Гипокальциемия: симптомы и лечение. Гипокальциемия: что это такое, симптомы, причины и лечение

Гипокальциемия имеет место в случае сывороточных концентраций кальция <2,1 ммоль/л.

Причины гипокальциемии

• Гипальбуминемия (ренальные потери, нарушение гепатического синтеза), падение общего уровня кальция
• Алкалоз, падение уровня ионизированного кальция (ок.0,2 мг/дл или 0,05 ммоль/л на 0,1 рН-единицы)
• Быстрый подъем уровня фосфатов (например, распад клеток в рамках рабдомиолиза, синдром лизиса опухоли), вначале падение уровня ионизированного кальция, а в дальнейшем концентрации общего кальция
• Хроническая почечная недостаточность
• Острый панкреатит
• Лекарственные препараты:
• препараты химиотерапии: цисплатин, карбоплатин, 5-фторурацил, циклофосфамид, ифосфамид
• сульфат магния
• петлевые диуретики
• аминогликозиды: амикацин, гентамицин, неомицин вследствие повышенного выведения магния почками
• альбумин и жировые растворы, например, также пропофол, вследствие образования хелатов
• ацетилсалициловая кислота
• гепарин
• противосудорожные препараты: фенитоин, фенобарбитал вследствие повышения метаболизма витамина D, примидон
• туберкулостатики: рифампицин, изониазид
• амфотерицин В
• бифосфонаты
• циметидин
• передозировка блокаторов кальциевых каналов.

Причины гипокальциемии включают:

• гипопаратиреоз;
• псевдогипопаратиреоз;
• дефицит витамина D;
• заболевания почек.

Гипокальциемия встречается намного реже, чем гиперкальциемия. Наиболее частая причина гипокальциемии - низкий уровень альбумина, на фоне которого уровень ионизированного кальция нормальный. С другой стороны, в случае алкалоза, возникающего при гипервентиляции, уровень ионизированного кальция в крови снижен, а общего кальция - нормальный.

Хотя гипокальциемия может развиться в результате нарушения любого механизма регуляции уровня кальция в крови, чаще всего она возникает из-за сниженной секреции ПТГ или блокирования поступления кальция из костей.

Гипокальциемия может развиться в результате гипомагниемии, например при мальабсорбции либо под действием диуретиков или ингибиторов Н + ,К + -АТФазы (ингибиторов протонной помпы), и/или при злоупотреблении алкоголем. Дефицит магния блокирует секрецию ПТГ, а также нарушает действие ПТГ на кости и почки, что и вызывает гипокальциемию.

Гипопаратиреоз . Транзиторный гипопаратиреоз после субтотальной тиреоидэктомии встречается часто, но постоянный (если операция выполняется опытным хирургом) - меньше, чем в 3% случаев.

Идиопатический гипопаратиреоз - это редкое спорадическое или наследуемое состояние, характеризующееся отсутствием или атрофией околощитовидных желез.

Псевдогипопаратиреоз . Псевдогипопаратиреозом называют редко встречающуюся группу расстройств, для которых характерна не недостаточность ПТГ, а резистентность органов-мишеней к нему. Эти расстройства передаются по наследству.

У больных с псевдогипопаратиреозом Ia типа имеется мутация в гене, кодирующем белок Gs-α1 аденилатциклазного комплекса GNAS1). В результате почки не реагируют на ПТГ усилением экскреции фосфата и цАМФ. Из-за гиперфосфатемии возникает гипокальциемия. Может иметь место вторичный гиперпаратиреоз с соответствующим поражением костей. Сопутствующие аномалии включают низкорослость, округлое лицо, умственную отсталость с кальцинозом базальных ганглиев, легкий гипотиреоз и слабо выраженные другие эндокринные нарушения.

Псевдогипопаратиреоз Ib типа изучен хуже.У больных определяется гипокальциемия, гиперфосатемия и вторичный гиперпаратиреоз, но отсутствуют сопутствующие аномалии.

Псевдогипопаратиреоз II типа встречается еще реже. У таких больных введение экзогенного ПТГ сопровождается нормальным повышением уровня цАМФ в моче, но концентрация Ca в сыворотке или содержание фосфата (PO 4) в моче не возрастают. Предполагают, что в этих случаях имеет место резистентность внутриклеточных процессов к цАМФ.

Дефицит витамина D и связанные с ним расстройства. Витамин D поступает в организм с продуктами, исходно содержащими его большое количество или обогащенными им. Дефицит витамина D может быть также следствием нарушения его метаболизма, как это происходит под влиянием некоторых фармакологических средств (фенитоина, фенобарбитала, рифампицина), или сниженного образования в коже из-за недостатка солнечного освещения. Синтез витамина в коже снижается и при старении. Снижение синтеза витамина D в коже является частой причиной приобретенного его дефицита у людей, мало бывающих вне дома, проживающих в высоких северных или южных широтах или носящих одежду, полностью закрывающую тело. Соответственно очень часто встречается скрытый дефицит витамина D. Наибольшему риску подвержены люди преклонного возраста, так как у них снижена способность кожи синтезировать витамин, они получают малые его количества с пищей и редко бывают на солнце. Действительно, большинство случаев дефицита витамина D обусловлено одновременно снижением его синтеза в коже и недостаточным его потреблением.

Витамин D-зависимый рахит I типа наследуется аутосомным рецессивным путем; в его основе лежит мутация в гене, кодирующем фермент Iα-гидроксилазу. Этот фермент, который в норме экспрессируется в почках, необходим для превращения неактивного витамина D в активный кальцитриол.

При витамин D-зависимом рахите II типа органы-мишени не реагируют на кальцитриол.

Заболевания почек . Заболевания канальцевого аппарата почек могут сопровождаться тяжелой гипокальциемией, которая связана с усиленной потерей Ca через почки и нарушением образования в почках 1,25(OH) 2 D. Особенно повреждает почечные канальцы и метаболизм витамина D кадмий.

Прочие причины . Прочие причины гипокальциемии включают:

• снижение уровня Mg;
• острый панкреатит;
• гипопротеинемию;
• синдром голодных костей (гипокальциемия и гипофосфатемия после хирургической или медикаментозной коррекции гиперпаратиреоза у больных, у которых кости под влиянием избытка ПТГ усиленно высвобождали Са; синдром голодных костей наблюдался после паратиреоидэктомии, после трансплантации почки);
• септический шок;
• гиперфосфатемия (механизм гипокальциемии не совсем понятен; к ней особенно предрасположены больные с задержкой в организме РО4 вследствие почечной недостаточности);
• прием некоторых фармакологических средств, в том числе противосудорожных (фенитоина, фенобарбитала), а также рифампицина, который нарушает метаболизм витамина D, и препаратов, применяемых для коррекции гиперкальциемии;
• переливание >10 единиц цитратной крови и применение рентгеноконтрастных препаратов, содержащих этилендиаминтетрауксусную кислоту, хелирующую двухвалентные ионы (снижение концентрации биологически активного ионизированного Ca без изменений уровня общего уровня Ca в сыворотке);
• инфузию гадолиния (может вызывать ложное снижение концентрации Са).

Хотя гипокальциемию можно было бы ожидать и при избыточной секреции кальцитонина, при медуллярном раке щитовидной железы (и очень высоких концентрациях кальцитонина в крови) низкий уровень Ca в сыворотке находят очень редко.

Симптомы и признаки гипокальциемии

• Нарушение бодрствования, внимания и концентрации
• Судорожные припадки
• Парестезия, тетания
• Спутанность сознания, состояния страха, ажитация, галлюцинации, депрессия
• Синдром хореи и синдром Паркинсона при хронической гипокальциемии
• АВ-блокады, остановка кровообращения

Умеренная гипокальциемия обычно протекает бессимптомно, а при выраженной - возникает так называемая классическая тирада: карпопедальный спазм, стридор и судороги. При этом наблюдается характерный спазм кисти («рука акушера»). Появляются ощущения покалывания в области кистей и стоп, а также вокруг рта. Склонность к судорогам кистей рук можно выявить, искусственно понизив их кровоснабжение: для этого накладывают как обычно манжетку тонометра и пережимают ей артерию на 3 мин. В результате развивается характерный спазм кисти (симптом Труссо). Менее надёжно выявляет скрытую склонность к судорогам симптом Хвостека - при поколачивании пальцем области выхода лицевого нерва возникают спазмы мышц лица на этой же стороне. По результатам ЭКГ может удлиняться интервал Q- Т, что предрасполагает к развитию желудочковой аритмии. Длительная гипокальциемия и гиперфосфатемия (например, при гипопаратиреозе) могут вызывать катаракту, кальцификацию базальных ганглиев и эпилепсию. Гипокальциемия и гипофосфатемия на фоне дефицита витамина D у взрослых вызывает остеомаляцию.

