Дизентерия. Диагностика, лечение, профилактика и осложнения. Анализ на дизентерию

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: фекалии, ректальные мазки, соскобы со слизистой оболочки.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

(схема 13.1.2). Фекалии больного засевают на дифференциально-диагностические сре­ды (агар Эндо, Плоскирева и др.). При наличии в исследуемых испражнениях гнойных или слизисто-кровянистых комочков их выбирают петлей, промывают в изотоническом растворе хло­рида натрия и наносят на поверхность питательной среды, после чего растирают шпателем. На 2-й день лактозоотрицательные (прозрачные бесцветные) колонии пересевают на среду Ресселя или на короткий "пестрый ряд" с лактозой и глюкозой.

Среда Ресселя: питательный агар, 1 % раствор лактозы, 0,1 % раствор глюкозы и индикатор бромтимоловый синий. Среду готовят таким образом, чтобы внизу она была в виде столбика, а верхняя часть имела скошенную поверхность. Исследуемую культуру засевают уко­лом в столбик и на поверхность среды. При ферментации углеводов происходит изменение цвета среды (желтая окраска); разрывы стол­бика свидетельствуют о газообразовании. Изменение цвета во всем объеме среды наблюдается при ферментации лактозы, только столби­ка - при ферментации глюкозы, так как содержание ее в среде в 10 раз меньше, чем лактозы. Вместо среды Ресселя можно использо­вать трехсахарную среду (в ее состав входят глюкоза, лактоза, сахаро­за, мочевина, некоторые соли и индикатор феноловый красный) или другие дифференциально-диагностические среды, позволяющие раз­личать бактерии по способности ферментировать лактозу и глюкозу.

Оставшуюся часть колоний используют для постановки ори­ентировочной реакции агглютинации на стекле со смесью ди­зентерийных сывороток и смесью сывороток против сальмо­нелл (для исключения брюшного тифа или сальмонеллеза). Окончательное заключение дают на 4-й день по результатам ферментативных тестов (табл. 13.1.2) и реакции агглютинации. Выделенную чистую культуру используют для определения чув­ствительности возбудителя к антимикробным препаратам.

Биохими­ческие и молекулярно-биологические исследова­ния. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно поставить предварительный диагноз.

Таблица 13.1.2. Биохимические признаки бактерий рода Shigella

S.dysenteriae _____ в -

S.flexneri - - + - - в -

S.boydii - - + - в в -

S.sonnei - [+] + [+] в - +

Условные обозначения: (+) -положительная реакция; (^ - от­рицательная реакция; [+] - поздняя реакция; в - вариабельная реакция.

Серодиагностика. Применяют для ретроспективного обосно­вания диагноза дизентерии при стертых и хронических формах. Ставят развернутую реакцию агглютинации по типу реакции Видаля и РИГА с эритроцитарными диагностикумами Флекс-нера и Зонне. Диагностическим титром при дизентерии, вы­званной шигеллами Флекснера, считают разведение 1:200, а шигеллами Зонне - 1:100.

Микробиологическая диагностика геликобактериоза

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: биоптат из поражен­ного участка слизистой оболочки желудка или двенадцати­перстной кишки.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериологическое исследование. Обнаружение возбудителя в гистологических препаратах, окрашенных по методу Рома­новского-Гимзы, Грама, гематоксилин-эозином и др., а также с помощью фазово-контрастной и электронной микро­скопии. Helicobacter pylori - мелкие грамотрицательные изо­гнутые, S-образные или спиралевидные (2-3 завитка) бакте­рии. H.pylori имеют 4-6 жгутиков, расположенных на одном из полюсов - лофотрихи.

Бактериологическое исследование. Посев на богатые пита­тельные среды ("шоколадный агар" и др.), содержащие гемоли-зированную кровь, сердечно-мозговой настой, дрожжевой экстракт и антимикробные препараты (ванкомицин, налидиксо-вую кислоту и амфотерицин В) для подавления роста сопутст­вующей микрофлоры. Инкубация посевов осуществляется при 37 °С в микроаэрофильных условиях (в атмосфере, содержащей не более 5 % 0 2 и 10 % С0 2) при повышенной влажности в течение 7 сут. Рост колоний обычно наблюдается на 3-4-е сутки. Идентификация чистой культуры осуществляется на ос­новании морфологии, подвижности, культуральных, биохими-

ческих признаков, чувствительности к антимикробным пре­паратам.

Типирование штаммов возбудителей для эпидемиологическо­го анализа проводят методом рестрикционного анализа ДНК.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования: биохими­ческие исследования. Выявление бактериального фермен­та уреазы.

♦ Определение уреазной активности в биоптате. Биоптат
помещают в бульон, содержащий мочевину и индикатор.
В положительных случаях происходит изменение цвета
индикатора в результате защелачивания среды при гид­
ролизе мочевины с образованием аммиака.

♦ Дыхательный тест на уреазу. После перорального приема
мочевины, меченной радиоактивным изотопом 14 С, оп­
ределяют присутствие меченой двуокиси углерода 14 С0 2
в выдыхаемом воздухе. Появление 14 С0 2 свидетельствует
об активности уреазы (результат гидролиза меченой мо­
чевины), что является косвенным признаком присутст­
вия в желудке или двенадцатиперстной кишке H.pylori.
Тест используют преимущественно для предварительной
диагностики и контроля результатов лечения.

Молекулярно-биологические исследования. Ис­следуемый материал, полученный из очага инфекции, исполь­зуют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно поста­вить предварительный диагноз.

Серодиагностика. Диагностическое значение имеет обнару­жение антител к поверхностным антигенам возбудителя и уреа-зе. Используют методы: ИФА, РИА и РИГА.

Микробиологическая диагностика кампилобактериозов

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: испражнения, рек­тальные мазки, при генерализованной форме инфекции - кровь, спинномозговая жидкость. При необходимости хране­ния материал помещают в транспортную среду (буферный со­левой раствор с добавлением нейтрального угля и метиленово-го синего или тиогликолевый бульон) при температуре 4 "С, что позволяет микробам сохранять жизнеспособность до 4 сут.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериологическая диагностика. Производят посев на спе­циальные плотные среды, обогащенные аминокислотами с до­бавлением гемолизированной крови или нейтрального угля (для удаления токсичных метаболитов кислорода) и 3-5 анти­биотиков для подавления роста сопутствующей микрофлоры (обычно используют ванкомицин, полимиксин, триметоприм,

Амфотерицин В и др.). Инкубация посевов осуществляется при 42 "С в микроаэрофильных условиях - в атмосфере, содержа­щей не более 5 % 0 2 и 10 % С0 2 . Рост колоний наблюдается через 48-72 ч. Идентификация чистой культуры осуществля­ется на основании морфологии: мелкие грамотрицательные S-образно или спиралевидно (2-3 завитка) изогнутые микро­организмы, моно- или амфитрихи; используют темнопольный и фазово-контрастный методы исследования для выявления характерной подвижности - штопорообразные движения, куль-туральных, биохимических признаков, чувствительности к антимикробным препаратам. Разработаны также биохимичес­кие (хемоидентификация) и молекулярно-биологические мето­ды идентификации (см. главу 3).

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования. Биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, ис­пользуют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно"поста­вить предварительный диагноз.

Серодиагностика. Применяют преимущественно для ретро­спективной диагностики - антитела определяют в парных сы­воротках в реакциях РСК, РИГА и др.

Диагностические, профилактические и лечебные препараты

Агглютинирующие ОВ-сыворотки против патогенных кишеч­ных палочек: ОВ-коли-сыворотка 026:В6, ОВ-коли-сыворотка 0111: В 4 , ОВ-коли-сыворотка 055:В5 и др. Получают путем иммунизации кроликов взвесью эшерихий соответствующего серовара и применяют в реакции агглютинации для идентифи­кации патогенных эшерихий.

