Тиф Брюшной. Лечение и Профилактика Брюшного Тифа. Симптомы, диагностика, анализы и прививка от болезни Брюшной тиф симптомы причины

Медицина не стоит на месте и постоянно развивается. Ученые день ото дня находят различные лекарства от всевозможных болезней. Однако у медиков все еще есть список самых страшных недугов, которые угрожают человечеству. Одна из таких проблем - тиф. Что такое, чем болезнь опасна, о причинах ее возникновения и основной симптоматике и пойдет речь далее.

Основная информация

Изначально надо разобраться с терминологией. Итак, тиф - что такое? Это серьезное заболевание, возбудителем которого являются сальмонеллы. Специалисты утверждают, что возникает оно чаще всего там, где есть большое скопление людей. Возбудителем этой болезни являются такие виды бактерий, как Salmonella typhi и Salmonella paratyphi (то есть тифозная и паратифозная инфекции). Данные микроорганизмы изначально развиваются в кишечнике, после чего постепенно проникают в кровь и иные органы (чаще всего - в печень, желчный пузырь и селезенку).

Причины возникновения болезни

Как уже было выше сказано, возбудитель тифа - бактерии, которые в медицине носят название Salmonella typhi и Salmonella paratyphi (то есть сальмонеллы). Заполучить их совершенно несложно. Заразиться ими можно через грязные продукты питания, а также через воду. То есть одна из причин возникновения болезни - несоблюдение личных правил гигиены. Основные же пути передачи сальмонелл - орально-фекальный способ.

Стоит также отметить, что из разряда пищевых продуктов самой опасной в этом случае является молочка, реже - мясо и овощи. Медики же отмечают, что в основном это заболевание возникает в тех местностях и регионах, где очень низкий уровень культурно-санитарного развития.

Нельзя забывать и о том, что тиф передается не только через мочу и кал, но также через пот, слюну и вместе с молоком матери.

Основная симптоматика

Тиф - что такое за болезнь? Разбираемся с этим далее. Сейчас же хочется рассмотреть основную симптоматику, которая проявится у человека в случае его заражения. Обязательно стоит отметить, что признаки болезни не будут заметны сразу же после заражения. Так, они проявятся в среднем на 7-14 дне развития болезни. В таком случае человек может ощущать:

• Постоянную головную боль.
• Повышение температуры тела.
• Боли в животе.
• Расстройства стула. Чаще всего изначально бывают запоры, после которых следует жидкий стул.
• У больных нередко возникает сухой кашель.
• Могут проявляться розовые пятна, которые в основном концентрируются на спине, животе, а также на груди.

О видах заболевания

Болезнь тиф - что такое? Что еще интересного можно узнать об этом заболевании? Так, обязательно надо сказать, что сегодня медики выделяют три его вида:

1. Сыпной тиф.
2. Брюшной тиф.
3. Возвратный тиф.

В зависимости от этого будет разниться симптоматика болезни. Для каждого отдельного вида недуга признаки будут немного отличными друг от друга.

О брюшном тифе

Брюшной тиф - самый распространенный вид этой болезни. Так, возникает он в случае несоблюдения санитарно-гигиенических норм. Симптоматика очень схожа с простудными болезнями. Это головная боль, повышенная утомляемость, а также слабость. Несколько позже происходит повышение показателей температуры тела: она может достигать отметки даже в 40ºС. При этом также наблюдается нарушение сна. Больной может попеременно испытывать то бессонницу, то Через неделю после заражения на коже пациента просматривается сыпь, которая то появляется, то исчезает. Сам же человек становится несколько заторможенным, у него бледнеет лицо. Еще позже может учащаться пульс, а также понижаться артериальное давление. В это время у больного прослушиваются хрипы - это так называемый специфический бронхит.

Поначалу больной человек не представляет угрозы, опасным он оказывается на второй неделе заболевания. А все потому, что бактерии в это время уже выделяются не только с испражнениями, но и с потом. Окружающие могут подхватить их в любой момент.

Брюшной тиф - относится к острым тяжелым инфекционным заболеваниям. Главным звеном поражения является лимфатический аппарат тонкого кишечника. Болезнь эпидемиологи называют убиквитарной. Это означает, что она распространяется в любых природных зонах и территориях.

Несмотря на достаточную изученность возбудителя и методов борьбы с ним, остаются невыясненные проблемы. Они продиктованы необходимостью контроля за окружающей средой, водоснабжением и канализацией. Несвоевременное удаление нечистот способствует распространению возбудителя тифа.

Распространенность и современные проблемы

В XIX и начале XX века заболеваемость брюшным тифом носила характер эпидемий. Особенно высокой она была в городах, где скученность населения высока, а проводимых санитарных мер всегда недостаточно.

Болезнь «косила» людей во время стихийных бедствий, неурожаев, голода, войн. В последние годы распространенность брюшного тифа снизилась в 25 раз. Применение в терапии антибиотиков позволило значительно уменьшить тяжесть клинического течения и осложнений.

Однако, регистрируются одиночные случаи тифа или вспышки инфекции во всех странах. Выявляется 0,5–0,6 на 100 тыс. населения преимущественно в южных странах Европы и в России, 30–70 случаев в странах Азии и Африки.

Дополнительные проблемы вызваны:

• увеличением доли пациентов со стертыми и атипичными формами тифа, что затрудняет диагностику и способствует запаздыванию противоэпидемических мер в очагах;
• изменением главного источника возбудителя, теперь брюшной тиф распространяют не больные, а хроники-бактерионосители, лечение которых недостаточно эффективно.

Что известно из истории?

Кто предложит термин «тиф» (означает «дым, туман») неизвестно, поскольку его применяли еще во времена Гиппократа для описания поражения головного мозга и нервной системы. В России пользовались термином «горячка».

В отдельное заболевание, как инфекционная болезнь, тиф выделен только в середине XIX века после описания французким врачом Bretonneau (Пьер Фидель Бретонью) характерных патолого-анатомических изменений в кишечнике.

Названием «брюшной тиф» врачи стали пользоваться после 1829 года. В 1874 году возбудитель был выделен Броничем в Кракове, в 1876 году Н. И. Соколовым в Петербурге, в 1880 году Эбертом в Германии. Именно немецкому исследователю принадлежит наиболее полное описание микроорганизма из срезов селезенки и лимфоузлов кишечника умерших пациентов.

Затем продолжившееся изучение тифа позволило А.И. Вильчуру через 2 года выделить гемокультуру, а G.Gaffky и Е.И.Баженову в 1884–1885 годах представить возбудитель в чистом виде. Паратифами были названы очень похожие микроорганизмы, выделенные из мочи и гноя, описанные французами Ашаром и Бонсодом через 10 лет.

Российские ученые медики С.П. Боткин, Г.Н. Минх, О.О. Мочутковский выявили различия брюшного тифа с сыпным и возвратным. Основоположниками лабораторной диагностики считают Грубера и Видаля, которые в 1896 году предложили методику реакции агглютинации.

Возбудитель и его свойства

Возбудители тифопаратифозных заболеваний относятся к энтеробактериям рода сальмонелл. Латинское название - Salmonella typhi. Паратифы А и В (Б в русском правописании клиницистами не применяется) соответственно названы сальмонеллами или бактериями паратифа А и В.

Мазок хорошо окрашивается анилиновыми красителями, палочки грамм-отрицательны, имеют округлые концы

Снабжены жгутиками, поэтому подвижны. Не образуют спор и капсул. Для жизнедеятельности нужен кислород (аэробы). Хорошо выращиваются в лаборатории на питательных средах с желчью при температуре тела (37 градусов) и в слабощелочной среде.

Микробиологическим способом в бактериях тифа выделены 3 типа антигенных структур:

• соматический антиген-О - отличается устойчивостью к высоким температурам, выдерживает кипячение в течение 5 часов;
• жгутиковый антиген-Н - относится к термолабильным.
• поверхностный соматический антиген-Vi - термолабильный.

Бактерии образуют эндотоксин. Имеют высокую устойчивость во внешней среде, сохраняются:

• в стоячих водоемах - 30 и более дней;
• в помойках - свыше 30 дней;
• во льду - 60 дней.

Особое значение придается свойствам сохранять активность в пищевых продуктах:

• в хлебе - до двух месяцев;
• в мясе, масле, сыре - до трех месяцев;
• на овощах и фруктах - до 10 дней.

Брюшнотифозные бактерии гибнут за 2–3 минуты при кипячении, под влиянием растворов сулемы, лизола, фенола, хлорамина.

Каким путем поступает инфекция к человеку?

Брюшным тифом и паратифом А болеют только люди, а паратиф В распространен среди некоторых птиц и животных. Наиболее важным источником заражения является больной человек и бактерионоситель.

