц, которые по возрасту, полу и другим факторам риска имеют умеренно высокую или низкую вероятность существования ИБС (см. табл. 2-10). В то же время диагностическая значимость ЭКГпроб с физической нагрузкой у пациентов, имеющих на основании клинической оценки высокую вероятностью ИБС, минимальна: мужчина в возрасте 65 лет с типичными тяжелыми приступами стенокардии напряжения с вероятностью 95% страдает ИБС. Их проведение целесообразно как с точки зрения объективной верификации ишемии миокарда, так и с точки зрения определения прогноза и выбора тактики лечения. Кроме того, проведение ЭКГ-проб с физической нагрузкой желательно при существовании:

Типичного болевого синдрома при отсутствии изменений на ЭКГ, зарегистрированной в покое;

Болей в области сердца атипичного характера;

Нехарактерных для ишемии миокарда изменений на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодых мужчин с предварительным диагнозом ИБС;

Отсутствии изменений на ЭКГ при подозрении на ИБС.

ЭКГ-пробу с физической нагрузкой считают положительной, если во время ее проведения возникает приступ стенокардии, сопровождающийся горизонтальной или косонисходящей депрессией либо подъемом сегмента ST >1 мм (0,1 мВ), отстоящего на >=60-80 мс от точки окончания комплексаQRS (рис. 2-13).

Если во время ЭКГ-пробы с физической нагрузкой возник типичный приступ стенокардии (служит основанием для ее прекращения), не сопровождающийся характерными для ишемии миокарда изменениями на ЭКГ, то такие результаты теста расценивают как сомнительные. Обычно они требуют проведения других инструментальных методов диагностики ИБС (фармакологических стресс-тестов в сочетании с ЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфией миокарда, мультиспиральной КТ с контрастированием коронарных артерий или коронароангиографии).

Важное условие для интерпретации ЭКГ-пробы с физической нагрузкой как отрицательной - отсутствие возникновения приступа стенокардии и вышеописанных изменений на ЭКГ при достижении больным субмаксимальной для него по возрасту ЧСС. Для каждого больного последнюю ориентировочно рассчитывают как 200 минус возраст пациента.

Чувствительность ЭКГ-проб с физической нагрузкой в среднем составляет 68%, а специфичность - 77%.

Основные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой:

Острый ИМ;

Частые приступы стенокардии напряжения и покоя;

Сердечная недостаточность;

Прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости;

Тромбоэмболические осложнения;

Тяжелые формы АГ;

Острые инфекционные заболевания.

При невозможности проведения тредмил-теста или велоэргометрии (заболевания опорно-двигательного аппарата, выраженное ожирение, детренированность больного и др.) усиления работы сердца можно достичь с помощью теста частой чреспищеводной электрической стимуляции предсердий (метод не травматичен и достаточно легко выполним).

У больных, изначально имеющих изменения на ЭКГ в покое, которые затрудняют ее интерпретацию при выполнении проб с физической нагрузкой (полная блокада левой ножки пучка Гиса, депрессия сегмента ST >1 мм, синдром WPW, имплантированный кардиостимулятор), можно использовать стресс-ЭхоКГ и перфузионную сцинтиграфию миокарда в сочетании с физическими нагрузками.

Стресс-ЭхоКГ и перфузионную сцинтиграфию миокарда в сочетании с физическими нагрузками также можно применять для обнаружения объективных признаков ишемии миокарда у больных с высокой вероятностью существования ИБС, у которых ЭКГ-пробы с физическим нагрузками не дали однозначных результатов и диагноз остался неясным.

Рис. 2-13. ЭКГ больного ИБС во время пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест), сегментST резко снижен в отведениях V 2 -V 6 . До нагрузки ST-сегмент был не изменен

Фармакологические стресс-тесты. Несмотря на то что считают предпочтительным использование в качестве стресса физической нагрузки, так как это позволяет индуцировать ишемию миокарда и более физиологично вызвать болевой приступ, для диагностики ИБС можно применять и фармакологические нагрузочные пробы с различными лекарственными препаратами, способными влиять на коронарное русло и функциональное состояние миокарда.

Так, при существовании исходных изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и необходимости проведения дифференциальной диагностики ИБС и НЦД применяют фармакологические пробы с пропранололом и калия хлоридом. Изменения, полученные на ЭКГ, всегда оценивают с учетом других данных обследования больного.

Использование фармакологических стресс-тестов в сочетании с ЭхоКГ (стресс-ЭхоКГ) или перфузионной сцинтиграфией миокарда (стресс-сцинтиграфия) целесообразно у больных, которые не могут полноценно выполнить тест с физической нагрузкой.

В клинической практике используют два варианта фармакологических стресс-тестов.

С использованием короткодействующих симпатомиметиков (добутамин), которые вводят внутривенно капельно с постепенным увеличением дозы, что способствует увеличению потребности миокарда в кислороде, действуя аналогично физическим нагрузкам.

Реже используемая внутривенная инфузия препаратов, расширяющих коронарные артерии (трифосаденин или дипиридамол). Эти средства поразному влияют на зоны миокарда, которые кровоснабжаются нормальными и атеросклеротически стенозированными коронарными артериями. Под влиянием этих препаратов перфузия значительно возрастает или может увеличиться незначительно или даже снизиться (феномен «обкрадывания»).

При существовании у пациента ИБС во время проведения стресс-ЭхоКГ с добутамином или дипиридамолом возникает дисбаланс между доставкой кислорода и потребностью в нем определенного участка миокарда, снабжаемого кровью из ветви пораженной коронарной артерии. Вследствие этого возникают локальные нарушения сократимости и перфузии миокарда, которые обнаруживают либо с помощью УЗИ (стресс-ЭхоКГ), либо с помощью радиоизотопного (перфузионная сцинтиграфия миокарда) исследования. При стресс-ЭхоКГ изменения локальной сократимости могут предшествовать или сочетаться с другими признаками ишемии миокарда (изменения ЭКГ, болевой синдром, нарушения ритма сердца).

Чувствительность ультразвукового стресс-теста с добутамином колеблется от 40 до 100%, а специфичность - от 62 до 100%. Чувствительность ультразвукового стресс-теста с вазодилататорами (трифосаденин, дипиридамол) составляет 56-92%, а специфичность - 87-100%. Чувствительность и специфичность радиоизотопного фармакологического стресс-теста с трифосаденином составляет 83-94% и 64-90% соответственно.

На третьем этапе диагностического поиска у больных со стабильной стенокардией напряжения УЗИ сердца в покое необходимо проводить при выслушивании патологических шумов в сердце, подозрительных в отношении клапанных пороков сердца или ГКМП, клинических признаках хронической сердечной недостаточности, ранее перенесенном ИМ и выраженных изменениях ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, патологические зубцы Q,

признаки значительной гипертрофии миокарда левого желудочка). УЗИ сердца в покое позволяет оценить сократительную способность миокарда и определить размеры его полостей. Кроме того, при обнаружении порока сердца, дилатационной или обструктивной кардиомиопатии диагноз ИБС становится маловероятным, но у лиц пожилого возраста возможно сочетание этих заболеваний.

Холтеровское 24-часовое амбулаторное мониторирование ЭКГ у больных со стабильной стенокардией напряжения позволяет определить объективные признаки ишемии миокарда, возникающие во время обычной, повседневной активности пациентов, но редко может добавить что-либо существенное к диагностической информации, полученной во время проведения ЭКГ-проб с физической нагрузкой. Тем не менее проведение холтеровского 24-часового амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных со стабильной стенокардией напряжения рекомендуют для определения возможных нарушений ритма, связанных с ней, «немой» ишемии миокарда и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (стенокардия Принцметала).

С внедрением новых внутривенных контрастных средств и современной МСКТ, позволяющей выполнять до 320 срезов в секунду, роль КТ в диагностике ИБС и атеросклеротического поражения коронарных артерий значительно возрастает. Несмотря на то что чувствительность МСКТ с контрастированием коронарных артерий в диагностике их атеросклеротического поражения достигает 90-95%, а специфичность составляет 93-99%, окончательное место этого метода обследования в иерархии других на сегодняшний день окончательно не определено. В настоящее время считают, что проведение МСКТ рекомендовано больным, у которых на основании клинической оценки определена низкая (менее 10%) вероятность существования ИБС и у которых ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, а также ультразвуковые и радиоизотопные стресс-тесты оказались недостаточно информативными для установления диагноза. Помимо этого МСКТ - неинвазивный метод исследования - используют для скрининга населения с целью диагностики начальных стадий ИБС.

Селективная коронарография - золотой стандарт диагностики ИБС. Ее проведение с целью диагностики стабильной стенокардии напряжения рекомендовано:

При стенокардии напряжения более III функционального класса и отсутствии эффекта от полноценного медикаментозного лечения;

При возобновлении стенокардии после ранее выполненных операций по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная ангиопластика);

При ранее перенесенной остановке кровообращения;

Тяжелых желудочковых аритмиях (эпизоды устойчивой и неустойчивой ЖТ, частой политопной ЖЭ и др.);

Больным, у которых на основании клинической оценки отмечена промежуточная или высокая вероятность существования ИБС, а результаты использования неинвазивных методов исследования оказались недостаточно информативными для установления диагноза либо принесли разноречивую информацию.