Адсорбированные агглютинирующие сыворотки для идентифи­кации шигелл. Различают групповые и моновалентные сыво­ротки. Получают путем иммунизации кроликов определенны­ми видами и сероварами S.dysenteriae, S.flexnery, S.sonnei и S.boydi с последующей адсорбцией межгрупповых и других лишних антител.

Поливалентный дизентерийный бактериофаг. Содержит фаги, лизирующие шигеллы Флекснера и Зонне. Выпускается в виде таблеток с кислотоустойчивым покрытием. Применяют для экстренной профилактики и лечения.

Дизентерийная вакцина спиртовая, сухая. Содержит шигеллы Флекснера и Зонне. Применяют для лечения хронических форм дизентерии.

Препараты эубиотиков - коли-бактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин. Применяют с лечебно-профилакти­ческими целями (см. тему 13.2).

Антибиотики: полусинтетические пенициллины, цефалоспо-рины 2-4-го поколений, хлорамфеникол, тетрациклины, фторхинолины, сульфаниламиды, полимиксин и др.

Тема 13.2. ВОЗБУДИТЕЛИ БРЮШНОГО ТИФА, ПАРАТИФОВ И ИЕРСИНИОЗОВ. ДИСБАКТЕРИОЗ

Современная классификация бактерий рода Salmonella. Род

Salmonella включает 2 вида: S.enterica (2307 сероваров) и S.bon-gori (17 сероваров). Вид S.enterica включает 5 подвидов: enterica (I), salamae (II), arizonae (Ilia), diarisonae (Illb), houtenae (IV), indica (V), которые выделены на основании молекулярно-гене-тических признаков (гибридизационного анализа ДНК) и фе-нотипически различаются по биохимическим свойствам. Внут­ри подвидов сальмонеллы подразделяются на серовары по О-и Н-антигенам согласно классификации Кауфмана-Уайта. Не­обходимо помнить, что представители разных подвидов могут иметь общие или идентичные антигены. Абсолютное большин­ство сероваров (1367) относятся к подвиду enterica. Согласно ранее существовавшей классификации, сальмонеллы - предста­вители различных сероваров - рассматривались как самостоя­тельные виды и имели собственные видовые названия. В на­стоящее время старые видовые названия используют для обо­значения биоваров (сероваров), например S.enterica подвида enterica серовара typhimurium соответствует S.typhimurium, серо­вара typhi - S.typhi, серовара paratyphi A - S.paratyphi Л и т.д. Природным резервуаром бактерий S.enterica подвида enterica являются теплокровные животные, для остальных - холодно­кровные животные и окружающая среда. Возбудители заболе­ваний человека относятся к подвиду enterica.

С эпидемиологической точки зрения сальмонеллы, вызы­вающие заболевания человека, относят к трем основным груп­пам. Первая группа включает 3 биовара: typhi, paratyphi А и С, которые являются возбудителями строгих антропонозов (ин­фицируют только человека и передаются от человека к чело­веку прямо или опосредованно - через пищу, воду). Вторая группа включает серовары, которые адаптировались к опреде­ленному виду животных. Некоторые из этих сероваров пато­генны для человека (dublin, gallinarum, schottmulleri и др.). К третьей группе относятся большинство сероваров, не имею­щих специфических хозяев и способных инфицировать как человека, так и животных. По клинической классификации сальмонеллы подразделяют на возбудителей брюшного тифа (биовар typhi) и паратифов (биовары paratyphi А, С и schottmul­leri) и возбудителей сальмонеллезов, включающих все осталь­ные биовары сальмонелл, патогенных для человека. Большин­ство возбудителей сальмонеллезов относится к третьей группе по эпидемиологической классификации.

а План

Программа

1. Биологические свойства возбудителей брюшного ти­фа, паратифов и иерсиниозов. Их патогенность, эко­логия, особенности инфекции и эпидемиология вы­зываемых заболеваний. Дисбактериоз.

2. Лабораторная диагностика.

3. Диагностические, профилактические и лечебные пре­параты.

А Демонстрация

1. Мазки из чистых культур возбудителей кишечных ин­фекций: Salmonella enterica биоваров typhi, paratyphi A, typhimurium, Proteus vulgaris. Окраска по методу Грама.

2. Диагностические и лечебно-профилактические пре­параты.

А Задание студентам

1. Микроскопировать и зарисовать мазки из чистых культур возбудителей кишечных инфекций.

2. Лабораторная диагностика кишечных инфекций.

2.1. Диагностика брюшного тифа и паратифов.
А. Бактериологическая диагностика:

2) учесть результаты первичного посева исследуе­мого материала на среду Раппопорт;

3) учесть результаты пересева бактерий со среды Раппопорт на среду Эндо. Описать и зарисо­вать колонии, выросшие на среде Эндо, и обо­сновать выбор подозрительных колоний для дальнейшего исследования;

4) учесть результаты пересева подозрительных ко­лоний со среды Эндо на среду Ресселя;

5) учесть результаты идентификации выделенной чистой культуры по биохимическим свойствам;

6) сделать вывод и наметить план дальнейшего исследования.

Б. Серодиагностика. Проанализировать результаты реакции Видаля.

2.2. Бактериологическая диагностика сальмонеллезов:

1) выбрать материал для исследования;

2) учесть результаты первичного посева исследуе­мого материала на висмут-сульфит агар. Опи­сать и зарисовать колонии и обосновать выбор подозрительных колоний для дальнейшего ис­следования;

3) учесть результаты пересева подозрительных ко­лоний на среду Ресселя;

4) учесть результаты идентификации выделенной чистой культуры по биохимическим свойствам;

5) сделать вывод и наметить план дальнейшего исследования.

3. Ознакомиться с диагностическими и лечебно-профи­лактическими препаратами.

А Методические указания

Микробиологическая диагностика брюшного тифа и пара­тифов

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: исходя из особеннос­тей патогенеза брюшного тифа, на 1-й неделе заболевания, в период бактериемии, возбудителей выделяют из крови (полу­чение гемокультуры), со 2-й недели заболевания - из испраж­нений (получение копрокультуры), мочи или желчи.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериологическое исследование (схема 13.2.1).

Получение гемокультуры. В 1-й день из локтевой вены больного берут 5-10 мл крови и засевают в колбу с 50-100 мл селективной среды Раппопорт, содержащей желчный бульон (для подавления роста других бактерий), глюкозу, индикатор Андреде и поплавок для обнаружения газа. Указанные соотно­шения крови и среды необходимы для подавления бактерицид­ного действия белков крови. Посевы инкубируют при 37 "С в течение 18-20 ч. На 2-й день при росте сальмонелл наблюда­ется помутнение и изменение цвета среды. При росте парати­фозных бактерий (биовары paratyphi А, Си schottmuelleri) наряду с указанными изменениями появляются пузырьки газа в по­плавке. Для ускорения ответа из среды Раппопорт делают маз­ки и препараты "висячая" капля. При наличии чистой культу­ры грамотрицательных подвижных палочек и изменении цвета среды (или наличии газа) дают первый предварительный ответ. Затем культуру из среды Раппопорт пересевают в пробирку со средой Ресселя, полагая при этом, что из крови выделена чистая культура и можно сразу приступить к ее идентифика­ции. Одновременно со среды Раппопорт делают посевы на среду Эндо для получения изолированных колоний с целью проверки чистоты выделенной культуры.

На 3-й день отмечают ферментацию глюкозы на среде Рес­селя и ставят ориентировочную реакцию агглютинации на сте­кле. На основании полученных данных дают второй предвари­тельный ответ. Для дальнейшего исследования отбирают не­сколько бесцветных колоний со среды Эндо и пересевают их в среду Ресселя или скошенный питательный агар (для кон­троля полученных результатов). Чистую культуру пересевают на среды "пестрого" ряда и серотипируют в реакции агглюти­нации на стекле со смесью групповых сывороток, а затем с

Typhi - К К - К + -

Paratyphi А - КГ КГ - КГ - -
Schottmuelleri - КГ КГ - КГ + +

Условные обозначения: К - образование кислоты; КГ - образо­вание кислоты и газа; (+) - обнаружение признака; (-) - отсутствие признака.