У больного патогенные микроорганизмы выделяются с мочой, калом, слюной. Он становится заразным в конце периода инкубации, максимальный период заразности - клинический разгар симптоматики. Для распространения инфекции моча представляет большую опасность, чем кал.

Бактерии живут в проточных водах до 10 дней

Бактерионосители

Носительство возбудителя формируется у переболевших, но недолеченных пациентов (реконвалесцентов) или у практически здоровых контактных лиц. Оно по длительности может сохраняться три месяца (острое), свыше этого срока считается хроническим. Среди контактных людей бактерионосительство бывает временным. Они представляют собой транзиторные причины брюшного тифа.

Степень опасности бактерионосителей определяется:

• их работой, общением с окружающими;
• жилищно-бытовыми условиями;
• соблюдением требований личной гигиены.

Особое значение придается носителям тифа, имеющим доступ к приготовлению, упаковке пищи. Поэтому «Санитарные правила» пищеблоков требуют ежеквартальной проверки всех сотрудников с отметкой в сан книжке. Это же касается наблюдения за контактными лицами.

Пути заражения

Основной - фекально-оральный, микробы сначала выделяются с испражнениями, потом через грязные руки попадают в рот. Сальмонелла тифа поступает человеку:

• с питьем загрязненной воды, или из немытой посуды;
• с едой грязными руками или зараженной пищей;
• при соприкосновении с больным в быту (при дотрагивании до больного во время ухода, через посуду, белье, дверные ручки в помещении и туалете).

Переносчиком возбудителя тифа могут стать мухи. Вспышки болезни чаще всего бывают летом и ранней осенью, когда обостряется нарушение предосторожности, а температура воздуха в средних широтах еще довольно теплая. У лиц, перенесших брюшной тиф, формируется пожизненный иммунитет. Случаи повторного заболевания не описаны.

По току лимфы бактерии достигают мезентериальных лимфатических узлов, затем внедряются в забрюшинные узлы с последующими нарушениями

Как ведут себя тифозные бактерии после внедрения в организм?

После поступления тифозного возбудителя в рот, преодоления им кислотности желудочного сока и воздействия пепсина (физиологических барьеров) сальмонелла доходит до тонкого кишечника. Дальнейшие изменения делят на фазы.

С первой до третьей недели - внедрение и лимфатический занос. Она соответствует началу инкубационного периода.

Из кишечника часть бактерий тифа выводится с калом (бактериовыделение инкубационного периода), другая - проникает в лимфатические структуры стенки тонкого кишечника.

Конец инкубационного периода характеризуется развитием воспаления лимфатических протоков и сосудов. Это связано с особой избирательной чувствительностью лимфоидной ткани к брюшнотифозным антигенам. В узлах происходит усиленное размножение и накопление возбудителя тифа.

С первой недели болезни наступает фаза бактериемии. Она означает окончание инкубации и выход бактерий в кровь, что сопровождается первыми симптомами брюшного тифа. Нарушается барьерная функция лимфоузлов и бактерии сначала поступают в грудной лимфатический проток, затем переходят в кровоток.

Фаза интоксикации связана с противодействием иммунных клеток крови, разрушением части микроорганизмов и высвобождением эндотоксина. Проявляется классическим тифозным состоянием с нарушением центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистыми изменениями.

Фаза паренхиматозной диссеминации микроорганизмов приходится на стадию разгара болезни (2–3 недели). Тифозные сальмонеллы оседают в различных органах, особенно в лимфоузлах, селезенке, костном мозге, печени. Образуются брюшнотифозные гранулемы. Характерно появление изменений в сосудах кожи в виде экзантемы (розеолезной сыпи).

Фаза выделения бактерий тифа из организма обеспечивается способностью печени сбрасывать микроорганизмы в желчь, затем в кишечник. 25% выводится с мочой. Небольшая часть удаляется с потом, слюной пациента. У кормящих матерей - с грудным молоком.

Фаза аллергических реакций - в просвете кишечника появляется множество тифозных сальмонелл, поступивших с желчью, из трубчатых углублений между эпителиальными клетками (либеркюновые железы). Невыделившиеся бактерии повторно внедряются в бляшки и фолликулы, которые уже сенсибилизированы, поэтому встречают новое поступление выраженной аллергической реакцией с язвами и некрозом кишечной стенки.

Формирование иммунитета против тифа наступает с возрастанием выработки антител, повышением активности макрофагов. Происходит очищение язв от некротических тканей, восстановление нарушенных функций.

Какие анатомические повреждения вызывает брюшной тиф?

При брюшном тифе главные анатомические изменения расположены в лимфатической системе подвздошной кишки, в зоне соединения со слепой. Все патологические нарушения делят на 5 стадий:

• «мозговидного набухания» (1 неделя болезни) - увеличиваются и набухают бляшки и фолликулы, выпячиваются вовнутрь просвета кишки;
• некроза (2 неделя) - на бляшках появляется серый и зеленоватый налет некротической ткани;
• изъязвления (конец 2, начало 3 недели) - образуются язвы в стенке подвздошной кишки;
• чистых язв (конец 3, начало 4 недели) - после отторжения некротических масс поверхность язв очищается;
• заживление (5–6 недели) - при благополучном течении тифа наступает рубцевание и заживление, в местах язв остается пигментация.

Кроме подвздошной кишки, тифозные гранулемы развиваются в лимфатических узлах брыжейки, забрюшинного пространства.

Возможно распространение на трахеобронхиальные, околотрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы

В селезенке и костном мозгу обнаруживают кровоизлияния, мелкие участки некроза, специфические гранулемы. В ткани печени появляется белковая и жировая дистрофия. Вещество головного мозга набухает за счет отека, сосуды расширены, в мелких артериях образуются узелки.

Возможны дегенеративные изменения вегетативной нервной системы, симпатических узлов, солнечного сплетения. Сердце и сосуды поражает эндотоксин тифа в связи с его способностью нарушать процесс регуляции в ядрах головного мозга. Миокард подвергается дегенеративным изменениям.

Классификация

Среди инфекционистов принята классификация форм брюшного тифа, автором которой является Б.Я.Падалка. Она предлагает выделять клинические формы брюшного тифа:

• при типичном течении - легкую, среднетяжелую и тяжелую;
• при атипичном - абортивные, стертые (в том числе «амбулаторный» тиф), невыявленные (без температуры или с субфебрилитетом), замаскированные.

По типу тифозной «маски» возможны: пневмотиф (поражает легкие), менинготиф (развивается в менингеальных оболочках мозга), колотиф (главные нарушения в толстом кишечнике), нефротиф (патология почек), брюшнотифозный сепсис.

Как протекает классическая форма тифа?

Симптомы брюшного тифа проявляются после инкубационного периода от 7 до 14 дней, редко до 23. Это зависит от количества заразного материала, доставшегося пациенту, от индивидуального иммунитета.

Тиф имеет выраженную цикличность и делится на периоды:

• начальный (нарастающих явлений);
• полного развития заболевания;
• наивысшего напряжения патологических процессов;
• ослабления проявлений;
• выздоровления (реконвалесценции).

Заболевание начинается постепенно (в редких случаях остро) с недомогания, познабливания, головной боли, потери аппетита. Затем добавляется бессонница, усиливается головная боль, повышается температура (к четвертому дню до 39–40 градусов).

У пациента с тифом обложен язык, вздут живот, пальпируется край увеличенной селезенки, отмечается урежение пульса (брадикардия). В анализе крови лейкоцитоз переходит в лейкопению с относительным лимфоцитозом, потерей эозинофилов.

Тифозный статус наступает на 5–7 день. Больные не двигаются, психическое состояние представлено бредом, галлюцинациями, нарушенным сознанием. На этом фоне держится высокая температура. Возможно судорожное подергивание мышц лица, движения пальцев рук, непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

У пациентов мучительная головная боль, бессонница

По лицу заметна бледность, одутловатость, трещины на пересохших губах, потеря мимики. На кончике и краях языка налет исчезает, они имеют ярко-красный цвет. Чем тяжелее состояние, тем выраженней сухость языка, налет становится коричневым, видны отпечатки зубов, утолщение языка, дрожание.

Зев красный, увеличены миндалины (тифозная ангина). Дефекация задерживается. Интоксикация миокарда проявляется гипотонией, редким пульсом. Тяжелое состояние длится 3 недели. Затем постепенно падает температура, очищается язык, появляется аппетит, уменьшаются размеры печени и селезенки.

Сознание становится ясным, восстанавливается сон. Длительное время остается слабость и раздражительность. В этот период вместо выздоровления возможен рецидив болезни (у 3–10% больных), проявляются осложнения.

Какие осложнения вызывает брюшной тиф?

Осложнения подразделяются:

• на специфические, зависящие от воздействия возбудителя и токсина тифа;
• неспецифические, вызываемые сопутствующей микрофлорой.

