Методика проведения операции реплантации зуба. Реплантация зубов показания и противопоказания методика проведения доцент. Реплантация зуба: этапы операции

1

Данные исследования посвящены изучению факторов, влияющих на прогноз реплантации постоянных зубов у детей с полными травматическими вывихами. Одной из основных проблем реплантации является наружная (воспалительная) резорбция корней зубов, развивающаяся через 2–6 недель после реплантации и приводящая к выпадению зуба. Проведен сравнительный анализ показателей стоматологического, иммунного статуса и микрокристаллизации слюны (МКС) у 46 детей с нормальным типом приживления (28) и с развитием воспалительной резорбции корня. У детей с развившимися осложнениями зарегистрировано снижение секреторного иммуноглобулина (sIgA) = 0,235 ± 0,015 мг/мл, высокая степень активности кариеса и низкие показатели уровня гигиены 2,63 ± 0,023 по сравнению с первой группой: sIgA = 0,37 ± 0,01 мг/мл, ИГ = 2,16 ± 0,27. Также обнаружено снижение показателей микрокристаллизации слюны (МКС). В первой группе преобладал I–II тип рисунка, среднее значение баллов 3,92 ± 0,23 по сравнению со второй группой, имеющей III–IV тип кристаллизации, 2,58 ± 0,21. Поэтому для решения проблемы реплантации при назначении лечебных мероприятий необходимо учитывать степень активности кариеса. У детей с декомпенсированными формами снижение показателей местного иммунитета в полости рта диктует необходимость в назначении средств для повышения иммунной реактивности, а также в проведении комплекса гигиенических мероприятий на период шинирования зуба.

вывих зуба

реплантация

резорбция

иммунитет

стоматологический статус

микрокристаллизация слюны

1. Беловолова Р.А. Особенности иммунного статуса и возможности иммунокоррекции при посттравматических воспалительных осложнениях у больных с открытыми переломами нижней челюсти // Иммунология. – 2003. – № 3. – С. 287–293.

2. Беляков И.М. Иммунная система слизистых // Иммунология. – 1997. – № 4. – С. 7–13.

3. Московский А.В. Оценка иммунного статуса пациентов с кариесом и его осложнениями в сочетании с пародонтитом // Стоматология. – 2008. – № 4. –

4. Питаева А.Н. Физико-химические методы исследования смешанной слюны в клинической и экспериментальной стоматологии: учебное пособие. – Омск, 2001. – 40 с.

5. Andreasen FM. Transient root resorption after dental trauma: the clinician’s dilemma // J. Esthet Rest Dent. – 2002. – Vol. 14, № 6. – P. 80–92.

6. Andreasen J.O. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. Factors related to periodontal ligament healing // Endodontics & Dental Traumatology. – 1995. – Vol. 26, № 11. – P. 76–89.

7. Marino T.G. Determination of periodontal ligament cell viability in long shelf-life milk // J. Endod. – 2000. – Vol. 26, № 14. – P. 699–702.

8. Pacheco L.F. Evaluation of the knowledge of the treatment of avulsions in elementary school teachers in Rio de Janeiro // Brazil, Dent. Traumatol. – 2003. – Vol.19. – P. 76–78.

Полный вывих является одной из наиболее серьезных видов травм зубов у детей. Наиболее предпочтительным методом для лечения вывихов зубов является реплантация (возвращение зуба обратно в лунку с последующей фиксацией в зубном ряду). Авторами отмечено, что большинство реплантируемых зубов рано или поздно подвергается резорбции . Исследователями определены основные факторы, влияющие на исход реплантаций: время пребывания зуба вне полости рта и условия хранения зуба . В 20-40 % случаев на 1-6 неделе развивается воспалительная резорбция, которая при отсутствии лечения приводит к утрате зуба . Поэтому проблемой реплантации является прогнозирование развития резорбции с помощью профилактических корригирующих мероприятий у детей с учетом состояния полости рта и степени активности кариеса .

Цель исследования: оценка влияния стоматологических и иммунологических показателей на результаты реплантации у детей с травматическими вывихами зубов.

Материалы и методы исследования

Осуществлялось диспансерное наблюдение 46 детей в возрасте от 8 до 15 лет с полными травматическими вывихами, обратившихся в детскую стоматологическую поликлинику г. Благовещенска и стоматологическую поликлинику № 22 г. Хабаровска. Проведено комплексное обследование: клиническое с определением интенсивности кариозного процесса зубов (КПУ, КПУ + кп), уровня гигиены полости рта по индексу Грина-Вермильона (J. Green, J. Vermillion, 1960), РМА в модификации Parma %. Состояние местного иммунитета полости рта оценивали по содержанию в слюне IgG, IgA, секреторного sIgA методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini .

Для оценки уровня общей резистентности организма детей проводили исследования микроструктурной кристаллизации смешанной слюны по Леусу П.А. в модификации с микрофотографированием. Оценку МКС проводили по пятибалльной шкале. В 5 и 4 балла оценивались препараты, имеющие характерный четкий рисунок в виде удлиненных папоротникообразных кристаллопризматических структур, идущих от центра капли. Чем больше органического вещества и хаотичнее расположение структур, тем меньшее количество баллов соответствует препарату. Оценки в 2 и 3 балла присваивали препаратам, имеющим разбросанность и изломанность структур, образующих кристаллы.