Биохимические признаки (развернутый "пестрый" ряд) по­зволяют дифференцировать сальмонеллы от схожих с ними энтеробактерий: Citrobacter, Hafnia (табл. 13.2.2).

Таблица 13.2.2. Дифференциация сальмонелл и других энтеробакте рий по биохимическим признакам

Salmonella ± К(-) К К К - - -

Citrobacter - К(-) К К К К(±) К(±) К
Hafnia + - - К К К(+) - К

Условные обозначения: (+) - положительная реакция; (-) - от­рицательная реакция; ± - вариабельная реакция; К - образование кисло­ты; К(-) - образование кислоты (редко); К(±) - образование кислоты (вариабельно).

Выделенную чистую культуру бактерий используют для оп­ределения чувствительности к антимикробным препаратам.

Фаготипирование. С помощью набора стандартных Vi- фагов определяют до 78 фаготипов S.enterica биовара typhi. При этом необходимым условием является наличие в культуре FZ-антигена. Культуры S.enterica биовара paratyphi В (schottmuel­leri) дифференцируются на 11 фаготипов и подтипов.

Получение копрокультуры. Испражнения засевают на одну из дифференциально-диагностических сред (Эндо или Левина) или элективные среды обогащения (Мюллера, селени-

Товая или висмут-сульфит агар). Для посева петлю фекалий вносят в пробирку с изотоническим раствором хлорида натрия и готовят суспензию. После оседания крупных комочков сус­пензию петлей наносят на поверхность агаровой среды - на одну половину чашки. Материал тщательно растирают шпате­лем по одной, а затем по другой половине чашки для получе­ния изолированных колоний. Посевы инкубируют при 37 °С в течение 18-20 ч. На 2-й день изучают характер колоний, выросших на чашках (рис. 13.2.1; на вклейке), пересевают 2-3 бесцветные колонии (со среды Эндо или Левина) или колонии черного цвета (висмут-сульфит агар) на среду Ресселя и в пробирки со скошенным питательным агаром. При отсутствии подозрительных колоний на чашках делают высевы из среды Мюллера или селенитовой среды на чашки со средой Эндо для получения изолированных колоний. Для ускорения ответа ста­вят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле с ма­териалом, взятым из бесцветной колонии. Далее поступают так же, как и при идентификации гемокультуры.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования. Молеку-лярно-биологические исследования. Исследуемый мате­риал, полученный из очага инфекции, используют для обнару­жения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаруже­ния соответствующих молекул можно поставить предваритель­ный диагноз.

Серодиагностика. В лабораторной практике широко приме­няют развернутую реакцию агглютинации Видаля, основанную на обнаружении в сыворотке крови людей антител - агглюти­нинов, которые появляются в конце 1-й - начале 2-й недели заболевания. Реакцию ставят одновременно с четырьмя анти­генами: О- и Н-брюшнотифозными, А- и В-паратифозными диагностикумами. Брюшнотифозные монодиагностикумы при­меняют для установления стадии болезни, так как содержание О- и Н-антител в разные ее периоды неодинаково. О-антитела появляются на 1-й неделе, накапливаются в разгар заболевания и исчезают к моменту выздоровления. Н-антитела появляются в разгар заболевания, накапливаются к концу заболевания и сохраняются у переболевших в течение длительного времени. У людей, вакцинированных против брюшного тифа и парати-фов, также наблюдается положительная реакция Видаля, при­чем в довольно высоком титре, поэтому "инфекционный Ви-даль" удается отличить от "прививочного" только по нараста­нию титра агглютининов у больных в процессе заболевания. Реакцию Видаля ставят в четырех рядах пробирок по 7 проби­рок в каждом ряду, из которых 5 опытных и 2 контрольные. Для контроля каждого диагностикума в пробирки вносят по 1 мл изотонического раствора хлорида натрия, в который до­бавляют 2 капли диагностикума. В контрольной пробирке с

1 мл сыворотки (без диагностикума) не должно быть хлопьев. При спонтанной агглютинации реакция не учитывается. Диа­гностический титр реакции Видаля равен 1:200. Для серологи­ческого исследования реконвалесцентов и выявления бакте­рионосителей широко используют реакцию непрямой И-гемаг-глютинации, с помощью которой в сыворотке крови людей определяют присутствие антител к К/-антигену. В качестве антигена используют эритроцитарный Р?-диагностикум, пред­ставляющий собой взвесь эритроцитов человека 1(0) группы, обработанных формалином и сенсибилизированных Fz"-антиге-ном S.enterica биовара typhi. Готовят разведения испытуемой сыворотки от 1:10 до 1:1280. При положительной реакции эритроциты покрывают дно пробирки в виде диска с зазубрен­ными краями, а надосадочная жидкость остается прозрачной. При отрицательной реакции, так же как и в контроле, эрит­роциты осаждаются на дно пробирки и имеют вид диска с ровными краями ("пуговки"). Диагностическое значение имеет титр пассивной Й-гемагглютинации, начиная с 1:40 и выше. Всех лиц, сыворотка крови у которых дает положительный результат в РНГА с эритроцитарным F/f-диагностикумом, рас­сматривают как подозрительных на носительство S.enterica биовара typhi и подвергают многократному бактериологическо­му обследованию.

Похожая информация.

Бактериологическое исследование является ведущим и самым распространенным методом в диагностике дизентерии . Наличие дизентерийных бактерий в испражнениях придает клинической диагностике стопроцентную точность. В ряде случаев при стерто протекающих формах данные бактериологического исследования являются решающими. Бактериологический метод применяется не только для диагностики различных форм дизентерии, но и для определения прекращения бактериовыделения реконвалесцентами, для выявления источников инфекции, для обнаружения зараженности объектов внешней среды, пищевых продуктов, воды.

Общепринятая лабораторная диагностика дизентерии, основанная на идентификации дизентерийных микробов по биохимическим и антигенным свойствам, не всегда обнаруживает их присутствие. Различная частота выделения возбудителей дизентерии в значительной степени зависит от метода забора и пересылки материала для посева, дня взятия от начала заболевания, от кратности исследования, качества среды и консерванта, от метода исследования. Необходимо признать практику забора фекалий для исследования во время антибиотикотерапии неправильной, так как при этом резко снижается высеваемость возбудителя.

С применением более рациональных методов лабораторной диагностики количество бактериологических подтверждений дизентерии все более возрастает и достигает 70-80%.

С целью повышения высеваемости шигелл используются питательные среды с добавлением антибиотиков. При добавлении тетрациклина и левомицетина высеваемость шигелл возрастает в 2,3 раза.

Высеваемость при патологическом стуле значительно выше, чем при нормальном. Установлена зависимость высеваемости от анатомического состояния слизистой прямой и дистального отрезка сигмовидной кишки. Максимальная высеваемость наблюдается при катарально-язвенной форме. Однако, по нашим данным, из 163 ректороманоскопически обследованных больных у 37,4% бактериовыделение было и при нормальной слизистой.