К первым относятся:

• кишечные кровотечения;
• прободение стенки кишечника;
• инфекционно-токсический шок.

К восьмому дню на животе, грудной клетке появляется розеолезная сыпь в виде мелких розовых пятнышек, исчезающих при надавливании, количество элементов невелико

Ко второму виду принадлежат различные воспалительные болезни на фоне резкого угнетения иммунитета (пневмония, пиелонефрит, менингит, паротит, стоматит). Наибольшего внимания заслуживают специфические осложнения. Они могут возникнуть со второй недели болезни и позже.

Кишечное кровотечение - вызывается поражением сосудов при изъязвлении и отторжении некротических масс. Пациент бледнеет, пульт учащается, снижается артериальное давление, дегтеобразный жидкий стул появляется на второй день.

Прободение стенки наступает после формирования язв. Эта патология обнаружена у 30% умерших от тифа. «Сигналом» служат боли в животе в период разгара. При тифе отсутствуют «кинжальные» боли, поэтому внимание должны привлекать даже слабые.

Признаки брюшного тифа не исключают напряжение мышц живота. Следует определять локальную чувствительность, усиление мышечной защиты, прослушать кишечные шумы, следить за участием стенки живота в дыхании. Неотложная помощь при кровотечении и прободении стенки кишечника состоит в срочной операции по жизненным показаниям.

Шоковое состояние вызывается выходом в кровь эндотоксина у ослабленных пациентов. Признаки не отличаются от любого шока.

Как проводится диагностика?

Лабораторные методы обеспечивают раннюю и достоверную диагностику тифа. Анализ крови на гемокультуру проводится при любом сроке болезни на фоне повышенной температуры. Посев 10 мл венозной крови делают на желчный бульон, среду Раппопорта.

Обычно внутривенную систему, откуда берут кровь, ставят сразу при поступлении пациента. Засевают чашки прямо у постели больного. Важен начальный анализ до применения антибиотиков. Если первый анализ показал отрицательный результат, то удобнее пользоваться реакцией нарастания титра фага и методом иммунофлюоресценции.

Серологические исследования включают реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА), пришедшую на смену методу Видаля. Если способ Видаля выявляет накопленные в крови пациента специфические агглютинины на О- и Н-антигены, то РНГА с эритроцитарными диагностикумами позволяет обнаружить и Vi-антигенные структуры.

Кроме того, реакция Видаля дает положительный результат при других сальмонеллезах. В диагностике тифа важно нарастание титра антител при повторном исследовании. Иногда назначают реакцию пассивной агглютинации для выявления антител известными антигенами.

Пациента с подозрением на брюшной тиф необходимо госпитализировать и лечить в отдельном боксе инфекционного отделения, персонал обучен защитным мерам и использует их при уходе за больным, лечебных процедурах

Серологические пробы дают положительный результат на 4–5 день болезни. Важно учитывать, сколько делается анализ. Бактериологические посевы кала, содержимого кишечника из зонда, мочи бывают готовы в окончательном варианте спустя 4 дня (предварительный ответ лаборатория даст через 2 дня).

Реакция иммунофлуоресценции с мечеными сыворотками позволяет узнать предварительный результат в течение часа, окончательный - через 5–20 часов. При проведении РНГА ответ получают спустя 18–20 часов.

Лечение тифа

Больные тифом нуждаются в постельном режиме на весь период повышенной температуры и еще неделю после нормализации. Важное значение придается организации ухода, с ежедневным туалетом полости рта, протиранием кожи камфорным спиртом.

Клинические рекомендации по терапии брюшного тифа начинаются с организации питания больного. Диета должна возмещать потери энергетических запасов пациента при высокой температуре, содержать достаточное количество питательных веществ, белка для восстановления кишечной стенки, не менее 3500 ккал в сутки для взрослых больных.

Питание при тифе осуществляется малыми порциями, но часто. Блюда полужидкие, проваренные. Исключаются продукты, негативно влияющие на печень, требующие длительного переваривания, вызывающие повышенное газообразование. Готовятся специальные кисели из ягод и фруктов. Необходимо много пить.

С целью дезинтоксикации в вену вводится раствор глюкозы, Гемодез.

Лечение брюшного тифа проводится антибиотиками и противовоспалительными препаратами, к которым чувствительна тифопаратифозная флора. Принятые схемы учитывают переносимость таблеток, устойчивость к антибиотикам. С успехом используется Левомицетин, сочетание Левомицетина и Тетрациклина, Ампициллин внутримышечно.

Если возникают осложнения, вызванные другой флорой, используют антибиотики широкого спектра действия последнего поколения. В комбинацию включают Фуразолидон, Бисептол. Для повышения иммунной защиты от возбудителя тифа одновременно с антибиотиками проводят вакцинацию брюшнотифозной вакциной с Vi-антигеном. При тяжелом течении назначают стероидные гормоны.

Больного выписывают из стационара после подтверждения клинического выздоровления, не ранее, чем на 21 день от нормализации температуры. В восстановительном периоде пациенты нуждаются в поливитаминах, расширении диеты, общеукрепляющем массаже.

Срок наблюдения за переболевшим устанавливается индивидуально. Для подтверждения отсутствия носительства он трижды сдает кал и мочу на бак. анализ (с промежутками в 5 дней). Решение проблемы выявления и своевременного лечения бактерионосителей поможет уничтожить природные очаги тифа.

Брюшной тиф – болезнь, известная ещё с античных времен. Термин тиф был введен в обращение самим Гиппократом.

Из всего многообразия бактериальных заболеваний из раздела «кишечные инфекции» брюшной тиф считается довольно грозным недугом, прежде всего из-за возможных осложнений, для устранения которых может потребоваться хирургическое вмешательство.

Данную болезнь можно обозначить как острую строго антропонозную генерализованную кишечную инфекцию, характеризующуюся поражением тонкокишечного лимфатического аппарата, лимфоузлов мезентерия и паренхиматозных органов.

Брюшной тиф: возбудители и причины заражения

Приводящие к развитию такой опасной кишечной инфекции, как брюшной тиф, причины долгое время были загадкой для медицины. Тифом до момента открытия в конце XIX века возбудителя этой болезни обозначали все состояния, сопровождающиеся лихорадкой.

Сегодня во всем мире является общепризнанным тот факт, что вызывает брюшной тиф возбудитель, относящийся к семейству Enterobacteriacea, а именно salmonella typhi (или, как ее еще называют, брюшнотифозная палочка).

Возбудитель был открыт при микроскопии селезеночных срезов, пейеровых бляшек и лимфоузлов мезентерия умерших людей. Это было сделано в 1874 г. Польским исследователем Броничем. Позднее (в 1876 г.) Н.И. Соколов также обнаружил небольшое число бактерий в указных выше органах. И наконец, в 1880 г. немецкий ученый К. Эберт сделал подробное описание данной бактерии. А чистую культуру брюшнотифозной палочки в 1884 году выделил ученик Роберта Коха Г. Гаффки.

Особенность этой бактерии в ее патогенности лишь для человека, плюс она довольно подвижна за счет своих жгутиков, не является споро- и капсулообразующей, а также не окрашивается по Граму.

«Сальмонелла тифи» обладает весьма неплохой устойчивостью: может по нескольку месяцев сохраняться в воде, во льду и почве, однако, тотчас гибнет при кипячении.

Антигенный состав брюшнотифозной палочки формируется за счет термостабильного О-антигена, Vi-антигена (соматические) и термолабильного H-антигена (жгутиковый).

Источники и пути передачи брюшного тифа

Больной, реконвалесцент и бактерионоситель – главные источники брюшного тифа. Возбудитель выделяется с их испражнениями, частично с уриной. Вследствие этого могут контаминироваться окружающие предметы, пищевые продукты и вода.

Исходя из этого, можно довольно просто описать эпидемический процесс, характеризующий брюшной тиф: заражение реализуется посредством фекально-орального механизма. Иными словами, так называемыми «входными воротами» инфекции предстает ротовая полость человека.

Характерные для такой инфекции как брюшной тиф пути передачи сводятся к следующему: сальмонелла может попадать в человеческий организм через воду, при употреблении пищи, а также контактно-бытовыми способами.

Данному заболеванию присуща летне-осенняя сезонность. Однако вполне возможен и спорадический брюшной тиф: причины этому кроются в бактериовыделении от бактерионосителей.

Восприимчивость населения к брюшнотифозной палочке всеобщая. Иммунитет после тифа стойкий, сохраняется до конца жизни.

Патогенез кишечной инфекции брюшной тиф

Описывая патогенез брюшного тифа, будет целесообразно связать его с основными периодами заболевания.

На стадии инкубации происходит следующее: после перорального заражения большая часть сальмонелл гибнет под действием кислого желудочного содержимого, выжившие микроорганизмы попадают в тонкую кишку с ее благоприятной щелочной средой. Дальше брюшнотифозная палочка внедряется и размножается в кишечных лимфообразованиях (солитарных фолликулах, а также пейеровых бляшках), являющихся первичными очагами инфекции, в которых развивается гранулематозный процесс.

