Главная / Лекарства и витамины по алфавиту / Гематома после родов. Тактика лечения и ведения ретроперитонеальных гематом после родов

Гематома после родов. Тактика лечения и ведения ретроперитонеальных гематом после родов

Роды — испытание не только для матери, но и для малыша. Иногда что-то может пойти не по плану и произойдет травмирование ребенка в родах. Причиной этого может быть стремительное родоразрешение или же узкий таз матери.

Самой распространенной травмой у новорожденных, что возникла после родов, является гематома, которая локализуется на голове. Такое патологическое изменение слоев кожи – это скопленная жидкость или же кровь в том месте, где произошел разрыв тканей или вблизи костей черепа.

Что способствует появлению гематомы

Согласно статистике 1% младенцев появляется на свет с травмой после родов – гематомой. Травмирование головки ребенка происходит в том случае, если ребенок рождается крупным, а таз матери слишком узкий. Именно в тех областях головки ребенка, которые соприкасались с тазовыми костями, и появляется гематома.

Иной причиной такого травмирования при родах является резкий перепад давления, в то время, когда малыш продвигается из внутренней среды непосредственно во внешнюю. Для новорожденного это является огромным стрессом, поэтому в некоторых случаях нежные, тонкие ткани разрываются. Такая травма возможна у ребенка, рожденного в искусственных родах (кесарево сечение).

Риск возникновения гематомы у недоношенного ребенка значительно выше, чем у родившегося в срок малыша. К тому же на это не влияет ни характер течения родов, ни их продолжительность.

Разновидности гематомы у новорожденного

Выделяют четыре вида гематом, которые появляются у ребенка после родов, к ним относят:

Лечебная терапия

Кефалогематома не требует никакого лечения, хотя внешний вид такого вида травм может напугать родителей малыша. Квалифицированный специалист во время осмотра сразу же определит разновидность гематомы. Новообразование уже спустя 5 дней начнет уменьшаться, а уже через две недели на месте травмы не останется никакого следа. В большинстве случаев организм ребенка самостоятельно справится с травмой, поэтому родителям не стоит переживать.

Но может случиться и так, что кровоподтек, который появился после родов, самостоятельно не проходит даже через несколько недель. В таком случае потребуется обратиться за консультацией к специалисту. После осмотра, возможно, будет назначена процедура удаления новообразования, что не представляет опасности для ребенка. Весь процесс подразумевает использование двух тонких иголок, которые вводят подкожно, после чего производится откачивание крови из самой надкостницы. Первая игла позволит удалить накопившуюся кровь из гематомы, а вторая исключит возможность образования отрицательного давления.

Необходимость проведения данной процедуры – предупреждения нагноения поврежденного участка кожного покрова и последующего его окостенения, что приведет к деформации головы ребенка.

При удалении большой кефалогематомы потребуется дальнейшее наблюдение у врача. В некоторых случаях может понадобиться медикаментозная терапия.

Чем отличается гематома от родовой опухоли? Родовая опухоль также довольно часто диагностируется у младенцев. Внешне данные травмы очень схожи. Но есть определенные различия: гематома локализуется в области черепных костей, при пальпации накопленная содержимое легко перемещается, а при родовой опухоли наблюдается ее широкое распространение, не наблюдается подвижность содержимого.

Последствия гематомы

Зачастую такой вид травмы, как гематома после родов не оказывает негативное влияние на здоровье и развитие ребенка. Но родителям стоит насторожиться, если у младенца наблюдаются следующие симптомы:

плохой аппетит, отказ от еды;
повышенное газообразование в животе;
нервная возбудимость, которая сопровождается частыми вздрагиваниями;
нарушение сна;
повышенное слезоотделение;
сниженный тонус мышц;
запрокидывание головки, наклон головы ребенком лишь в одну сторону.

Если у малыша наблюдаются некоторые из перечисленных симптомов, не стоит медлить, необходимо сразу же обратиться к врачу.

Стоит помнить, что в редких случаях травмы после родов могут стать причиной дальнейшего развития ДЦП или задержки развития ребенка (как психологического, так и физического). Вот почему консультация специалиста столь необходима при наличии гематомы у новорожденного.

Швы накладывают на то место, где врач делает разрез передней брюшной стенки, и по времени это наиболее длительная часть операции. Врач объяснит вам, как ухаживать за швом и содержать его в чистоте, чтобы избежать инфекции. Кроме того, вы можете прочитать статью о .