Диспансерное наблюдение осуществлялось каждую неделю в период шинирования и через каждые две недели после снятия шин. Контрольные рентгенограммы выполнены пациентам на 8-10 неделе послеоперационного периода. По данным рентгенографии - наличие очагов разряжения в костной ткани вокруг корня расценивалось как осложнение. Обработка результатов исследования проводилась с помощью программы «Статистика 6» с применением непараметрических методов с использованием критерия Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате клинического обследования сформированы 2 группы. Группирующим признаком явилось наличие ранних осложнений - развитие латеральной резорбции корня зуба. При обследовании детей 1 группы - 28 детей, отмечалась физиологическая подвижность зуба, отсутствие воспалительных изменений в тканях, окружающих зуб. На рентгенограммах определялся неизменный контур корня, иногда с небольшими участками резорбции, отсутствие разряжения в окружающей костной ткани (рис. 1, 2).
У детей 2 группы (18 детей) в сроки от 1 до 6 недель развились осложнения в виде воспалительной резорбции, отмечалась разной степени патологическая подвижность зуба, отечные, гиперемированные ткани десны и на контрольных рентгенограммах участки разряжения костной ткани прилегающих к боковым поверхностям корня зуба (рис. 3).

Рис. 1. Пациент Б., 7 лет. Реплантация 21 зуба. Этап шинирования

Рис. 2. Пациент Б., 8 лет. Состояние после реплантации. Контроль через 6 месяцев

Рис. 3. Пациент Ш. Реплантанция 21 зуба. Этап шинирования. Воспалительная резорбция корня зуба

По результатам стоматологического обследования в группе детей с послеоперационной резорбцией показатели КПУ + кп в 2 раза выше: 5,62 ± 2,09 по сравнению с 1 группой -2,68 ± 1,67 (р ‹ 0,01). Статистически значимые различия выявлены при исследовании индекса гигиены (таблица). Гигиена полости рта у детей второй группы хуже - 2,63 ± 0,23 по сравнению с гигиеной детей 1 группы 2,16 ± 0,27 (Р < 0,01).

Показатели стоматологического и иммунологического статуса у детей с полными травматическими вывихами зубов

Показатели	Первая группа n  = 28	Вторая группа n  = 18
КПУ + кп	2,68 ± 0,37		Р < 0,01
	2,16 ± 0,27	2,63 ± 0,23	Р < 0,01
	16,25 ± 0,87	22,8 ± 1,09	Р < 0,01
Баллы МКС	3,92 ± 0,23	2,58 ± 0,21	Р < 0,01
IgA, (мг/мл)	0,18 ± 0,01	0,178 ± 0,01	Р > 0,05
IgG, (мг/мл)	0,029 ± 0,002	0,055 ± 0,002	Р < 0,01
sIgA, (мг/мл)	0,37 ± 0,01	0,235 ± 0,015	Р < 0,01

Статистически значимые различия были выявлены также в показателях РМА: у детей с развившейся резорбцией степень воспалительного процесса в тканях пародонта - 22,8 ± 1,09 выше, чем в группе без осложнений - 16,25 ± 0,87 (Р  < 0,01), что соответствует гингивиту легкой степени тяжести. По показателям МКС слюны для детей 1 группы характерен более структурированный и четкий рисунок- 3,92 балла (I-II тип МКС), что свидетельствует о более высокой резистентности к кариесу, а также хорошей общей реактивности организма (рис. 4). У детей 2 группы преобладал III-IV тип, свойственный лицам с ослабленной иммунореактивностью, высокими показателями КПУ и низким уровнем гигиены, что соответствовало 2,58 балла (рис. 5).

Рис. 4. II тип МКС - 4 балла

Рис. 5. III тип МКС - 2 балла

При исследовании показателей уровня иммуноглобулинов в полости рта не выявлено значимой разницы в содержании IgA у двух групп (таблица). Средние показатели концентрации IgG у детей с развившейся корневой резорбцией оказались несколько выше аналогичных показателей у детей первой группы: 0,055 ± 0,002 и 0,029 ± 0,002 соответственно (Р  < 0,01). Ведущим признаком специфической защиты в полости рта является sIgA . У детей с наружной резорбцией после реплантации обнаружен дефицит sIgA в ротовой жидкости 0,235 ± 0,015 в сравнении с пациентами первой группы, где показатель составляет 0,37 ± 0,02 (Р  < 0,01).