Из первичных очагов возбудитель диссеминируется в регионарные лимфоузлы, где также происходит гранулематозное воспаление и гибель .

В начальном периоде заболевания патогенез брюшного тифа связан с незавершенным фагоцитозом бактерий, в результате чего попадают в кровь – развивается бактери- и эндотоксинемия, в результате чего возбудители заносятся в печень, костный мозг, селезенку и лимфатические узлы с формированием в этих органах вторичных очагов гранулематозного воспаления.

Период разгара болезни связан с поступлением брюшнотифозной палочки из вторичных очагов снова в кровь. На этом этапе начинается выделение возбудителя (в основном с калом, а также с мочой, слюной и грудным молоком).

В стадии реконвалесценции происходит нарастание напряженности специфического гуморального иммунитета. Завершается патогенез брюшного тифа нарастанием завершенности фагоцитоза. Однако возможно развитие длительной персистенции L-форм возбудителя в макрофагах, что обусловливает развитие бактерионосительства.

Симптомы и особенности болезни брюшной тиф

Скрытый период (инкубация) при брюшном тифе продолжается от недели до 25 дней.

В начальном периоде сопровождающие брюшной тиф симптомы сводятся к следующему: больного беспокоят слабость, инверсия сна (ночная бессонница, дневная сонливость), головная боль, нарастает лихорадочное состояние, аппетит снижается, также наблюдается бледность кожи, вялость и адинамия. Живот умеренно вздут с притуплением перкуторного звука в подвздошной области справа (так называемый симптом Падалки). В этой же области отмечается мелкопузырчатая крепитация и/или урчание с незначительной болезненностью. К концу периода увеличивается печень и селезенка, температура достигает максимальных цифр.

Характерные для брюшного тифа симптомы разгара болезни – высокая температура тела, заторможенность, бледность, а также появление скудной розеолезной сыпи в области груди и живота (что происходит на 8-10 день заболевания). Довольно редко при тифе развивается ангина Дюге (некротическо-язвенные процессы в лимфоглоточном кольце).

Среди клинических проявлений можно выделить особенности брюшного тифа. Это так называемый «брюшнотифозный язык» (отечный, обложенный белым налетом, за исключением кончика и краев, на которых просматриваются отпечатки зубов); сюда же относится и указанный выше симптом Падалки; развитие такого состояния как «статус тифозуз» (больной дезориентирован, появляется оглушенность, галлюцинации, острый инфекционный психоз).

Диагностика инфекционной болезни брюшной тиф

Основным методом в диагностике брюшного тифа принято считать бактериологическое исследование, к которому относят посев кала, крови, урины, содержимого 12-типерстной кишки на питательные среды, имеющие в своем составе желчь. При этом абсолютное подтверждение диагноза – выделение гемокультуры возбудителя.

Иммунологическая диагностика возможна с первых дней заболевания. Он заключается в определении антигенов возбудителя. Материалом для исследования в данном случае также служат биологические жидкости. К данному методу относится иммуноферментный анализ и реакция коагглютинации.

Серологическая диагностика брюшного тифа базируется на изучении динамики титра антител. Диагноз подтверждает его нарастание как минимум в 4 раза. Метод информативен с 5-6 дня от начала инфекционного процесса и включает в себя реакцию Видаля (основана на агглютинации), а также реакцию непрямой гемагглютинации.

Кроме указанных методов необходимо также учитывать данные эпиданамнеза и клинические проявления.

Похожие на брюшной тиф инфекционные болезни следует исключать в рамках дифференциальной диагностики на всех этапах болезни.

Лечение заболевания брюшной тиф

Лечение брюшного тифа проводится исключительно в клиниках. Больному назначается строгий пастельный режим на весь период лихорадки плюс еще на 7 дней после восстановления температуры тела до нормальной. В качестве лечебного питания применяют стол №4.

К этиотропной терапии относится применение противобактериальных препаратов: аминогликозиды и/или фторхинолоны.

Патогенетическое лечение брюшного тифа – дезинтоксикация, предусматривающая введение энтеросорбентов, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина, а также обильное питье.

Симптоматическая терапия предусматривает витаминотерапию, назначение снотворных, препаратов седативного характера, а также антипиретических средств.

В случае развития кровотечения проводят комплексную гемостатическую терапию. При перфорации кишечника осуществляется хирургическое лечение.

Выписывают выздоровевшего только тогда, когда после восстановления нормальных цифр температуры тела прошло не менее, чем 3 недели. При этом ориентируются также на данные посева урины и фекалий (необходимо получить 3 отрицательных результата), а также на бак-исследования желчи (достаточно однократного отрицательного).

Профилактика кишечной инфекции брюшной тиф

Относительно такой инфекции как брюшной тиф профилактика заключается в нескольких важных позициях.

Прежде всего, необходимо раннее выявление заболевших, их обязательная и скорейшая госпитализация.

В очаге следует привести эпидобледование и дезинфекцию с обязательными клинико-лабораторными исследованиями контактных лиц.

После выписки из клиники перенесшего брюшной тиф профилактика сводится к тому, что за переболевшим устанавливается медицинское наблюдение с еженедельной термометрией на протяжении 60 суток (в течение последующего месяца термометрия проводится раз в 14 дней). При этом ежемесячно исследуются испражнения и урина. И наконец, на 4-м месяце подвергают бак-исследованию желчь и выполняют серологическое исследование крови. Только при отрицательных анализах диспансерное наблюдение прекращается.

В регионах с неблагоприятной эпидобстановкой применяют брюшнотифозные вакцины: химическую и спиртовую, а также брюшнотифозный бактериофаг, который используют для экстренной профилактики.

Статья прочитана 7 744 раз(a).

Острое кишечное инфицирование, обуславливаемое бактериальной средой и характеризующееся продолжительностью протекания лихорадки и общей интоксикации организма, именуется брюшным тифом. Это заболевание относится к тяжёлым недомоганиям, в результате чего основной средой поражения является желудочно-кишечный тракт, а при усугублении поражается селезёнка, печень и кровеносные сосуды.

Возбудителем такового недомогания выступает микробактерия Salmonella typhi, которая характеризуется своей стойкостью к окружающей среде. Попадая непосредственно в организм человека, эта бактерия локализуется и выпускает токсические вещества, оказывающие негативное воздействие, и вызывая соответствующие признаки и симптомы недуга.

В прошлом веке брюшной тиф встречался у людей довольно часто, но уже с нового тысячелетия случаи недомогания проявляются реже. Но даже на сегодня это инфекционное заболевание остаётся не полностью истреблённым и изредка врачи диагностируют случаи брюшного тифа, особенно в странах с напряжённой обстановкой (где ведутся военные действия, антисанитария и т. п.).

Причины возникновения

Так как тиф является инфекционной болезнью, который вызывается бактерией сальмонеллой, то и причина локализации недуга заключается в попадании вируса в организм. Основным переносчиком брюшного тифа является человек, в организм которого проникла инфекция. Попадает инфекция в организм из окружающей среды, чаще всего, посредством употребления пищевых продуктов, воды или при несоблюдении гигиены. Инфекция может находиться в организме длительное время, но при этом рецидивы тифа проявляются периодически, что говорит о хронической форме заболевания.

Сальмонелла - это грамположительная палочка с усиками, которую представляется возможным разглядеть только под микроскопом. Она характеризуется устойчивостью к выживанию в окружающей среде, не боится замораживания, попадая в организм, активно размножается и вызывает отрицательное влияние, проявляемое в виде симптомов недуга. Единственными факторами, которые влияют на уничтожение бактерии, являются воздействие высокими температурами или химическими веществами.

Таким образом, причин попадания сальмонеллы в организм две:

1. Из окружающей среды посредством приёма испорченных продуктов, воды или при несоблюдении гигиенических норм.
2. От заражённого человека контактно-бытовым или водным путём.

Особенно опасен заражённый брюшным тифом человек по истечении 2–3 недель. Именно по истечении этого времени наблюдается активное выделение возбудителя из организма. Инфекционная палочка выделяется и оседает как на пищевых продуктах, так и на предметах. Выделяется возбудитель и вместе с мочой и калом, на который оседают мухи. Остатки фекалий с возбудителем остаются на их лапах, таким образом, когда муха садится на пищевой продукт, то становится неизбежным его заражение сальмонеллой. Чтобы обеззаразить употребляемый в пищу продукт, необходимо провести его термическую или химическую обработку. Но для начала необходимо быть уверенным, что продукт действительно опасен.

Исходя из этого, стоит заметить, что наибольшей вероятностью локализации заболевания является летнее и весеннее время. Как определить признаки заражения брюшным тифом? На этот вопрос можно найти ответ в следующем разделе, который описывает все симптомы недуга.