Стратификация риска у больных со стабильной стенокардией напряжения

В зависимости от риска смерти в течение ближайшего года, всех больных со стабильной стенокардией напряжения разделяют на пациентов низкого (риск смерти менее 1%), высокого (риск смерти более 2%) и промежуточного риска (риск смерти 1-2%).

Эффективный способ стратификации риска смерти у больных со стабильной стенокардией напряжения - сочетание клинической оценки (тяжесть стенокардии, частота возникновения приступов, изменения на ЭКГ в покое) и результатов ЭКГ-тестов с физической нагрузкой (тредмил-индекс Дьюка). Последний рассчитывают по следующей формуле:

Индекс Дьюка = А--, где А - продолжительность физической нагрузки (мин), В - максимальное отклонение сегмента ST (мм), С - индекс стенокардии.

Оценка индекса стенокардии: 0 - стенокардии нет, 1 - стенокардия есть, 2 - стенокардия приводит к остановке исследования.

При тредмил-индексе Дьюка более +5 больного относят к группе низкого риска, при этом его четырехлетняя выживаемость составляет 99%, а ежегодная вероятность смерти - 0,25%. Если величина тредмил-индекса Дьюка находится в диапазоне от +4 до -10, то его относят к группе промежуточного риска, и его четырехлетная выживаемость составляет 95%, а ежегодная вероятность смерти - 1,25%. При величине тредмил-индекса Дьюка менее -10 больного относят к группе высокого риска, его четырехлетняя выживаемость составляет 79%, а ежегодная вероятность смерти - более 5,0%.

Больным, имеющим по результатам стратификации промежуточный и высокий риск смерти, рекомендовано проведение коронароангиографии для решения вопроса о целесообразности выполнения реваскуляризации миокарда.

Следует отметить, что нормальные результаты коронароангиографии свидетельствуют лишь об отсутствии существенного сужения крупных коронарных артерий и их ветвей, при этом могут оставаться не обнаруженными изменения в мелких артериях (четвертого и пятого порядка). Такая ситуация характерна для больных с так называемой ИБС с нормальными коронарными артериями. К этой категории относят пациентов с коронарным синдромом Х и вазоспастической (вариантной) стенокардий (стенокардией Принцметала).

Коронарный синдром Х. Несмотря на то что общепринятого определения этого синдрома не существует, он характеризуется классической триадой признаков: типичными приступами стенокардии, вызываемыми нагрузками; положительными результатами ЭКГ-пробы либо других тестов с физической нагрузкой и неизмененными коронарными артериями (по данным коронароангиографии). Наиболее признанной причиной возникновения коронарного синдрома Х считают возникновение функциональных нарушений коронарного кровообращения на уровне микроциркуляторного русла во время физических или эмоциональных нагрузок. К возможным причинам возникновения болевого синдрома и ишемических изменений на ЭКГ относят эндотелиальную дисфункцию с неполноценной коронарной вазодилатацией и чрезмерно выраженной коронарной вазоконстрикцией во время физических нагрузок на уровне микроциркуляторного русла. Прогноз относительно благоприятный.

Вазоспастическая (вариантная, спонтанная) стенокардия. Характерный признак этой формы стенокардии - возникновение типичных ангинозных приступов в покое при их отсутствии во время физических и эмоциональных нагрузок. Реже спонтанная стенокардия сочетается со стенокардией напряжения.

Если во время приступа спонтанной стенокардии на ЭКГ регистрируют преходящий подъем сегмента ST, то такую стенокардию называют стенокардией Принцметала.

Чаше всего спонтанные приступы стенокардии возникают ночью или ранним утром, без связи с физической либо эмоциональной нагрузкой, продолжаются от 5 до 15 мин и устраняются приемом нитроглицерина в течение нескольких минут.

В основе спонтанной стенокардии лежит спазм нормальных либо атеросклеротически измененных коронарных артерий. Механизм развития спазма последних до конца не изучен, но существенную роль в его возникновении могут играть гиперактивность гладкомышечных элементов сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция.

В типичных ситуациях приступ вазоспастической стенокардии сопровождается преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ, что отражает возникновение трансмуральной ишемии миокарда, которая исчезает сразу же после прекращения болевого синдрома и не сопровождается последующим повышением концентрации биохимических маркеров некроза миокарда (сердечный тропонин T или I, МВ-фракция КФК), т.е. не заканчивается развитием ИМ.

Вазоспастическая стенокардия может быть спровоцирована курением, холодом, гипервентиляцией, применением наркотических средств (кокаин) и электролитными нарушениями.

Для того чтобы доказать возникновение спазма коронарных артерий и таким образом объективно подтвердить существование вазоспастической стенокардии, используют провокационный тест с введением ацетилхолина (реже - эргоновина) в коронарные артерии во время выполнения коронароангиографии.

Прогноз у больных с вазоспастической стенокардий, возникающей на фоне неизмененных коронарных артерий, относительно благоприятный; риск смерти у них не превышает 0,5% в год. У больных с вазоспастической стенокардией на фоне гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий прогноз значительно серьезнее.

Диагностика

При установлении диагноза стабильной стенокардии напряжения учитывают основные и дополнительные диагностические критерии.

Основные критерии:

Типичные по характеру болевого синдрома приступы стенокардии напряжения (анамнез, наблюдение);

Достоверные указания на ранее перенесенный ИМ (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца или рубцовых изменений на ЭКГ и по данным УЗИ сердца);

Положительные результаты ЭКГ-проб с физической нагрузкой (тредмилтест, велоэргометрия), фармакологических стресс-тестов (стресс-ЭхоКГ, стресс-сцинтиграфия миокарда);

Положительные результаты коронароангиографии (гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий).

Дополнительные диагностические критерии:

Признаки хронической сердечной недостаточности;

Нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих их).

Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать:

Констатацию существования ИБС (при условии, что есть объективные доказательства ее наличия);

Определение клинического варианта ИБС (часто у одного больного отмечают сочетание двух или даже трех вариантов; если у больного диагностирована стабильная стенокардия напряжения, то указывают ее функциональный класс в соответствии с классификацией Канадского сердечно-сосудистого общества; 1979);

Характер нарушения ритма и проводимости (если таковые есть);

При обнаружении хронической сердечной недостаточности - ее тяжесть (по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца и Н.Д. Стражеско- В.Х. Василенко);

Основную локализацию атеросклероза (отсутствие коронарного атеросклероза при убедительных доказательствах по данным коронарографии обязательно отражают в диагнозе);

При обнаружении - АГ (в том числе ГБ с указанием стадии течения);

При обнаружении - сахарный диабет;

Другие фоновые и сопутствующие заболевания.

Лечение

Основные цели лечения больных со стабильной стенокардией:

Увеличение продолжительности жизни больных посредством снижения риска развития ИМ и внезапной смерти;

Улучшение качества жизни посредством уменьшения выраженности клинических симптомов заболевания.

Достигнуть подобные цели можно с помощью сочетанного применения:

Мер немедикаментозного воздействия, направленных на коррекцию имеющихся факторов риска ИБС;

Медикаментозного и хирургического лечения.

Учитывая относительно благоприятный прогноз у больных со стабильной стенокардией, для большинства пациентов медикаментозное лечение считают реальной альтернативой интервенционным (баллонная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) и хирургическим методам лечения (коронарное шунтирование и др.).

Применение интервенционных и хирургических методов лечения больных со стабильной стенокардий оправдано у пациентов высокого риска в отношении развития ИМ и внезапной смерти, а также у лиц, у которых полноценное медикаментозное лечение недостаточно эффективно.

Коррекцию факторов риска следует проводить у всех больных и на любом этапе развития заболевания.

Курение - важный фактор риска развития ИБС, поэтому необходимо добиваться стойкого отказа больных от него. Часто для этого требуется участие квалифицированного психолога или психотерапевта. Существенную помощь может оказать применение никотинсодержащих препаратов (никотин) в виде накожных пластырей, жевательных резинок и в форме ингалятора с мундштуком (наиболее предпочтителен, так как моделирует акт курения).

Целесообразно изменить характер питания, ориентируясь на так называемую средиземноморскую диету, основу которой составляют овощи, фрукты, рыба и птица. При гиперлипидемии (липидный профиль необходимо оценивать у всех больных стенокардией) соблюдение жесткой гиполипидемической диеты становится особенно важным. Концентрацию общего холестерина следует поддерживать на уровне ниже 5,0 ммоль/л (192 мг/дл), ЛПНП - менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор препаратов для гиполипидемической терапии зависит от липидного профиля, но в большинстве случаев отдают предпочтение средствам из группы статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), при этом учитывают их доказанное положительное влияние на прогноз у больных ИБС.

Больные стенокардией обязательно должны поддерживать посильную физическую активность, поскольку это может способствовать увеличению толерантности к нагрузкам, а также нормализации АД, концентрации липидов, улучшению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину. Это так же поможет снизить избыточную массу тела.

Особое значение имеет лечение сопутствующей АГ и сахарного диабета, служащих факторами риска развития ИБС. Следует не только стремиться к достижению целевого АД, но и стараться использовать препараты, одновременно обладающие и антигипертензивной, и антиангинальной активностью (бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов). У больных сахарным диабетом наиболее оправдано использование ингибиторов АПФ, блокаторов медленных кальциевых каналов, а также высокоселективных бета-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами (небиволол)).

Медикаментозное лечение

Можно выделить два основных направления медикаментозного лечения стабильной стенокардии:

Лечение, направленное на предупреждение возникновения ИМ и смерти;

Лечение, направленное на уменьшение ишемии миокарда и выраженности клинических признаков заболевания.