Исследования показывают, что разрыв промежности или потребность в эпизиотомии возникает реже, если схватки и роды проходят в воде. При вертикальных родах к эпизиотомии прибегают реже, однако, в этом случае чаще возникают разрывы промежности второй степени (разрывы мышц и кожных покровов).

Если вам сделали эпизиотомию, то швы наложить необходимо после того, как отойдет плацента. Сделать это может как врач, так и акушерка, для наложения швов они попросят вас лечь на гинекологическое кресло. Если вы не прибегали к эпидуральной анестезии или ее действие закончилось, вам сделают местный обезболивающий укол, благодаря которому вы не будете чувствовать боль во время наложения швов. Если все же чувствительность в месте разрыва сохраняется, сообщите врачу или акушерке, что вам требуется дополнительное обезболивание.

Маленькие разрывы можно не зашивать, однако, швы следует наложить, если произошел разрыв мышц промежности. Процедура такая же, как и после эпизиотомии, и так же важно, чтобы анестезия подействовала полностью.

А если возникла гематома?

Гематомы могут образоваться, когда голова малыша проходит через родовые пути и оказывает давление на ткани промежности. Чаще всего кровоподтеки появляются, если в родах применялись щипцы или вакуумная экстракция. Гематомы могут возникнуть и в том случае, если на промежность – снаружи и внутри влагалища – пришлось накладывать швы.

Как снять боль в области швов и гематом

Все люди разные: у некоторых женщин место швов ощутимо болит и долго не заживает, а некоторым швы не доставляют особых неудобств. Согласно опросу молодых мам, 10% женщин испытывают боль в течение двух и более месяцев после естественных вагинальных родов и 30% – если во время второго периода родов применялись щипцы и вакуумная экстракция.

Следующие средства помогут облегчить боль:

теплая вода: ванна, душ или биде,
холодная вода: можно использовать охлажденный гамамелис или гелиевые прокладки или же охлаждать промежность при помощи прохладного душа,
гели и спреи с анестетиком, например, лидокаином,
болеутоляющие препараты, такие как парацетамол или ибупрофен,
подкладной круг
гомеопатические препараты, такие как арника или гиперикум
растительные препараты и кремы, например, с календулой или окопником.

Исследований эффективности этих средств практически не проводилось, но вы можете попробовать их, не опасаясь за свое здоровье.

Как ускорить заживление послеродовых швов?

Очень важно содержать швы в чистоте, чтобы не занести инфекцию. Вовремя меняйте прокладки и мойте руки до и после этого. Из нашей статьи вы можете узнать о том, как часто нужно менять послеродовые прокладки.
По мере возможности делайте упражнения для мышц тазового дна. Как только оправитесь после родов, выполняйте комплекс регулярно, чтобы вызвать приток крови к промежности – это ускорит процесс заживления. Старайтесь повторять упражнения минимум четыре раза в день.

Первое время после родов, когда вам нужно , прикрывайте швы салфеткой или туалетной бумагой. Так вы защитите их от проникновения инфекции и заодно перестанете бояться, что они разойдутся.

Можно ли заниматься сексом?

Многих женщин очень беспокоит секс после родов , хотя есть и те, кто стремится вернуться к сексуальной жизни как можно скорее. Оба варианта совершенно естественны. Нельзя точно сказать, сколько времени нужно воздерживаться от половой жизни после рождения малыша, главное, чтобы у вас было желание. Обычно швы заживают три-четыре недели. Если через месяц после родов вы все еще испытываете дискомфорт – обсудите это со своим врачом.

Первое время вам, возможно, придется использовать специальные смазки (продаются в аптеках или специализированных магазинах) и поэкспериментировать с позами, чтобы выбрать наиболее комфортную для вас.

Если вы не готовы заниматься сексом – это нормально. Неприятные ощущения или, как это бывает у многих женщин, тесная связь с малышом и не позволяют женщине даже думать о сексе в первые недели и даже месяцы после родов. Каждая пара принимает решение самостоятельно. Во многих культурах существуют традиции и ритуалы, согласно которым молодая мама не имеет сексуальных контактов довольно долгое время после родов.

Недержание мочи после родов

Стрессовое недержание мочи – непроизвольное мочеиспускание, когда вы бежите, кашляете, чихаете или смеетесь – происходит со многими женщинами в первые недели после родов, хотя по понятным причинам мало кто в этом признается. Регулярные обычно помогают решить эту проблему. Если недержание не прекратится к шестой-восьмой неделе, когда обычно молодых мам обследует гинеколог, расскажите об этом своему врачу. Возможно, вам понадобится консультация уролога.