Симптоматика заболевания

Длительность инкубационного периода зависит от следующих факторов:

• количества инфекции, попавшей в организм;
• способа попадания (вода, пища, прямой контакт);
• состояние человека.

Исходя из этого, период инкубации составляет от 3-х до 21 дня, поэтому симптомы заболевания проявляются на протяжении указанного времени.

Итак, симптомы брюшного тифа характеризуются стадиями протекания, которые рассмотрим более подробно. Существует три стадии заболевания, которым присущи свои симптомы. Эти стадии называются:

1. Начальная;
2. Разгара;
3. Разрешения или выздоравливания.

Симптомы начальной стадии

Начальная стадия обуславливается постепенностью развития интоксикационного недомогания. Встречается также острая форма, характеризующаяся быстродействием и наличием болевых ощущений.

Постепенное развитие такого недомогания, как брюшной тиф, характеризуется возникновением общей утомляемости организма, нарастанием слабости и усилением головных болей. У больного пропадает аппетит и возникает озноб. При постепенной форме недуга повышается температура ближе к 7 дню после заражения. Термометр показывает 39, а иногда и 40 градусов, что свидетельствует о необходимости неотложной госпитализации.

Острая форма недомогания брюшной тиф характеризуется быстродействием возникновения симптомов, то есть уже через два-три дня человек может ощутить все недомогания и повышение температуры, в том числе.

Симптомы брюшного тифа характеризуются признаками заторможенности человека как в физическом виде, так и в интеллектуальном. Движения с течением времени недуга, становятся замедленными, а ответы на любые вопросы издаются с трудом. При этом меняется цвет лица: пациент становится бледным, в некоторых ситуациях встречается гиперемированность кожи.

Заболевание характеризуется негативным влиянием и на сердечно-сосудистую систему, вызывая признаки и артериальной гипотензии. Нередко симптомы кашля и заложенности носа становятся признаками недомогания. Дыхание становится осложнённым, возникают хрипы, которые свидетельствуют об осложнении и возникновении диффузного бронхита.

В ротовой полости при обследовании наблюдается картина утолщения языка, который покрывается серовато-белым налётом. Отмечается отсутствие налёта только на кончике языка. Возникает вздутие живота и покраснение зева, в результате чего увеличиваются миндалины.

При ощупывании правой подвздошной области наблюдается урчание и болевые ощущения, которые свидетельствуют о появлении илеита. У больного к концу первой недели появляется понос, нередко приводящий к . На этом этапе возникают боли в печени и селезёнке, что свидетельствует о распространении бактерий по организму.

Симптомы стадии разгара

Брюшной тиф со второй недели переходит во вторую стадию - разгара, которой присущи острые проявления болевых ощущений. Длительность периода разгара зависит от вышеупомянутых факторов и может занимать от 3 суток до 2 недель. Определить вторую стадию можно по симптомам лихорадки больного. Усиливается интоксикация организма, которая отражается на функционировании ЦНС. Для больных характерно стопорное состояние, в результате чего пациенту сложно, а порой и невозможно, сориентироваться по месту и во времени. Сложность распознавания близких и знакомых, сонливость и частые жалобы на боли - все это характерно для такого недомогания, как брюшной тиф.

Отсутствие сна обуславливает нарушение психофизиологического состояния больного, что делает его более нервным и безразличным ко всему окружающему миру. Лишь в некоторых ситуациях возможно появление язвочек на небе, которые имеют форму . Для этого этапа свойственно постоянное поддержание температуры на уровне 39, изредка 40 градусов.

На протяжении второй недели появляются розовато-красные розеолы (сыпь или прыщики), которые в диаметре достигают 3 мм. Эти проявления в медицине носят название экзантемы, которым свойственно преобладание в области живота, груди, верхних и нижних конечностях.

Экзантемы или сыпь имеет мономорфную форму, то есть малое количество прыщей (около 8–10). Высота розеол не достигает существенных размеров, они хорошо заметны на бледном фоне кожи. Если попытаться растянуть кожу в области розеол, то можно заметить, что они благополучно исчезают. При отпускании кожи возникают вновь, что свидетельствует о наличие воспалительного процесса. Продолжительность преобладания розеол составляет около 5 дней, после чего они исчезают, оставляя изменение цвета на коже.

Симптоматика в виде пигментации кожи в жёлтый окрас свидетельствует о синдроме Филипповича, что обуславливает поражении печени. Снижается частота сердцебиения, понижается артериальное и венозное давление, возникает дикротия пульса.

Стадия разгара преимущественно характеризуется обострением воспаления органов дыхания, в частности, возникает . Бронхит при неоказании соответствующей помощи перетекает в , которой свойственно трагическое окончание для человека.

Происходит дальнейшее обострение и в пищеварительной системе, так для неё характерны следующие симптомы:

• сухость губ;
• обложенность языка (появляются трещины с кровотечениями);
• на языке возникают отпечатки зубов;
• вздутие живота;
• запоры и понос зеленоватого цвета;
• возникновение холецистита особенно у женщин.

На самом пике заболевания «брюшной тиф» наблюдается снижение количества мочи, что говорит о возникновении протеинурии. Усугубление недуга приводит к развитию или пиелита. Для беременных симптомы заболевания приводят к преждевременным родам или аборту.

В 8% случаев возникает серьёзное осложнение, которому характерно появление кишечного кровотечения.

Симптомы стадии разрешения

На завершающей стадии наблюдается снижение симптомов заболевания, которые характеризуются понижением температуры тела. Исчезают головные боли, снижаются болевые ощущения в области печени и селезёнки, улучшается аппетит и происходит увлажнение губ и языка.

Но помимо нормализации, все ещё остаётся общее истощение организма, слабость, раздражительность и лабильность. Длительность периода разрешения или выздоравливания составляет от 5 дней до 2 недель. На этом этапе происходит отторжение возбудителей из организма, причём без применения каких-либо медикаментов. При полном исчезновении симптомов не стоит думать, что брюшной тиф покинул среду организма человека навсегда. В 5% случаев сальмонелла остаётся в организме и человек становится автоматически хроническим вирусоносителем.

Осложнения

Брюшной тиф помимо всего сказанного может вызывать более непредсказуемые осложнения, которые характеризуются возникновением таких серьёзных болезней:

• кишечное кровоизлияние;
• перфорация стенки кишечника;
• миокардит;
• тромбофлебит.

Если же больной брюшным тифом будет проводить все время в постели, то это чревато появлением пролежней. Чтобы не допустить осложнений брюшного тифа, необходимо своевременно обращаться за помощью к врачу, который поставит диагноз и назначит соответствующие методы избавления от недуга.

Диагностика

В соответствии с тем, на какой стадии находится заболевание брюшной тиф, осуществляется соответствующая диагностика. В период инкубации заболевание не поддаётся диагностированию. На начальной стадии проводятся следующие диагностические мероприятия:

1. Серологический анализ , подразумевающий использование сыворотки больного для реакции агглютинации. Наиболее приемлемой считается реакция гемагглютинации, по которой определяют соответствующее норме количество антител.
2. Бактериологический метод . Этот метод характеризуется анализами мочи, кала и крови, на основании которых могут быть сделаны соответствующие выводы. Посредством биологического метода анализы получают на третьи сутки, поэтому используется и серологический метод.

Правильно поставленный диагноз обуславливает успешное лечение, поэтому после достоверного определения заболевания стоит незамедлительно приступить к оздоровлению.

Лечение

Лечение брюшного тифа проводится исключительно в условиях стационара, так как заболевание является инфекционным и всегда есть риск заражения окружающих. В методику лечения входят:

• применение антибиотических препаратов;
• патогенетические средства;
• уход за больным;
• соблюдение диеты.

Прежде всего, больного располагают в отдельной палате с удобной постелью и соответствующими гигиеническими условиями. В период стадии разгара назначается исключительно постельный режим и полный покой. Но такой режим длится не более 7 суток, чтобы не образовались пролежни. Очень важно соблюдать гигиену в питании и уходе за собой.

Лечебное питание включает в себя приём пищи, оказывающей щадящее воздействие на кишечник. Питание должно быть трехразовым, не должно содержать подпорченных продуктов, а также вызывать бродильные процессы после употребления.

Совместно с гигиеной и питанием больному назначается употребление антибиотиков, длительность приёма которых равна всему периоду недомогания. Самым популярным и эффективным средством является Левомицетин. Приём его ведётся 4 раза в день, но для каждого пациента дозировка индивидуальная. Антибиотик помогает избавиться от симптомов заболевания, но не спасает от формирования хронического брюшного тифа.