Заключение

Одной из серьезных проблем реплантации зубов является отсутствие гарантии положительного результата. Несмотря на сопутствующие благоприятные анамнестические факторы, у наблюдаемых детей: короткий внеальвеолярный период, влажное хранение зуба при транспортировке, большое влияние оказывает состояние стоматологического здоровья пациента. В 2 группе детей с наружной воспалительной резорбцией корня обнаружено отклонение показателей стоматологического и иммунологического статуса. Исследования выявили в этой группе высокие цифры активности кариозного процесса, низкий уровень гигиены, более выраженное воспаление пародонта, снижение (sIgA) - главного фактора антимикробной защиты. Исследования микрокристаллизации слюны, отражающей как общее соматическое состояние организма, так и кариозную ситуацию, показали низкую степень структурированности в группе детей с осложнениями. Такие изменения у детей второй группы свидетельствуют о дисбалансе защитных систем в полости рта. После реплантации травмированного зуба повышается антигенная нагрузка, и неадекватный иммунный ответ провоцирует воспалительную реакцию, с участием иммунокомпетентных клеток, клеток соединительной ткани, остеокластов, что и приводит к прогрессирующей резорбции ткани корня .

Следовательно, основной путь решения проблем реплантации зубов, связанных с развитием ранней резорбции корней, является профилактика осложнений и улучшение состояния полости рта на период приживления реплантатов. Необходимо включить в консервативное лечение:

1) назначение средств, повышающих местный иммунитет;

2) проведение контролируемых гигиенических мероприятий;

3) назначение физиотерапевтических процедур, стимулирующих процессы приживления.

Данный комплекс является профилактикой воспалительно-резорбтивных осложнений реплантации постоянных зубов у детей и решением проблемы ранней утраты реплантированных зубов.

Рецензенты:

Бобылев Н.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», г. Хабаровск;

Данилова М.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской стоматологии и ортодонтии Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера, г. Пермь.

Работа поступила в редакцию 15.11.2012.

Библиографическая ссылка

Коваленко Е.В., Антонова А.А. РЕПЛАНТАЦИИ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ. ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 12-1. – С. 78-81;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30766 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Реплантация - хирургическая процедура. Она основывается на возвращении удалённого или вывихнутого зуба в ту лунку, где он рос.

Какие существуют показания к реплантации?

• когда лечение апикального периодонтита в хронической форме (гранулематозный или гранулирующий) консервативными методами либо иными хирургическими нельзя осуществить;
• вывихнутый в результате травмы;
• удаление зубов , которые стоят рядом с удаляемым из-за сложности операции;
• если во время лечения многокорневого зуба с диагнозом хронический периодонтит произошла перфорация корневой стенки либо обломался эндодонтический инструмент, и нет возможности произвести резекцию верхушки;
• когда случается перелом челюстной кости и зуб оказывается в линии перелома, а возможности запломбировать его на всю длину корневого канала не представляется возможным;
• случайное удаление зуба.

Какие противопоказания к реплантации?

• разрушение резца во время его удаления или пломбировки;
• воспалительные процессы периодонта в острой фазе;
• сахарный диабет;
• вредные привычки (употребление алкоголя и наркотиков);
• новообразования.

Реплантация бывает двух видов:

• витальная;
• девитальная.

Витальный метод основан на том, что пульпа остаётся живой, то есть не осуществляется процедура пломбирования каналов.

При девитальной реплантации сначала причинный зуб удаляется, производится пломбирование всех существующих в нём каналов, затем спиливаются верхушки корней и только после этого он возвращается на своё место.

Как делают реплантацию?

Сначала причинный зуб удаляется (иногда пациент приносит его в руках). Процедура удаления проводится крайне осторожно, так как ткани находящиеся вокруг этого резца не должны быть повреждены. После этого реплантант помещают в тёплый раствор натрия хлорида с антибиотиками.

Если случилась так, что произошёл полный вывих резца и пациент приносит его сам, ему необходимо, до прихода к врачу, положить его в физраствор или молоко, а лучше за щёку. Если этого не сделать, тогда волокна находящиеся на корнях не сохранят свою жизнеспособность.

После процедуры удаления стоматолог осматривает лунку на предмет гранулём и грануляций. Если такие имеются, их соскребают специальной хирургической ложкой и промывают лунку антибактериальным раствором.

Если делают девитальную реплантацию, тогда осуществляют пломбировку всех каналов.

Потом осуществляют резекцию апикальных частей корней реплантанта.

После этого резец помещают в его же лунку и фиксируют при помощи шины. Для этих целей также применяются специальные пластинки, которые изготавливаются из быстротвердеющей пластмассы или специальные каппы. Шинирование обычно проводится на срок 1-1,5 месяцев. В этот промежуток времени реплантант не должен контактировать с контактной группой зубов противоположной челюсти, поэтому производят сошлифовывание бугров либо на них, либо на самом реплантированном зубе.

После операции пациенту назначается щадящая диета, рекомендуется приём анальгетиков, так как послеоперационный период протекает с сильными болевыми ощущениями, и антибиотиков, чтобы предотвратить воспаление. Через четыре дня назначают курс физиолечения.

Если в причинном зубе наблюдается острое воспаление (периодонтит в острой фазе или его обостренная форма), тогда проводится отсроченная реплантация. Суть операционного процесса такая же, только сразу после удаления в лунку помещают марлевый тампон, пропитанный антибиотиком, а сам зуб, на неделю, помещают в раствор хлорида натрия с антибиотиком. Через семь дней, когда стихнет воспалительный процесс, из лунки извлекают тампон. Все остальные манипуляции такие же, как описано выше.