Путь появления маленького человека на свет тернист. Природа до мелочей продумала процесс родов, но иногда и в нем случается сбой. Голова новорожденного устроена таким образом, чтобы максимально сократить риск получения травм при прохождении по родовым путям. Однако иногда при рождении ребенок появляется с гематомой или небольшой опухолью. Защитная природная функция немного не сработала. Насколько это опасно? Будущей маме важно знать о родовых травмах и их последствиях.

Иногда у новорожденного диагностируется гематома на голове

Как выглядит гематома и чем она отличается от родовой опухоли?

Гематома у новорожденного появляется в результате разрыва кровеносных сосудов. Происходит это из-за тех усилий, которые прилагает ребенок при появлении на свет. Гематома - своего рода кровоподтек. Она бывает разных размеров и проявляется сразу после родов или через несколько дней. Врачи успокаивают, что это рядовой случай, не требующий срочной медицинской помощи.

С каждым днем гематома на голове новорожденного увеличивается за счет скапливающейся в ней жидкости и останавливается в росте на 5-7 день жизни крохи. Появиться она может где угодно, но чаще локализуется именно в области головы. Узнать ее несложно: травма вовсе не похожа на синяк.

Гематома новорожденных представляет собой шарик. Если надавить на него, он будет перекатываться с места на место. Мамочек эта картина шокирует, особенно когда шарик достигает немалых размеров. Наиболее распространенные локации новообразований - макушка, затылок, передняя и боковая части головы.

Бывает, что на голове новорожденного обнаруживается не гематома, а опухоль. Такое заявление врача может запросто свести мамочку с ума: опухоль ассоциируется со злокачественными новообразованиями. Однако с новорожденными малышами совсем другое дело.

Гематома у новорожденного

Опухоль - отек, который получился в результате застоя лимфы и крови при прохождении новорожденного по родовым путям. Опухоль возникает на лбу, лице или попе (в зависимости от того, как малыш появлялся на свет - вперед головкой или ножками).

Гематома и опухоль на голове ребенка выглядят похоже - как шишки. Однако природа их абсолютно разная:

гематома располагается на одной черепной кости, а опухоль может расположиться одновременно на нескольких;
при нажатии гематомное новообразование «поплывет» в разные стороны подобно волне, а опухоль будет перекатываться из одной стороны в другую;
опухоль проходит быстрее, поскольку не имеет элементов кровоизлияния.

В любом случае бить тревогу и поддаваться панике не стоит. Увидели подозрительную шишку - покажите малыша специалисту и прислушивайтесь к его рекомендациям.

Причины возникновения

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Родовой процесс - это испытание и для женщины, и для ребенка. Проходя по родовым путям, малыш должен выдержать множество трудностей от перепада давления, при котором лопаются слабые детские сосудики, до невозможности легко родиться из-за определенных особенностей строения головы.

Гематому могут спровоцировать различные причины

Появлению гематом способствует целый ряд факторов:

крупный плод;
любой вид предлежания, кроме головного (это дает дополнительную нагрузку на организм малыша, поскольку голове будет довольно трудно выйти после ноги или ягодицы);
роженица - несчастливая обладательница узких тазобедренных костей;
маловодие, из-за которого голова крохи идет по сухим путям, что увеличивает давление;
помощь в родовспоможении в виде щипцов или вакуума (на сегодняшний день эти методы не приветствуются, однако есть ситуации, в которых без них не обойтись);
слабая родовая деятельность и помощь в виде поворота младенца;
рождение малыша раньше срока;
появление на свет путем кесарева сечения;
стремительные роды, при которых ребенок может выпасть и в результате удара получить гематому головы;
короткая пуповина.

Немаловажную роль играет и состояние организма будущей матери. Доказано, что гематомные образования возникают у малышей, чьи мамы злоупотребляют вредными привычками, тяжело переносили беременность, перенашивали плод.

Разновидности гематом у новорожденных на голове

Как говорят врачи, гематома гематоме рознь. Одна может быть абсолютно безобидной, другая же попортит массу нервов новоиспеченным родителям.

Различаются следующие виды родовых гематомных травм:

Субдуральная гематома, при которой кровь попадает под твердые кости черепа. Встречается у ослабленных и недоношенных малышей. Поддается быстрому лечению.
Кефалогематома (подробнее в статье: ). Своеобразный синяк, располагающийся на затылочной, теменной, лобной или височной части головы. Возникает из-за скапливания кровяной жидкости между костями черепа и надкостницей. Через неделю, максимум две после родов кефалогематома рассасывается самостоятельно без вмешательства медиков.
Внутримозговая гематома - травма, задевающая мозг. Явление редкое, но случается у детей, которые внутриутробно испытывали кислородное голодание либо имели врожденные пороки в виде слабых сосудов, слишком мягких тканей черепной коробки, нехватки витаминов и минералов. Это одно из осложнений тяжелых родов.
Эпидуральная. Эта родовая травма характеризуется разрывом сосудов на том месте, где сходятся кости черепа. Одна из самых страшных гематом, ведущая за собой необратимые послеродовые последствия: судороги, изменение глазного дна, патологическое расширение зрачков.