Гипокальциемия часто протекает бессимптомно. Главные клинические проявления самой гипокальциемии связаны с изменениями мембранного потенциала клеток, обусловливающими нейромышечную возбудимость.

Неврологические проявления . Часто возникают спазмы мышц спины и ног.

Тетания в типичных случаях связана с тяжелой гипокальциемией, но встречается и при снижении только ионизированной фракции Ca в отсутствие явной гипокальциемии.

Тетания может быть как явной, проявляющейся спонтанными симптомами, так и латентной, которая выявляется только с помощью провокационных манипуляций. Латентная тетания обычно встречается при меньшем снижении концентрации Ca в сыворотке.

Другие проявления . Для хронической гипокальциемии характерны и другие проявления: сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей и жесткость волос. Иногда развиваются кандидозные инфекции (особенно часто при идиопатическом гипопаратиреозе). При длительной гипокальциемии отмечаются и катаракта, причем коррекция уровня Ca в сыворотке не приводит к ее обратному развитию.

Диагностика гипокальциемии

• Лабораторные данные: пониженный уровень кальция, креатинин повышен/СКФ понижена, почечная недостаточность? Анализ газов крови (показатель рН).
• КТ или МРТ черепа: обызвествления паренхимы головного мозга
• ЭКГ: удлинение интервала QT, инверсия Т-волны.
• Расчет или измерение уровня ионизированного Ca.
• Определения уровней Mg, ПТГ, PO 4 , щелочной фосфатазы и витамина D в крови, а также цАМФ и PO 3 в моче.

Поскольку симптомы гипокальциемии и гипомагниемии похожи, следует всегда одновременно определять концентрацию магния в сыворотке

Диагноз гипокальциемии устанавливают при концентрации общего Ca в сыворотке <8,8 мг%. Однако поскольку при низком уровне белка в плазме снижается концентрация только общего, а в не ионизированного Ca в сыворотке, уровень ионизированного Ca рассчитывают, исходя из концентрации альбумина. При подозрении на снижение уровня ионизированного Ca следует прибегнуть к его прямому измерению, даже при нормальной концентрации общего Ca в сыворотке. При гипокальциемии необходимо оценивать функцию почек, исследовать содержание PO 4 , Mg и щелочной фосфатазы в сыворотке.

В отсутствие явных причин гипокальциемии необходимы дальнейшие исследования. Начинать следует с определения концентраций Mg, PO 4 , ПТГ, щелочной фосфатазы. Содержание PO 4 и цАМФ в моче определяют при подозрении на псевдогипопаратиреоз.

Концентрацию ПТГ нужно измерять методом, определяющим интактную молекулу гормона. Поскольку гипокальциемия является главным стимулятором секреции ПТГ, его концентрация в этих условиях должна быть повышенной. Таким образом:

• низкие или даже низконормальные концентрации ПТГ не соответствуют гипокальциемии и заставляют предполагать гипопаратиреоз;
• неопределимые концентрации ПТГ свидетельствуют об идиопатическом гипопаратиреозе;
• высокие концентрации ПТГ указывают на псевдогипопаратиреоз или нарушение метаболизма витамина D.

При псевдогипотиреозе I типа, несмотря на высокую концентрацию ПТГ в крови, в моче отсутствуют цАМФ и РО4. Инъекции экстракта околощитовидных желез или рекомбинантного человеческого ПТГ не повышают уровня цАМФ в сыворотке или моче. При псевдогипопаратиреозе 1α типа часто выявляются также аномалии скелета. У пациентов с заболеванием Ib типа скелетные аномалии отсутствуют, но имеются проявления почечной патологии.

Для дефицита витамина D характерны остеомаляция или рахит с типичными скелетными аномалиями, выявляемыми при рентгенографии.

Тяжелая форма гипокальцимии может влиять на показатели ЭКГ. Это обычно выражается в удлинении интервалов QT c и ST. Также могут происходить изменения в реполяризации,такие как достижение максимальных значений или инверсия зубца Т. ЭКГ также в некоторых случаях может свидетельствовать об аритмии или о блокаде сердца у пациентов, страдающих от тяжелой гипокальцимии. Однако диагностика гипокальцимии не подразумевает анализа ЭКГ.

Лечение гипокальциемии

• Этиотропное: лечение основного заболевания
  Симптоматическое: восполнение кальция введением 1% хлорида кальция.
• При тетании - глюконат Ca в/в.
• При послеоперационном гипопаратиреозе - Ca внутрь.
• При хронической гипокальциемии - Ca и витамин D внутрь.

При тетании в/в вводят раствор глюконата Ca в течение 10 мин. Эффект бывает быстрым, но непродолжительным. Для пациентов, получающих дигоксин, вливания Ca могут быть опасными, и их следует проводить. Если тетания связана с гипомагниемией.то ее на время удается купировать введением Ca или К, но полный эффект достигается только при восполнении дефицита Mg. Обычно в/в вводят 10% раствор сульфата Mg (MgSO 4) с последующим назначением солей Mg внутрь.

При транзиторном гипопаратиреозе, часто достаточно назначить пероральные добавки Ca. Иногда после субтотальной паратиреоидэктомии часто развивается тяжелая и длительная гипокальциемия. В послеоперационном периоде нередко приходится долгое время вводить Ca парентерально.

При хронической гипокальциемии нередко достаточны лишь пероральные добавки Ca, иногда с витамином D. В отсутствие почечной недостаточности витамин D назначают в виде стандартных пероральных добавок. Без адекватного приема Ca и PO 4 с пищей или в виде добавок терапия витамином D неэффективна.

Пациентам с почечной недостаточностью назначают кальцитриол или другой аналог 1,25(OH) 2 D, поскольку эти соединения не нуждаются в активации в процессе своего метаболизма в почках. Превращение холекальциферола в активную форму витамина нарушено при гипопаратиреозе; поэтому таким больным обычно назначают кальцитриол. При псевдогипопаратиреозе иногда можно обойтись пероральными добавками одного Ca.

Аналогами витамина D являются дигидротахистерол и кальцитриол. При использовании аналогов витамина D, особенно длительно действующего кальцитриола, возможны проявления их токсичности в виде тяжелой гиперкальциемии с клиническими симптомами. Поэтому необходимо контролировать концентрацию Ca в сыворотке, вначале еженедельно, а затем (после стабилизации уровня Ca) - с 1-3-месячными интервалами.

В случае тяжёлой гипокальциемии необходимо принять немедленные меры.

• Вводят раствора кальция глюконата, разведённого в натрия хлорида.
• Уровень кальция в сыворотке контролируют каждые 6 ч, коррекцию гипокальциемии проводят в соответствии с полученными результатами.
• В случае резистентности к проводимой терапии требуется исключить гипомагниемию, при её выявлении провести соответствующую коррекцию.
• Рекомендовано мониторирование данных ЭКГ.
• При сочетании с гипофосфатемией:
• в течение 24 ч внутривенно вводят 50 ммоль магния хлорида;
• большая часть введённой дозы магния выводится почками, поэтому могут потребоваться повторные его введения, чтобы восстановить запас в организме.

Состояние, характеризующееся снижением в крови уровня общего кальция менее 2,0-2,2 ммоль/л, а ионизированного (свободного) – менее 1,0-1,7 ммоль/л называют гипокальциемией. Это обменно-эндокринный синдром, встречающийся при многих тяжелых соматических заболеваниях, тяжелых травмах и после серьезных операций.

О причинах и механизме развития гипокальциемии, о симптомах, принципах диагностики и тактике лечения этого состояния пойдет речь в нашей статье.

Виды

Различают 2 варианта этой патологии:

• гипокальциемию, возникающую из-за снижения в крови уровня паратиреоидного гормона (паратгормона, гормона, синтезируемого паращитовидными железами);
• гипокальциемию, связанную с нечувствительностью тканей организма к паратиреоидному гормону; содержание последнего в крови при этом выше нормы.