Какие существуют требования к будущему реплантанту?

• коронковая часть будущего реплантанта должна быть хорошо сохранена;
• корневая система должны быть ровной, корни не должны расходиться;
• на реплантанте не должен развиваться глубокий кариозный процесс.

Но в любом конкретном случае возможна реплантация или нет, решает врач-стоматолог. Всё зависит не только от зубных тканей, но и от индивидуальных особенностей организма.

Типы сращения реплантанта

• периодонтальный;
• фиброзно-периодонтальный;
• остеоидный.

Первый случай самый благоприятный. Такое сращение возможно только в том случае, если частично сохраняются периодонтальные ткани на корнях, а надкостница, в лунке, сохраняется полностью.

Фиброзно-периодонтальное сращение отмечается, если периодонтальные ткани и надкостница сохраненяется частично.

Остеоидный тип наблюдается тогда, когда полностью утрачена надкостница лунки и периодонт на корнях. Это самый неблагоприятный тип сращения.

Прогноз такой манипуляции

Хоть такая операция и проводится крайне редко, но прогноз она имеет положительный. Как правило, реплантанты сохраняются в челюсти около пяти лет без каких-либо признаков воспалительного процесса. После пяти лет они начинают расшатываться и рано или поздно удаляются. Иногда конечно реплантант может простоять и дольше, но это характерно для вывихнутых зубов. Вообще всё зависит от индивидуальных особенностей организма.

Стоимость реплантации зуба

от 4000 руб

Вывихнутый зуб нужно реплантировать как можно быстрее, желательно непосредственно на месте, где произошла травма. Это делают осторожно, чтобы избежать еще большего повреждения периодонтальных тканей. Явное загрязнение землей или инородными веществами нужно смыть физраствором или водой. Периодонтальную связку зуба удалять не следует, нельзя также каким-либо образом воздействовать на корень и предпринимать попытки стерилизовать зуб.

Пульпу удалять не следует и альтернативное лечение, такое как ретроградное пломбирование верхушки амальгамой или другими материалами, противопоказано. Удаление верхушки и создание отверстий на поверхности корня для облегчения реваскуляризации не дает эффекта.

Делать отверстие в тканевом лоскуте или откидывать его для создания отверстия в кортикальной кости не нужно, это вызывает еще большее повреждение и воспаление тканей. Нужно обследовать лунку, и если произошел перелом, то перед реплантацией может потребоваться репозиция сломанной кости. Имеются наблюдения, что перелом альвеолярной кости приводит к более раннему и быстрому прогрессированию резорбции корня реплантированных зубов. Однако Andreasen сообщил, что живая периодонтальная связка может индуцировать формирование новой альвеолярной кости. Поэтому, если во время травмы разрушена только часть лунки, фиксация реплантированного зуба может восстановиться.

Сохранение периодонтальных тканей в лунке имеет важное значение для противостояния резорбции и анкилозированию, поэтому кюретаж лунки выполнять нельзя.

Если имеется сгусток крови, то его нужно удалить путем промывания, а не кюретажа. Andreasen получил одинаковые результаты в опыте на животных при удалении сгустка перед реплантацией и без удаления.

Использование местного анестетика не является необходимостью. Часто боль от инъекции сильнее, чем от реплантации. Даже если ранение мягких тканей вызывает необходимость использования анестетика, зуб нужно реплантировать сразу, чтобы максимально уменьшить время его пребывания вне полости рта.

Реплантацию и репозицию выполняют путем легкого давления пальцами. Для контроля репозиции делают рентгенографию. На разрывы мягких тканей накладывают швы, чтобы остановить кровотечение до начала шинирования.

Профилактическое назначение антибиотиков и противостолбнячной сыворотки

Хотя Andreasen представил некоторые предварительные доказательства в пользу применения антибиотиков, было показано, что их назначение не способствует заживлению реплантированных зубов у экспериментальных животных. Поскольку при реплантации вывихнутых зубов острые инфекции развиваются редко, назначение антибиотиков не оправдано, так как пульпу предстоит удалить в течение первых двух недель. Исключение составляют пациенты с явно инфицированными зубами или медицинскими показаниями для профилактического назначения антибиотиков.

Если вывихнутый зуб или рана загрязнены землей, то пациенту нужно ввести противостолбнячную сыворотку. В других случаях при принятии такого решения нужно опираться на клиническую оценку ситуации.

Экстирпация пульпы и пломбирование канала гидроксидом кальция

Впервые об использовании гидроксида кальция для лечения воспалительной резорбции корня сообщил Andreasen. Этот материал применяли в реплантированных зубах с не полностью сформированными корнями, в которых после некроза пульпы начиналась воспалительная резорбция корня. Эта методика была разработана на основе использования гидроксида кальция для апексификации в депульпированных зубах с незакрытыми верхушками. Позже сообщалось, что эндодонтическое лечение и временное пломбирование каналов гидроксидом кальция угнетает процесс резорбции корня. С того времени использование паст гидроксида кальция для угнетения процесса резорбции корня стало общепринятым. Точный механизм замедления резорбции этим материалом неизвестен.