Кефалогематома на голове у малыша (подробнее в статье: )

Естественным будет вопрос любой мамы о том, какие причины могли повлечь за собой образование у ребенка гематомы. Каждый случай индивидуален, однако есть ряд общих предпосылок появления новообразований на голове новорожденного.

Особенности лечения

Самая распространенная родовая травма - кефалогематома. По словам врачей, она не требует лечения, не несет никакой опасности для жизни и здоровья малыша и рассосется самостоятельно в течение двух недель. Если же этого не произошло и синяк только увеличивается в размере, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Основными анализами для уточнения диагноза и назначения лечения являются:

ультразвуковое исследование;
рентгенологическое обследование.

Особенно тщательно обследуют гематому, полученную в результате удара. Явление редкое, но случается. Вероятно, малышу будет назначено компьютерное обследование травмированных тканей головы.

Откачивание жидкости с помощью специальной иглы - основное лечение данной проблемы. Процесс абсолютно безболезненный, хотя вызывает немало тревоги у родителей. В процедуре участвуют две иглы, одна из которых непосредственно откачивает скопившуюся кровь, другой же поддерживают необходимое давление во избежание резкого перепада. Заметить улучшения можно будет почти сразу: ребенок станет гораздо живее, активнее, веселее. Но не стоит забывать о тщательном наблюдении за малышом.

В зависимости от состояния самой гематомы могут быть назначены лекарственные препараты. Без них не обойтись, если травма довольно больших размеров. После откачивания жидкости изредка бывают необходимы сопутствующие медикаменты, повышающие свертываемость крови. В их составе обязательно должен быть кальций и витамин К.

Хорошо, если после операции малыш находится на грудном вскармливании. Это поможет ему быстрее восстановиться и набраться сил. Укачивать таких деток не стоит. Отход ко сну должен быть спокойным, без лишних перемещений.

Опасна ли гематома у новорожденного, какие бывают последствия?

Теоретически гематома - явление не опасное. При этом пускать все на самотек тоже не стоит. В течение некоторого времени после операции за ребенком необходимо наблюдать. Родителей должны насторожить изменение размеров или цвета травмы. Также ни в коем случае нельзя допустить нагноения того места, через которое проводилась откачка жидкости.

Необходимо внимательно отслеживать накопление кровянистых выделений. Лучше еще раз удалить гематому хирургически, чем дождаться уплотнения, когда процесс удаления станет невозможным.

Деформация черепа, отставание в умственном, психическом и физическом развитии, ДЦП (в редких случаях) - все это возможные последствия гематомы, незамеченной и не удаленной вовремя. Полученная травма давит на все мозговые отделы, что существенно замедляет процесс развития, а порой вовсе приводит к угасанию жизненно необходимых рефлексов.

Страшнее, когда «синяк» не виден внешне, поскольку травма была глубоко внутри. Тогда такое приобретенное новообразование может стать серьезной угрозой для жизни и здоровья маленького человечка.

Немедленно обратитесь к врачу при проявлении следующих симптомов:

ребенок нервничает, капризничает, чрезмерно возбудим или вял, неактивен;
малыш поел и срыгивает «фонтаном»;
не проявляет интереса к груди и еде;
наблюдается вялость, сонливость, апатия;
на глазках появляются слезы при ярком свете;
малыш запрокидывает голову назад или старается держать ее в одном положении.

Промежность - ромбовидная область выхода из таза ниже диафрагмы таза.

Спереди она ограничена нижними ветвями лонных костей, сзади крестцово-бугровой связкой. Поперечная линия, соединяющая передние части седалищных бугров, делит ее на мочеполовой треугольник спереди и анальный треугольник сзади.

Мочеполовой треугольник состоит из трех поверхностных мышц - луковично-губчатой, которая окружает влагалище и спереди вплетается в кавернозное тело клитора; поверхностной поперечной мышцы промежности, лежащей поперечно, и седалищно-пещеристой мышцы, лежащей латерально в половых губах.