К первому направлению относят применение антитромбоцитарных препаратов, бета-адреноблокаторов, статинов и ингибиторов АПФ.

Ко второму направлению относят использование бета-адреноблокаторов, нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов и цитопротекторов.

Всем больным стенокардией для купирования возникающих ангинозных приступов следует рекомендовать использование короткодействующих нитратов. Пациенты должны постоянно иметь при себе тот или иной нитросодержащий препарат короткого действия. Традиционно для этой цели применяют таблетки нитроглицерина, но они имеют небольшой размер, нередко крошатся, и поэтому их использование часто затруднительно (особенно у пожилых пациентов и больных с нарушениями двигательной сферы). Более удобны короткодействующие нитраты в виде дозированных аэрозолей (изосорбида динитрат, изомак), которые распыляют в полости рта. В качестве альтернативы можно использовать изосорбида динитрат в таблетках по 10 мг, которые применяют аналогично нитроглицерину (сублингвально). Следует помнить, что эффект при этом наступает несколько позднее (через 10-15 мин), но и продолжается дольше (до 1,5 ч). Нередко оказывается полезным заблаговременный прием изосорбида динитрата перед планируемой повышенной физической и (или) эмоциональной нагрузкой. Важно объяснять пациентам необходимость своевременной замены упаковки препарата еще до истечения срока его годности, а также опасность многократного бесконтрольного приема нитратов короткого действия, чреватого развитием гипотензии и указывающего на недостаточную эффективность антиангинальной терапии в целом.

Лечение, направленное на предупреждение возникновения инфаркта миокарда и смерти

Все больные стенокардией при отсутствии противопоказаний должны получать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-160 мг/сут (оптимальная доза - 100 мг/сут), что позволяет снизить относительный риск развития ИМ и внезапной смерти минимум на 30%. Основные противопоказания к применению препарата: язвенная болезнь, эрозивный гастрит, дуоденит. В таких случаях возможно использование клопидогрела.

При лечении стенокардии широко применяют бета-адреноблокаторы. Улучшение прогноза у них на фоне приема этих средств связано со снижением риска развития ИМ и смерти. Особенно рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов больным стенокардией, перенесшим ИМ, поскольку показана способность этих препаратов снижать относительный риск развития ИМ и смерти на 30-35%.

При лечении стенокардии предпочтение отдают кардиоселективным бета-адреноблокаторам. Наиболее широко применяют такие средства, как метопролол (по 50-200 мг/сут), бисопролол (по 2,5-5 мг/сут), карведилол (по 25- 50 мг/сут), бетаксолол (по 10-40 мг/сут) и др. Существенно реже используют атенолол (по 100-200 мг/сут), при этом адекватной дозой бета-адреноблокаторов считают ту, при которой удается добиться снижения ЧСС в покое до 50-60 в минуту.

По прежнему применяют неселективный бета-адреноблокатор пропранолол в дозе 40-200 мг/сут, но его обычно хуже переносят больные. Кроме того, препарат требует 3-4-разового приема, что снижает приверженность пациентов к лечению.

Основные побочные реакции на фоне приема бета-адреноблокаторов: брадикардия, нарушения предсердно-желудочковой проводимости, артериальная гипотензия, ухудшение переносимости физических нагрузок, бронхоспазм и эректильная дисфункция.

Следует избегать применения бета-адреноблокаторов у больных с бронхиальной обструкцией (особенно при плохо контролируемой БА), заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом. В ряде подобных случаев возможно применение таких высокоселективных бета-адреноблокаторов, как метопролол и бисопролол, но это следует делать с особой осторожностью. Наиболее безопасно использование препаратов, обладающих способностью к периферической вазодилатации в результате модуляции высвобождения окиси азота, в частности небиволола и карведилола.

Следует обратить внимание на применение бета-адреноблокаторов у больных стенокардией с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью. В такой ситуации рекомендовано использовать метопролол, бисопролол, карведилол и небиволол.

Лечение β-адреноблокаторами больных стенокардией на фоне хронической сердечной недостаточности следует начинать с применения малых доз и только на фоне адекватного приема ингибиторов АПФ и диуретиков, причем в первое время закономерно ожидать некоторого усугубления симптомов сердечной недостаточности.

Больным стабильной стенокардией с повышенной концентрацией холестерина, ЛПНП и триглицеридов в крови рекомендовано длительное лечение статинами, что позволяет снизить относительный риск развития ИМ и смерти на 20-40%.

Больным со стабильной стенокардией, независимо от существования АГ, сердечной недостаточности и сахарного диабета, рекомендовано длительное лечение одним из двух ингибиторов АПФ - рамиприлом или периндоприлом. Эти препараты также позволяют снизить вероятность развития у них ИМ и смерти на 20%. Этот эффект не считают класс-зависимым, поскольку другие представители ингибиторов АПФ в крупных клинических исследованиях не продемонстрировали такой способности.

Лечение, направленное на уменьшение ишемии миокарда и выраженности клинических признаков заболевания

Для предотвращения приступов стенокардии традиционно используют препараты гемодинамического действия, которые, влияя на параметры центральной гемодинамики, уменьшают потребность миокарда в кислороде или увеличивают его доставку. Применяют средства трех основных групп: бета-адрено блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и пролонгированные нитраты.

Блокаторы медленных кальциевых каналов используют в лечении стенокардии в тех случаях, когда невозможно применение бета-адреноблокаторов либо в сочетании с последними для усиления антиангинального действия. Положительное влияние лечения ими на продолжительность жизни больных стабильной стенокардией не доказано. Наиболее предпочтительны недигидропиридиновые средства - верапамил (по 120-320 мг/сут) и его пролонгированная форма изоптин СР 240, а также дилтиазем (по 120-320 мг/сут).

Для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения не следует использовать короткодействующие дигидропиридины (нифедипин) и пролонгированные дигидропиридины второго и третьего поколения (амлодипин, фелодипин и др.).

У больных со стабильной стенокардией напряжения в качестве препаратов, уменьшающих степень ишемии миокарда и выраженность клинических признаков стенокардии, широко используют пролонгированные нитраты. Необходимо помнить, что этот класс антиангинальных средств не влияет на продолжительность жизни больных со стабильной стенокардией. Для этой цели применяют изосорбида динитрат (по 40-240 мг/сут) и изосорбида мононитрат (по 40-240 мг/сут). Эти препараты лучше переносят больные, они в меньшей степени вызывают головную боль. Использование сустак мите, сустак форте и пентаэритритила тетранитрата не оправдано вследствие низкой эффективности и неудобства применения (многократный прием).

Основные побочные явления лечения нитратами: головная боль, артериальная гипотензия, покраснение кожи, иногда - синкопе. К существенным недостаткам этого класса препаратов следует отнести развитие толерантности, преодолеть которую можно временной отменой этих средств. Избежать развития толерантности к нитратам можно путем рационального дозирования, обеспечивающего «безнитратный промежуток» длительностью не менее 8 ч (обычно - ночью).

При плохой переносимости нитратов возможно назначение молсидомина в дозе 2-24 мг/сут (особенно у больных с сопутствующими заболеваниями легких, легочным сердцем).

Часто в процессе лечения стенокардии не удается достичь успеха с помощью монотерапии. В таких случаях целесообразно применять комбинации антиангинальных средств с различным механизмом действия. Наиболее рациональны следующие комбинации: бета-адреноблокаторы + нитраты, бета-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридиновые), блокаторы медленных кальциевых каналов + нитраты, бета-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов + нитраты. Нецелесообразно комбинировать препараты одного класса вследствие неэффективности и резко возрастающего риска развития побочного действия. Следует соблюдать осторожность при комбинации бета-адреноблокаторов с верапамилом или дилтиаземом, поскольку резко увеличивается вероятность возникновения нарушений проводимости и дисфункции левого желудочка.

Хотя комбинированную антиангинальную терапию применяют повсеместно, ее эффективность не всегда оказывается достаточной. Ее можно усилить посредством добавления к лечению метаболических препаратов: триметазидина, никорандила или блокатора пейсмекерного ионного тока синусового узла Ir ивабрадина. Триметазидин - цитопротекторный препарат метаболического действия, доказавший свою антиангинальную эффективность. Важнейшее преимущество триметазидина - отсутствие у него какого-либо влияния на гемодинамику. Он также не действует на автоматизм и проводимость, не усугубляет брадикардию. Триметазидин обычно очень хорошо переносят больные. Его назначают в дозе 20 мг 3 раза в день во время приема пищи. В настоящее время используют новую лекарственную форму триметазидина - предуктал МВ * , что дает возможность поддерживать постоянную антиангинальную эффективность средства в течение 24 ч (одна таблетка препарата, которую принимают 2 раза в день, содержит 35 мг триметазидина).

Больным с коронарным синдромом Х рекомендовано применение пролонгированных нитратов, бета-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов в виде монотерапии либо их сочетания. При гиперлипидемии целесообразно назначение статинов, а при АГ - ингибиторов АПФ. При недостаточной эффективности можно применять метаболические препараты (никорандил, триметазидин).

Лечение больных с вариантной (вазоспастической) стенокардией состоит из исключения провоцирующих факторов (курение, употребление кокаина и др.) и применения таких лекарственных средств, как блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил в дозе до 480 мг/сут, дилтиазем в дозе до 260 мг/сут, нифедипин в дозе до 120 мг/сут) и пролонгированные нитраты.