Чтобы предотвратить развитие воспалительной резорбции корня эндодонтическое лечение нужно выполнить в течение 1-2 недель после реплантации. Как уже говорилось ранее, чтобы избежать дальнейшего повреждения периодонтальной связки и максимально сократить время пребывания зуба вне полости рта, лечение корневых каналов выполняют после реплантации.

Andreasen показал, что если пломбирование каналов вывихнутых зубов гуттаперчей выполнять перед реплантацией, то развивается большая заместительная и поверхностная резорбция корня, чем в зубах, оставленных без лечения или в зубах с экстирпированной пульпой. Это происходит из-за увеличения времени пребывания зуба вне полости рта и дальнейшего повреждения периодонтальной связки вследствие манипуляций и/или контакта с химическими веществами. Экстирпация пульпы не повышает резорбцию в этих зубах по сравнению с зубами, из которых пульпа не была экстирпирована.

Чтобы предотвратить воспалительную резорбцию корня, пульпу нужно удалить в течение 1-2 недель после реплантации. Это можно сделать через шину, установленную при оказании неотложной помощи. Поскольку зуб фиксирован не прочно, то экстирпацию необходимо выполнить до удаления шины. Наличие шины может затруднять использование коффердама. Однако, как и при всех эндодонтических процедурах, изоляция зуба является необходимой. Поэтому, если установить коффердам затруднительно, то пациента лечат в положении сидя, используя губки и ватные валики.

При выполнении эндодонтического лечения без коффердама нужно соблюдать строгие меры предосторожности, чтобы избежать заглатывания или аспирации эндодонтических инструментов или ирригантов. Это достигается путем привязывания рукояток инструментов флоссом. В коффердаме желательно делать большое отверстие, чтобы оно охватывало несколько зубов. Кламп коффердама устанавливают на зубы мезиально и дистально от зуба, который подвергается эндодонтическому лечению. Формируют обычный эндодонтический доступ, закрывают полость стерильным ватным шариком и устанавливают временную пломбу. Зуб никогда нельзя оставлять открытым для дренирования, так как это создает доступ для бактерий и продуктов распада, что ведет к воспалительной резорбции корня.

Пломбирование канала гидроксидом кальция нужно выполнять через 1-2 недели после реплантации. Andreasen показал, что применение гидроксида кальция сразу после реплантации вызывает значительно большую заместительную резорбцию, чем в зубах с экстирпированной пульпой или пломбированных гуттаперчей. Он считает, что гидроксид кальция диффундирует через апикальное отверстие, еще больше повреждая периодонтальную связку. Он также установил, что воспалительная резорбция начинается примерно через 2 недели, то есть тогда, когда происходит заживление периодонтальной связки. Следовательно, это, по-видимому, является идеальным временем для применения гидроксида кальция.

Перед введением гидроксида кальция корневой канал тщательно очищают обычными эндодонтическими методами. Как и при любой эндодонтической процедуре, рекомендуется использовать коффердам. Рабочую длину устанавливают рентгенологически или с помощью апекс-локатора. Нужно быть осторожным, чтобы не выйти инструментом за апикальное отверстие. Канал очищают эндодонтическими инструментами и часто промывают гипохлоритом натрия.

После механической очистки канала его тщательно высушивают и пломбируют густой пастой гидроксида кальция с водой. Пасту вводят в канал инструментом для введения амальгамы (amalgam carrier) и конденсируют тупоконечными штопферами (blunt-ended plugger), пока она не достигнет верхушки. Добавление некоторого количества сухого порошка гидроксида кальция в канал облегчит конденсацию материала к апексу. Введение материала в канал с помощью каналонаполнителя Lentulo, компактора Mc-Spadden или шприцов также является приемлемым методом пломбирования.

Для приготовления пасты из гидроксида кальция, кроме воды, используют и другие растворители, такие как камфорированный монохлорофенол (СМСР), крезапол, физраствор и раствор анестетика. Хотя клинические результаты при использовании этих средств были одинаковыми, Cvek предупреждает о нежелательности комбинирования гидроксида кальция с внутриканальными препаратами, так как было установлено, что они повреждают периапикальные ткани.

В качестве паст для пломбирования используются коммерческие препараты гидроксида кальция (например, Pulpodent, Hypo-Cal, Calxyl). Препараты гидроксида кальция, которые затвердевают полностью и имеют короткое рабочее время (например, Dycal), неприемлемы, так как они начинают отвердевать раньше окончания пломбирования и их труднее удалять из канала для окончательного пломбирования гуттаперчей. Для облегчения интерпретации рентгенограмм в гидроксид кальция, не нарушая его свойств, добавляют немного сульфата бария.

Канал обычно пломбируют без местной анестезии. Для определения глубины пломбирования пастой ориентируются на ощущения пациента. Нужно стремиться запломбировать канал полностью, но при этом избежать его переполнения. Если оно произошло, то избыток материала удалять не следует, так как он рассасывается. Для проверки глубины пломбирования выполняют рентгенографию.