Анальный треугольник лежит сзади и состоит из анального сфинктера и седалищно-прямокишечной ямки. Сухожильный центр промежности - мышечно-фиброзная область между влагалищем и анальным каналом.

Внутренний анальный сфинктер - циркулярные мышцы прямой кишки, отделенные от наружного анального сфинктера продольными мышцами, являющимися продолжением продольных мышц прямой кишки.

Определение травмы половых органов

Разрывы промежности

Классификация разрывов промежности

Факторы риска

Факторы риска разрыва тазового дна:

крупный плод;
длительные роды;
стремительные роды;
трудные роды;
дистония плечиков;
роды в ягодичном предлежании;
инструментальные роды.

Профилактика разрывов промежности

Роль эпизиотомии

Широкое использование эпизиотомии не уменьшает частоту разрывов промежности третьей степени. Эпизиотомия по средней линии увеличивает риск разрыва промежности третьей степени в 4-6 раз.

Ее необходимо проводить только по показаниям - крупный плод, роды с использованием щипцов или угрожающий разрыв промежности, роды в ягодичном предлежании, манипуляции при дистонии плечиков и другие внутриматочные вмешательства.

Массаж промежности

При применении массажа промежности за неделю до родов наблюдали небольшое снижение частоты эпизиотомии. Распространенность травмы промежности в обеих исследуемых группах одинакова.

Способ родоразрешения

Способ родоразрешения оказывает значительное влияние на частоту травмы промежности. Элективное кесарево сечение предотвращает повреждение промежности, связанное с родами. Родоразрешение с помощью вакуум-экстрактора сопровождается меньшим числом травм промежности, чем роды при помощи акушерских щипцов. При использовании обоих инструментов частота тяжелой травмы промежности выше, чем при использовании одного инструмента. Перед инструментальными родами рекомендуют выполнить эпизиотомию, особенно перед использованием акушерских щипцов. Вакуум-экстракцию плода иногда проводят без эпизиотомии без угрозы разрыва промежности.

Длительность второго периода

Продолжительный второй период родов связан с травмой промежности и увеличением риска инструментальных родов, которые сами по себе увеличивают риск повреждения промежности.

Эпидуральная анестезия

При эпидуральной анестезии риск инструментального родоразрешения с сопутствующим повреждением промежности увеличен. Однако использование эпидуральной анестезии для создания пассивного второго периода родов у первородящих женщин снижает частоту трудных инструментальных родов и таким образом уменьшает распространенность травмы промежности.

Положение при родах

Положение женщины при родах не связано с травмой промежности.

Лечение разрывов промежности первой и второй степени

Незначительные разрывы промежности первой степени, которые не кровоточат, можно не ушивать.

Необходимые условия для ушивания разрывов промежности:

хорошее освещение;
хорошее обезболивание, предпочтительнее эпидуральная анестезия;
хороший ассистент;
хороший обзор и тщательное обследование краев разрыва, чтобы не пропустить вершину разрыва или другие разрывы, особенно в области анального сфинктера.

Методика

Для профилактики паравагинальной гематомы следует убедиться в хорошей видимости разрыва влагалища. Необходимо выявить и ушить раздельно все кровоточащие разрывы. Ушивание начинают с вершины разрыва влагалища полигликолевой (викрил) нитью 1-0 непрерывным швом или отдельными швами. Мышцы сшивают такой же нитью (викрил 1-0), отдельными швами, захватывая мышцу на всю толщину и достигая полного гемостаза. Кожу ушивают отдельными матрасными швами с использованием викрила 1-0 или внутрикожным швом. Первый стежок начинают от последнего шва на мышце, последний шов и узел завязывают в эпителии влагалища, чтобы избежать узлов на коже для исключения дискомфорта в послеродовом периоде. Во избежание образования гематомы вульвы необходимо достичь полного гемостаза.

После окончания ушивания необходимо убедиться в удалении всех влагалищных салфеток или тампонов, использованных для улучшения визуализации, пересчитать и безопасно утилизировать все иглы и тампоны. Для контроля целостности анального сфинктера и отсутствия нарушения повреждения слизистой прямой кишки швами проводят ректальное исследование.

Желательно назначить анальгетики; антибиотики обычно не требуются. Тем не менее в большинстве больниц развивающихся стран после эпизиотомии и ушивания разрывов промежности проводят курс ампициллина или амоксициллина продолжительностью 4-5 сут.

При отсутствии симптомов пациенток выписывают на второй или третий день. Большая часть разрывов промежности первой и второй степени отлично заживают без осложнений. При любых проблемах необходимо наблюдение в больнице. При анальном недержании пациентку необходимо направить в узкоспециализированную клинику по проблемам дисфункции промежности. Обычно это следствие ошибки акушера, принимавшего роды, не сумевшего обнаружить повреждение анального сфинктера.