Реваскуляризация миокарда. В настоящее время существует два метода реваскуляризации миокарда (в том числе у больных со стабильной стенокардией напряжения): хирургический (коронарное шунтирование) и интервенционный (чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий).

Выбор стратегии лечения у больных со стабильной стенокардией напряжения - достаточно сложная задача. Ее следует решать строго индивидуально и учитывать множество факторов: клиническую картину, выраженность и обширность зон ишемии миокарда по данным стресс-тестов, тяжесть, локализацию и распространенность атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии, желание самого пациента и многое другое.

При выборе стратегии лечения больных со стабильной стенокардией необходимо помнить, что последние клинические исследования, сравнившие ближайшие и отдаленные результаты оптимального медикаментозного лечения и реваскуляризации миокарда у больных со стабильной стенокардий напряжения, показали, что пятилетняя выживаемость не зависит от выбранной стратегии, но качество жизни (частота и тяжесть приступов стенокардии) достоверно лучше у пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда.

Клинические показания к реваскуляризации миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения:

Неэффективность оптимального медикаментозного лечения, при котором качество жизни не устраивает пациента;

Результаты применения неинвазивных методов обследования, указывающие на то, что в зоне риска находится большой объем миокарда, подвергающийся ишемии;

Высокая вероятность выполнения успешной реваскуляризации миокарда с приемлемым риском ближайшей и отдаленной летальности;

Осознанный выбор пациентом хирургического метода лечения с учетом его полного информирования о возможных рисках вмешательства.

В то же время существуют определенные показания к реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза развития ИМ. Они связаны в первую очередь с тяжестью, распространенностью и локализацией атеросклеротических поражений коронарных артерий, которые определяют с помощью коронароангиографии.

Чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование рекомендованы при:

Выраженном (>=75%) стенозе одной коронарной артерии у больных со стенокардией I-IV функционального класса и неэффективности оптимального медикаментозного лечения;

Выраженном (>=75%) стенозе нескольких коронарных артерии у больных со стенокардией I-IV функционального класса (без сахарного диабета) и неэффективности оптимального медикаментозного лечения.

При стенокардии I-IV функционального класса у больных с гемодинамически значимым (>50%) стенозом ствола левой коронарной артерии либо его эквивалентом (выраженные (>=75%) стенозы устьев либо проксимальных отделов передней межжелудочковой и огибающей артерии);

Стенокардии I-IV функционального класса и неэффективности оптимального медикаментозного лечения у больных с выраженными (>75%) стенозами всех трех коронарных артерий (передней межжелудочковой, огибающей и правой), особенно их проксимальных отделов, а также при сахарном диабете, дисфункции левого желудочка и объективно доказанной большой зоны ишемии миокарда.

Прогноз

Прогноз зависит от результатов стратификации риска. У большинства больных он относительно благоприятный, но его следует всегда оценивать с осторожностью, так как хроническое течение заболевания может внезапно обостриться, осложниться развитием ИМ, а иногда - внезапной смертью.

Профилактика

Первичная профилактика сводится к профилактике атеросклероза. Вторичная профилактика должна быть направлена на проведение рационального противоатеросклеротического лечения и оптимального купирования болевого синдрома, нарушений ритма и сердечной недостаточности.

Что такое стенокардия? Признаки, симптомы, лечение стенокардии - обо всем этом мы расскажем ниже. Эту болезнь еще называют грудной жабой.

Как проявляется эта болезнь и что делать для ее профилактики? И каковы признаки стенокардии сердца?

Развитие заболевания

Стенокардия - это проявление ишемии сердца и последствие атеросклероза. Важную роль в работе сердца играют коронарные артерии. Они питают его кислородом и другими важными веществами. При некоторых условиях просвет этих сосудов сужается. Артерии также могут сжиматься из-за спазмов. До определенного момента (менее 50 процентов) уменьшение просвета сосуда не имеет существенного значения. Однако превышение этого предела может привести к необратимым изменениям в сердечной мышце. Кислорода не хватает, и возникает боль.

Обычно это происходит при физическом или эмоциональном напряжении. В такие моменты сердцу, как правило, требуется больше кислорода. Происходит так называемый приступ стенокардии, признаки которого - боль и отдышка. Возможна и более тяжелая симптоматика.

Причины

Коронарные артерии могут сужаться по нескольким причинам, но основная - это, конечно, атеросклероз. Из-за неправильного питания на внутренних стенках сосудов образуются жировые бляшки, тромбы. В местах их отложения просвет заметно уменьшается. Если тромб отрывается от своего места, с потоком крови он может попасть в любую тонкую артерию, в том числе и коронарную, и закупорить ее. Но обычно это происходит в тех местах, где сосуды уже и без того сужены. В результате поток крове заметно снижается, и в тканях сердца возникает кислородное голодание.

Причиной стенокардии, как уже было сказано выше, может стать и спазм сосудов (так действует на них, например, никотин). Практически все вышесказанное не появляется само собой. В 90% случаев причинами стенокардии будут неправильное питание, курение, алкоголизм и малоподвижный образ жизни. Однако вне зависимости от этого признаки стенокардии сердца с большой вероятностью могут проявляться у людей, чьи родственники умерли от ишемической болезни сердца либо страдали от стенокардии.

Печальная статистика

К сказанному выше нужно добавить, что признаки стенокардии у мужчин появляются чаще, чем у женщины. С чем это связано? Скорее всего, так сложилось исторически, что жизнь мужчины больше связана с физическими нагрузками.

А значит и сердце изнашивается быстрее. Кроме того, сильный пол чаще замечен в употреблении спиртных напитков и других, вредных для человеческого организма, веществ. Прослеживается и генетическая предрасположенность. Жители Европы (скандинавских стран) страдают от стенокардии в разы чаще обитателей африканского континента. Кроме того, риск этой болезни при достижении старческого возраста также резко возрастает. Причем как у мужчин, так и у женщин. Существуют также и профессии, которые дают высокий риск развития болезней сердца. Это, например, водитель. Здесь сочетаются минимум два неблагоприятных фактора: малоподвижный образ жизни и эмоциональное напряжение. Что касается места проживания, то исследования дают печальную статистику. У жителей городов признаки стенокардии и аритмии сердца появляются чаще, чем у живущих в деревнях и селах. И это во много связано с тем, что труд в мегаполисах перестает быть физическим. И мужчины и женщины там ведут малоподвижный образ жизни, который в свою очередь приводит к появлению лишнего веса и вредных привычек.

Разновидности стенокардии

Их существует три. Это стабильная, нестабильная и вариантная стенокардии. Первый случай - самый распространенный. Возникает он, в основном, по причине атеросклероза и проявляется при физической нагрузке. Он подразделяется, в свою очередь, на четыре класса, каждый из которых говорит о стадии развития заболевания. При первом, например, боль проявляется достаточной редко, обычно при значительной физической нагрузке. Далее следует 2-го класса стенокардия, признаки которой (приступы боли), проявляются уже просто при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице. На третьей стадии проблемы могут возникать уже при выходе на улицу в холодную погоду и незначительной физической нагрузке.

Ну и самая неблагоприятная ситуация - это четвертого функционального класса стенокардия. Признаки ее заключаются в неспособности выполнять любую физическую работу без неприятных ощущений. Но боль все равно может возникать даже в состоянии покоя. Вообще, это, конечно, предынфарктное состояние. Под это же определение практически сразу подпадает и нестабильная стенокардия. Признаки у нее, как правило, следующие:

1. У больного стабильной стенокардией происходит увеличение частоты и силы приступов.

2. Болевые ощущения возникают в состоянии покоя.

3. Имеет место постинфарктная стенокардия, признаки которой могут появиться в течениие двух недель после перенесенного недуга.

4. Болезнь возникает неожиданно - первый раз в жизни.

Все перечисленное выше является состояниями нестабильной стенокардии и поводом для экстренной госпитализации. Срочно вызывайте скорую помощь! Но какие признаки стенокардии говорят о том, что она нестабильная? В первую очередь, это приступ в состоянии покоя или при небольшой физической нагрузке. Во-вторых, одна таблетка нитроглицерина не помогает - приходится принимать как минимум две. И в-третьих, приступы более длительные, чем при стабильной стенокардии.

Вариантная стенокардия

При этом виде заболевания приступы обычно возникают в состоянии покоя ночью или ранним утром. Причиной ее являются спазмы коронарных сосудов. Причем в артериях могут и отсутствовать атеросклеротические бляшки. Длится приступ обычно не долее пяти минут. Справиться с болью помогает таблетка нитроглицерина.

Признаки стенокардии и ишемии

В первую очередь это боль за грудиной, которая может отдавать в левую руку, под лопатку и реже в нижнюю челюсть и область живота. Бывают случаи, когда она распространяется на правую половину тела: на ногу и грудь. Характер боли обычно жгучий, возникает чувство сдавливания. Иногда приступ может сопровождаться потоотделением и рвотой. Длится он менее пятнадцати минут.