Нами проводились наблюдения за 373 больными с бактериологически подтвержденной дизентерией. Микробы Зонне были выделены у 64,7% больных, палочки Флекснера - у 25,4%, Ньюкасла - у 3,4%, Бойда - Новгородской III - у 1,4% детей (рис.13). Некоторые больные (5,1%) поступали в стационар уже со смешанной инфекцией, и затем у них попеременно обнаруживались разные виды микробов (в основном Зонне и Флекснера). У 3 больных из одного забора фекалий высевались одновременно 2 вида дизентерийных микробов - Флекснера и Зонне (в 2 случаях), Зонне и Ньюкасла (в 1 случае). Последующие посевы давали высев 1 вида дизентерийного возбудителя. Бактериологические посевы в стационаре проводились 4-7 раз в месяц. Всего было произведено 4810 исследований. Анализ бактериологических исследований показал, что однократная высеваемость отмечалась у 23,7% больных, при этом при дизентерии Зонне - в 26,5% случаев, при дизентерии, вызванной микробом Флекснера,- в 27,9% случаев. Повторные выделения микробов Зонне от 2 и более раз наблюдались у 73,5% больных, микробов Флекснера - у 72,1% детей. У 5,3% больных отмечалось длительное выделение микробов, от 9 до 16 раз. Длительность течения дизентерии, обусловленной шигеллами Зонне и Флекснера, по нашим данным, не имеет большого различия. Микробы Зонне выделялись повторно в течение 1-6 месяцев у 72,0% больных, на. протяжении 7-12 месяцев - у 23,2%, больше года - у 4,8% больных. Повторное выделение микробов Флекснера в течение 1-6 месяцев наблюдалось у 85,7% больных, от 7 до 12 месяцев - у 6,1 %, больше года - у 8,2% человек.

Следует отметить, что в последующие годы после изменения организации госпитализации с исключением возможности реинфекции, созданием групп для реконвалесцентов в зависимости от вида возбудителя такое длительное и упорное выделение дизентерийных микробов, по нашим данным, отмечалось значительно реже. Однако и в 70-е годы длительное выделение шигелл у детей, больных легкой стертой формой дизентерии, по данным М. Е. Сухаревой и др., отмечалось в течение от полугода до 1 года 3 месяцев у 7,7% детей, по данным Е. В. Голюсовой и др., - у 8,8% больных (в течение года).

При изучении клинического течения дизентерии со сменой возбудителя у 26 больных нами отмечены только у 10 детей не резко выраженные симптомы заболевания, у 16 детей смена вида дизентерийного возбудителя не сопровождалась клиническими симптомами заболевания. Бактериологическое исследование детей, у которых отмечалась смена вида возбудителя, показало, что организм довольно быстро освобождался от возбудителя. У 20 из 26 детей новый вид дизентерийного микроба (причем у 17 детей новым видом был микроб Флекснера) высевался от 1 до 3 раз на протяжении 1-2 месяцев, из них у 12 детей - только однократно. Изучение течения дизентерийного процесса при смешанной дизентерийной инфекции показало, что наличие 2, а иногда и 3 видов дизентерийного возбудителя не вызывает тяжелого течения болезни.

Для определения специфических антигенов в фекалиях используется реакция торможения пассивной гем агглютинации (РТПГА) и реакция непрямой гем агглютинации (РИГА). На более высокую чувствительность РТПГА в сравнении с бактериологическим методом и на возможность обнаружения антигена при низких концентрациях микробов указывает Л. И. Калицева и др.. Л. П. Зуева отмечает, что из 206 больных дизентерией бактериологическим методом диагноз дизентерии был подтвержден в 29,6% случаев, а с помощью РНГА - в 40,3%. На постановку этой реакции необходимо 4 часа вместо 3-4 дней при бактериологическом методе.

В качестве ускоренного, специфического и высокочувствительного метода при диагностике дизентерии может быть использована реакция угольной агломерации (РУА). Простота выполнения РУА делает ее перспективной для внедрения в практику. Исследованиями по апробации РУА в диагностике дизентерии и колиинфекции выявлена высокая специфичность и зависимость от срока заболевания.

Во многих городах страны в последние годы освоен люминесцентный метод исследования с применением специфических флюоресцирующих сывороток. Главное достоинство этого метода - возможность быстро, через 4-6 часов, получить ответ. У всех типичных штаммов бактерий дизентерии при окраске гомологичными флюоресцирующими сыворотками наблюдается яркое зелено-желтое свечение, атипичные штаммы светятся слабо. При окраске гетерологичными флюоресцирующими сыворотками специфическая флюоресценция отсутствует. Положительные результаты люминесцентно-серологического метода наблюдаются в 2 раза чаще, чем бактериологического. Однако установлено, что при индикации Sh. flexneri и Sh. newcastle вследствие их серологических связей с другими энтеробактериями выявляются неспецифические реакции. Данный метод с успехом применяется для обнаружения Sh. sonnei и особенно при массовых обследованиях.

Для внутривидового типирования Sh. sonnei используется в последние годы определение биотипов, фаготипов, колициногенности и колициночувствительности, причем при одновременном их использовании эпидемиологическая ценность типирования шигелл возрастает. Внутривидовое типирование шигелл имеет огромное значение в эпидемиологическом процессе, позволяет установить источник инфекции и пути ее распространения.

Типирование микробных культур, в том числе и дизентерийных микробов, проводится с помощью метода микроэлектрофореза, описанного К. И. Марковым. Высокая специфичность метода микроэлектрофореза, основанного на определении различной подвижности бактериальных клеток в электрическом поле в присутствии иммунных сывороток, позволяет рекомендовать его для дифференцировки возбудителей кишечных инфекций, в том числе и дизентерийных микробов.

Копрологическое исследование применяется давно. При макро- и микроскопическом изучении испражнений обнаруживаются слизь, лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, наличие гноя, что является характерным для дизентерийного процесса. Однако такую же копроцитограмму можно обнаружить и при кишечных заболеваниях другой этиологии. Кроме того, при легких формах дизентерии копрограмма дает весьма скудные данные. При копроцитологическом исследовании 264 детей, больных легкой формой дизентерии (сделано 588 копрограмм), только у 17 человек (6,4%) нами были обнаружены единичные эритроциты и лейкоциты в количестве от 11 до 35 в поле зрения. Даже у 3 детей с выраженными патоморфологическими изменениями слизистой прямой и сигмовидной кишки (геморрагии, эрозии) 3- и 4-кратной копроцитоскопией не обнаружено патологических элементов, свидетельствующих о воспалении в кишечнике.

Для более точного изучения морфологических изменений слизистой кишечника при дизентерии был предложен микроскопический метод отпечатков. Полученные отпечатки хорошо отражали морфологические изменения и явления фагоцитоза бактерий нейтрофильными лейкоцитами - микро- и макрофагами. При этом отражаются процессы как дегенерации, так и регенерации слизистой кишки. Метод прост и может быть использован не только для диагностики дизентерии, особенно при дифференциации бактерионосительства от субклинических форм дизентерии, но также может служить критерием эффективности проводимого лечения.

Для получения ускоренного ориентировочного ответа применяются вспомогательные методы, такие, как реакция с гаптеном и реакция нарастания титра фага. Реакция с гаптеном основана на выявлении специфических полисахаридов дизентерийных микробов при помощи реакции преципитации. Однако из-за неспецифичности данная реакция не пригодна для диагностики дизентерии. Что же касается реакции нарастания титра фага (РНФ), то следует отметить, что она является специфичным диагностическим методом. Кроме того, положительный результат РНФ отмечается в более поздние сроки заболевания, когда не удается выделить дизентерийных бактерий. Однако, несмотря на высокую специфичность РНФ и возможность получить ответ через 10-11 часов, практическое применение этой реакции ограничивается из-за появления и нарастания фагорезистентных штаммов дизентерийных микробов.

О диагностической ценности внутрикожной пробы с аллергеном Цуверкалова в качестве дополнительного теста для ранней диагностики дизентерии, особенно ее легких форм, как у взрослых, так и у детей сообщает большинство авторов. По данным О. С. Махмудова и др., внутрикожная проба с дизентерином Цуверкалова оказалась положительной при острой дизентерии у детей в 83,7% случаев, при затяжной - в 70,0% и при хронической - в 54,7% случаев, причем с возрастом увеличивалось число положительных проб и их интенсивность. Е. Н. Белан с успехом использовал пробу Цуверкалова для выявления скрытых источников инфекции в детских коллективах, а Л. О. Сакварелидзе применял ее в эпидемиологической практике для выявления источников инфекции. Одновременно следует отметить, что при высокой специфичности внутрикожной пробы она не является видоспецифической - отмечается положительная реакция у больных дизентерией Зонне с использованием аллергена, полученного из тел бактерий Флекснера.