Разрывы промежности третьей и четвертой степени

Любое повреждение внутреннего или наружного анального сфинктера, не восстановленное после родов, вызывает недержание кала. Выделение жидких фекалий представляет серьезную проблему. Частота этого осложнения у первородящих - 2,8%, у повторнородящих - 0,4%.

Факторы риска:

первые роды;
крупный плод;
длительный второй период родов;
стойкий задний вид затылочного предлежания и роды в положении лицо к лобку;
инструментальные роды;
срединная эпизиотомия;
эпидуральная анестезия;
разрыв третьей степени при предыдущих родах;
дистония плечиков.

Восстановление разрывов промежности третьей и четвертой степени

Необходимые условия:

подписанное согласие;
спинальная или эффективная эпидуральная анестезия;
восстановление необходимо проводить в операционной;
восстановление должен выполнять опытный акушер (по крайней мере ординатор);
хорошее освещение и адекватный обзор операционного поля;
хороший ассистент;
соответствующие инструменты и шовный материал.

Процедура восстановления

На операционном столе в положении пациентки для литотомии при хорошем обезболивании проводят тщательное влагалищное и ректальное исследование для оценки объема повреждений.
Необходимо определить тип разрыва и зафиксировать его в истории болезни.
Поврежденный эпителий анального канала восстанавливают отдельными швами полигликолевой нитью (викрил) 3-0 с завязыванием узлов по направлению к анальному каналу.
Разрыв внутреннего анального сфинктера восстанавливают отдельными полидиоксановыми (PDS) швами 3-0 с сопоставлением краев конец-в-конец. Использование мононити PDS обладает меньшей вероятностью развития инфекции. Однако при отсутствии PDS можно использовать викрил 3-0.
При разрыве наружного анального сфинктера менее чем на 50% (разрыв За степени) необходимо выполнить сопоставление мышц конец-в-конец, сшивая их матрасными швами викрилом 3-0.
При разрыве наружного анального сфинктера более чем на 50% (разрыв 36 степени) необходимо определить разорванные мышцы и взять их на зажимы Алиса. Для достижения хороших результатов необходимо мобилизовать и растянуть мышцы, затем до наложения швов PDS 3-0 создают двойное перекрывание мышц, подобно тому, как это делают в области молочной железы, что обеспечит перекрывание волокон сфинктера. Если акушер, принимавший роды, незнаком с методикой перекрывания, для сшивания наружного анального сфинктера можно использовать матрасные швы конец-в-конец.
Последние швы накладывают викрилом 3-0, так же как и при ушивании разрывов второй степени или эпизиотомии. Очень важно ушить влагалище, мышцы и кожу промежности так, чтобы исключить любое натяжение ушитого сфинктера. Для предотвращения миграции швов узлы и концы швов PDS необходимо погрузить в подлежащую ткань.

Послеоперационное ведение

Адекватная анестезия с использованием противовоспалительных и обезболивающих препаратов.
У многих пациенток после тяжелого разрыва промежности наблюдается задержка мочи, поэтому необходимо обеспечить постоянное дренирование мочевого пузыря катетером Фолея в течение не менее 1 сут.
Всем пациенткам во время ушивания промежности внутривенно вводят метронидазол, а затем переходят на прием внутрь в течение 1 нед; после ушивания внутривенно вводят антибиотики - цефалоспорины (цефуроксим).
В течение 2 нед после ушивания всем женщинам для смягчения стула назначают лактулозу (15 мл 2 раза в сутки) и фибогель в качестве наполнителя для предотвращения травмирования места восстановления твердыми каловыми массами.
Во избежание судебно-медицинских проблем всем женщинам с тяжелыми разрывами необходима квалифицированная консультация.
Для достижения оптимального результата необходимо соответствующее наблюдение за пациентками, предпочтительнее в клинике по лечению промежности. В случае остаточного дефицита может потребоваться сканирование анальной области.

Роды после перенесенных разрывов промежности третьей-четвертой степени

Всем пациенткам, перенесшим разрыв промежности третьей-четвертой степени, показано наблюдение и лечение. Его должен проводить врач акушер-гинеколог, специализирующийся по этой проблеме. При любом остаточном дефиците сфинктера необходимы анальное УЗИ и манометрия. Женщины без каких-либо симптомов дефицита сфинктера могут рожать через естественные родовые пути под наблюдением врача или опытной акушерки. Однако женщинам с анальным недержанием или остаточными явлениями повреждения сфинктера при следующих родах следует рекомендовать плановое кесарево сечение. Данные о предупреждении повреждения сфинктера при последующих родах профилактической эпизиотомией отсутствуют. Ее необходимо выполнять только по акушерским показаниям.