В случае наступления повторных симптомов заболевания назначается Ампициллин, который также обуславливается хорошей эффективностью воздействия на заболевание. Если же возбудитель продолжает активное функционирование в организме, тогда прибегают к употреблению нитрофурановых или сульфаниламидных препаратов.

Чтобы избежать возникновения повторных рецидивов применяются средства из группы нестероидных анаболиков, к которым относятся: Оротат калия, Метилурацил.

Лечение также подразумевает дезинфицирование организма, осуществляемое с помощью внутривенного введения раствора глюкозы 5%, Гемодеза или Реополиглюкина.

Профилактика

Профилактика брюшного тифа включает в себя следующие меры предосторожности:

1. Соблюдение гигиены, тщательная обработка продуктов питания, соблюдение норм санитарии, контролирование состояния питьевой воды.
2. Осуществление контроля или наблюдение за людьми, которые имели симптомы заболевания, а также теми, кто непосредственно сталкивается ежедневно с угрозами заражения: врачи, работники пищевой промышленности.
3. После контакта с больным необходимо в строгом порядке пройти наблюдение в течение 21 дня.
4. Проведение дезинфекции мест, где возник очаг распространения возбудителя.

К сведению! От брюшного тифа проводится вакцинация населения, путём введения жидкой сорбированной противобрюшнотифозной инъекции.

Брюшной тиф очень сложно поддаётся лечению, особенно находясь на стадии разгара. Чтобы избежать возникновения этого опасного заболевания, необходимо следить не только за собой, но и за окружающими, так как любой контакт с больным может стать причиной дальнейшего распространения недуга.

Брюшной тиф — острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся циклическим течением, интоксикацией, бактериемией и язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки.

Классификация

По характеру течения :
типичный;

Атипичный (стёртый, абортивный, амбулаторный; редко встречающиеся формы: пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит).

По длительности :

С обострениями и рецидивами.

По тяжести течения:

Средней тяжести;

Тяжёлый.

По наличию осложнений :

Неосложнённый;

Осложнённый:

Специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, ИТШ),

Неспецифические (пневмония, эпидемический паротит, холецистит, тромбофлебит, отиты и др.).

Этиология и патогенез

Возбудитель — Salmonella typhi, принадлежит к роду Salmonella, серологической группе D, семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae.
S. typhi имеет форму палочки с закруглёнными концами, спор и капсул не образует, подвижна, грамотрицательна, лучше растёт на питательных средах, содержащих жёлчь. При её разрушении происходит освобождение эндотоксина. Антигенная структура 5. typhi представлена О-, Н- и Vi-антигенами, определяющими выработку соответствующих агглютининов.

S. typhi относительно хорошо сохраняется при низких температурах, чувствительна к нагреванию: при 56 °С погибает в течение 45-60 мин, при 60 °С — через 30 мин, при кипячении — за несколько секунд (при 100 °С почти мгновенно). Благоприятная среда для бактерий — пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которых они не только сохраняются, но и способны к размножению.

Для патогенеза брюшного тифа характерны цикличность и развитие определённых патофизиологических и морфологических изменений. Заражение происходит через рот, и первичным местом локализации возбудителей оказывается пищеварительный тракт. Особо следует отметить, что заражение не всегда влечёт за собой развитие болезни. Возбудитель может погибнуть в желудке под влиянием бактерицидных свойств желудочного сока и даже в лимфоидных образованиях тонкой кишки. Преодолев желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкую кишку, где происходят его размножение, фиксация солитарными и групповыми лимфоидными фолликулами с дальнейшим накоплением возбудителя, который по лимфатическим сосудам проникает в мезентериальные лимфатические узлы. Эти процессы сопровождаются воспалением лимфоидных элементов тонкой, а нередко и проксимального отдела толстой кишки, лимфангитом и мезаденитом. Они развиваются в течение инкубационного периода, в конце которого возбудитель прорывается в кровяное русло и развивается бактериемия, которая с каждым днём становится интенсивнее. Под влиянием бактерицидных систем крови лизируется возбудитель, высвобождаются ЛПС и развивается интоксикационный синдром, который проявляется лихорадкой, поражением ЦНС в виде адинамии, заторможенности, нарушений сна, поражением вегетативной нервной системы, характеризующимся бледностью кожных покровов, уменьшением частоты сердечных сокращений, парезом кишечника и задержкой стула. Этот период примерно соответствует первым 5-7 дням болезни. Воспаление лимфоидных элементов кишки достигает максимума и характеризуется как мозговидное набухание.

Бактериемию сопровождает обсеменение внутренних органов, прежде всего печени, селезёнки, почек, костного мозга, в них формируются специфические воспалительные гранулёмы. Этот процесс сопровождается нарастанием интоксикации и появлением новых симптомов: гепатоспленомегалией, усилением нейротоксикоза, характерными изменениями картины крови. Одновременно происходят стимуляция фагоцитоза, синтез бактерицидных антител, специфическая сенсибилизация организма, резко возрастает выделение возбудителя в окружающую среду через жёлчь и мочевыделительную систему. Сенсибилизация проявляется появлением сыпи, элементы которой — очаг гиперергического воспаления в месте скопления возбудителя в сосудах кожи. Повторное проникновение возбудителя в кишечник вызывает местную анафилактическую реакцию в виде некроза лимфоидных образований.

На третьей неделе отмечают тенденцию к снижению интенсивности бактериемии. Органные поражения сохраняются. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и формируются язвы, с наличием которых связаны типичные осложнения брюшного тифа — перфорация язв с развитием перитонита и кишечное кровотечение. Следует подчеркнуть, что в развитии кровотечений существенную роль играют нарушения в системе гемостаза.

На 4-й неделе резко снижается интенсивность бактериемии, активируется фагоцитоз, регрессируют гранулёмы в органах, уменьшается интоксикация, снижается температура тела. Происходит очищение язв в кишечнике и начинается их рубцевание, острая фаза болезни завершается. Однако в силу несовершенства фагоцитоза возбудитель может сохраняться в клетках системы моноцитарных фагоцитов, что при недостаточном уровне иммунитета приводит к обострениям и рецидивам болезни, а при наличии иммунологической недостаточности — к хроническому носительству, которое при брюшном тифе рассматривают как форму инфекционного процесса. При этом из первичных очагов в системе моноцитарных фагоцитов возбудитель проникает в кровь, а затем в жёлчь и мочевыделительную систему с формированием вторичных очагов. В этих случаях возможны хронический холецистит, пиелит.

Иммунитет при брюшном тифе длительный, но бывают повторные случаи заболевания через 20-30 лет. В связи с применением антибиотикотерапии и недостаточной прочностью иммунитета повторные случаи заболевания возникают в более ранние сроки.

Эпидемиология

Брюшной тиф относят к группе кишечных инфекций и типичным антропонозам. Источник инфекции — только человек — больной или бактериовыделитель, из организма которого возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду, в основном с испражнениями, реже — с мочой. С испражнениями возбудитель выделяется с первых дней болезни, но массивное выделение начинается после седьмого ня, достигает максимума в разгар болезни и уменьшается в период реконвалесценции. Бактериовыделение в большинстве случаев продолжается не более 3 мес (острое бактериовыделение), но у 3 - 5 % формируется хроническое кишечное или реже - мочевое бактериовыделение. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении мочевые носители в связи с массивностью бактериовыделения.

Для брюшного тифа характерен фекально-оральный механизм передачи возбудителя, который может осуществляться водным, пищевым и контактно-бытовым путём. Передача возбудителя брюшного тифа через воду, преобладавшая в прошлом, играет существенную роль и в настоящее время. Водные эпидемии нарастают бурно, но быстро завершаются, когда прекращают пользоваться заражённым источником воды. Если эпидемии связаны с потреблением воды из загрязнённого колодца, заболевания носят обычно очаговый характер.

Спорадические заболевания в настоящее время нередко обусловлены употреблением воды из открытых водоёмов и технической воды, используемой на различных промышленных предприятиях. Возможны вспышки, связанные с употреблением пищевых продуктов, в которых брюшнотифозные бактерии могут длительно сохраняться и размножаться (молоко). Заражение может происходить также контактно-бытовым путём, при котором факторами передачи становятся окружающие предметы. Восприимчивость к брюшному тифу значительная. Индекс контагиозности составляет 0,4. Наиболее часто заболевают люди в возрасте от 15 до 40 лет.

После перенесённого заболевания вырабатывается стойкий, обычно пожизненный иммунитет, однако в последние годы в связи с антибиотикотерапией больных и её иммунодепрессивным действием, по-видимому, напряжённость и длительность приобретённого иммунитета стали меньше, вследствие чего увеличилась частота повторных заболеваний брюшным тифом.

Для брюшного тифа при эпидемическом распространении характерна летне-осенняя сезонность.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Инкубационный период составляет от 3 до 21, чаще 9 - 1 4 дней, что зависит от озы проникшего инфекта, его вирулентности, пути заражения (более короткий при пищевом и более длительный при заражении через воду и при прямом контакте) и состояния макроорганизма.

