Меню
Бесплатно
Регистрация
Главная  /  Лекарства и витамины по алфавиту  /  Техника ручного отделения плаценты. Ручное отделение последа Удаление последа

Техника ручного отделения плаценты. Ручное отделение последа Удаление последа

СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА

ЦЕЛЬ: Выделить отделившийся послед

ПОКАЗАНИЯ: Положительные признаки отделения последа и безэффективность потуг

СПОСОБ АБУЛАДЗЕ:

Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения.

Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

СПОСОБ КРЕДЕ–ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе).

Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки.

Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – дне, а четыре пальца – на задней поверхности матки.

Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. При безэффективности способа Креде-Лазаревича проводят ручное выделение последа по общим правилам.

Показания:

· отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода,

· кровопотеря, превышающая допустимую в

третьем периоде родов,

· необходимость быстрого опорожнения матки при предшествующих затрудненных и оперативных родах и гистопатическом состоянии матки.

2) начните внутривенную инфузию кристаллоидов,

3) обеспечьте адекватное обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз (анестезиолог!

4) подтяните пуповину на зажиме,

5) по пуповине введите стерильную руку в перчатке в матку до плаценты,

6) найдите край плаценты,

7) пилящими движениями отделите плаценту от матки (не прилагая чрезмерных усилий),

8) не извлекая руку из матки, наружной рукой извлеките плаценту из матки,

9) после извлечения последа проконтролировать целостность последа,

10) контролировать стенки матки рукой, находящейся в матке, убедиться в целости стенок матки и отсутствии элементов плодного яйца,

11) сделать легкий массаж матки, если она недостаточно плотная,

12) вывести руку из матки.

Оценить состояние родильницы после операции.

В случае патологической кровопотери необходимо:

· восполнить кровопотерю.

· проводить мероприятия по устранению геморрагического шока и синдрома ДВС.(тема: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок и синдром ДВС).

18. Ручное обследование стенок полости матки

Ручное обследование полости матки

1. Подготовка к операции: обработка рук хирурга, обработки наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер раствором антисептика. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины положить стерильные подкладные.

2. Наркоз (закисно-кислородная смесь или в/венное введение сомбревина или калипсола).

3. Левой рукой разводят половую щель, правую руку вводят во влагалище, а затем в матку, производят ревизию стенок матки: при наличии остатков плаценты - удаляют их.

4. Рукой, введенной в полость матки, находят остатки плаценты и удаляют их. Левая рука при этом располагается у дна матки.

Инструментальная ревизия полости послеродовой матки

Во влагалище вводится зеркало Симса и подъемник. Влагалище и шейку матки обрабатывают раствором антисептика, шейку матки за переднюю губу фиксируют пулевыми щипцами. Тупой большой (бумонской) кюреткой производят ревизию стенок матки: от дна матки в направлении к нижнему сегменту. Удаленный материал отправляют на гистологическое исследование (рис. 1).

Рис. 1. Инструментальная ревизия полости матки

ТЕХНИКА РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ

Общие сведения: задержка в матке частей последа является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки. Кровотечение может быть сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты, способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. При гипотоническом кровотечении данная операция направлена на остановку кровотечения. В клинических условиях перед операцией проинформировать пациентку о необходимости и сущности операции и получить согласие на оперативное вмешательство.

Показания:

1) дефект плаценты или плодных оболочек;

2) контроль целости матки после оперативных вмешательств, длительных родов;

3) гипотоническое и атоническое кровотечение;

4) роды у женщин с рубцом на матке.

Оснащение рабочего места:

1) иодин (1% раствор иодоната);

2) ватные шарики;

3) корнцанг;

4) 2 стерильные пеленки;

6) стерильные перчатки;

7) катетер;

9) бланк согласия на медицинское вмешательство,

10) наркозный аппарат,

11) пропафол 20 мг,

12) стерильные шприцы.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

Последовательность выполнения:

    Убрать ножной конец кровати Рахманова.

    Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

    Одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую – на ее живот.

    Наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность и анальную область обработать иодином (1% раствором иодоната).

    Операции проводятся под внутривенным наркозом на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1: 1.

    Надеть передник, обработать руки, надеть стерильную маску, халат, перчатки.

Основной этап выполнения манипуляции.

    Левой рукой раздвигают половые губы, а правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки.

    Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи.

    Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков плаценты, оболочек, их удаляют рукой

    При выявлении дефектов стенок матки руку выводят из полости матки и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки (врач).

Заключительный этап выполнения манипуляции.

11.Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим

средством.

12.Положить пузырь со льдом на низ живота.

13.Проводить динамическое наблюдение за состоянием родильницы

(контроль артериального давления, пульса, окраски кожных

покровов, состояния матки, выделений из половых путей).

14.По назначению врача начать антибактериальную терапию и ввести

утеротонические средства.

Сравнительно высокая заболеваемость после ручного отделения последа вызвала стремление сузить показания к этой операции и предъявить требования к строгому выполнению правил антисептики и к правильному техническому осуществлению этой операции.

При проведении руки оператора через влагалище, в котором могут находиться различные и нередко патогенные микроорганизмы, условия асептики, несомненно, нарушаются. Обстоятельные исследования А. А. Смородинцева показали, что местом наибольшего скопления бактерий являются наружные половые органы; в глубине влагалища, по направлению к зеву матки, бактериальная флора уменьшается. Это обстоятельство подтверждает необходимость тщательной дезинфекции наружных половых органов.

С целью предупреждения внесения инфекции в матку Ragosa предложил пользоваться резиновым рукавом (длинная перчатка без пальцев). После введения руки через влагалище рукав отодвигают кнаружи, и рука попадает в матку, не касаясь стенок влагалища. Это предложение, по идее очень остроумное и логически обоснованное, практически трудно осуществимо ввиду технического неудобства проведения руки в резиновом рукаве через влагалище.

Удобнее предложенный Л. Л. Окинчицем рукав из тонкой, плотной, мягкой бязи. Используется рукав такой длины, чтобы верхний конец его заходил за локоть; пальцы, расположенные в нижнем конце рукава, захватывают его в складки. Таким образом, рукав превращается в слепой мешок, который удерживают до тех пор, пока рука не дойдет до шейки матки; после этого рукав оттягивают назад и освобожденные пальцы вводят в матку (рис. 108). Рукав должен быть стерильным. Для облегчения скольжения его смачивают лизолом или вазелиновым маслом. По данным А. Краснопольской, при использовании рукава Окинчица процент лихорадочных послеродовых заболеваний после ручного отделения плаценты снижается вдвое; значительно понижается также смертность. Неудобство рукава заключается в трудности продвижения руки по влагалищу.

Рис. 108. Ручное отделение последа с применением рукава Окинчица.
а - 1-й момент (проведение руки через влагалище); С - 2-й момент (введение руки в полость матки); в - 3-й момент (ручное отделение последа).

Чтобы избежать соприкосновения руки, вводимой в полость матки, со стенками влагалища, некоторые авторы предлагают захватывать шейку пулевыми щипцами и вытягивать ее из половой щели. Однако этот способ рекомендовать нельзя, так как местом наибольшего скопления микробов является именно область преддверия влагалища. К тому же не всегда бывает легко вытянуть шейку из половой щели без нанесения повреждений. В. В. Преображенский рекомендовал производить отделение плаценты рукой, покрытой оболочками последа. Однако, несмотря на всю целесообразность, этот способ технически трудно осуществим. Обоснованным и легко выполнимым является предложение Р. В. Кипарского пользоваться при внутриматочных манипуляциях стерильном вазелином или растительным маслом, которым обильно смазывают тыльную поверхность кисти перед введением руки во влагалищную трубку; бактерии вместе с избытком вазелина остаются во входе влагалища и не заносятся в полость матки.