Повреждения шейки матки

Ушивание разрывов шейки матки

Для точного определения разрыва и исключения дополнительной травмы половых органов необходима соответствующая ревизия под адекватным обезболиванием.
Глубокие разрывы, переходящие на своды влагалища, необходимо ушивать в операционной.
Необходимо иметь наготове кровь.
После отведения задней стенки влагалища зеркалом Симса разрывы шейки выявляют путем наложения четырех мягких окончатых зажимов на различные места шейки. Кровоточащие или разорванные участки шейки ушивают викрилом 1-0, начиная с вершины, которая лучше видна при растягивании краев разрыва двумя мягкими окончатыми зажимами. Для лучшей визуализации вершины разрыва и адекватного ушивания можно потянуть за нити наложенных швов. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы при ушивании передних разрывов шейки не повредить мочевой пузырь, а при ушивании боковых - мочеточники.
При переходе разрыва на матку или маточные сосуды и образовании гематомы широкой связки для гемостаза лучше выполнить лапаротомию.
Необходимо достичь полного гемостаза, ушивая все другие разрывы половых органов, в том числе разрывы влагалища и промежности.
Всем пациенткам в послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение и введение антибиотиков и анальгетиков.

Гематомы половых органов

Частота острых послеродовых гематом - 1:1000-1:4000 родов. Они возникают как осложнение эпизиотомии в 85-90% случаев, особенно при трудных родах, когда при ушивании невозможно достичь полного гемостаза. Другие причины - инструментальные вагинальные роды, первые роды, преэклампсия, многоплодная беременность, крупный плод, длительный второй период родов и варикоз вульвы. Профилактика - адекватное ушивание разрывов промежности, влагалища и эпизиотомии и достижение полного гемостаза во время ушивания.

Типы гематом половых органов

Инфралеваторные гематомы

Инфралеваторные гематомы обычно возникают при родах через естественные родовые пути. Сверху они ограничены мышцами, поднимающими задний проход, медиально - сухожильным центром промежности, латерально - фасцией Коллеса и широкой фасцией. Они могут распространяться на седалищно-прямокишечную ямку. Гематомы возникают из-за повреждения сосудов малых половых губ, вульвы, нижней пузырной или влагалищной ветвей маточных артерий или ветвей нижних прямокишечных артерий. Обычно они проявляются болью в области вульвы или промежности, не соответствующей размерам эпизиотомии, и локальной припухлостью в области промежности, вульвы или влагалища, с изменением цвета седалищно-прямокишечной ямки. Гематоме может сопутствовать непрерывное кровотечение из влагалища или задержка мочи. Маленькие, не увеличивающиеся гематомы размером <3 см можно вести консервативно.

При нарастающих и больших гематомах для предотвращения некроза от давления, септицемии, кровотечения и даже смерти показано хирургическое лечение. Перед эвакуацией гематом проводят реанимационные мероприятия с восполнением дефицита жидкости. Для опорожнения гематом необходимы адекватное обезболивание, хороший ассистент и хорошее освещение операционного поля. После вскрытия гематомы следует удалить все сгустки крови. Все кровоточащие сосуды надежно ушивают викрилом 1-0 до достижения полного гемостаза, мертвое пространство ушивают викриловыми швами.

Всем пациенткам в послеоперационном периоде вводят антибиотики и анальгетики. Мочевой катетер Фолея сохраняют в течение 24 ч. Пациентку необходимо наблюдать для выявления любого рецидива гематомы.

Супралеваторная гематома

Супралеваторные гематомы - опасные, не имеющие фиброзных границ и возникающие из ветвей маточной артерии, половой артерии или нижней артерии мочевого пузыря. Кровотечение может распространиться в широкую связку, пресакральное и забрюшинное пространство. Гематома проявляется болью, давлением в прямой кишке и увеличивающимся образованием во влагалище или прямой кишке с признаками шока; может продолжаться кровотечение из влагалища и даже возникнуть сердечнососудистый коллапс. Гематома широкой связки вызывает смещение матки вверх и в бок, при пальпации отмечают хорошее сокращение матки. Видимое влагалищное кровотечение бывает незначительным. Гематома образуется в результате распространения разрыва шейки матки на своды влагалища и матку или разрыва матки.