При идентификации культур стали шире применять кератоконъюнктивальную пробу. Испытуемая культура вводится в конъюнктивальный мешок морской свинки, и если через 18-20 часов (иногда через 2-3 суток) развивается острый конъюнктивит и кератит, культура относится к шигеллам, так как другие микробы кишечной группы не дают этой реакции.

К серологическим реакциям относятся реакция агглютинации (РА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция бактериолиза и др.

Основные разногласия авторов в отношении использования реакции агглютинации при дизентерии касаются вопросов специфичности, чувствительности при различных формах дизентерии и высоты диагностического титра. На специфичность реакции агглютинации указывают И. В. Овсиевская, С. К. Джапаридзе, О. С. Махмудов и др.. Однако мы не можем согласиться с авторами - сторонниками видовой и даже типовой специфичности реакции агглютинации.

При изучении видовой и типовой специфичности реакции агглютинации во время исследования нами 705 сывороток от 301 больного дизентерией с бактериологическим подтверждением было установлено, что средний титр к микробу Флекснера составлял 1:271, к микробу Зонне - 1:53. При исследовании 209 сывороток от 87 больных дизентерией Флекснера положительная реакция агглютинации была в 69,4% случаев. Из них изолированно с культурой Флекснера - в 77,9% случаев со средним титром к микробу Флекснера 1:362, в 19,3% случаев отмечались групповые реакции (одновременно с культурой Флекснера и Зонне) и только в 2,8% случаев зафиксирована реакция с микробом Зонне. Совершенно иные соотношения наблюдались при дизентерии Зонне. При исследовании 450 сывороток от 196 больных положительная реакция агглютинации была получена в 60,2% случаев со средним титром к микробу Зонне 1:60, к микробу Флекснера - 1:214. Положительная реакция агглютинации изолированно с культурой Зонне отмечалась в 13,3% случаев, в то время как реакция с Флекснер-микробом была положительной в 52,4% случаев, а одновременно с 2 культурами - в 34,3% случаев.

На основании полученных результатов мы пришли к выводу, что при Флекснер-дизентерии видовая специфичность реакции агглютинации выражена достаточно отчетливо, чего нельзя сказать о Зонне-дизентерии. Однако типоспецифичность реакции агглютинации при Флекснер-дизентерии нами не выявлена. Проведенная развернутая реакция агглютинации с различными серотипами палочки Флекснера у 37 детей, больных дизентерией, вызванной микробом Флекснера, показала, что в 34 из 36 положительных реакции они носили групповой характер, из них в 12 случаях групповая реакция была только с гетерологичными штаммами. Тигры с гетерологичным типом были выражены более интенсивно, чем титры к гомологичным штаммам. Причиной широких перекрестных серологических реакций является сложность антигенной структуры дизентерийных микробов. Основной антиген определяет специфичность типа, тогда как добавочные антигены являются общими для многих типов. По нашим данным, высота титра реакции агглютинации варьирует в зависимости от вида возбудителя и возраста больного. Наиболее высокие титры дает Флекснер-дизентерия. Высокие титры (1:800-1:1600) с микробом Флекснера отмечались в 11,1% случаев, с микробом Зонне - только в 0,2% случаев. Анализ данных показал, что при острой дизентерии агглютинины обнаруживались в первые 7 дней от начала заболевания, достигая максимума при Флекснер-дизентерии к 9-10-му дню и Зонне-дизентерии - к 20-24-му дню.

При затяжной дизентерии (у 61 ребенка проведено 136 исследований) реакция агглютинации была положительной в 65,4% случаев. При изучении 477 сывороток от 195 больных хронической дизентерией в 63,7% случаев были установлены агглютинины в диагностическом титре. Достоверной разницы в реакции агглютинации и ее интенсивности в зависимости от характера течения дизентерийного процесса нами не установлено, однако отмечался более высокий титр агглютининов при рецидивирующем течении хронической дизентерии. Проведенные исследования иммунологической реактивности детей показали, что организм ребенка первых месяцев жизни не обладает достаточной способностью к ответной иммунологической реакции на внедрение дизентерийного антигена. Эта способность становится достаточно выраженной после года жизни. Реакция агглютинации была положительной у 1/4 больных в возрасте до года и с более низкими титрами (средний титр составлял 1:117), в возрасте после года - у 3/4 больных и с более высокими титрами (у детей от 1 года до 2 лет средний титр составлял 1:320).

Изучение реакции агглютинации до и после лечения различными антибиотиками, дизентерийной вакциной и комбинированным методом проводилось нами у 230 детей. Обобщая полученные данные, мы пришли к выводу, что после применения дизентерийной вакцины и комбинированного метода лечения детей, больных хронической дизентерией, происходит нарастание среднего титра агглютининов в 1,5 раза. Мы также не отметили выраженного угнетающего действия антибиотикотерапии на реакцию агглютинации.

При обследовании нами 256 детей, поступивших с диагнозом бациллоноситель дизентерии, положительная реакция агглютинации была у 173 человек (67,6%), что помогло установить у них дизентерийный процесс.

Резюмируя данные, представленные в этом разделе, можно отметить, что реакция агглютинации в комплексе с другими методами может быть использована при лабораторной диагностике дизентерии. Однако из-за отсутствия видовой и типовой специфичности и наличия групповых реакций определить вид и тип возбудителя дизентерии с помощью реакции агглютинации невозможно.

Высокоспецифичной и более чувствительной, чем реакция Видаля, является реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), которую предложили в 1954 г. Нетер и Валькер с эритроцитарным диагностикумом.

Диагностическая ценность РНГА в настоящее время не вызывает сомнений. При использовании РНГА у больных с бактериологически подтвержденной дизентерией нарастание титра антител 1:100-1:800 и выше отмечалось в 92,5-100% случаев. Более высокие титры по сравнению с реакцией Видаля и, главное, видоспецифичность придают особую ценность этой реакции, однако у детей раннего возраста процент положительных результатов довольно низкий.

Нельзя не учитывать определенного диагностического значения и такого иммунологического метода, как опсонофагоцитарная реакция, которая в динамике заболевания, особенно в сочетании с другими методами, является подспорьем для установления этиологии кишечного расстройства. Сторонниками высокой специфичности фагоцитарной реакции при дизентерии являются К. А. Телкова; И. В. Коршун; О. С. Махмудов и др..

Нами опсонофагоцитарная реакция исследовалась у 123 детей, больных дизентерией, а также у 27 детей, больных пневмонией и другими заболеваниями, у которых не отмечалось нарушений желудочно-кишечного тракта и в анамнезе не было указаний на ранее перенесенную дизентерию.

Было установлено, что если у 24 детей (из 27) контрольной группы процент фагоцитов был низкий и колебался от 4 до 20 с низким фагоцитарным индексом от 0,12 до 0,96, то у 122 (99,2%) больных дизентерией (у всех детей дизентерия подтверждена бактериологически) процент фагоцитов колебался от 26 до 80 с фагоцитарным индексом от 1,0 до 4,5, из них у 108 детей со средними и высокими показателями процента фагоцитов (51-80), у 86 больных с фагоцитарным индексом выше 2,0. Нами не выявлена видовая специфичность опсонофагоцитарной реакции. Фагоцитарная активность лейкоцитов при всех показателях, в том числе средних и высоких, выявлялась не только к гомологичному, но и к гетерологичному штамму дизентерийной культуры. По нашим данным, при острой дизентерии уже с 6-го дня болезни отмечался фагоцитарный индекс с высокими и средними показателями, и затем к 13-му дню эти показатели снижались, приближаясь к нормальным и даже низким.