Начальный период брюшного тифа характеризуется постепенным или острым развитием интоксикационного синдрома. При современном течении почти одинаково часто встречают оба варианта.

При постепенном нарастании симптомов в первые дни больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся головную боль, ухудшение или отсутствие аппетита.

Температура тела ступенеобразно повышается и к 5-7-му дню болезни достигает 39-40 °С. При остром начале уже в первые 2 - 3 дня все симптомы интоксикации достигают полного развития, т.е. сокращается продолжительность начального периода, следствием чего становятся диагностические ошибки и поздняя госпитализация.

При обследовании больных в начальном периоде болезни обращают на себя внимание некоторая заторможенность и адинамия. Пациенты безучастны к окружающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка гиперемированное, иногда немного пастозное. При более короткой инкубации чаще отмечают и более бурное начало болезни.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в начальном периоде характеризуются относительной брадикардией, артериальной гипотензией. У части больных отмечают кашель или заложенность носа. Аускультативно над лёгкими нередко выслушивают жёсткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, что свидетельствует о развитии диффузного бронхита.

Язык обычно утолщён, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта массивным серовато-белым налётом, края и кончик свободны от налёта, имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Зев слегка гиперемирован, иногда наблюдают увеличение и гиперемию миндалин. Живот умеренно вздут. Пальпаторно в правой подвздошной области определяют грубое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мелкокалиберное урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеита. Определяют укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией, наличием мезаденита. Об этом же свидетельствует и положительный «перекрёстный» симптом Штернберга. Стул с наклонностью к запору. К концу 1-й недели болезни увеличиваются и становятся доступными пальпации печень и селезёнка.

Гемограмма в первые 2 - 3 дня характеризуется умеренным лейкоцитозом, а с 4-5-го дня болезни определяют лейкопению со сдвигом влево; их степень зависит от тяжести заболевания. Кроме того, наблюдают анэозинофилию, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопениию. СОЭ умеренно увеличена. Эти изменения в гемограмме — закономерное следствие специфического воздействия токсинов брюшнотифозных сальмонелл на костный мозг и скопления лейкоцитов в лимфатических образованиях брюшной полости. Отмечают олигурию. Определяют изменения в урограмме: протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию, которые укладываются в синдром «инфекционно-токсической почки» .

Все симптомы заболевания достигают максимального развития к концу первой - началу второй недели, когда наступает период разгара болезни. Этот период продолжается от нескольких дней до 2 - 3 нед и является самым тяжёлым для больного. При современном течении этот период болезни значительно короче и легче, его характеризуют нарастание интоксикации и высокая лихорадка, изменения со стороны ЦНС. Больные находятся в состоянии ступора. В тяжёлых случаях они не ориентируются в месте и времени, плохо узнают окружающих, сонливы днём и не спят ночью, ни на что не жалуются, иногда бредят. Эти изменения нервнопсихического состояния характеризуют тифозный статус, который при современном течении встречают редко.

У отдельных больных на второй неделе заболевания возникают небольшие изъязвления на передних нёбных дужках — ангина Дюге. Температура тела в этот период повышена до 39-40 °С и в дальнейшем может иметь постоянный или волнообразный характер.

У 55-70% заболевших брюшным тифом на 8-10-й день болезни на коже возникает характерная экзантема — розовато-красные розеолы диаметром 2 - 3 мм, расположенные преимущественно на коже живота и нижней части груди, а в случаях обильного высыпания охватывающие и конечности. Сыпь мономорфная; как правило, скудная; число элементов редко превышает 6-8. Розеолы нередко слегка возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata) и хорошо заметны на её бледном фоне. При надавливании или растяжении кожи по краям от розеол они исчезают, после чего возникают вновь, что указывает на их воспалительный характер. При тяжёлых формах сыпь может приобретать петехиальный характер. Длительность существования розеол от 1 до 5 дней, чаще 3 - 4 дня. После исчезновения сыпи остаётся едва заметная пигментация кожи. Характерен феномен подсыпания, что связано с волнообразным течением бактериемии. Розеолы могут появиться и в первые дни периода реконвалесценции при нормальной температуре.

У части больных обнаруживают симптом Филипповича — желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв стоп — эндогенную каротиновую гиперхромию кожи, возникающую вследствие того, что нарушается превращение каротина в витамин А как результат поражения печени.

В разгар болезни сохраняется относительная брадикардия, возникает дикротия пулъса, ещё более снижается артериальное и венозное давление, аускультативно - глухость тонов сердца, на верхушке и основании сердца выслушивают негрубый систолический шум.

У больных брюшным тифом наблюдают снижение сосудистого тонуса, а у 1,4% больных - острую сосудистую недостаточность. Внезапная тахикардия может свидетельствовать об осложнениях: кишечном кровотечении, прободении кишечника, коллапсе — и имеет плохое прогностическое значение.

Изменения со стороны органов дыхания в этом периоде выражены явлениями бронхита. Возможна и пневмония, обусловленная как самим возбудителем брюшного тифа, так и сопутствующей микрофлорой.

Изменения со стороны органов пищеварения в разгар заболевания достигают максимальной выраженности. Губы сухие, нередко покрыты корочками, с трещинами. Язык утолщён, густо обложен серо-коричневатым налётом, края и кончик егo ярко-красного цвета с отпечатками зубов («тифозный», «поджаренный» язык). В тяжёлых случаях язык становится сухим и принимает фулигинозный вид в связи с появлением кровоточащих поперечных трещин. Сухость языка — признак поражения вегетативной нервной системы. Живот вздут. Отмечают задержку стула, в некоторых случаях он жидкий, зеленоватого цвета, иногда в виде «горохового супа». Отчётливыми становятся урчание и болезненность при пальпации илеоцекального отдела кишечника, положительный симптом Падалки. Печень и селезёнка увеличены. Иногда возникает холецистит, причём у женщин он бывает чаще.

В разгар болезни уменьшается количество мочи. Определяют протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию. Возникает бактериурия, которая иногда приводит к пиелиту и циститу. В отдельных случаях могут развиваться мастит, орхит, эпидидимит, дисменорея, у беременных — преждевременные роды или аборт.

В период разгара болезни могут возникать такие опасные осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение, которые встречают соответственно у 1-8% и 0 , 5 - 8% больных брюшным тифом.

Период разрешения болезни не превышает одной недели и характеризуется снижением температуры, которая нередко перед нормализацией приобретает амфиболический характер, т.е. суточные колебания достигают 2,0-3,0 °С. Исчезает головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, очищается и увлажняется язык, увеличивается диурез.

При современном течении брюшного тифа температура чаще снижается коротким лизисом без амфиболической стадии. Однако нормальную температуру не следует воспринимать как признак выздоровления. Длительно сохраняются слабость, повышенная раздражительность, лабильность психики, снижение массы тела. Возможна субфебрильная температура как результат вегетативно-эндокринных расстройств. В этом периоде могут быть поздние осложнения: тромбофлебит, холецистит.

В последующем нарушенные функции восстанавливаются, организм освобождается от возбудителей. Это период выздоровления, для которого характерен астеновегетативный синдром в течение 2 - 4 нед. В периоде выздоровления среди перенёсших брюшной тиф 3 - 5 % становятся хроническими бактерионосителями.

Обострения и рецидивы . На спаде болезни, но ещё до нормализации температуры возможны обострения, характеризующиеся задержкой инфекционного процесса: нарастают лихорадка и интоксикация, появляются свежие розеолы, увеличивается селезёнка. Обострения чаще бывают однократными, а при неправильном лечении и повторными. В условиях антибиотикотерапии и при современном течении болезни обострения наблюдают редко.

Рецидивы, или возврат болезни, наступают уже при нормальной температуре и исчезнувшей интоксикации. В современных условиях частота рецидивов увеличилась, что, по-видимому, можно связать с использованием хлорамфеникола, обладающего бактериостатическим действием, и особенно — глюкокортикоидов. Предшественники рецидива — субфебрилитет, сохранение гепатоспленомегалии, анэозинофилии, низкий уровень антител. Клиническую картину рецидива, повторяющую картину брюшного тифа, всё же отличают более лёгкое течение, более быстрый подъём температуры, раннее появление сыпи, менее выраженные симптомы общей интоксикации. Их продолжительность — от одного дня до нескольких недель; возможны два, три рецидива и более.