Лечение супралеваторных гематом - лапаротомия после проведения реанимационных мероприятий. Операцию проводят под общим обезболиванием с обязательным запасом крови под прикрытием антибиотиков. При гематоме широкой связки необходима осторожность во избежание повреждения мочеточников. Полного гемостаза достигают ушиванием всех кровоточащих сосудов. При разрыве матки может потребоваться гистерэктомия. Иногда необходима ангиографическая эмболизация сосудов. После операции тщательно наблюдают за жизненно важными функциями пациентки, рецидивом гематом; при необходимости - адекватное переливание крови, введение антибиотиков и анальгетиков.

Повреждения матки

Повреждения матки - часть повреждений половых органов, которые распространяются на матку, в том числе разрывов шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент; возникают повреждения маточных сосудов, разрыв матки по рубцу или разрыв интактной матки при осложненных родах. Разрыв матки - серьезное повреждение с высокой материнской и перинатальной смертностью и заболеваемостью. Пациентки поступают с симптомами осложненных родов, сопровождающихся признаками шока, кровотечением из влагалища, вздутием живота и болезненностью. Может быть гематурия. Сердцебиение плода обычно отсутствует.

Лечение - немедленные реанимационные мероприятия с восполнением дефицита жидкости, переливанием крови, внутривенным введением антибиотиков и неотложной лапаротомией под общим обезболиванием. При ровных краях разрыва матки по рубцу матку можно сохранить. Однако в большинстве случаев при осложненных родах разрыв матки имеет рваные края. В таких случаях обычно производят кесарево сечение с гистерэктомией. Необходимо достичь полного гемостаза, для чего может потребоваться перевязка передней ветви внутренней подвздошной артерии. После операции проводят тщательное наблюдение, дренирование мочевого пузыря катетером Фолея, внутривенное введение антибиотиков, анальгетиков, адекватное переливание крови и введение достаточного количества жидкости.

Разрыв сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и стенки влагалища ведет к возникновению гематом. Гематомы возникают в области больших половых губ, промежности, под стенкой влагалища (в околовлагалищной клетчатке).Величина гематом зависит от калибра поврежденного сосуда и свертываемости крови; иногда они достигают размеров головки новорожденного. При значительном кровотечении гематома распространяется в околовлагалищной клетчатке, под кожей половых губ и в области ягодичных мышц.Гематомы наблюдаются редко: один раз на 2500-3000 родов. Возникновение гематомы обычно связано с механическим воздействием, вызывающим повреждение стенок сосудов. Имеют значение факторы, снижающие свертываемость крови и эластичность стенок сосудов. При патологических изменениях в сосудистой системе гематома может возникнуть без внешних повреждающих воздействий. Гематомы редко наблюдаются во время беременности (травмы), обычно они возникают в процессе родов (наложение щипцов, экстракция плода, стремительные или затяжные роды).Гематома характеризуется возникновением синюшно-багрового образования в области наружных половых органов или под слизистой оболочкой влагалища; при значительном скоплении крови отмечаются напряжение тканей над кровоизлияниями и болезненность; значительное кровоизлияние сопровождается появлением признаков анемии. Гематомы нередко инфицируются; при этом возможно нагноение. В таких случаях повышается температура тела, возникает озноб, усиливается боль, появляются изменения в крови, характерные для нагноительных процессов.Распознавание гематом особых трудностей не представляет. Характерными признаками ее являются сине-багровая окраска опухолевидного образования, отсутствие отчетливых границ, пастозная или эластическая консистенция; при значительной гематоме наблюдается деформация вульвы.Лечение зависит от величины гематомы и особенностей клинического течения. Небольшие гематомы обычно не требуют лечения: они постепенно рассасываются и полностью исчезают. При больших гематомах лечение консервативно-выжидательное. Назначают постельный режим, местно лед; при гематомах вульвы можно применить давящую повязку, внутрь - витамины С, Р, К, хлорид кальция; при необходимости- антианемическое лечение. Если гематома быстро нарастает и увеличивается проявление анемии, показано хирургическое вмешательство. Оно сводится к разрезу покровов гематомы, удалению скопившейся крови и перевязке кровоточащего сосуда. Полость зашивают наглухо или оставляют дренаж из марли. Такое же лечение проводят в том случае, если на покровах гематомы имеются повреждения, являющиеся входными воротами для микробов (предупреждение нагноения). При нагноении кровоизлияния производят опорожнение хирургическим путем.К профилактике гематом относится бережное ведение родов, правильное выполнение акушерских операций и своевременное лечение в случае повреждения сосудов.