При изучении фагоцитарного индекса у больных с затяжной дизентерией средние и высокие показатели процента фагоцитов были у 25 из 29 больных к микробу Зонне и у 23 больных - к микробу Флекснера. Одновременно было установлено, что в течение 2,5 месяца заболевания отмечался фагоцитоз средней интенсивности. С выздоровлением (к 3-му месяцу) фагоцитарный индекс снижался до умеренной (нормальной) интенсивности. При обследовании 68 больных хронической дизентерией выявлено, что фагоцитарный индекс в средних и высоких показателях был у 72,0% больных к микробу Зонне и у 76,5% - к микробу Флекснера. Умеренные показатели зафиксированы у 28,0-22,0% больных и низкие (только к микробу Флекснера) - у 1,5% больных. Кривая фагоцитарного индекса при хронической дизентерии в зависимости от срока болезни имеет волнообразный характер в пределах средней интенсивности фагоцитоза. Сопоставление средних показателей фагоцитоза в зависимости от характера течения хронической дизентерии показало, что фагоцитарная активность при рецидивирующей и бессимптомной формах заболевания выше, чем при непрерывной.

С целью сопоставления разных иммунологических показателей у 120 детей, больных дизентерией, мы изучали одновременно реакцию агглютинации и опсонофагоцитарную пробу. Анализ полученных данных показал, что у детей всех возрастных групп до 5 лет опсонофагоцитарная реакция при острой, затяжной и хронической дизентерии бывает положительной в 2-3,5 раза чаще, чем реакция агглютинации. Это позволяет сделать вывод о возможности использования фагоцитарного индекса как дополнительного метода, подтверждающего диагноз дизентерии.

В последние годы применяется новый серологический метод диагностики дизентерии - метод иммунофлюоресценции в непрямой модификации для выявления в сыворотках больных специфических антител к дизентерийным микробам. Диагностическим считается титр 1:40 и выше. При обследовании детей, больных дизентерией, Л. Е. Шихина и др. установили положительную реакцию иммунофлюоресценции в 69,2% случаях с максимальным уровнем флюоресцирующих антител в пределах 1:60.

В качестве дополнительных серологических тестов для диагностики и изучения патогенеза следует указать на реакцию иммунного бактериолиза, которая основана на лизисе микробов иммунной сывороткой в присутствии комплемента. Реакция специфична. В конце первой недели заболевания и позже титры бактериолизинов в крови больных с бактериологически подтвержденной дизентерией составляли 1:320-1:640, в то время как в сыворотке здоровых бактериолизины, как правило, отсутствуют или в отдельных случаях титр их составляет 1:10-1:40.

В настоящее время в качестве вспомогательного теста для диагностики дизентерии используется показатель повреждения нейтрофилов крови (ППН), который позволяет выявить формирование специфической сенсибилизации при дизентерии. Тест ППН более чувствителен, чем кожные пробы. Метод довольно прост (всего нужно 0,16 мл крови, взятой из пальца), безвреден, так как производится in vitro (с использованием дизентерина), результаты реакции можно получить спустя 4-5 часов. У детей, больных острой дизентерией, средние и высокие значения ППН отмечены в 64 + 3,7% случаев.

Ректороманоскопия как ценный дополнительный метод диагностики бациллярной дизентерии известна уже в течение полувека, но в детской практике она стала применяться в последние десятилетия.

Мы подвергли ректороманоскопическому исследованию,153 ребенка, с легкими и стертыми формами дизентерии в возрасте от 1 года до 6 лет (126 детей до 3 лет) и 10 детей с дизентерийным бактерионосительством. Всего сделано 322 ректороманоскопии - перед лечением и перед выпиской. Морфологические изменения при ректороманоскопическом исследовании были обнаружены у 66,7% больных дизентерией, главным образом в виде катарального проктосигмоидита (у 71,6% человек). При этой форме поражения слизистая прямой и сигмовидной кишки была гиперемирована, отмечалась ее разрыхленность и ранимость, на стенке кишки имелась мутноватая слизь в виде комочков. Катарально-геморрагическое воспаление слизистой установлено у 8,8% больных, катарально-эрозивный процесс - у 13,7% детей. У всех детей при этом поражении наблюдались единичные мелкие поверхностные эрозии на глубине 7-17 см. У 5,9% больных были выявлены атрофические изменения, при которых слизистая прямой и сигмовидной кишки на некоторых участках была бледно-серого цвета, складки сглажены, эластичность слизистой в значительной степени утрачивалась. Нами установлено, что патологические изменения слизистой кишечника при дизентерии у детей от 1 года до 2 лет встречаются не менее часто, чем у детей более старшего возраста. Изучение морфологического состояния слизистой прямой и сигмовидной кишки в зависимости от течения дизентерийного процесса показало, что патологические изменения чаще наблюдались при острой дизентерии, несмотря на стертость клинической картины у этих больных. Наиболее выраженные изменения при острой дизентерии обнаруживались в первые 2 недели заболевания. С течением болезни воспалительные изменения слизистой дистального отдела толстого кишечника уменьшались, но все же у 10 детей, обследованных в поздние сроки болезни (позже 20-го дня), отмечались довольно выраженные изменения слизистой в виде катарального проктосигмоидита. При затяжной и хронической дизентерии патоморфологические изменения слизистой дистального отдела толстого кишечника были выявлены у 63,6% больных (у 77 из 121). Значительно выраженные изменения слизистой в виде катарально-эрозивного и катарально-геморрагического проктита и проктосигмоидита наблюдались в основном у больных с рецидивирующим течением хронической дизентерии. У детей с непрерывным течением превалировали катаральные изменения.

Нами не отмечено выраженной зависимости между сроками нормализации слизистой дистального отдела кишечника и методом лечения. Во всех случаях восстановление слизистой значительно отставало от клинического выздоровления.

Изучение вопроса соответствия характера стула ректороманоскопической картине показало, что у 21,6% больных не наблюдалось этого соответствия. Из 115 больных с патологическим стулом измененная слизистая была у 91 ребенка (у 24 больных слизистая была нормальной). Из 48 человек с оформленным стулом патоморфологические изменения со стороны слизистой дистального отдела кишечника были обнаружены у 11 больных. Проведенный нами анализ ректороманоскопических исследований не показал каких-либо различий в патоморфологических изменениях в зависимости от вида возбудителя.

Ректороманоскопия - ценный дополнительный метод при отграничении здорового дизентерийного бактерионосительства от заболевания легкими, стертыми формами дизентерии. Проведенная умело и осторожно, ректороманоскопия у детей не дает никаких осложнений и переносится легко. Однако в педиатрической практике ректороманоскопия применяется ограниченно. Она может быть использована для детей старше года и в более поздние сроки заболевания, при условии, если у врача есть большой опыт в оценке видимых изменений.

Аспирационная биопсия слизистой дистального отдела толстой кишки стала применяться только в последние годы. Биопсия проводится во время ректороманоскопии с помощью специальных приборов. Прижизненное морфологическое исследование проводится как при острой дизентерии , так и при хронической дизентерии . Особенно ценен этот метод для выявления стертых, легких форм дизентерии. По данным А. П. Тарасовой, Г. И. Осиновой, проводивших аспирационную биопсию у детей при острой дизентерии, наблюдаются катарально-геморрагические формы воспаления с маловыраженной инфильтрацией. В период клинического выздоровления полной нормализации слизистой не отмечалось.

Женский журнал www.

Лабораторная диагностика бактериальной дизентерии

Дизентерия - антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella, характеризующееся язвенным поражением толстого кишечника и общей интоксика­цией организма. Классификация возбудителей дизентерии (шигелл) представлена в таблице 12, методы микробиологической диагностики в схеме 13.

Таблица 13.Классификация шигелл

Виды шигелл Серовары шигелл Shigella dysenteriae 1-12 Shigella flexneri 1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a, 4b, 5,6, var X, var Y Shigella boydii 1-18 Shigella sonnei -

Схема 12.Микробиологическая диагностика дизентерии

Экспресс-методы(индикацияпатогенной E.coli или ее продуктов в исследуемом материале) ДНК-зонды или ПЦР для выявления специфического фрагмента ДНК шигелл, РИФ

Микроскопический метод при дизентерии не применяет­ся ввиду морфологического сходства шигелл с другими энтеробактериями.