При приеме нитроглицерина боль достаточно быстро проходит. Часто возникает при физических нагрузках, например, при интенсивной ходьбе (в этом случае приходиться останавливаться). Но при прекращении каких-либо действий состояние улучшается. Причем признаки стенокардии у женщин иногда отличаются от таковых у мужчин. У них, а также у страдающих сахарным диабетом, боль при ишемии сердца, может и не возникать. А вот усиленное сердцебиение, потоотделение, тошнота и головокружение присутствуют. Однако, как правило, первые признаки стенокардии - это боль в области сердца и отдышка во время физической либо эмоциональной нагрузки. Кроме того, часто во время приступа у людей возникает страх. Они прикладывают руки к груди, и им кажется, что сердце начинает биться неровно, а то и вовсе останавливается, что отнюдь не всегда соответствует истине. Признаки стенокардии и аритмии сердца иногда бывают схожи. Но в основном первое заболевание служит причиной для развития второго.

Лечение

Скажем сразу: самостоятельно бороться с заболеванием не имеет смысла. Как только у вас появилась стенокардия, признаки (симптомы) которой мы перечислили выше, обязательно обратитесь к врачу и пройдите тщательное обследование. Оно необходимо для постановки диагноза, определения прогноза заболевания и назначения правильного лечения. На ранних стадиях (стабильная стенокардия) обычно применяется медикаментозное лечение. Больному прописывают препараты, расширяющие сосуды, разжижающие тромбы и другие. Также необходима строгая диета и умеренные физические упражнения. В сложных случаях применяют аортокоронарное шунтирование либо ангиопластику. Иногда целесообразно лазерное удаление бляшек из сосудов. Однако прогноз заболевания часто неблагоприятный: возможно развитие инфаркта миокарда. Важно помнить: появились первые признаки стенокардии - и лечение должно последовать незамедлительно.

В заключение

Вот мы и узнали, что такое стенокардия. Признаки (симптомы), лечение стенокардии давно известны врачам всего мира. Она является главной причиной инфаркта миокарда и множества летальных исходов. Бросьте курить, в меру употребляйте алкоголь, исключите из своего меню вредную пищу и займитесь физкультурой. Все это поможет сохранить здоровье сердца и сосудов.

Ишемическая болезнь сердца – это обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце. В основе ИБС лежит органическое поражение коронарных артерий, вызванное в подавляющем большинстве случаев стенозирующим атеросклерозом, к которому может присоединяться тромбоз. Реже причиной ИБС могут быть функциональные состояния коронарных артерий (спазм или повышения тонуса коронарных артерий), которые, в конечном счете, также наслаиваются на имеющиеся дефекты эндотелия коронарных артерий.

Наиболее частым проявлением ИБС является стенокардия. Это клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда, которая возникает в результате остро наступающего несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Наиболее значимый признак — это боль.

• Характер болевого синдрома: приступообразный дискомфорт или давящая, сжимающая, глубокая глухая боль, приступ может описываться как стеснение, тяжесть, нехватка воздуха.
• Локализация и иррадиация:
• — наиболее типична локализация за грудиной или по левому краю грудины.
• — иррадиация в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство, реже – в локтевые или лучезапястные суставы, сосцевидные отростки
• Продолжительность: от 1-15 мин (2-5 мин.).
  Причины возникновения: связь с физической и эмоциональной нагрузкой
  Факторы, устраняющие приступ:
  — прием нитроглицерина
  — прекращение нагрузки

Реже наблюдаются следующие симптомы стенокардии:

1. Повышение артериального давления, что в свою очередь провоцирует проявления головной боли, головокружения, слабости.
2. Одышка- нередкий симптом кислородного голодания миокарда. Человек начинает потеть без видимых причин.
3. Еще нередко стенокардию сопровождают перебои в работе сердца, человек хорошо ощущает неравномерную и хаотичную пульсацию.
4. Может быть тошнота, рвота.
5. Человек испытывает страх, повышается двигательная активность.

Классификация стенокардии

В настоящее время рассматривают следующие виды преходящей ишемии миокарда:стабильная стенокардия, вариантная стенокардия и безболевая ишемия миокарда.
1. Стабильная стенокардия
Стабильную стенокардию напряжения в зависимости от тяжести принято делить на функциональные классы:
I ФК «Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
II ФК «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности
или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III ФК «Выраженное ограничение обычной физической активности» – приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV ФК «Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения
неприятных ощущений» – приступ стенокардии может возникнуть в покое.

2. Вариантная стенокардия
У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений; этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Вариантная стенокардия часто развивается в покое, причиной ишемии в этом случае служит выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повысившаяся из-за нагрузки потребность миокарда в нем. Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии:
— ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ;
— ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;
— ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект ББ менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие.

3. Безболевая (немая) ишемия миокарда
Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда. Эпизоды безболевой ишемии миокарда обычно диагностируют во время проб с физической нагрузкой и при суточном мониторе ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ.
Безболевая ишемия миокарда подразделяется на:
— I тип – изменения ишемического типа, выявляемые при физической нагрузке или
суточном мониторировании ЭКГ у лиц с отсутствием болевого синдрома.
— II тип – безболевая ишемия, регистрируемая у больных, имеющих приступы
стенокардии.
— III тип – безболевая ишемия у пациентов с отсутствием стенокардии после
перенесенного инфаркта миокарда.

Важно знать! При третьем и четвертом виде стенокардии очень часто человек нуждается в профессиональной медицинской помощи, так как сопутствующие симптомы негативно влияют на состояние и могут спровоцировать развитие опасных заболеваний (инфаркт миокарда, тахикардию)

Чем лечить стенокардию

Как и любое заболевание, связанное с нарушением в работе сердечно-сосудистой системы, стенокардию лечат сразу несколькими видами препаратов, которые взаимодействуя друг с другом обеспечивают эффективный терапевтический эффект.

Нитраты

Эта группа препаратов помогает миокарду расслабиться, что приводит к уменьшению потребности в кислороде и снятию болезненного спазма сердечной мышцы. Также нитраты расширяют периферические сосуды, что помогает быстрому оттоку крови от сердца.

Нитроглицерин

Нитроглицерин — самый эффективный препарат, который быстро купирует болевой приступ стенокардии

Это самый эффективный препарат, который быстро купирует болевой приступ стенокардии. Основное преимущество этого лекарства — быстрая абсорбция слизистыми тканями. Нитроглицерин не разжевывается, а кладется под язык и уже через несколько минут начинает свой терапевтический эффект. Способствует быстрому снятию болевого эффекта за счет оттока крови от миокарда и нормализации дилатации сосудов. Принимается нитроглицерин для снятия приступов и для профилактики обострения болезни. Доза лекарства рассчитывается индивидуально, исходя из показателей давления (препарат снижает АД) и наличия других заболеваний (анемии, гипертиреозе, почечной и печеночной недостаточности). Препарат вызывает привыкание, из-за чего его влияние на купирование приступов со временем ослабевает. При длительном приеме рекомендуется делать перерывы и принимать аналогичные антиангинальные лекарственные средства.

Важно знать! Нитроглицерин с первого приема должен снять приступ загрудинной боли. Если состояние человека не стабилизировалось, можно принять еще один шарик лекарства. Если же после второй дозы состояние не улучшилось, возможно, что у человека развивается инфаркт миокарда и пострадавший срочно нуждается в госпитализации.

Нитросорбид

Этот препарат снижает давление в малом круге кровообращения, что способствует разгрузке миокарда. При приеме способствует повышению толерантности к физическим упражнениям и нагрузкам. В отличие от нитроглицерина имеет низкую абсорбцию, поэтому на снятие приступа требуется несколько больше времени. Также основное отличие этого лекарства от аналогичных заключается в локализованной направленности действия: Нитросорбид расширяет стенки вен, на артерии и аорты он влияет не столь эффективно. Препарат можно закладывать под язык, за щенку или принимать внутрь. Принимается по 10 мг во время приступа, имеет свойство со временем накапливаться, что приводит к ослаблению эффекта. Увеличивать дозы не рекомендуется, лучше на время сменить лекарство этой группы.

Трансдермальные наклейки

Это лекарственное средство идеально подходит для тех, кто не любит принимать таблетки или нуждается в постоянном приеме антиангинальных средств в качестве профилактики или терапии. Пластырь представляет собой многослойную систему, которая медленно поставляет в кожу определенное количество нитратов. Благодаря наклейками снижается риск приступа стенокардии, оказывается профилактическое воздействие. В зависимости от размера пластыря и зависит доставляемая в организм доза лекарства.

Блокаторы адренорецепторов

Эти препараты уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения сердечных сокращений. Блокаторы практически не влияют на работу сердца в тех случаях, когда человек находится в спокойствии. При увеличении физической активности лекарства начинают свой терапевтический эффект.

Анаприлин

Этот препарат назначается по схеме: первые несколько дней доза минимальная: 20 мг 3 раза в сутки. Через несколько дней доза постепенно увеличивается до 240 мг в сутки. Препарат не противопоказан при нарушении работы почек, но при заболеваниях печени дозу нужно корректировать индивидуально. Имеет большой перечень побочных эффектов, среди которых головокружение, аллергические реакции на компоненты, расстройство работы ЖКТ, мигренеобразные головные боли, нарушение сна. При появлении неприятных симптомов рекомендуется заменить препарат на аналогичный.

Бетаксолол

Препарат пролонгированного действия, принимается однократно в день, по 10 мл. По прошествии 14 дней дозу можно увеличить в два раза, если терапевтический эффект недостаточный. Нужно с осторожностью принимать лекарство людям с почечной недостаточностью, сахарным диабетом и заболеваниями крови. При передозировке может спровоцировать судороги, головокружение, бронхоспазм.