Причины и механизм развития

Уровень кальция в крови – достаточно постоянная величина. Регулируют его паратгормон, витамин D и активные продукты его обмена. В зависимости от содержания в плазме кальция паращитовидные железы вырабатывают большее либо меньшее количество паратиреоидного гормона.

Гипокальциемия – не самостоятельная патология, а симптомокомплекс, который развивается при снижении уровня в крови паратгормона, развитии устойчивости организма к его действию, приеме определенных лекарственных препаратов.

Снижение уровня кальция в крови, связанное с низким уровнем паратгормона (первичным гипопаратиреозом), может иметь место в следующих ситуациях:

• недоразвитие паращитовидных желез;
• разрушение паращитовидных желез метастазами, радиоактивным излучением (в частности, при проведении лучевой терапии), во время хирургического вмешательства на щитовидной или околощитовидных железах;
• поражение паращитовидных желез аутоиммунным процессом;
• снижение выделения паратгормона при пониженном уровне магния в крови, гипокальциемии новорожденных, синдроме голодных костей (так называют состояние после удаления паращитовидных желез), дефектах гена паратиреоидного гормона.

К гипокальциемии на фоне высокого содержания в крови паратгормона приводят:

• гиповитаминоз D при заболеваниях печени, синдроме мальабсорбции, дефиците питания, избыточном пребывании на солнце, острой либо ;
• устойчивость организма к витамину D при нормальном его поступлении (в случае патологии рецепторов к витамину D или же дисфункции почечных канальцев);
• нечувствительность организма к паратгормону (при гипомагниемии и псевдогипопаратиреозе).

Прием некоторых лекарственных препаратов также может обусловливать развитие гипокальциемии. Таковыми являются:

• и кальцитонин (угнетают процессы выхода кальция из костей в кровь);
• донаторы кальция (фосфаты, цитратная кровь, вводимая путем гемотрансфузий);
• препараты, влияющие на обмен витамина D в организме (антиконвульсанты, некоторые , в частности, кетоконазол).

Реже гипокальциемию вызывают:

• генетические заболевания околощитовидных желез (изолированный гипопаратиреоз, синдромы ди Джорджи и Кенни-Кейффи, псевдогипопаратиреоз типов Ia и Ib, гипокальциемическая гиперкальциурия и другие);
• гипервентиляция легких;
• массивный распад злокачественной опухоли;
• метастазы остеобластов;
• острое воспаление ткани поджелудочной железы ();
• острый рабдомиолиз (тяжелая миопатия, сопровождающаяся разрушением миоцитов (клеток, из которых состоят мышцы));
• состояние токсического шока.

Симптомы

Признаком гипокальциемии могут быть парестезии.

Если уровень кальция в крови снижен незначительно, внешние признаки такого состояния отсутствуют – оно протекает бессимптомно.

В случаях, когда кальций снижается ниже 2,0 ммоль/л, у больного могут возникнуть такие симптомы:

• внезапные спазмы гортани и бронхов (ларинго- и бронхоспазмы);
• неприятные ощущения, чувство ползания мурашек, покалывания, онемения в пальцах верхних и нижних конечностей, вокруг рта (этот состояние носит название «парестезии»);
• симптом Труссо (при сдавливании верхней конечности манжетой тонометра ее пальцы немного сгибаются и приводятся к ладони);
• симптом Хвостека (подергивание губ при постукивании пальцем между углом рта и скуловой губой или впереди козелка ушной раковины);
• судороги, ;
• экстрапирамидные гиперкинезы (непроизвольные движения, обусловленные отложением кальция в базальных ганглиях) – дистония, тремор (дрожание), атетоз, тики, миоклония и другие;
• расстройства зрения (проявление субкапсулярной ).

Кроме того, пациентов зачастую беспокоят вегетативные расстройства (чувство жара, ознобы, головная боль и головокружение, сердцебиение, одышка, боли колющего, ноющего характера в области сердца).

Больные становятся раздражительны и нервозны, у них снижается концентрация внимания и память, они плохо спят и нередко впадают в депрессию.

Принципы диагностики

Процесс постановки диагноза включает в себя 4 обязательных следующих друг за другом этапа:

• сбор жалоб, анамнеза (истории) жизни и заболевания;
• объективное обследование пациента;
• лабораторную диагностику;
• инструментальную диагностику.

Остановимся подробнее на каждом из них.

Сбор жалоб и анамнеза

Чтобы натолкнуть врача на мысли о гипокальциемии, больной должен подробно описать, какие симптомы его беспокоят, рассказать о том, когда, при каких условиях они возникли и как проявляли себя до настоящего времени. Также большое значение имеет информация о других заболеваниях пациента, особенно о генетических патологиях, патологиях пищеварительного тракта, хронической почечной недостаточности, катаракте. Необходимо упомянуть и о фактах оперативных вмешательств, особенно массивных, на щитовидной и околощитовидных железах.

Объективное обследование

Внимательный врач обратит внимание на наличие у пациента судорожных сокращений мышц самых разных групп:

• органов желудочно-кишечного тракта (проявляются нарушениями глотания, рвотой, расстройствами стула в виде диареи либо );
• скелетной мускулатуры (фибриллярные их подергивания, парестезии, тонические судороги);
• спазмы гортани и бронхов (основное проявление – выраженная , удушье, сопровождающееся цианозом (посинением) кожных покровов; этот диагноз можно установить, лишь застав больного во время непосредственно приступа, а заподозрить – с его слов, по его описанию.

Также будут заметны нарушения трофики тканей: патология зубной эмали, преждевременное поседение и нарушение их роста, ломкость ногтей, катаракта.

Методы лабораторной диагностики

Основной метод диагностики гипокальциемии - определение уровня кальция в крови.

Чтобы обнаружить гипокальциемию, необходимо провести 2 исследования: уровень в крови общего кальция (анализ повторяют 2-3 раза) и ионизированного (иначе – свободного) кальция.

Содержание в крови общего кальция находится в прямой зависимости от уровня в ней белка альбумина. Именно поэтому при невозможности проведения вышеуказанного исследования можно определить концентрацию альбумина и на основании ее рассчитать концентрацию кальция. Исходят из того, что снижение уровня альбумина на 10 г/л сопровождается уменьшением в крови уровня общего кальция на 0,2 ммоль/л.

Если у больного не выявлена хроническая почечная недостаточность, и острый панкреатит отсутствуют, гипокальциемия, вероятнее всего, связана с нарушением секреции паратгормона и/или нечувствительностью тканей организма к нему. Также причиной могут оказаться дефицит витамина D и нарушения его обмена.

Чтобы диагностировать патологию, следствием которой является гипокальциемия, пациенту назначают такие исследования:

• биохимический анализ крови на содержание в ней креатинина, мочевины, АсАТ, АлАТ, билирубина, амилазы, фосфата и магния;
• анализ крови на содержание в ней паратиреоидного гормона;
• анализ крови на содержание в ней разных форм витамина D (кальцидиола, кальцитриола).

Интерпретация результатов

Методы инструментальной диагностики

Чтобы окончательно выяснить, какое заболевание вызвало гипокальциемию, проводят:

• рентгенографию костей (если врач подозревает у пациента остеомаляцию (размягчение кости) или рахит);
• (определение минеральной плотности кости; выявляет остеопороз и позволяет оценить динамику заболевания в процессе лечения);
• компьютерную томографию головного мозга (чтобы подтвердить или исключить обызвествление базальных ядер).

Тактика лечения

Пациенты, у которых уровень кальция в крови составляет 1,9 ммоль/л и ниже, остро нуждаются в оказании им неотложной медицинской помощи. Тактика лечения напрямую зависит от выраженности симптомов нервно-мышечной возбудимости и от реакции организма больного на проводимые терапевтические мероприятия.

Неотложная помощь больному

Ему могут быть назначены:

Немедикаментозное лечение

Оно включает в себя:

• рацион с достаточным содержанием кальция (1500-2000 мг в сутки);
• частое и длительное пребывание на солнце (более получаса в сутки);
• отказ от применения солнцезащитных кремов (тех, которые защищают кожу от воздействия ультрафиолета).

Медикаментозное лечение

Лица, страдающие гипопаратиреозом, должны в течение продолжительного времени получать терапию препаратами витамина D и солями кальция. При этом чтобы не допустить образования конкрементов в почках и гиперкальциурии, кальций крови важно поддерживать не на максимальной, а лишь на нижней границе нормальных значений.