Бактериологический метод является основным методом лабораторной диагностики дизентерии. Исследуемый материалзасевают на среды Плоскирева и Эндо в чашках Петри, а также на селенитовую среду для накопления, с которой через 16- 18 ч делают пересев на указанные плотные питательные среды. Посе­вы выращивают в термостате при 37 0 С 18 - 24 часов.

На второй день изучают характер колоний. Бесцветные лактозоотрицательные гладкие колонии шигелл пере­севают на одну из полиуглеводных сред (Олькеницкого, Ресселя, Клиглера) для накопления чистой культуры. На 3-й день учитывают характер роста на полиуглеводной среде, а также пересе­вают материал на дифференциальные среды (Гисса и др.) для биохимической идентификации выделенной куль­туры. Определяют антигенную структуру выделенной культуры с помощью ОРА с целью ее идентификации до уровней вида и серовара. На 4-й день учитывают результаты биохими­ческой активности (табл. 14).

Таблица 14. Биохимические свойства шигелл

Виды шигелл Ферментация индол глюкозы лактозы маннита дульцита ксилозы орнитина S. dysenteriae к - - - - - - S. flexneri к - к - - - - S. boydii к - к - ± - - S. sonnei к ± к к + ± к +

Обозначения: «к» – ферментация субстрата с образованием кислоты, «+» - наличие признака, «-« - отсутствие признака, «±» - непостоянный признак.

Шигеллы, в отличие от эшерихий, являются неподвижными микроорганизмами, они не ферментируют лактозу, глюкозу разлагают без образования газа, не декарбоксилируют лизин. Для серотипирования сначала ставят РА на стекле со смесью сывороток против пре­обладающих в данной местности видов и вариантов шигелл, а затем РА на стекле с монорецепторными видовыми сыворотками. Определяют также чувствительность выделенной культуры к поливалентному дизентерийному бактериофагу и антибиотикам. С эпидемиологи­ческой целью определяют фаговар и колициновар выделенных шигелл. Одним из свойств шигелл является их способность вызывать кератит у морских свинок (кератоконъюнктивальная проба)

Серологический метод. Для определения антител в крови больных дизентерией (обычно хронической формой) применяют РНГА с эритроцитарны­ми шигеллезными диагностикумами. Диагностические титры: к шигеллам Флекснера у взрослых - 1:400, у детей до 3 лет - 1:100, у детей старше 3 лет - 1:200, к остальным шигеллам - 1:200. Реакцию ставят, как правило, повторно с сыворот­кой крови, взятой не менее чем через 7 дней; диагностическое значение имеет нарастание титра антител в четыре и более раз.

Экспресс-методы при дизентерии - прямая и непрямая РИФ, реакция ко-агглютинации, ИФА, РНГА с антительными эритроцитарными диагностикумами для быстрого обнаружения шигелл в исследуемом материале (обычно в фекалиях), а также ПЦР.

Бактериальная дизентерия, или шигеллез, - инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella, протекающее с преимущественным поражением толстой кишки. Название рода связано с К.Шиги, открывшего одного из возбудителей

дизентерии.

Таксономия и классификация . Возбудители дизентерии относятся к отделу Gracilicutes, семейству Enterobacteriaceae, роду Shigella.

Морфология и тинкториальные свойства . Шигеллы - грамотрицательные палочки с закругленными концами, длиной 2-3 мкм, толщиной 0,5-7 мкм (см. рис. 10.1); не образуют спор, не имеют жгутиков, неподвижны. У многих штаммов обнаруживают ворсинки общего типа и половые пили. Некоторые шигеллы обладают микрокапсулой.

Культивирование. Дизентерийные палочки - факультативные анаэробы. Они нетребовательны к питательным средам, хорошо растут при температуре 37 °С и рН среды 7,2-7,4. На плотных средах образуют мелкие прозрачные колонии, в жидких средах -

диффузное помутнение. В качестве среды обогащения для культивирования шигелл чаще всего используют селенитовый бульон.

Ферментативная активность . Шигеллы обладают меньшей ферментативной активностью, чем другие энтеробактерии. Углеводы они сбраживают с образованием кислоты. Важным признаком, позволяющим дифференцировать шигеллы, является их отношение к манниту: S. dysenteriae не ферментируют маннит, представители групп В, С, D маннитпозитивны. Наиболее биохимически активны S. sonnei, которые медленно (в течение 2 сут) могут сбраживать лактозу. На основании отношения S. sonnei к рамнозе, ксилозе и мальтозе различают 7 биохимических вариантов ее.

Антигенная структура . Шигеллы имеют О-антиген, его неоднородность позволяет выделять внутри групп серовары и подсеровары; у некоторых представителей рода обнаруживают К-антиген.

Факторы патогенности . Все дизентерийные палочки образуют эндотоксин, оказывающий энтеротропное, нейротропное, пирогенное действие. Кроме того, S. dysenteriae (серовар I) - шигеллы Григорьева-Шиги - выделяют экзотоксин, оказывающий энтеротоксическое, нейротоксическое, цитотоксическое и нефротоксическое действие на организм, что соответственно нарушает водно-солевой обмен и деятельность ЦНС, приводит к гибели эпителиальных клеток толстой кишки, поражению почечных канальцев. С образованием экзотоксина связано более тяжелое течение дизентерии, вызванной данным возбудителем. Экзотоксин могут выделять и другие виды шигелл. Обнаружен фактор проницаемости RF, в результате действия которого поражаются кровеносные сосуды. К факторам патогенности относятся также инвазивный белок, способствующий их проникновению внутрь эпителиальных клеток, а также пили и белки наружной мембраны, ответственные за адгезию, и микрокапсула.

Резистентность . Шигеллы обладают невысокой устойчивостью к действию различных факторов. Большей резистентностью обладают S. sonnei, которые в водопроводной воде сохраняются до 2"/2 мес, в воде открытых водоемов выживают до V/2 мес. S. sonnei могут не только достаточно долго сохраняться, но и размножаться в продуктах, особенно молочных.

Эпидемиология . Дизентерия - антропонозная инфекция: источником являются больные люди и носители. Механизм передачи инфекций - фекально-оральный. Пути передачи могут быть различные - при дизентерии Зонне преобладает пищевой путь, при дизентерии Флекснера - водный, для дизентерии Григорьева-Шиги характерен контактно-бытовой путь. Дизентерия встречается во многих странах мира. В последние

годы наблюдается резкий подъем заболеваемости этой инфекцией. Болеют люди всех возрастов, но наиболее подвержены дизентерии дети от 1 года до 3 лет. Количество больных увеличивается в июле - сентябре. Различные виды шигелл по отдельным

регионам распространены неравномерно.

Патогенез . Шигеллы через рот попадают в желудочно-кишечный тракт и достигают толстой кишки. Обладая тропизмом к ее эпителию, с помощью пилей и белков наружной мембраны возбудители прикрепляются к клеткам. Благодаря инвазивному фактору они проникают внутрь клеток, размножаются там, в результате чего клетки погибают. В стенке кишечника образуются изъязвления, на месте которых затем формируются рубцы. Эндотоксин, освобождающийся при разрушении бактерий, вызывает общую интоксикацию, усиление перистальтики кишечника, понос. Кровь из образовавшихся язвочек попадает в испражнения. В результате действия экзотоксина наблюдается более выраженное нарушение водно-солевого обмена, деятельности ЦНС, поражение почек.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 1 до 5 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 °С, появляются боль в животе, понос. В стуле обнаруживают примесь крови, слизь. Наиболее тяжело протекает дизентерия Григорьева-Шиги.