Атенолол

Этот препарат принимается один раз в день, утром после приема пищи. Начальная доза, которой следует придерживаться 2 недели — 50 мг. Далее дозировку можно увеличить в два раза — до 100 мг за один или два приема. Если лекарственное средство не купирует приступы стенокардии при максимальной дозе, дальнейший прием атенолола считается нецелесообразным.

Препарат имеет абсолютные противопоказания, которые следует учитывать: сердечная недостаточность, брадикардия, гипертензия, период вынашивания ребенка.

Важно знать! Эту группу препаратов должен назначать врач после исследования истории болезни пациента, так как блокаторы имеют довольно много противопоказаний.

Антагонисты кальциевых каналов

За счет блокады сложных белков, которые способствуют спазму артерий и сосудов, с помощью препаратов этой группы оказывается благотворное влияние на работу миокарда. Сердечная мышца меньше сокращается, происходит отток крови на периферический круг кровообращения и улучшается состояние человека.

Дилтиазем

Этот препарат относится к современному третьему классу антагонистов и имеет довольно широкий список побочных эффектов. Назначается при стенокардии и гипертензии за счет сосудорасширяющих свойств. Доза лекарства подбирается индивидуально, максимальная суточная доза — 360 мг, минимальная — 180. При любых негативных симптомах препарат следует отменить, так как превышение дозы может спровоцировать коллапс или отек легких.

Галлопамил

Это препарат второго поколения, назначается при стенокардии или для предупреждения повторного инфаркта миокарда. Эффективно разгружает миокард, расширяет сосуды, обеспечивает нормальное движение крови по периферическим сосудам. Доза назначается исходя из тяжести приступов стенокардии — от 50 до 100 мг 2 раза в сутки. При желании большую дозу препарата можно разделить на 4 части. Основные противопоказания: гипотония, нарушение функции почек, беременность, детский возраст, некоторые сердечные патологии.

Верапамил

Это препарат относят к первой группе антагонистов. Эффективно влияет на миокард, способствует расширению сосудов, нормализует ритм сердца. Для профилактики стенокардии дневная доза лекарства составляет 320 мг, которые нужно разделить на 4 приема. Для лечения стенокардии доза препарата значительно увеличивается — до 500 мг, особенно, если заболевание имеет опасную стадию.

С осторожностью принимать людям, которые имеют в анамнезе нарушения работы почек и печени или подвержены скачкам давления.

Диуретики

Эти препараты являются мочегонными, что позволяет быстро снять отек со стенок спазмированных сосудов и артерий. Назначаются комплексно, вместе в антагонистами и блокаторами.

Хлорталидон

Стенокардия представляет собой одну из самых распространенных форм ИБС – ишемической болезни сердца, основу которой составляет нарушение, возникшее на фоне атеросклероза, его течение, в свою очередь, подвергает поражению коронарные артерии. Стенокардия, симптомы которой заключаются, прежде всего, в появлении одышки и сердечной боли, именно за счет специфической симптоматики нередко определяется также как «грудная жаба».

Общее описание

Характерной особенностью стенокардии является возникновение препятствия на пути следования циркуляции крови, что затрагивает одну или обе коронарные артерии при появлении сопутствующих признаков, указывающих на ишемию миокарда, что, в свою очередь, указывает на нехватку в сердечной мышце кислорода. Остановимся несколько детальнее не тех механизмах, которые обеспечивают развитие интересующей нас патологии, коей является стенокардия.

В качестве основного феномена, который определяет особенности развития (патогенеза) стенокардии, выступает дисбаланс, формирующийся между потребностью в кислороде сердечной мышцы и между непосредственным поступлением к сердцу кислорода. Определяя картину иначе, можно указать на то, что если сердце при таком дисбалансе обеспечивается кислородом в объеме меньшем, чем ему требуется, то это становится причиной негативных последствий, касающихся обменных процессов, актуальных для сердечной мышцы, в результате чего, в конечном итоге, происходит ее омертвение. Подобную нехватку кислорода может спровоцировать нарушение кровоснабжения в локальном масштабе.

Что касается факторов, на фоне которых развивается это нарушение, то их можно выделить два. Так, одним из них может быть хроническое сужение, актуальное для просвета артерии, за счет которого происходит питание сердца, сужение это формируется за счет появления атеросклеротической бляшки. В качестве второго фактора определяется длительный и резкий спазм в сердце сосудов. Из-за нарушений, связанных с циркуляцией крови через коронарную артерию, некоторой частью сердечной мышцы количество кислорода получается в недостаточном объеме. В особенности острым становится ощущение нехватки кислорода при физических нагрузках, причем как раз-таки эта причина определяет наибольшее количество приступов стенокардии на этот период. Физическая нагрузка может заключаться в выполнении упражнений или в работе, помимо этого выделяют и стрессы, провоцирующие развитие аналогичной картины проявления стенокардии.

При стенокардии, в отличие от необратимых и катастрофических последствий, возникающих на фоне инфаркта миокарда, нарушения, возникающие в циркуляции крови, имеют не столь выраженный характер, более того, восстановление баланса относительно потребности сердечной мышцы в кислороде и объемом его поступления происходит через некоторое время после прекращения человеком физических нагрузок, дисбаланс спровоцировавших. По этой причине стенокардия приводит лишь к частичному поражению тканей сердца. Между тем, в той ситуации, при которой нехватка в сердечной мышце кислорода окажется выше порога выживаемости, ей свойственной, не исключается преобразование стенокардии в инфаркт.

Факторы риска

В качестве факторов риска стенокардии рассматриваются в частности те особенности, которые провоцируют ее развитие, проявление и прогрессирование. Таких факторов в действительности немало, при этом на некоторые из них можно оказать соответствующее влияние, а на некоторые, к сожалению, нет. Факторы, допускающие возможность оказания на них подобного влияния, определяются как факторы модифицируемые (устранимые) и факторы, такую возможность исключающие – соответственно, немодифицируемые (неустранимые).

• Факторы немодифицируемые (неустранимые). К такого рода факторам относится пол, наследственность, раса, возраст. Мужчины, как нами уже было отмечено, в большей мере предрасположены к развитию у них стенокардии по сравнению с женщинами. Данная тенденция актуальна до наступления возраста 50-55 лет, чему у женщин сопутствует наступление периода менопаузы, при котором в значительной степени снижается выработка эстрогенов (женских половых гормонов), обеспечивающих эффективную защиту коронарным артериям и сердцу. Таким образом, с этого периода риск развития стенокардии у мужчин и женщин практически уравновешивается в рассматриваемом «лидерстве» полов. Раса, также выделенная изначально в числе неустранимых факторов, определяет собственную статистику по заболеваемости. Так, жители Скандинавских стран, например, до нескольких раз чаще сталкиваются с артериальной гипертонией и со стенокардией в сравнении с показателями подверженности этим состояниям представителям негроидной расы. Помимо этого можно отметить и то, что ранняя стенокардия развивается у пациентов в том случае если ближайшие родственники (мужская линия) сталкивались с инфарктом миокарда или отмечались внезапные случаи летальности при наличии сердечного заболевания в возрасте до 55 лет. При рассмотрении женской линии также не исключается риск – в этом случае учитывается возникновение у ближайших родственников по ней инфаркта миокарда или, опять же, внезапного случая летальности в возрасте до 65 лет.
• Факторы модифицируемые (устранимые). Человек хотя и не в состоянии повлиять на собственный возраст или изначальную половую принадлежность, однако может рассмотреть такие факторы, которые, при своевременном их устранении, в будущем могут определить для него более привлекательные перспективы, связанные со стенокардией, а точнее – и с ее исключением. Факторы, соответствующие данному пункту, можно не только устранить каждый в отдельности, но и устранить таким образом, что за счет существующей между многими из них взаимосвязи, получится устранить одновременно несколько из них. К примеру, воздействуя на снижение содержания в пище жиров, имеется возможность не только лишь снижения холестерина в составе крови, но также и достижения снижения веса, а это, в свою очередь, благотворно сказывается на артериальном давлении, которое также подлежит в этом случае снижению. В комплексе изменения, связанные с перечисленными позициями, определяют также и снижение риска развития стенокардии. Выделим в отдельности каждый из факторов:
• Ожирение. Подразумевает под собой, как можно понять, накопление в организме жировой ткани в избытке. Что примечательно, избыточный вес сейчас – проблема для более чем половины мирового населения, в частности это касается лиц старше 45 лет. Относительно причин, провоцирующих проблемы подобного рода, можно заметить, что здесь, прежде всего, рассматривается алиментарное происхождение – иными словами, это переедание, в процессе которого потребляется чрезмерное количество пищи со значительным количеством калорий, что в особенности относится к жирной пищи. В качестве второй, не менее весомой причины, провоцирующей ожирение, выделяют физическую активность, которая в данном случае является недостаточной.
• Курение. Не менее серьезный фактор в числе тех из них, которые играют особо важную роль в развитии стенокардии. Именно курение определяет высокую степень вероятности развития ИБС, в особенности в том случае, если актуально сочетание с предыдущим фактором и повышением холестерина. Курение является причиной сокращения жизни в среднем на семь лет. Из-за повышения на фоне курения содержания в крови окиси углерода, курильщики сталкиваются с проблемой снижения объема кислорода, поступающего к клеткам организма. Помимо перечисленных проблем, которые способен вызвать никотин, он также выступает в качестве фактора, провоцирующего возникновение спазма артерий, в результате чего возникает другая проблема – повышение артериального давления.
• Сахарный диабет. Этот фактор также играет важную роль при рассмотрении стенокардии и причин, ее провоцирующих. Примечательно, что наличие сахарного диабета у пациента способствует увеличению риска развития у него ИБС в два раза и более. Достаточно часто при сахарном диабете актуальна также и коронарная болезнь, которая определяет значительно худший прогноз, в особенности в том случае если у больных развивается инфаркт миокарда. Имеется предположение о том, что длительность течения сахарного диабета в рамках срока 10 лет и дольше в явном его виде и вне зависимости от конкретного его типа более чем наверняка указывает на наличие и другого заболевания у больных, причем в достаточно выраженном варианте течения, заболеванием этим является атеросклероз. Следует также отметить, что инфаркт миокарда для пациентов с диабетом чаще всего завершается летальным исходом
• Стрессы. На фоне эмоционального стресса не только может развиться стенокардия, но и инфаркт миокарда, что, в конечном итоге, может привести к внезапному летальному исходу. Хронический стресс становится причиной работы сердца в повышенном режиме нагрузки, из-за чего повышается давление и нарушается доставка к органам питательных веществ с кислородом. Снизить риск развития на фоне воздействия этого фактора сердечно-сосудистых заболеваний важно, выявив его причины и попытавшись снизить воздействие в целом, стрессом оказываемое.
• Недостаточная физическая активность (гиподинамия). Также относится к факторам риска устранимого масштаба, провоцирующим развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Следует заметить, что у лиц, задействованных в легком труде (что в частности подразумевает сравнение с деятельностью лиц, занимающихся тяжелой физической работой), ИБС в целом развивается до 5 раз чаще, причем речь в данном случае идет о возрасте 40-50 лет.
• Артериальная гипертония. Известный фактор, провоцирующий риск развития ИБС и стенокардии в частности. Из-за артериальной гипертонии в размерах увеличивается левый желудочек, что определяет впоследствии высокий риск летальности при коронарной болезни.
• Повышенный уровень свертываемости крови. На фоне тромбоза коронарной артерии, выступающего в качестве важнейшего механизма, действие которого определяет последующее образование инфаркта в комплексе с недостаточностью кровообращения, происходит также и рост в коронарных артериях атеросклеротических бляшек. Из-за нарушений, которые выступают в качестве предрасполагающего фактора для образования тромбов, возникает серьезный риск развития стенокардии, а также ИБС в целом.
• Метаболический синдром.