Если после инструментальной обработки канала условия для его пломбирования не достаточны (например, канал невозможно тщательно просушить), зуб можно снова временно закрыть. Обычно при таких обстоятельствах канал заполняют пастой гидроксида кальция и закрывают на несколько недель, после чего повторно выполняют очистку и пломбирование.

Если канал запломбирован удовлетворительно, то наружные 3-4 мм полости доступа пломбируют постоянным материалом. Для фронтальных зубов материалами выбора являются силикатный цемент или композит, а для боковых зубов - амальгама. Полость доступа необходимо закрывать материалом для постоянных пломб, поскольку потеря наружной герметичности быстро приводит к вымыванию пломбировочной пасты из канала и развитию инфекции с воспалительной резорбцией корня.

Поскольку гидроксид кальция является рассасывающимся материалом, то в некоторых зубах он, в конечном счете, начинает вымываться из канала. Если это происходит, то канал инфицируется и может начаться воспалительная резорбция. Поэтому периодически канал следует заново очищать и пломбировать. Оптимальное время для этого не установлено и, вероятно, в каждом случае оно индивидуально, но в целом считается, что это нужно делать каждые 3-6 месяцев, пока не будет принято решение о постоянном пломбировании гуттаперчей.

Специалисты заметили, что после пломбирования канала гидроксидом кальция рентгенологически видимая резорбция прекращается. В зубах, леченных эндодонтически в течение 2 недель после реплантации и запломбированных гидроксидом кальция, рентгенологические признаки резорбции обычно отсутствуют, пока пломба из гидроксида кальция остается интактной. Механизм ингибирования резорбции гидроксидом кальция не установлен. Имеются данные, что в запломбированных гидроксидом кальция зубах увеличивается pH дентина. Предполагают, что повышение pH стимулирует репаративные процессы в тканях, в то время как резорбтивные процессы снижаются, поскольку для активности остеокластов необходима кислая среда.

Пока в канале находится гидроксид кальция, пациента осматривают каждые 3 месяца и предупреждают, чтобы при появлении каких-либо симптомов он немедленно обратился к врачу, не дожидаясь очередного осмотра. При наличии признаков вовлечения в патологический процесс периапикальных тканей вследствие распада пломбировочного материала немедленно выполняют повторную очистку и пломбирование канала. В остальных случаях это делают через каждые 3-6 месяцев. Оптимальное время нахождения гидроксида кальция в канале до постоянного пломбирования гуттаперчей не установлено. Эмпирически установлено, что минимальное время для сохранения гидроксида кальция в канале составляет 1 год.

Если реплантируемый зуб находится рядом с прорезывающимся зубом, как в случае с латеральным резцом перед прорезыванием клыка, то резорбтивный процесс ускоряется. В этих случаях рекомендуется оставлять гидроксид кальция в канале до момента прорезывания соседнего зуба.

Постоянное пломбирование канала гуттаперчей

Поскольку гидроксид кальция не является материалом для постоянного пломбирования каналов, то реплантируемый зуб, в конечном счете, подлежит пломбированию гуттаперчей. Как говорилось выше, оптимальное время пребывания гидроксида кальция в канале не установлено, но эмпирически показано, что в большинстве случаев адекватным является период минимум в 1 год.

После удаления гидроксида кальция из канала и пломбирования его гуттаперчей во многих реплантированных зубах начинается заместительная резорбция. После нее может развиться анкилоз и, возможно, зуб будет утрачен. Однако во многих зубах имеется небольшая или очень медленно текущая резорбция и прогноз для их длительного сохранения очень хороший.

Хотя о реплантированных зубах известно много, остается ряд неясных вопросов. Некоторые аспекты реплантации исследовались мало или вообще не исследовались. К ним относится роль иммунологических факторов. Есть надежда, что в новых исследованиях будут разработаны методы лечения, которые позволят врачам сохранять эти зубы во всех ситуациях.

РЕПЛАНТАЦИЯ ЗУБОВ. Показания и противопоказания, методика проведения Доцент кафедры стоматологии детского возраста, детской челюстно –лицевой хирургии и имплантологии Гречко Н. Б. К. мед. н.

Направленность развития современной стоматологии на применение малотравматичных методов лечения определяет необходимость более широкого использования различного рода зубосохраняющих операций. К данному виду операций относятся резекция верхушки корня, гемисекция и реплантация. Успехи, достигнутые в области терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, позволяют поновому подойти к методике реплантации зубов.

Несмотря на то, что многие авторы рекомендуют более широкое применение данной процедуры, реплантация зубов должна проводиться по строгим показаниям. Следует учитывать, что после реплантации может возникнуть анкилоз корневой части зуба, что приводит к нарушению функции опорного аппарата зуба, обычно такие зубы не рекомендуется использовать в качестве опорных при протезировании.

Ø Однако, несмотря на все вышеперечисленные недостатки, данная процедура является одним из эффективных методов лечения некоторых форм хронических периодонтитов, травматического вывиха зубов, а также применима при ошибочном удалении интактных зубов.