К препаратам витамина D относятся альфакальцидиол, кальцитриол, эргокальциферол, колекальциферол.

Если гипокальциемия является следствием дефицита магния, больному назначают внутривенно или внутрь магния сульфат, а также соли кальция и препараты витамина D.

На фоне проводимого лечения необходимо:

• 1 раз в 3-6 месяцев проводить контрольное исследования уровня в крови ионизированного и общего кальция (чтобы поддерживать его на нижней границе нормы);
• 1 раз в 12 месяцев измерять уровень в крови кальцидиола и/или кальцитриола;
• 1 раз в полгода измерять концентрацию паратгормона в крови (уровень его должен нормализоваться тогда, когда придет в норму содержание витамина D);
• также 1 раз в полгода исследовать суточное выделение с мочой кальция и креатинина, определять уровень этих веществ и в крови (проводится с целью контроля токсичности лечения; при суточной экскреции кальция более 300 мг/дл дозы препаратов должны быть откорректированы либо решен вопрос о целесообразности дальнейшего приема некоторых из них).

Заключение

Снижение уровня в крови кальция может сопровождать ряд достаточно серьезных заболеваний и проявляться симптомами, которые даже могут быть опасны для жизни больного. В некоторых случаях это состояние требует оказания больному неотложной медицинской помощи, в других – длительного приема витамина D и препаратов кальция, в третьих – отказ от приема некоторых лекарственных средств.

Определение

– это низкая концентрация кальция в сыворотке крови. Это состояние является одним из электролитных нарушений. Гипокальциемия распространена намного меньше, чем гиперкальциемия.

Практически все биохимические лаборатории обычно определяют концентрацию общего кальция в сыворотке, однако биологически важна концентрация ионизированного кальция.

Причины

Самая частая причина гипокальциемии - низкое содержание альбумина в сыворотке при нор­мальной концентрации ионизированного кальция. Концентрация ионизированного кальция может быть низкой при нормальной общей концентрации кальция, если сыворотка имеет щелочную реакцию, например, в результате гипервентиляции. Как возможный фактор, способствующий развитию гипокальциемии, также необходимо рассматривать магниевое истощение, особенно у больных с мальабсорбцией, принимающих диуретики или злоупотребляющих алкоголем.

Наиболее частая причина гипопаратиреоза - по­вреждение паращитовидных желез (или их кровоснабжения) во время операции на щитовидной железе, хотя это осложнение наблюдают только в 1% случаев тиреоидэктомии. Транзиторная гипокальциемия развивается у 10% пациентов в течение 12-36 ч. после субтотальной тиреоидэктомии при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе). Изредка гипопаратиреоз может быть результатом инфильтрации желез, например, при гемохроматозе и гепатолентикулярной дегенерации.

Симптомы

Тетания встречается при всех синдромах, сопровож­дающихся низкой концентрацией ионизированного кальция в сыворотке. Остальные признаки специ­фичны для различных этиологии.

Низкая концентрация ионизированного кальция повышает возбудимость периферических нервов. При отсутствии алкалоза у взрослых тетания обыч­но встречается, только если концентрация общего кальция <2,0 ммоль/л. (8 мг/дл.). Дети более чувстви­тельны, чем взрослые.

У детей встречается характерная триада симптомов в виде карпопедального спазма, стридора и судорог , хотя один или несколько признаков можно найти независимо от других. Руки при спазме запястья принимают характерное положение. Пястно-фаланговые суставы согнуты, межфаланговые суставы пальцев расширены, большой палец противопо­ставлен («рука акушера»). Реже наблюдают ножной спазм. Стридор вызван спазмом голосовой щели. Взрослые жалуются на покалывание в руках, ногах и вокруг рта. Чаще наблюдают болезненный карпопедальный спазм, в то время как стридор и судороги встречаются редко.

Если отсутствуют симптомы явной тетании, мо­жет присутствовать скрытая тетания. Чаще всего она проявляется симптомом Труссо: наполнение манжеты сфигмоманометра на плече до значений, больших, чем систолическое кровяное давление, сопровождается появлением запястного спазма через 3 мин.. Менее определенный признак гипокальци­емии описан Хвостеком: нажатие на ветви лицевого нерва в месте их выхода из-под околоушной железы приводит к сокращению мимических мышц.

Гипокальциемия вызывает отек диска зрительного нерва и удлинение интервала Q-T на ЭКГ, что может приводить к желудочковым аритмиям. Длительная гипокальциемия и гиперфосфатемия (как при гипопаратиреозе) может вызвать кальциноз базальных ганглиев, развитие большой эпилепсии, психоза и катаракты. Гипокальциемия, связанная с гипофосфатемией, как при дефиците витамина D, вызывает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых.

Классификация

Существуют редкие врожденные или наслед­ственные формы гипопаратиреоза. Одна форма заболевания связана с аутоиммунным полиэндо­кринным синдромом 1-го типа, другая - с синдромом ДиДжорджи. Аутосомно-доминантный гипопаратиреоз - зеркальное отражение семей­ной гипокальциурической гиперкальциемии; активирующая мутация кальцийчувствительного рецептора приводит к гипокальциемии на фоне низкой концентрации ПТГ и гиперкальциурии.

При псевдогипопаратиреозе отмечают устойчи­вость тканей к воздействию ПТГ, так что концен­трации ПТГ заметно увеличены. Рецепторы ПТГ в норме, но нарушен механизм пострецепторного действия. Существует несколько различных подтипов заболевания; к симптомам самой распространенной формы (тип 1а) относятся низкий рост, укорочение IV пястной и плюсневой костей, круглое лицо, ожи­рение и подкожный кальциноз. Термин «псевдопсевдогипопаратиреоз» используют для описания паци­ентов с характерными клиническими признаками, у которых концентрации кальция и ПТГ в сыворотке в норме. Наследование этих нарушений - пример генетического импринтинга: наследование гена от матери с псевдогипопаратиреозом проявляется псевдогипопаратиреозом у потомков, но наследова­ние от отца с псевдогипопаратиреозом проявляется псевдопсевдогипопаратиреозом потомков.

Диагностика

Дифференциальная диагностика гипокальциемии
Показатели	Конц. общего кальция в сыворотке	Конц. ионизированного кальция в сыворотке	Конц. фосфора в сыворотке	Конц. ПТГ в сыворотке	Комментарии
Гипоальбуминемия					Увеличьте кальций на 0,1 ммоль/л. На каждые 5 г/л. снижения при содержании белка ниже 40г/л.
Дыхательных, например гипервентиляция. Метаболический например синдром Конна
Дефицыт витамина D
Хроническая почечная недостаточность					Из-за сниженного гидроксилирования витамина D. Креатинин сыворотки
Гипопаратиреоз
Псевдогипо-паратиреоз					Характерный фенотип
Острый панкреатин					Амилаза сыворотки
Гипомагниемия			Вариабельна		Лечение гипомагниемии поможет скорректировать гипокальциемию

Профилактика

Чтобы контролировать тетанию, необходимо полностью устранить алкалоз, если РС0 2 в артериальной крови повышается при вдыхании выдыхаемого воздуха в бумажном пакете или при введении 5% СО 2 в кислород. В тяжелых случаях алкалозной тетании внутривенное введение кальция глюконата часто уменьшает спазм; в то же время на него накладывается специфическое лечение алкалоза, которое зависит от его причина.

Ионизированный кальций (Са 2+) < 1,0 ммоль/л (4 мг/дл). у Основные положения:

• Ионизированный кальций (Са 2+): единственная биологически активная форма, примерно 50 %.
• Кальций, связанный с белками крови (прежде всего альбумином), примерно 40 %.
• Комплексы кальция с анионами (напр. фосфат, цитрат, сульфат), примерно 10 %.

Обмен кальция в пре- и постнатальном периоде имеет некоторые особенности, которые в деталях еще не до конца ясны:

• Внутриутробно активный транспорт кальция от матери плоду приводит к легкой гиперкальциемии и, соответственно, супрессии синтеза паратгормона (ПТГ) и повышению концентрации кальцитонина.
• В постнатальном периоде, в течение 1-2 дней с момента отсечения пуповины, концентрация кальция достигает минимума. Это активизирует деятельность паращитовидных желез, приводя к повышению концентрации паратгормона, что ведет к нормализации уровня кальция в течение недели.
• Связывание кальция с фосфатом и возникновение гипокальциемии определяет повышенная концентрация последнего у новорожденных по сравнению с детьми более старшего возраста по причине меньшей скорости гломерулярной фильтрации.