Виды стенокардии

Стенокардия может проявляться в нескольких вариантах. Так, это стабильная стенокардия , симптомы которой определяются в интенсивности их проявления при соответствии состояния одной из 4 разновидностей функциональных классов. Помимо этого выделяют и заболевание и в такой форме, как нестабильная стенокардия . Определение стабильности или нестабильности в данных случаях происходит на основании наличия или, соответственно, отсутствия связи, существующей между проявлением стенокардии и нагрузкой. Помимо этого выделяют и такой вид стенокардии, как вариантная стенокардия, определяемая также как стенокардия Принцметалла или вазоспастическая стенокардия.

Что примечательно, в течение года стенокардия диагностируется у населения в пределах 0,2-0,6% случаев, причем преобладающая категория подверженных ей лиц – мужчины, находящиеся в рамках возрастной группы от 55 до 64 лет. На один миллион населения за год стенокардия, если определять в конкретных показателях, появляется примерно у 40000 взрослых. Распространенность в целом определяется исходя из возраста пациентов и их пола. Стабильная стенокардия диагностируется в 20% случаев до наступления инфаркта, в 50% - после него.

Особенности стабильной стенокардии

Считается, что развитие стенокардии происходит при сужении артерий сердца на фоне атеросклероза до 50-75%. При отсутствии лечения происходит прогрессирование атеросклероза, из-за чего, в свою очередь, происходит повреждение на стенках артерий бляшек, на которых затем формируются тромбы. Далее происходит еще более значительное сужение просвета сосуда, в результате чего происходит замедление кровотока, что приводит к учащению возникновения приступов стенокардии, более того, они начинают развиваться даже на фоне незначительной нагрузки и в состоянии полного покоя. Стабильная стенокардия, или, как иначе ее можно назвать, стенокардия напряжения, симптомы которой определяются исходя из соответствия конкретному функциональному классу по степени тяжести ее проявления, может быть определена к одному из следующих их вариантов:

• Класс I. Данный функциональный класс характеризует крайне редкое проявление приступов с возникновением характерных загрудинных болей, причем боли в данном случае развиваются разве что при быстро производимой и чрезмерно большой нагрузке.
• Класс II. Развитие приступов происходит в результате быстрой ходьбы (что в особенности актуально при морозной или ветреной погоде) или подъема по лестнице, в некоторых случаях – после принятия пищи.
• Класс III. В данном случае определяется выраженное ограничение, касающееся физической активности, потому как появление приступов стенокардии становится возможным даже во время обычной ходьбы в пределах расстояния в 100 метров. В некоторых случаях достаточно для появления приступа просто оказаться на улице в холодную погоду, переволноваться или подняться на один этаж.
• Класс IV. Здесь подразумевается еще большее ограничение в физической активности. Происходит утрачивание возможности выполнения пациентом любой работы, требующей физических сил, потому как этому сопутствует появление приступов стенокардии. Что примечательно, здесь развивается и стенокардия покоя, симптомы которой проявляются без ранее предшествующих нагрузок (эмоциональных или физических).

На основании подобного выделения классов, лечащий врач сможет должным образом сопоставить серьезность масштабов приступов стенокардии и соответственно этому определить нужное лечение в комплексе с разработкой ограничений относительно допустимого объема нагрузок для пациента с учетом индивидуального подхода.

Особенности нестабильной стенокардии

В ситуациях, при которых обычная стенокардия характеризуется изменением собственного поведения, ее определяют как нестабильную стенокардию (в другом варианте – предынфарктное состояние). Итак, что именно подразумевает под собой нестабильная стенокардия?

Определение нестабильной стенокардии соответствует следующим состояниям:

• прогрессирующая стенокардия, течение которой сопровождается внезапным увеличением тяжести, длительности и частоты проявления приступов, помимо этого ей сопутствуют и ночные приступы;
• стенокардия, возникшая у пациента впервые в жизни, срок давности которой не превышает 1 месяца;
• стенокардия покоя – симптомы, актуальные для приступов, возникают в состоянии пребывания пациента в покое;
• стенокардия постинфарктная – симптомы, актуальные для приступов отмечаются в рамках раннего постинфарктного периода, что соответствует сроку порядка 14 дней с момента перенесения пациентом инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия, симптомы которой в любом случае выступают в качестве абсолютного показания для незамедлительной госпитализации, требует, соответственно, безотлагательного вызова скорой помощи!

Стабильная стенокардия и нестабильная стенокардия: как их отличить?

При стабильной стенокардииприступ возникает на фоне воздействия физической нагрузки в рамках одного и того же ее уровня, в то время как при нестабильной стенокардии приступ может возникнуть даже при незначительной нагрузке, а иногда и в состоянии покоя.

Длительность приступа при стабильной стенокардии – в пределах 15 мин., в то время как нестабильная стенокардия характеризуется несколько большей длительностью, однако также не превышающей 15 мин.

При стабильной стенокардии применение нитроглицерина эффективно в рамках приема 1 таблетки, в то время как при нестабильной стенокардии препарат малоэффективен, его использование требует увеличения указанной для стабильной стенокардии дозировки.

Особенности вариантной стенокардии

Вариантная стенокардия, симптомы которой появляются по причине внезапно произошедшего спазма (то есть сокращения) коронарных артерий, определяется по этой причине также в качестве вазоспастической стенокардии.

Рассматриваемый вариант проявления стенокардии определяет возможность поражения коронарных артерий бляшками, возникающими при атеросклерозе, однако в некоторых случаях эти бляшки могут и отсутствовать. Возникает эта стенокардия при нахождении пациента в состоянии покоя, рано утром или в ночное время. Длительность течения проявлений симптоматики составляет порядка от 2 до 5 минут. Использование нитроглицерина оказывает эффективное воздействие, также определена эффективность при применении блокаторов кальциевых каналов (к примеру, нифедипина и т.п.).

Стенокардия: симптомы

Проявление недостаточности кровоснабжения со стороны сердечной мышцы возможно в двух вариантах. Так, с одной стороны утрачивается возможность сердца к адекватному процессу перекачивания крови, потому как сильные сокращения требуют энергии, соответственно, и кислорода (на фоне чего развивается одышка), с другой же стороны проявляется боль, указывающая уже на то, что повреждению подверглись ткани сердца. Именно одышка и боль являются постоянными спутниками стенокардии. Единственное, что можно отметить, так это то, что прямой зависимости между интенсивностью болевых ощущений и общей степенью недостаточности кислорода нет. Объясняется это тем фактором, что интенсивность боли, возникающей при стенокардии, определяется исходя из особенностей состояния нервной системы пациента в комплексе с индивидуальными особенностями, связанными с болевым порогом чувствительности. Остановимся несколько подробнее на симптомах, сопровождающих стенокардию.