Ø Основным положительным аспектом реплантации зубов является то, что данная процедура – это органосохраняющая операция, которая предотвращает атрофию костной ткани, смещение соседних зубов, а также устраняет косметические дефекты зубных рядов. При правильном применении данной методики в отдаленные сроки у большинства больных удалось получить вполне удовлетворительные результаты

Под операцией реплантации зуба принято понимать пересадку зуба в ту лунку челюсти, в которой ранее он находился. Проводится чаще при: 1. Хроническом периодонтите однокорневых зубов, если компактная пластинка лунки разрушена более чем на 1/3 и, таким образом, резекция верхушки корня зуба противопоказана; 2. Осложнениях лечения многокорневых зубов при хроническом периодонтите (перфорация корня, отлом эндодонтического инструмента, непроходимые каналы), а резекция верхушки корня невыполнима; 3. Травме, сопровождающейся полным вывихом зуба; 4. Случайном удалении зуба; 5. Переломе челюстей, когда зуб, находящийся в щели перелома, не может быть запломбирован до верхушки; 6. Остром одонтогенном периостите челюстей, обострении хронического периодонтита, не подлежащих консервативному лечению (отсроченная реплантация).

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ – пересадка зуба в другую альвеолу, применяется крайне редко ИМПЛАНТАЦИЯ – внутрикостное введение искусственных корней из металла или другого материала. Проводится в специализированных клиниках.

Условия реплантации Противопоказания: Ø Ø Ø Патологические состояния, угнетающие процессы регенерации (диабет, алкоголизм и др.) Разрушение зуба при его удалении или обработке. Острые воспалительные заболевания периодонта и пародонтоз. Требования к реплантируемому зубу: Ø Ø Ø Зуб должен иметь хорошо сохранившуюся коронку. Корни зуба не должны быть сильно искривлены и чрезмерно расходится. Хорошая фиксация реплантированного зуба

СРОКИ РЕПЛАНТАЦИИ если с момента травмы прошло 12 -24 часа, то успешная реплантация отмечается в 90 -100%. Ø если с момента травмы прошло 36 -48 часов, то успешная реплантация отмечается в 65 - 70%. Ø если с момента травмы прошло 48 - 72 часа, то успешная реплантация отмечается лишь в 50%. Ø

Этапы операции: 1. Провести обезболивание. 2. Аккуратно отслоить круговую связку. 3. Удалить зуб с минимальной травмой для окружающих тканей. 4. Удалённый зуб погрузить в тёплый (37ºС) раствор хлорида натрия (изотонический), молока, собственной слюны с добавлением антибиотиков. 5. Лунку удалённого зуба осторожно очистить от грануляций, промыть изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками или фурацилином и прикрыть стерильным марлевым тампоном. Пациента просят прикусить тампон. 6. Обработка реплантата. Проводят механическую очистку кариозных полостей и корневых каналов с соблюдением правил асептики. Зуб удерживают в стерильной марлевой салфетке, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками. Наконечник бормашины должен быть стерильным. Остатки связочного аппарата на корне зуба не удаляют. Канал корней зубов пломбируют, верхушку корня зуба резецируют. Подготовленный зуб погружают в изотонический раствор хлорида натрия.

7. Обработка лунки. Удаляют тампон и кровяной сгусток, промывают лунку (осторожно) раствором или засыпают порошком антибиотиков. 8. Помещение зуба в лунку и закрепление шиной на 3 - 4 недели. 9. Дать рекомендации пациенту, назначить щадящую диету, анальгетики, сульфаниламиды. Назначить физиопроцедуры с 4 - 6 - го дня (3 - 4 сеанса УВЧ- терапии). При отсроченной реплантации зуба операция проводится в два этапа. Первый этап состоит в удалении зуба и сохранении его в растворе антибиотиков при температуре 4ºС. Второй этап проводится при ликвидации острого воспаления, примерно через 2 недели. Зуб обрабатывают по вышеописанной методике и реплантируют. Функция пересаженного зуба сохраняется от 2 - 10 и более лет, наиболее длительные сроки отмечаются при пересадке здорового зуба, случайно вывихнутого из лунки.

Другая методика реплантации Под местной анестезией производится щадящее удаление зуба. Лунка зуба прикрывается марлевым тампоном, смоченным 5% раствором аминокапроновой кислоты. Канал зуба расширяется дрильбором или специальным тонким сверлом, формируется полость зуба под пломбу. Производится антисептическая обработка канала зуба. Зуб пломбируется, причём канал зуба на всём протяжении- тонким титановым штифтом, фиксированным жидким фосфат- цементом, а сформированная кариозная полость зуба- современным пломбировочным материалом. Корень зуба очищается от обрывков оболочки кистогранулёмы, зубных отложений. Затем производится тщательный кюретаж лунки в области её дна, если имеется дефект костной ткани челюсти. Последний заполняется деминерализованным костным трансплантатом строго на величину дефекта.

Лунка зуба и корень зуба обрабатываются 0, 05% раствором хлоргексидина биглюканата с помощью низкочастотного ультразвука. Зуб помещается в лунку и производится композитно - проволочная фиксация. Предложенный способ позволяет надёжно и быстро запломбировать каналы зуба, добиться эффективной стерилизации корневых каналов зуба и лунки зуба. Физиологический способ фиксации реплантированного зуба не нарушает процесс остеогенеза.