Неонатальная гипокальциемия обнаруживается у 3-5 % всех новорожденных детей.

Классификация гипокальциемии

Нормальный уровень кальция в сыворотке поддерживается совместным действием ПТГ и 25(OH)2D, которые являются главными факторами защиты от гипокальциемии. Поэтому гипокальциемию можно рассматривать как нарушение адаптивных реакций. Так, хроническая гипокальциемия может быть связана с отсутствием секреции ПТГ, измененной чувствительностью околощитовидных желез к кальцию, авитаминозом D или резистентностью к этому витамину. Острая гипокальциемия чаще всего развивается в ситуациях, когда сдвиги в минеральном обмене превышают возможности адаптивных реакций. Примером может служить рабдомиолиз, при котором внеклеточная жидкость переполняется фосфатом, выходящим из поврежденных скелетных мышц.

Симптомы и признаки гипокальциемии

• повышенная возбудимость,
• тремор,
• судороги,
• желудочно-кишечные кровотечения,
• апноэ,
• рецидивирующая рвота,
• тахикардия,
• тахипноэ,
• ларингоспазм,
• тетания (редко).

Внимание : Отсутствует корреляция, в первую очередь у недоношенных новорожденных, между тяжестью клинических проявлений и уровнем кальция в крови, т.е. тяжелая гипокальциемия может быть абсолютно бессимптомной!

Большинство симптомов и признаков гипокальциемии связано с повышенной нервно-мышечной возбудимостью (тетания, парестезии, судороги, органический психосиндром) или отложением кальция в мягких тканях (катаракта, обызвествление базальных ядер).

Нервно-мышечные проявления

Основным клиническим признаком тяжелой гипокальциемии является тетания - непроизвольные тонические сокращения мышц. Явной тетании часто предшествуют парестезии в пальцах рук и вокруг рта, но классическим ее проявлением служит карпопедальный спазм. Он начинается с приведения большого пальца с последующим сгибанием пястно-фаланговых суставов, разгибанием межфаланговых суставов и сгибанием кисти («рука акушера»). Непроизвольные мышечные сокращения болезненны. Хотя обычно страдают именно кисти, процесс может распространяться и на другие мышечные группы, включая мышцы гортани, что создает угрозу для жизни. Электромиографически регистрируются сдвоенные потенциалы действия двигательных нейронов. Тетания развивается не только при гипокальциемии, но и при гипомагниемии и метаболическом алкалозе. Самой частой ее причиной является дыхательный алкалоз, обусловленный гипервентиляцией.

Меньшая нервно-мышечная возбудимость (например, при уровне кальция в сыворотке 7-9 мг%) характеризуется скрытой тетанией, о которой свидетельствуют положительные симптомы Хвостека и Труссо. Симптом Хвостека возникает при постукивании по точке выхода лицевого нерва (примерно на 2 см кпереди от мочки уха тотчас под краем скулы) и проявляется сокращением лицевых мышц (от подергиваний угла рта до сокращений мышц всей половины лица). Специфичность этого симптома невелика; он наблюдается примерно у 25% здоровых людей. Симптом Труссо (тоническая судорога кисти) вызывается 3-минутным сдавливанием руки манжеткой тонометра, давление в которой выше систолического примерно на 20 мм рт. ст. Симптом Труссо более специфичен для тетании, но и он наблюдается у 1-4% здоровых людей.

Гипокальциемия предрасполагает к развитию локальных или системных судорог. К другим проявлениям со стороны ЦНС относятся повышение внутричерепного давления, отек соска зрительного нерва, спутанность сознания, слабость и органический психосиндром. При длительном гипопаратиреозе или псевдогипопаратиреозе происходит обызвествление базальных ядер, которое обычно протекает бессимптомно, но может быть причиной различных двигательных нарушений.

Другие проявления гипокальциемии

1. Кардиологические. Замедляется реполяризация миокарда (удлинение интервала QT). Иногда разобщается электромеханическое сопряжение и развивается застойная сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозному лечению (особенно у больных с исходными заболеваниями сердца).
2. Офтальмологические. При хронической гипокальциемии часто развивается субкапсулярная катаракта, выраженность которой зависит от продолжительности и степени гипокальциемии.
3. Кожные. Кожа часто сухая и шелушится; характерна ломкость ногтей.

Причины гипокальциемии

Ранняя гипокальциемия (в течение первых 48 часов; довольно частая и, как правило, бессимптомная форма):

• Шок, синдром дыхательных расстройств, тяжелый сепсис: повышенное поступление во внеклеточное пространство фосфата.
• Недоношенность, ребенок, маловесный к сроку гестации (SGA), транзиторный псеадогипопаратиреоидизм (т.е. временная резистентность внутренних органов к ПТГ).
• Ребенок от матери, больной сахарным диабетом: сниженная секреция ПТГ на фоне гипомагниемии, повышенная концентрация кальцитонина и более высокая потребность в кальции по причине крупного скелета у плода с макросомией.

Поздняя гипокальциемия (между 4-21 днями жизни; более редкая и обычно клинически значимая форма):

• Причины со стороны матери: гиперпаратиреоидизм у матери, дефицит вит. D, прием противосудорожных препаратов (фенитоин, фенобарбитал) и наркотических средств.
• Причины со стороны ребенка: высокое содержание фосфатов в рационе ребенка (богатое фосфатами коровье молоко), врожденная мальабсорбция магния, кальция или витамина D, первичный гипопаратиреоз (напр., при синдроме Ди-Джорджи или CATCH 22-синдроме), гипотиреоз.
• Другие причины: алкалоз (метаболический или респираторный/ гипервентиляцйя), инфузия бикарбоната, комплексообразователи, такие как цитрат (напр., при проведении заменной трансфузии), уменьшают содержание только ионизированного кальция при нормальном общем содержании его в организме, мочегонные препараты, теофиллин, кофеин (гиперкальциурия), инфузия жировой эмульсии, фототерапия, печеночная недостаточность (снижение образования 25-ОН-вит. D), почечная недостаточность.

1. Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз бывает послеоперационным, аутоиммунным, семейным и идиопатическим. Его признаки и симптомы обусловлены хронической гипокальциемией. Биохимически гипопаратиреоз проявляется гипокальциемией, гиперфосфатемией (из-за выпадения фосфатурического эффекта ПТГ) и резко сниженным уровнем ПТГ в сыворотке.

Послеоперационный гипопаратиреоз

Удаление или повреждение околощитовидных желез при хирургических операциях в области шеи - наиболее частая причина гипопаратиреоза. К такого рода операциям относятся резекции опухолей, тотальная тиреоидэктомия или паратиреоэктомия, но опытность хирурга играет большую роль, чем характер операции. Тетания обычно развивается через 1-2 дня после операции, но примерно в половине случаев кровоснабжение травмированного остатка околощитовидных желез и секреция ПТГ восстанавливаются, и длительная заместительная терапия не требуется. Иногда гипокальциемия развивается спустя много лет после операции. Послеоперационный гипопаратиреоз следует предполагать у любого больного с гипокальциемией и хирургическим шрамом на шее.

После паратиреоэктомии у больных с тяжелым гиперпаратиреозом и поражением костной ткани иногда развивается синдром «голодных костей», обусловленный настолько жадным поглощением кальция и фосфата костями, что даже интактный остаток околощитовидных желез не в состоянии компенсировать эти сдвиги. Синдром «голодных костей» обычно наблюдается у больных, у которых до операции был повышен уровень щелочной фосфатазы в сыворотке и/или имел место тяжелый вторичный гиперпаратиреоз с уремией. Этот синдром отличается от послеоперационного гипопаратиреоза низким уровнем фосфора в сыворотке (из-за усиленного поглощения фосфата костной тканью), а также компенсаторно повышенным уровнем ПТГ.