Диагностика

Диагностика брюшного тифа основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Клиническая диагностика

Из эпидемиологических данных существенны контакт с лихорадящими больными, употребление необеззараженной воды, немытых овощей и фруктов, некипячёного молока и молочных продуктов, приготовленных из него и приобретённых у частных лиц, питание в предприятиях общественного питания с признаками санитарного неблагополучия, высокая заболеваемость кишечными инфекциями в месте пребывания больного. Из клинических данных наиболее важны высокая лихорадка, розеолёзная сыпь, адинамия, характерный вид языка, метеоризм, увеличение печени и селезёнки, задержка стула, заторможенность, нарушение сна, головная боль, анорексия. Все больные с лихорадкой неясного генеза должны быть обследованы амбулаторно на брюшной тиф.

Лабораторная диагностика

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Наиболее информативный метод — выделение гемокультуры возбудителя. Положительный результат может быть получен на протяжении всего лихорадочного периода, но чаще в начале болезни. Посев крови следует производить в течение 2 - 3 дней ежедневно, первый раз — желательно до назначения антимикробных препаратов. Кровь берут в количестве 10-20 мл и засевают соответственно на 100-200 мл среды Раппопорта или жёлчного бульона. Со второй недели болезни вплоть до выздоровления возможно выделение копро-, урино- и билиокультуры, однако при положительном результате исследования нужно исключить возможность хронического носительства. Исследование жёлчи проводят на десятый день после нормализации температуры тела. Посевы этих субстратов, а также скарификата розеол, мокроты, СМЖ производят на селективные среды (висмутсульфатный агар, среды Плоскирева, агары Эндо и Левина). Предварительный результат бактериологического исследования может быть получен через двое суток, окончательный, включая определение чувствительности к антибиотикам и фаготипирование, — через 4 - 5 сут.

Для подтверждения диагноза используют также РА (реакция Видаля), а также более чувствительную и специфическую РНГА с Н-, О- и Vi-антигеном, которая почти полностью вытеснила реакцию Видаля. Исследование проводят при поступлении и через 7-10 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титра О-антител в четыре раза или титр 1:200 и выше. Положительная реакция с Н-антигеном свидетельствует о перенесённом ранее заболевании или вакцинации, с Vi-антигеном — о хроническом брюшнотифозном носительстве. В последние годы для диагностики брюшного тифа применяют также ИФА.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят со многими болезнями, протекающими с лихорадкой; чаще с гриппом, пневмонией, аденовирусной инфекцией, а также с малярией, бруцеллёзом, лептоспирозом, орнитозом, риккетсиозом, трихинеллёзом, генерализованной формой иерсиниозов, сепсисом, милиарным туберкулёзом.

Дифференциальная диагностика брюшного тифа

Признак	Нозологическая форма
	Брюшной тиф	грипп	пневмония	Аденовирусная инфекция	Милиарный туберкулёз	Малярия
Сезонность	летне-осенняя	зимняя	холодное время года	осенне-зимняя	отсутствует	май-сентябрь
Озноб	редко	часто	часто	не характерен	характерен	характерен
Головная боль	умеренная	сильная	умеренная	слабая	умеренная	сильная
Алгии	не характерны	выражены	умеренные	возможны	возможны	выражены
Длительность лихорадки	4-6 дней, 5-6 нед	до 5-6 дней	3-7 дней	3-14 дней	длительная	до 3-4 нед
Максимум лихорадки (срок)	2-я неделя	1-2 дня	3-5-й день	не определен	не определен	во время приступа
Кашель	сухой, редкий	сухой, затем продуктивный	сухой, затем продуктивный	сухой, продуктивный	сухой	не характерен
Одышка	не характерна	возможна	характерна	не характерна	характерна	во время приступа
Кожа лица	бледная	гиперемирована	гиперемирована	не изменена	бледная	гиперемирована во время приступа
Конъюнктива, склера	не изменены	склерит, конъюнктивит	инъекция конъюнктив	плёнчатый конъюнктивит	нет характерных изменений	склерит, конъюнктивит
Лимфоузлы	не увеличены	не увеличены	не увеличены	увеличены	возможна полиаденопатия	не увеличены
Физикальные данные		жёсткое дыхание,единичные сухие хрипы	укорочение перкуторного звука, влажные хрипы, крепитация	жёсткое дыхание, сухие хрипы	жёсткое дыхание,единичные сухие и влажные хрипы	изменения не характерны
Частота сердечных сокращений	относительная брадикардия	относительная брадикардия	тахикардия	изменения не характерны	тахикардия	тахикардия
Гепатоспленомегалия	типична	не наблюдают	редко	часто	возможна	постоянно
Картина крови	лейко- и нейтропения со сдвигом влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз	лейкопения, лимфоцитоз	нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ	неспецифичная	неспецифичная	анемия, лейкопения

Осложнения

Кишечное кровотечение чаще возникает в конце второй и на третьей неделе болезни. Оно может быть профузным и незначительным в зависимости от величины ульцерированного кровеносного сосуда, состояния свёртываемости крови, тромбообразования, величины АД и т.д. В ряде случаев имеет характер капиллярного кровотечения из кишечных язв.

Некоторые авторы указывают, что преходящее повышение АД, исчезновение дикротии пульса, учащение пульса, критическое снижение температуры, понос заставляют опасаться кишечного кровотечения. Кровотечению способствуют метеоризм и усиленная перистальтика кишечника.

Прямой признак кровотечения — мелена (дёгтеобразный стул). Иногда в испражнениях отмечают наличие алой крови. Общие симптомы внутреннего кровотечения — бледность кожных покровов, падение АД, учащение пульса, критическое снижение температуры тела, что сопровождается прояснением сознания, активизацией больного и создаёт иллюзию, что его состояние улучшилось. При массивных кровотечениях может развиться геморрагический шок, что имеет серьёзный прогноз. Вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт депонирования крови в чревных сосудах больные очень чувствительны к кровопотере и общие симптомы кровотечения могут появиться при кровопотерях значительно меньших, чем у здоровых. Наиболее опасны кровотечения из толстой кишки. Кровотечения могут быть однократными и повторными — до шести раз и более, из-за нарушений свёртываемости крови могут длиться по несколько часов.

Более грозное осложнение — прободение кишки , которое встречают у 0,5 - 8% больных. Наблюдения свидетельствуют, что зависимость между анатомическими изменениями и тяжестью интоксикации отсутствует, поэтому затрудняется возможность предсказать развитие перфорации. Чаще она возникает в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии примерно 20-40 см от илеоцекального клапана. Обычно возникает одно (реже два или три и более) перфоративное отверстие размерами до двухрублёвой монеты. Изредка прободение возникает в толстой кишке, жёлчном пузыре, червеобразном отростке, лимфатический аппарат которого активно вовлекается в воспалительный процесс. Перфорации обычно бывают однократными, но встречают трёх- и пятикратные, и возникают они чаще у мужчин.

Клинические проявления перфорации — острая боль в животе, локализующаяся в эпигастральной области несколько правее от срединной линии, мышечное напряжение брюшного пресса, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Пульс частый, слабого наполнения, лицо бледнеет, кожа покрыта холодным потом, дыхание учащено, в ряде случаев отмечают тяжёлый коллапс. Наиболее важные клинические признаки прободения кишки — боль, мышечная защита, метеоризм, исчезновение перистальтики. Боль, особенно «кинжальная», не всегда выражена, особенно при наличии тифозного статуса, из-за чего врачи зачастую совершают ошибки при постановке диагноза.

Важные симптомы — метеоризм в сочетании с икотой, рвотой, дизурией и отсутствием печёночной тупости. Независимо от интенсивности боли у больных определяют местную ригидность мышц в правой подвздошной области, но по мере прогрессирования процесса напряжение мышц живота становится более распространённым и выраженным.

Перфорации кишки способствуют метеоризм, повышенная перистальтика, травмы живота. Развитие перитонита возможно и при глубокой пенетрации брюшнотифозных язв, при некрозе мезентериальных лимфатических узлов, нагноении инфаркта селезёнки, тифозного сальпингита. Способствуют развитию кишечных кровотечений и перфораций поздняя госпитализация и поздно начатая специфическая терапия.

Картина перфорации и перитонита на фоне антибиотикотерапии часто бывает стёртой, поэтому даже нерезкие боли в животе должны привлечь внимание врача, а нарастание лихорадки, интоксикации, метеоризма, тахикардия, лейкоцитоз крови даже при отсутствии локальных симптомов указывают на развитие перитонита.

У 0,5-0,7% больных, как правило, в периоде разгара болезни развивается ИТШ. Клиническую картину ИТШ характеризуют внезапное резкое ухудшение состояния, озноб, гипертермия, спутанность сознания, артериальная гипотензия, лейко- и нейтропения. Кожа становится бледной, влажной, холодной, нарастают цианоз, тахикардия, развиваются ДН («шоковое лёгкое»), олигурия. В крови отмечают азотемию (повышается концентрация мочевины и креатинина).

Летальность и причины смерти

При лечении антибиотиками летальность менее 1%, основные причины смерти — перитонит, ИТШ.

Лечение за рубежом