• Боль

Боль выступает в качестве первого симптома, свидетельствующего о стенокардии в более чем половине случаев, причем преимущественно она является постоянным симптомом, сопровождающим это состояние. Что касается возможности безболезненного течения стенокардии, то в таком варианте она проявляется исключительно редко. Болевые приступы при стенокардии имеют сжимающий, жгучий или давящий характер, сосредотачивается боль в области за грудиной, также она может отдавать к левому плечу и руке. Несколько реже проявление боли отмечается в области под ключицей или в области верхнего отдела живота. Атипичные проявления стенокардии могут сопровождаться болью в ногах и в правой половине туловища.

Боль при стенокардии преимущественно возникает при нормальном общем состоянии человека при физической нагрузке или нагрузке эмоциональной (стресс на фоне положительных или отрицательных эмоций). Иногда боль появляется при переедании или в ночное время (в этом случае объяснение заключается в том, что сердце при принятии телом горизонтального положения работает в более интенсивном режиме, чем при нахождении в положении вертикальном, соответственно, облегчить приступ может смена положения тела). Ветреная и холодная погода также нередко способствует проявлению приступов, в то время когда человек находится на улице. Сопровождающими симптомами боли являются беспокойство и страх, из-за нее возникающие, что определяет стремление к принятию безопасного положения, инстинктивно прижимать к груди руку.

Легкие формы проявления стенокардии сопровождаются недолгим проявлением болевых ощущений (в рамках 1-5 минут), исчезают они после употребления лекарства или при прекращении воздействия физической нагрузки. Об утяжелении состояния свидетельствует удлинение течения приступа, что, в свою очередь, определяет возможность риска возникновения инфаркта миокарда.

В качестве другой характерной черты болей при стенокардии выделяют эффективность подавляющего ее воздействия за счет использования нитроглицерина. Если изменений при приеме этого препарата нет, то также имеются предпосылки к предположению увеличения риска, связанного с развитием инфаркта миокарда.

• Одышка

Одышка определяется в качестве эквивалента боли. Проявляется она в затрудненности дыхания в моменты вдоха и выдоха. Связана одышка с тем, что нарушается присущая сердцу сократительная активность, что происходит, опять же, на фоне нехватки кислорода при эмоциональных и физических нагрузках. Возникает этот симптом, как в случае безболезненного течения стенокардии, так и в случае появления боли, то есть, в качестве сопровождающего ее фактора в этом случае.

• Нарушения в сердечном ритме

Данный симптом имеет непостоянный характер проявления при стенокардии. В одних случаях это подразумевает под собой появление ощущений ускоренного сердцебиения, в других, наоборот, сопоставим с ощущением остановки сердца.

Боль в груди: всегда ли это проявление стенокардии?

Такой вопрос вполне обоснован, потому как далеко не всегда боль в груди свидетельствует именно о рассматриваемом нами заболевании, будучи проявлением других их видов. Боль в грудной клетке, помимо этого, может возникать одновременно по нескольким причинам. Рассмотрим несколько подробнее этот вопрос.

Боль нехарактерная для стенокардии соответствует следующим критериям:

• ноющий и постоянный характер ее проявления;
• отсутствие эффективности при приме нитроглицерина, а также усиление боли при употреблении этого препарата;
• длительность болевых ощущений, превышающая 15 минут;
• отсутствие связи между болью и физическими нагрузками.

Если состояние можно связать с указанными признаками, то можно предполагать, что это вовсе не стенокардия, а, соответственно, проявления, сопутствующие другим заболеваниям. Маскироваться под стенокардию могут следующие их виды:

• заболевания ЖКТ (заболевания пищевода, язвенная болезнь);
• инфаркт миокарда;
• заболевания позвоночника, заболевания грудной клетки (опоясывающий лишай, остеохондроз грудного отдела);
• болезни легких (плеврит, пневмония и пр.).

Важно также учитывать, что установить конкретную причину возникновения боли в груди сможет лишь врач.

Осложнения стенокардии могут привести к развитию уже рассмотренного инфаркта миокарда, а также к таким отдаленным вариантам осложнений как хроническая сердечная недостаточность и кардиосклероз.

Лечение стенокардии

В качестве основных мер в лечении стенокардии учитываются следующие сопутствующие факторы (с принятием соответствующих мер в их адрес):

• выявление заболеваний, утяжеляющих течение стенокардии и ее клинические проявления, лечение этих заболеваний;
• устранение факторов, сопутствующих увеличению риска развития атеросклероза;
• реализация мер на улучшение прогноза в целом с недопущением развития осложнений (инфаркт, летальный исход на фоне актуального состояния сердца);
• снижение частоты возникновения приступов стенокардии и общей интенсивности их проявления с целью улучшения качественного уровня жизни пациента.

Это, в свою очередь, требует реализации трех основных направлений лечения:

• немедикаментозное лечение, корректировка образа жизни;
• разработка адекватных схем медикаментозного лечения;
• реваскуляризация миокарда, заключающаяся в коронарной ангиопластике или в проведении аортокоронарного шунтирования (указанные меры способствуют восстановлению и нормализации коронарного кровотока).

Определение требуемого метода для лечения стенокардии производится на основании той клинической реакции, которая возникла при первоначально применяемой медикаментозной терапии. Между тем, в некоторых случаях пациенты во избежание рисков сразу настаивают на проведении коронарной реваскуляризации.

Медикаментозная терапия заключается в частности в использовании препаратов, ориентированных на улучшение прогноза (такие препараты рекомендуются в любом из случаев стенокардии, но в том случае, если не имеется к их применению противопоказаний):

• Антитромбоцитарные препараты – такие препараты оказывают препятствие агрегации тромбоцитов (тромбообразованию) в рамках раннего его этапа. К таким препаратам относится, например, Ацетилсалициловая кислота или Клопидогрель. Что примечательно, при длительном приеме ацетилсалициловой кислоты при стенокардии (в особенности при перенесении пациентами ранее инфаркта), риск развития инфаркта (повторно) снижается до 30%.
• Бета-адреноблокаторы – такого типа препараты блокируют воздействие на сердце гормонов стресса, а также снижают потребность в кислороде со стороны миокарда, что, в свою очередь, способствует выравниванию дисбаланса в потребности и объеме доставляемого кислорода через коронарные артерии, подвергшиеся сужению. К этим препаратам можно отнести Бисапролол, Метапролол и пр.
• Нитраты – их использование обеспечивает возможность расширения вен, за счет чего, соответственно, снижается нагрузка, производимая на сердце при одновременном снижении потребности в кислороде со стороны миокарда. К таким препаратам относится указанный ранее нитроглицерин, а также изосорбид мононитрат (или динитрат).
• Антагонисты кальция – их действие направлено на снижение потребляемого миокардом объема кислорода. В частности это Дилтиазем, Верапамил и пр. Использование таких препаратов недопустимо при актуальности нарушений, связанных с атриовентрикулярной проводимостью, а также при актуальности для больного синдрома слабости синусового узла.

При рассмотрении медикаментов, эффективных в лечении стенокардии, нельзя не отметить и тех препаратов, которые, по нынешним данным, эффективными не являются. В частности это женские половые гормоны, антиоксиданты, витамины, кокарбоксилаза, АТФ и рибоксин.

Коронарная ангиопластика заключается в реализации инвазивного метода, ориентированного на восстановление кровоснабжения тканей миокарда. В качестве показаний к применению этого метода лечения выделяют соответствие стенокардии высокому функциональному классу, чему сопутствует отсутствие эффективности в реализации мер медикаментозной терапии, а также при существенном характере поражения коронарной артерии (от одной и более). Коронарная ангиопластика устраняет приступы стенокардии, а также способствует улучшению сократительных способностей сердечной мышцы. Между тем, риск развития сужения артерии повторно отмечается порядка в 40% случаев в срок 6 месяцев с момента проведения этой процедуры.

Что касается такого метода, как аорто-коронарное шунтирование , то данный вид оперативного вмешательства заключается в восстановлении кровоснабжения миокарда в области несколько ниже, чем в области сужения сосуда, произошедшего на фоне атеросклероза. В этом случае формируется другой путь обеспечения кровотока за счет шунта к подвергшейся нарушению кровоснабжения сердечной мышце. Данный вид оперативного вмешательства актуален при соответствии III и IV классам течения стенокардии, а также при достижении показателей сужения просвета в коронарных артериях более 70% (что выясняется на основании результатов проведения коронарографии). После этой операции в рамках предела 8-10 лет около 25% пациентов сталкиваются с повторным возникновением стенокардии, что предусматривает необходимость в рассмотрении вопроса относительно проведения повторного ее проведения.

Изжога – ощущение жжения в области груди, которое сопровождается дискомфортом разной степени проявления, и является одним из основных симптомов заболеваний ЖКТ. Зачастую появляется сразу же или в течение часа после употребления пищи. Наиболее распространёнными причинами выражения такого чувства является переедание или слишком острая еда. Такое расстройство может появиться даже у людей, которые никогда не страдали изжогой. К такой группе относятся беременные женщины. Медики отмечают, что из четырёх беременных, у троих будут проявляться признаки изжоги.

Лёгочная недостаточность – состояние, характеризующееся неспособностью лёгочной системы поддерживать нормальный газовый состав крови, или же он стабилизируется за счёт сильного перенапряжения компенсаторных механизмов аппарата внешнего дыхания. Основа данного патологического процесса – нарушение газообмена в лёгочной системе. Из-за этого в тело человека не поступает требуемый объем кислорода, а уровень углекислого газа постоянно возрастает. Все это становится причиной кислородного голодания органов.