Идиопатический гипопаратиреоз

В ряде случаев приобретенный гипопаратиреоз сопровождает полигландулярные синдромы. Чаще всего он ассоциируется с первичной надпочечниковой недостаточностью и хроническим кандидозом кожи и слизистых - аутоиммунным полигландулярным синдромом 1-го типа и проявляется обычно в возрасте 5-9 лет. Приобретенный гиперпаратиреоз встречается и в изолированной форме. В этих случаях он развивается в возрасте 2-10 лет, причем чаще - у девочек. При обеих формах идиопатического гипопаратиреоза в крови часто обнаруживают антитела к ткани околощитовидных желез. Примерно у 30% больных с изолированной формой гипопаратиреоза присутствуют антитела, взаимодействующие с CaR, хотя их патогенетическая роль неизвестна. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа наследуется как аутосомно-рецессивный признак и обусловлен мутациями гена AIRE (аутоиммунного регулятора). Белок AIRE представляет собой фактор транскрипции, участвующий в регуляции функций эндокринной и иммунной систем.

Еще одна форма аутоиммунного гипопаратиреоза выявлена у больных с аутоантителами, активирующими CaR и подавляющими секрецию ПТГ. Эти редкие случаи были обнаружены при других аутоиммунных заболеваниях (первичной надпочечниковой недостаточности и тиреоидите Хашимото).

Семейный гипопаратиреоз

Редкие семейные формы гипопаратиреоза могут наследоваться как аутосомно-доминантный или рецессивный признак. Аутосомно-рецессивный гипопаратиреоз встречается в семьях с мутациями гена ПТГ, нарушающими процессинг этого гормона. Другая аутосомно-рецессивная форма гипопаратиреоза обусловлена делецией 5"-участка гена glial cell missing В, кодирующего фактор транскрипции, необходимый для формирования околощитовидных желез. Поскольку в данном случае имеет место агенезия этих желез, гипопаратиреоз присутствует с самого рождения.

Аутосомно-доминантный гипопаратиреоз может быть следствием активирующих точечных мутаций гена CaR, приводящих к конститутивной активации рецепторного белка. В результате секреция ПТГ подавляется даже низким уровнем кальция в сыворотке (сдвиг «точки настройки» влево). В разных семьях выявлены разные мутации гена CaR; у больных обычно имеется легкий гипопаратиреоз. Из-за аналогичных мутаций этого гена в почках развивается выраженная гиперкальциурия. Таким образом, данный синдром является зеркальным отражением СДГГ. Часто можно обойтись без лечения, хотя существует риск нарастания гиперкальциурии, нефрокальциноза и мочекаменной болезни.

Прочие причины гипопаратиреоза

Гипопаратиреоз новорожденных может быть составной частью синдрома Ди Джорджи (дисморфия, пороки сердца, иммунодефицит и гипопаратиреоз), обусловленного микроделецией хромосомы 22q11.2; синдрома HDR (гипопаратиреоз, нейросенсорная глухота и аномалии почек), в основе которого лежит потеря копии гена, кодирующего фактор транскрипции GATA3, а также ряда других редких синдромов. У больных талассемией или аплазией эритроцитов, нуждающихся в постоянных переливаниях крови, после 20-летнего возраста может развиться гипопаратиреоз, обусловленный отложением железа в околощитовидных железах. Отложения меди могут быть причиной гипопаратиреоза при болезни Вильсона. В редких случаях гипопаратиреоз возникает вследствие метастазов рака в околощитовидные железы.

Тяжелая недостаточность магния сопровождается преходящим угнетением секреции ПТГ и ослаблением его эффектов. Это наблюдается при потере магния вследствие желудочно-кишечных и почечных расстройств, а также при алкоголизме. Как отмечалось выше, в околощитовидных железах магний, по-видимому, необходим для сопряжения стимула с секрецией.

2. Псевдогипопаратиреоз

ПГП - передающаяся по наследству нечувствительность органов-мишеней к ПТГ. Биохимические показатели в этих случаях имитируют гипопаратиреоз, обусловленный недостаточностью ПТГ (гипокальциемия и гиперфосфатемия), но уровень ПТГ в сыворотке повышен, а реакции на его введение извне резко ослаблены.

Клинические проявления

Известны две формы ПГП. ПГП типа 16 - изолированная резистентность к ПТГ, проявляющаяся гипокальциемией, гиперфосфатемией и вторичным гиперпаратиреозом. ПГП типа 1а, помимо этих биохимических сдвигов, характеризуется соматическим фенотипом наследственной остеодистрофии Олбрайта (НОДО): низкорослость, лунообразное лицо, короткая шея, брахидактилия, укорочение плюсневых костей, очаги подкожной оссификации и, нередко, умственная отсталость. Чаще всего укорачиваются четвертая и пятая кости плюсны, и поэтому при сжатии кисти в кулак вместо выступающего сустава образуется впадина. Реже отмечаются нарушения репродуктивной функции (олигоменорея у женщин и бесплодие у мужчин). Интересно, что некоторые больные наследуют соматический фенотип НОДО без каких-либо нарушений кальциевого метаболизма. Это состояние носит название псевдопсевдогипопаратиреоза (ППГП).

Патофизиология

В основе ПГП типа 1а лежит потеря функции одного из аллелей (гаплонедостаточность) гена, кодирующего стимулирующую а-субъединицу регуляторного белка, связывающего гуаниновые нуклеотиды (G Sα), или GNAS1. В результате образуется только половина нормального количества α-субъединиц гетеродимерного G s , который сопрягает рецептор ПТГ с аденилатциклазой. У больных с ПГП типа 1а реакция цАМФ мочи на введение ПТГ резко снижена. Поскольку G s сопрягает с аденилатциклазой и многие другие рецепторы, в этих случаях следует ожидать генерализованной резистентности к гормонам. Действительно, у таких больных очень часто наблюдается первичный гипотиреоз и первичный гипогонадизм, что указывает на резистентность к ТТГ, ЛГ и ФСГ. Однако чувствительность к другим гормонам (например, АКТГ и глюкогону) практически не меняется. Таким образом, 50% снижение уровня G Sα вызывает резистентность не ко всем гормонам, реализующим свой эффект через аденилатциклазу. Дефицит G Sα имеет место и у больных с ППГП и фенотипом НОДО, которые нормально реагируют на ПТГ. Тот факт, что мутации гена G Sα всегда обусловливают НОДО, но лишь иногда определяют резистентность к ПТГ, указывает на роль других факторов в нарушениях минерального обмена.

При ПГП типа 16 имеет место резистентность к ПТГ, но фенотип НОДО отсутствует, а уровень белка G Sα в мембранах эритроцитов или фибробластов нормален. Однако этот синдром также сцеплен с локусом GNAS1, но не с мутациями его кодирующего участка. Примерно в половине случаев ПГП типа 16 обнаруживается полученная от матери делеция (длиной в 3 тыс. пар нуклеотидов) участка ДНК, расположенного более чем на 200 тыс. пар нуклеотидов ближе к центромере, чем GNAS1. Эта делеция исключает метилирование ключевого экзона GNAS1, который содержит альтернативный промотор, конкурирующий с нормальным промотором гена. В результате транскрипции, регулируемой таким неметилированным промотором, в корковом веществе почек синтезируется недостаточное количество белка G Sα . По всей вероятности, нарушение метилирования регуляторной последовательности GNAS1 играет важную роль в патогенезе ПГП типа 16.

Генетика

ПГП типа 1а наследуется как аутосомно-доминантный признак. У больных, наследовавших дефект от отца, почти всегда наблюдается ППГП без резистентности к ПТГ. При наследовании мутантного аллеля от матери всегда имеет место ПГП с резистентностью к ПТГ. Такой характер наследования объясняется геномным импринтингом локуса GNAS1. В корковом веществе почек экспрессируется только материнский аллель. Поэтому если мутантный аллель GNAS1 наследуется от матери, то у потомков будет иметь место ПГП, а если от отца, то - ППГП. Таким образом, резистентность щитовидной железы и почек к гормональным воздействиям определяется тканеспецифичным импринтингом гена GNAS1. Проявления фенотипа НОДО не зависят от механизма импринтинга, и поэтому данный фенотип характерен как для ПГП типа 1а, так и для ППГП.