Реплантация зуба - процедура, представляющая собой возвращение удаленного зуба в собственное альвеолярное ложе.

Она возможна лишь при отсутствии у зуба слишком разветвленного корня. Операция окажется более успешной, если присутствуют соседние с репланитируемым зубом. При этом показано использование проводниковой анестезии. Применение местной чревато сужением сосудов, что препятствует нормальному наполнению альвеолярного ложа кровью.

Реплантация зуба: показания

Показанием к реплантации зубов являются следующие ситуации:

• хронический периодонтит , не поддающийся консервативным методам лечения;
• периодонтит в хронической форме, при котором не может быть произведена резекция верхушки корня;
• перфорация корня зуба;
• одонтогенный периостит челюсти в острой форме;
• сохранение здорового случайно удаленного (например, при сложных процедурах с соседними, пораженными болезнью, зубами) или вывихнутого зуба.

Реплантация зуба: этапы операции

Первым этапом процедуры считается удаление зуба . Оно должно проводиться как можно аккуратнее, ни в коем случае не должны повреждаться твердые и мягкие ткани.

Удаленный зуб помещают в физиологический раствор хлорида натрия, температура которого должна соответствовать температуре тела. В растворе также присутствуют антибиотики, обычно стрептомицин или пенициллин.

Затем необходимо очистить альвеолу от грануляций, характерных для периодонтита в хронической форме. Для этого используют специальную острую ложку. После очищения альвеолу следует промыть из шприца, из которого удалена игла, теплым физиологическим раствором. После этого приступают к механической и химической обработке репланитируемого зуба, а альвеолу предварительно прикрывают стерильными тампонами, избегая, однако, плотного тампонирования. Корневые каналы очищают, а затем, завернув зуб в стерильную, пропитанную физраствором, марлю, приступают к пломбированию корней и коронки. При этом используется быстроотвердевающая масса, реже - цемент .

Проделав эту работу, можно приступать к резекции верхушек корней. Этот этап обязателен, поскольку верхушки представляют собой дельтовидные разветвления каналов. Последние содержат некротические ткани. Если пренебречь процедурой резекции, то повышается вероятность рецидивов периодонтита. Подобная реплантация называется девитальной.

Витальный вид реплантации зубов

Существует еще один вид реплантации - витальный, не подразумевающий пломбировку канала. При такой операции сохраняется пульпа зуба, а показанием к ней является реплантация здорового зуба, например, после вывиха.

После проведения указанных процедур можно осуществлять помещение зуба в альвеолу. Этот процесс сопряжен с трудностями, особенно если зуб имеет сложные многоканальные ответвления или стенки альвеолы не отличаются подвижностью. Наилучшего эффекта можно добиться, применяя проволочную или стиракриловую шины.

Если в альвеоле протекает острый воспалительный процесс, то помещение в нее зуба откладывается на 1-2 недели. Сама альвеола прикрывается повязкой, пропитанной в растворе антибиотиков. Зуб хранится в растворе натрия хлорида и антибиотиков, температура которого 40 градусов.

При реплантации случайно вырванного или вывихнутого зуба, его нужно очистить от обрывков десны и периодонта. Поместив зуб в теплое молоко, следует поспешить к врачу. Если зуб не подвержен кариесу, не имеет иных, некариозных, патологий, то велика вероятность его готовности к реплантации. Однако окончательное решение принимает врач. В остальном процедура реплантации производится так же, как и реплантация при периодонтите.

Приживление зуба занимает 3-4 недели. Для обеспечения покоя, могут быть ошлифованы бугры реплантированного зуба или его антагониста. В первые 5-7 дней показана специальная диета, включающая жидкую пищу комнатной температуры.

Процесс заживления отличается болезненностью. Этот синдром купируется посредством приема анальгетиков.

Даже при безукоризненно проведенной операции и строгом соблюдении предписаний врача в послеоперационный период, средний срок службы пересаженного зуба - 5 лет. Затем он начнет расшатываться и встанет вопрос об удалении и дальнейшем протезировании. Однако в ряде случаев реплантация оправдана.

Зуб, причиной пересадки которого стал вывих или случайное удаление, может справляться со своими функциями несколько дольше, до 10 лет.

Реплантация: типы сращений

Существуют 3 типа сращения пересаженного зуба:

• периодонтальный (наиболее благоприятный, возможен при сохранении альвеолярной надкостницы в полном объеме и части периодонта на корнях зуба);
• периодонтально-фиброзный (при котором отмечается частичное сохранение альвеолярной надкостницы и периодонта);
• остеоидный (наименее благоприятный тип, характеризующийся полным удалением надкостницы и отсутствием частичек периодонта на корнях).

Реплантация: противопоказания

Как и любое лечение, реплантация имеет противопоказания:

• заболевания сердца и сосудов;
• гомологические заболевания;
• психические отклонения;
• острые заболевания инфекционного характера;
• злокачественные и доброкачественные новообразования;
• лучевая болезнь.

Разрушающийся зуб, который невозможно восстановить (значительные повреждения коронки) и расширяющимися, искривленными корнями, не подвергается реплантации.