Иммунитет . После перенесенного заболевания иммунитет не только видо-, но и вариантоспецифичен. Он непродолжителен и непрочен. Нередко заболевание переходит в хроническую форму.

Микробиологическая диагностика. В качестве исследуемого материала берут испражнения больного. Основой диагностики является бактериологический метод, позволяющий идентифицировать возбудителя, определить его чувствительность к

антибиотикам, провести внутривидовую идентификацию (определить биохимический вариант, серо вар или колициногеновар). При затяжном течении дизентерии можно использовать как вспомогательный серологический метод, заключающийся в постановке РА, РНГА (по нарастанию титра антител при повторной постановке реакции можно подтвердить диагноз).

Лечение. Больных тяжелыми формами дизентерии Григорьева-Шиги и Флекснера лечат антибиотиками широкого спектра действия с обязательным учетом антибиотикограммы, так как среди шигелл нередко встречаются не только антибиотикоустой-

чивые, но и антибиотикозависимые формы. При легких формах дизентерии антибиотики не используют, поскольку их применение приводит к дисбактериозу, что утяжеляет патологический процесс, и нарушению восстановительных процессов в слизистой оболочке толстой кишки.

Профилактика . Единственный препарат, который может быть использован в очагах инфекции с профилактической целью, - дизентерийный бактериофаг. Основную роль играет неспецифическая профилактика.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИЗЕНТЕРИИ, АМЕБИАЗА И БАЛАНТИДИАЗА

В современных условиях в отдельных случаях или при небольших очаговых вспышках кишечных заболеваний, протекающих нередко с неясной симптоматикой, лабораторные методы исследования приобретают важное практическое значение.

Исследования, проводимые с диагностической целью, должны осуществляться со строгим соблюдением установленных рекомендаций и в возможно ранние сроки.

Сбор каловых масс для исследований производят в чистую посуду (ночные вазы, подкладные судна), не содержащую остатков дезинфицирующих веществ, со слизистой оболочки прямой кишки материал для исследования берут тампонами при ректороманоскопии.

Для бактериологического подтверждения диагноза взятие испражнений у больных дизентерией лучше проводить до лечения антибиотиками и сульфаниламидами, а для определения бактерионосительства - после лечения этими препаратами.

Посев на чашки Петри необходимо производить сразу после взятия материала.

Прежде всего осуществляют макроскопическое исследование кала, при этом могут обнаруживать: пищевые остатки - кусочки мяса, остатки жира, растительной пищи и патологические примеси - слизь вязкой консистенции в виде комков (не прозрачных при дизентерии и прозрачных при амебиазе); кровь, не измененная при дизентерии и язвенном поражении нижнего отдела толстой кишки другой этиологии, и измененного цвета («малиновое желе») при амебиазе, балантидиазе; гной выявляют при тяжелых затяжных формах дизентерии.

Микроскопическое исследование кала применяют для обнаружения клеточных элементов крови, амеб, балантидий и их цист. Нативный препарат готовят следующим образом: петлей наносят на предметное стекло комочек кала и рядом каплю изотонического раствора натрия хлорида, перемешивают и накрывают покровным стеклом. Для окрашивания простейших используют раствор Люголя.

Для дифференцирования клеточных элементов крови препараты обрабатывают краской Романовского - Гимзы или азур-эозином. При дизентерии в препарате, приготовленном из слизи, находят много нейтрофильных гранулоцитов (свыше 90% всех клеточных элементов), единичные эозинофильные гранулоциты (эозинофилы) и различное количество эритроцитов; при амебиазе - клеточных элементов мало, главную массу их составляют измененные клетки с пикнотическим ядром и узким ободком протоплазмы. Находят эозинофильные гранулоциты и кристаллы Шарко - Лейдена.

Тканевые формы амебы (Entamoeba histolytica) в неокрашенном препарате бесцветны, подвижны (при помощи псевдоподий), в вытянутом состоянии достигают 50-60 мкм, в эндоплазме их часто обнаруживают эритроциты и к периферии - ядро. Наличие в клетке эритроцитов дает возможность отличить Entamoeba histolutica от непатогенных форм (Е. hartmani, Е. coli.).

Просветная форма амебы меньших размеров (до 20 мкм), малоподвижна и не содержит эритроцитов. Цисты еще меньших размеров (10-12 мкм), округлой формы, неподвижны; на ранних стадиях развития содержат 2 ядра, а зрелые - 4. В препаратах, окрашенных раствором Люголя, ядра амеб и их цист - светло-коричневого цвета (рис. 6).

Балантидии (Balantidium coli) - инфузории крупного размера, достигающие иногда в длину 200 мкм и 50-70 мкм в поперечнике, подвижные, благодаря наличию ресничек, имеют ротовое (перистом) и анальное (цитопиг) отверстия. В эндоплазме видны большое (макронуклеос) и малое (микронуклеос) ядра, вакуоли, захваченные эритроциты. Цисты балантидий неподвижны, округлой формы, диаметром 50-60 мкм, имеют двуконтурную оболочку, внутри содержат макронуклеос и вакуоли (рис. 7).

Бактериологическое исследование испражнений при бактериальной дизентерии лучше производить вскоре после дефекации, при этом нужно брать материал (слизь и гной) из последних порций кала. Исследуемый материал засевают петлей на чашки Петри с элективными средами (Плоскирева, Плоскирева + левомицетин, Левина) и помещают их в термостат на 18-24 ч при температуре +37° С. На другой день подозрительные (бесцветные) колонии пересевают на среду Ресселя и помещают пробирки в термостат на сутки при температуре +370 С. На третий день, получив чистую культуру, готовят мазки для микроскопии и изучения подвижности (шигеллы неподвижны). Ставят реакцию агглютинации на стекле с типоспецифическими сыворотками, вначале ориентировочную с сыворотками против преобладающих в данной местности типов, а затем развернутую и засевают на «пестрый» ряд для определения биохимических свойств выделенной культуры.

Возбудители дизентерии не ферментируют лактозу и сахарозу (кроме Зонне), разлагают глюкозу (до кислоты), не образуют сероводорода.

Окончательный ответ при бактериологическом исследовании дают на 5-й день. Иногда выделяют атипичные штаммы возбудителя, культуры, потерявшие агглютинабельность и с другими особенностями. В таких случаях исследования продолжают более длительные сроки.

Существуют и ускоренные бактериологические методы - пересев подозрительных колоний с чашек Петри через 18-20 ч от начала исследования в 2 пробирки со средой Ресселя (скошенный агар с 1% лактозой и 0,1% глюкозой - в одной и 1 % сахарозой и 0,1 % маннитом - в другой). Через 4 ч уже может появляться рост колоний, из которых готовят мазки, окрашивают по Граму, изучают подвижность и ставят ориентировочную реакцию агглютинации с сыворотками против наиболее часто встречающихся в данной местности возбудителей. Таким образом, уже на вторые сутки можно дать предварительный ответ. Окончательный ответ дают на третьи сутки после учета результатов посева на «пестрый» ряд и развернутой реакции агглютинации.

Высеваемость возбудителей дизентерии не всегда одинакова, она зависит от многих факторов - методики взятия материала для исследования, качества сред и других причин, одной из которых является количество возбудителей в единице объема фекалий. Доказано, что возбудители дизентерии высеваются в тех случаях, когда в одном грамме фекалий находится не менее сотен миллионов микробных тел. В редких случаях удается выделить возбудителя дизентерии из крови.

При наличии люминесцентного микроскопа, специфических сывороток с флюорохромами студентам демонстрируют метод прямой флюоресценции антител.

Можно также произвести реакцию агглютинации с сывороткой крови больного и диагностикумами, однако титры антител у больных дизентерией невысокие и, кроме того, часто встречаются явления параагглютинации, что затрудняет получение достоверных результатов. Более чувствительной является реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Вспомогательным методом исследования является внутрикожная аллергическая проба с дизентерином по Д. А. Цуверкалову, которую учитывают через 24 ч по размерам образовавшейся папулы.