Диагностика

Гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз наблюдаются при различных состояниях (например, при авитаминозе D), но если при этом имеется еще и гиперфосфатемия или НОДО, то следует думать о ПГП. Для подтверждения резистентности к ПТГ проводят пробу Элсворта-Ховарда с синтетическим ПТГ человека (1-34) (терипаратидом). Препарат в дозе 3 МЕ/кг вводят внутривенно в течение 10 минут на фоне водного диуреза. Мочу собирают за час до пробы, а также за 30 минут, 1 час и 2 часа после нее. В моче определяют содержание цАМФ и креатинина, выражая результаты в нано-молях цАМФ на 1 л клубочкового фильтрата (оцениваемого по уровню креатинина). В норме уровень цАМФ в моче после введения ПТГ возрастает более чем на 300 нмоль/л. Вместо цАМФ можно определять содержание в моче фосфата, но этот показатель гораздо менее надежен. На практике о резистентности к ПТГ судят по повышенному уровню ПТГ на фоне гипокальциемии, гиперфосфатемии и нормального содержания метаболитов витамина D (независимо от наличия НОДО).

3. Недостаточность витамина D

Патогенез

Причиной авитаминоза D может быть недостаточное солнечное освещение, малое поступление витамина с пищей или нарушение его всасывания. Кроме того, вещества, активирующие распад витамина D и его метаболитов (фенитоин, фенобарбитал), при скрытой недостаточности этого витамина могут сделать ее явной. Нехватку солнечного освещения часто ощущают госпитализированные больные. Опасность рака кожи также заставляет многих людей избегать пребывания на солнце или пользоваться кремами, которые препятствуют проникновению ультрафиолетовых лучей в эпидермис, где вырабатывается большая часть витамина D. У людей с темной кожей и пожилых свет слабее стимулирует продукцию этого витамина. Если среди женщин белой расы до менопаузы распространенность авитаминоза D составляет 5%, то среди афроамериканок того же возраста она достигает 42%. Интенсивность солнечного излучения - важнейший фактор, определяющий продукцию витамина D в зависимости от сезона года (летом больше, чем зимой) и географической широты (в высоких широтах освещенность ниже). Обогащение витамином молока снизило частоту авитаминоза D в США, но в ряде стран не следуют этой практике. Однако даже в США авитаминоз D встречается у детей, матери которых придерживаются вегетарианской диеты и не потребляют молочных продуктов, а к 2-летнему возрасту не переводят детей на питание обогащенным молоком. Содержание витамина D в грудном молоке невелико, но витаминные добавки могут увеличить его. Всасывание витамина D снижено при различных заболеваниях тонкой кишки, поджелудочной железы и желчных путей, а также у больных, перенесших частичную гастрэктомию или операции на кишечнике.

Клинические проявления

Клинические проявления авитаминоза D подробнее рассматриваются в разделе, посвященном остеомаляции и рахиту. Авитаминоз D следует подозревать при жалобах на сонливость, слабость проксимальных мышц и боли в костях на фоне сниженного уровня кальция и фосфата в сыворотке и низкой экскреции кальция с мочой. Диагностическим признаком является низкое содержание 25(OH)D в сыворотке. Уровень 1,25(OH) 2 D часто остается нормальным, отражая повышенную активность 1-гидроксилазы, которая сохраняет чувствительность к возрастающей концентрации ПТГ и сдвигам в минеральном обмене.

Лечение

Цель лечения авитаминоза D заключается в нормализации клинических, биохимических и рентгенологических изменений. Следует проявлять осторожность, чтобы не спровоцировать развития гиперкальциемии, гиперфосфатемии, гиперкальциурии, нефролитиаза или метастатического кальциноза. Это требует тщательного наблюдения за состоянием больного. По мере заживления костных повреждений и улучшения общего состояния больных необходимо снижать дозы витамина D, кальция или фосфата. При простой нехватке витамина D в пище достаточно в течение нескольких месяцев ежедневно добавлять к диете 2000-4000 единиц этого витамина, а затем перейти на прием заместительных доз (до 800 единиц в день). При нарушении всасывания витамина обычно необходимы большие дозы (25000-100000 единиц в день или 1-3 раза в неделю). Целесообразнее использовать 25(OH)D, который всасывается лучше. 1,25(OH) 2 D - неподходящее средство для лечения авитаминоза D, поскольку для исправления костных дефектов при рахите необходимы, вероятно, другие метаболиты этого витамина. Прием витамина D должен дополняться ежедневным потреблением 1-3 г элементарного кальция. Особого внимания требуют больные с авитаминозом D, у которых повышен уровень ПТГ, поскольку длительная недостаточность витамина приводит к некоторой автономии околощитовидных желез. Быстрое восполнение дефицита кальция и витамина D в таких условиях может вызывать гиперкальциемию и гиперкальциурию.

4. Витамин D-зависимый рахит (BD3P) типа I

BD3P типа I (называемый также псевдовитамин D-дефицитным рахитом) является редким аутосомно-рецессивным заболеванием, при котором рахит регистрируется на фоне низкого уровня 1,25(OH) 2 D, но нормального содержания 25(OH)D. Заболевание обусловлено мутациями гена 1-гидроксилазы 25(OH)D, лишающими фермент активности. BD3P типа I проявляется только при дефектах обоих аллелей этого гена. Лечение требует введения фармакологических доз витамина D или (лучше) физиологических доз кальцитриола.

5. Витамин D-зависимый рахит типа II

BD3P типа II (называемый также наследственным 1,25(ОН) 2 D-резистентным рахитом) - редкое аутосомно-рецессивное заболевание, при котором рахит (сходным с таковым при авитаминозе D) проявляется в детском возрасте. У многих больных имеется также алопеция, нехарактерная для авитаминоза D. От последнего BD3P типа II отличает также очень высокий уровень 1,25(OH) 2 D в сыворотке. В основе этого заболевания лежат инактивирующие мутации гена PBD. Тяжесть BD3P типа II может зависеть от их локализации. Лечение большими дозами кальцитриола и кальция приводит к частичной или полной ремиссии заболевания. На экспериментальной модели BD3P типа II (инактивация или нокаут обоих аллелей гена PBD) показано, что костные нарушения поддаются коррекции большими количествами кальция и фосфата в рационе, хотя облысение сохраняется. Таким образом, в эпидермисе и волосяных фолликулах PBD может играть иную роль, чем в кишечнике и костной ткани.

6. Другие состояния, сопровождающиеся гипокальциемией

При гипоальбуминемии общее содержание кальция в сыворотке снижается за счет его связанной фракции, но концентрация ионизированного кальция не меняется. Уровень ионизированного кальция можно определять прямо или (при гипоальбуминемии) ориентироваться на скорректированный уровень общего кальция, который равен измеренному его уровню (мг%) + 0,8 х .

При ряде расстройств острая гипокальциемия развивается даже на фоне сохранных гомеостатических механизмов просто потому, что последние не справляются с возникающими сдвигами. Так, острая гиперфосфатемия вследствие рабдомиолиза или распада опухоли (особенно в условиях почечной недостаточности) может сопровождаться резким снижением концентрации кальция в сыворотке с появлением симптомов гипокальциемии. Переливание больших объемов цитратной крови вызывает острую гипокальциемию из-за образования цитрата кальция. В этих случаях преимущественно снижается уровень именно ионизированного кальция. Грозным признаком является гипокальциемия при остром панкреатите, обусловленная связыванием кальция жирными кислотами, образующимися под действием панкреатических липаз. Гипокальциемия может быть результатом слишком быстрой минерализации костей, как при «синдроме голодных костей» или обширных метастазах рака предстательной железы.

Диагностика гипокальциемии

Базовые диагностические мероприятия кальций, магний, фосфат, ионизированный кальций (Са 2+), напр., с помощью ионочувствительного электрода в газоанализаторе. Газы крови, концентрация глюкозы.

Расширенная диагностика при наличии анамнестического или клинического подозрения: метаболиты витамин D, ПТГ, кальцитонин.

ЭКГ: продолжительность интервала QT .

Лечение гипокальциемии

Легкая форма: кальция глюконат 10% 2 мл/кг внутрь каждые 8 ч или 1-2 мл/кг за 15-30 мин в/в.

Тяжелая форма:

• кальция глюконат 10% 1-2 мл/кг в/в медленно (макс. 1 мл/мин) под контролем ЭКГ.
• при отсутствии эффекта заподозрить дефицит магния!
• Некрозы при паравазальном введении, некрозы печени при введении через пупочную вену, вазоспазмы.
• У всех детей могут возникнуть тяжелые аритмии и нарушения АВ-проведения вплоть до полной АВ-блокады, но особенно угрожаемыми являются дети, получающие сердечные гликозиды.

Остерегайтесь побочных эффектов кальция глюконата:

Острая гипокальциемия

При тетании внутривенно вводят хлорид (272 мг кальция в 10 мл), глюконат (90 мг в 10 мл) или глюцептат кальция (90 мг в 10 мл). За несколько минут вводят около 200 мг элементарного кальция. При появлении стридора необходимо освободить дыхательные пути. Одновременно кальций и быстродействующие препараты витамина D начинают вводить внутрь. До начала их действия количество внутривенно вводимого кальция можно доводить до 400-1000 мг в сутки. Кальций раздражает стенки вен, и его лучше вводить в крупную вену или через центральный венозный катетер.

Хроническая гипокальциемия

Задача терапии заключается в устранении симптомов и поддержании концентрации ионизированного кальция в сыворотке на уровне 8,5-9,2 мг%. При меньшей его концентрации у больного могут сохраняться клинические симптомы, а со временем (если одновременно повышен уровень фосфата) развиться катаракта. Приближение уровня кальция к верхней границе нормы может сопровождаться выраженной кальциурией из-за выпадения эффекта ПТГ, снижающего экскрецию кальция. В результате возникает риск нефролитиаза, нефрокальциноза и хронической почечной недостаточности. Кроме того, в таких условиях возрастает опасность передозировки лечебных средств и появления симптомов гиперкальциемии.
Основу лечения хронической гипокальциемии составляют кальций и витамин D. Кальций назначают внутрь из расчета 1,5-3 г элементарного кальция в день. Столь большие дозы кальция позволяют снизить необходимые количества витамина D и быстро нормализовать содержание кальция в сыворотке, если от витамина D приходится отказаться из-за появления токсических симптомов. В продаже существует множество препаратов кальция, а также быстродействующие (кальцитриол) и очень длительно действующие препараты (эргокальциферол) витамина D. Эргокальциферол - наиболее дешевое средство, и, кроме того, большинству больных легко соблюдать схему его приема. Однако он постепенно накапливается в организме и может вызывать симптомы отравления. К добавлению других средств, влияющих на метаболизм кальция, следует относиться с сугубой осторожностью. Тиазидные диуретики, например, снижают экскрецию кальция с мочой и могут вызвать тяжелую гиперкальциемию в тех случаях, когда адаптивные механизмы не работают и уровень кальция в сыворотке зависит только от его экскреции. Подобно этому, интеркуррентные заболевания, нарушающие функцию почек (и тем самым экскрецию кальция), могут приводить к резкому повышению уровня кальция в сыворотке у больных, получающих большие дозы витамина D. Быстродействующие препараты витамина менее опасны в этом отношении, но более дороги и требуют более частых коррекций дозы.

Профилактика : недоношенным новорожденным дополнительно 5 мл/кг/ сутки кальция глюконата в базовую инфузию (1,25 ммоль/кг/сутки).

Необходимым микроэлементом в организме человека является кальций, который в детском возрасте обеспечивает рост костного скелета, участвует в формировании костей, а во взрослом помогает сохранить их здоровье и крепость. Существует определенная норма его содержания в крови, при которой организм нормально функционирует. В случае отклонения в большую сторону развивается гиперкальциемия, а при снижении – гипокальциемия. Заболевания весьма опасны и могут спровоцировать развитие других болезней или привести к осложнениям, что еще больше усугубит ситуацию. Для того чтобы предотвратить негативные процессы, необходимо своевременно выявить наличие заболевания и обратиться к врачам для постановки диагноза и назначения соответствующего лечения.

Что такое гипокальциемия?

Гипокальциемия – это низкий уровень содержания кальция в крови. Медицинская норма составляет 2,2-2,5 моль/литр, когда показатели меньше 1,87, это свидетельствует о наличие заболевания и требует немедленной консультации у специалиста и определенного лечения. Болезнь может носить острый или хронический характер, развиваться у людей всех возрастов, в том числе у детей.

Причины гипокальциемии

В медицине различают несколько причин развития заболевания, которые могут быть субъективными или объективными:

• Гипопаратиреоз – в результате длительного нарушения кровотока паращитовидных желез резко снижается количество вырабатываемого ими паратгормона, который помогает сохранить оптимальный уровень кальция в плазме крови. Этот процесс способствует быстрому выведению микроэлемента почками, что и вызывает его дефицит в организме.
• Недостаток витамина D в организме, что нарушает обменные процессы кальция в костной ткани и кишечнике.
• Повышенная выработка гормона тиреокальцитонина.
• Заболевания толстого кишечника, к примеру, энтерит хронический, синдром мальабсорбции .
• Ахолия – процесс, при котором в тонкий кишечник перестает поступать желчь, столь необходимая для метаболизма витамина D.
• Гипомагниемия – недостаток магния в крови пациента, что тормозит выработку паращитовидными железами гормона.
• Гипоальбуминемия – недостаточное содержание в плазме крови белка.
• Почечная недостаточность.
• Нарушения работы поджелудочной железы.
• Наличие метастазов в костной ткани, что способствует чрезмерному всасыванию кальция костями и вызывает его недостаток в крови.
• Заболевания костей.

Симптомы заболевания

Довольно часто гипокальциемия протекает бессимптомно, даже если уровень кальция в плазме достигает критической отметки, болезнь проявляет себя не сразу. В большинстве случаев обнаруживается заболевания по сопутствующим нарушениям функционирования организма или в ходе общего медицинского обследования. Когда низкий уровень микроэлемента сохраняется на протяжении длительного времени болезнь начинает проявлять себя такими симптомами:

• Нарушения со стороны нервной системы: депрессия , галлюцинации , чрезмерная нервная возбудимость.
• Болезненные ощущения в мышцах , ступнях и руках .
• Судороги , спазмы мышц гортани, что провоцирует затрудненное дыхание .
• Изменения в функционировании сердца, нарушения ритма, которые отчетливо видны на электрокардиограмме.
• Судороги нижних конечностей или мышц спины.
• Ощущение онемения тела.
• При длительном отсутствии должного лечения гипокальциемии может развиваться катаракта .
• Патологические изменения в тканях, ухудшение состояния здоровья ногтей, волос, кожи.

Методы диагностики болезни

Подтвердить диагноз и подобрать оптимальное лечение может только врач – специалист узкого профиля после проведения необходимых анализов и диагностических процедур. Для консультации необходимо обратиться к эндокринологу , в чью компетенцию входят заболевания, связанные с нарушением функционирования паращитовидных желез. Врач проводит тщательный осмотр, делает опрос по симптомам и проявлениям заболевания, назначает необходимое обследование. Методы диагностики гипокальциемии:

• Анализ крови на уровень кальция в плазме.
• Анализ мочи (общий).
• Биохимический анализ крови и мочи.
• Проведение электрокардиограммы для анализа функционирования сердца.
• Рентгеновское исследование костей.

Лечение гипокальциемии

Главная цель врача при назначении лечебной терапии – восстановить необходимый уровень кальция в плазме крови и устранить причину (заболевание), которая спровоцировала гипокальциемию. Как правило, для лечения назначаются:

• Гормональные препараты, которые помогут восстановить баланс паратгормона.
• Витамин D, который способствует усвоению микроэлемента и нормализации его уровня в крови, а также способствует быстрому его всасыванию стенками кишечника.
• Кальций в таблетках (глюконат или карбонат кальция) – это поможет восполнить баланс микроэлемента в организме.
• Внутривенное введение раствора кальция для быстрого восстановления баланса, когда уровень микроэлемента достиг критической точки.
• Восстановление нормального уровня магния, белка.

Профилактика заболевания

Для того чтобы предотвратить развитие гипокальциемии необходимо обеспечить достаточное поступление кальция в организм, обеспечить это можно приемом специальных медикаментозных препаратов (если есть причины и основания к развитию болезни). Важно обогатить рацион продуктами, богатыми микроэлементом и витамином D, к примеру, молочной продукцией, кунжутом, орехами, печенью рыбы и другим.


В летнее время стоит достаточное количество времени проводить на солнце, поскольку ультрафиолетовые лучи стимулируют выработку витамина D, который способствует усвоению кальция, но в часы особой активности небесного светила следует все же воздержаться от длительных прогулок.
Необходимо поддерживать общее состояние здоровья, следить за поступлением микроэлементов (магния, калия, белка) и витаминов (С, К, В) в организм. Обеспечить оптимальное их поступление можно при помощи специальных витаминно-минеральных комплексов.