Свисающий наружу конец пуповины во время ручного отделения последа обычно втягивается во влагалище, поэтому с целью предупреждения внесения инфекции в матку рекомендуется, как выше было сказано, перед операцией его отрезать. За последние годы в акушерской литературе появились высказывания за внедрение в практику инструментального метода отделения и выделения последа (П. А. Гузиков) с последующим выскабливанием полости матки (М. Л. Выдрин).

При инструментальном методе возможность внесения инфекции в матку резко снижается, но зато, безусловно, повышается возможность травмы мягких тканей матки.

В случаях длительной задержки последа, когда нет кровотечения, но имеются признаки тяжелой инфекции (высокая температура, учащенный пульс, ознобы и пр.), торопиться с ручным отделением плаценты не следует. Воздержание от вмешательства принесет больной больше пользы, чем активное вмешательство, будь то ручное или инструментальное удаление плаценты, так как при операции нарушается целость грануляционного вала в матке и тем самым ослабляются местные защитные силы организма.

В подобных случаях врач должен направить все свое внимание на повышение общей сопротивляемости организма и на поддержание правильной работы внутренних органов, в частности, деятельности сердца.

С целью обеззараживания нижнего отдела родового канала целесообразно производить периодические вливания во влагалище риванола или введения стрептоцида.

При наличии сильного, угрожающего жизни кровотечения медлить с удалением последа нельзя; в отдельных случаях допустимо даже удаление матки вместе с последом.

Таким образом, показанием к ручному отделению последа может явиться, во-первых, кровотечение из матки при задержке всего последа или отдельных его частей после безуспешного применения других методов их удаления, а во-вторых, длительная задержка последа при отсутствии кровотечения, но при безуспешности удаления его наружными приемами.

Вопрос о ручном отделении плаценты приходится решать в зависимости от количества теряемой крови и от общего состояния роженицы.

При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.

Код по МКБ-X:

  • 072 - послеродовое кровотечение;
  • О72.0 - кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
  • О73.0 - приращение плаценты без признаков кровотечения.

Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).

Причины и факторы риска

Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.

Факторы риска:

  • перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
  • предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
  • возраст матери старше 35 лет;
  • многочисленные роды;
  • субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.

Способствуют формированию патологии перенесенный , частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.

Патогенез

Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.

При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.

Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.

Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.

Классификация патологии

В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:

  • плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
  • истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.

Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным. В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой. Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.

Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной. Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины. Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем .

Виды приращения плаценты

Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:

  • placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
  • placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.

Клинические проявления

Патологические признаки при плацентарном приращении во время беременности обычно отсутствуют. В 3-ем триместре возможны кровянистые выделения из влагалища. При интенсивном кровотечении необходима неотложная медицинская помощь.

Приращение последа часто сопровождается его аномальным прикреплением (в области внутреннего маточного зева или угла матки) и .

Заболевание проявляется в 3-ем периоде родов, когда возникает массивное маточное кровотечение во время отделения последа. Средний объем кровопотери составляет 3-5 литров.

Кровотечение начинается спустя несколько минут после появления на свет ребенка. Из половых путей толчками, неравномерно вытекает жидкая кровь со сгустками. Иногда кровь может временно скапливаться в полости матки и затем изливаться в большом количестве. Признаков отделения последа нет. Маточное дно расположено выше пупка и не опускается, отклоняется в правую сторону.

Это сопровождается возбуждением, чувством страха, бледностью, потливостью, похолоданием конечностей роженицы, быстрым снижением давления, нитевидным пульсом, одышкой, нарушением сознания и другими признаками острой кровопотери.

Осложнением этого состояния является ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная, дыхательная, сердечная недостаточность. На этом фоне возможен летальный исход.

Если приращение стало причиной преждевременных родов, неблагоприятные последствия могут возникнуть и у ребенка:

  • нарушения дыхания, связанные с незрелостью легких;
  • повышенная чувствительность нервной системы к повреждающим факторам;
  • невозможность самостоятельного питания;
  • недоразвитие сетчатки, патология глаз;
  • длительное пребывание в стационаре для выхаживания.

Диагностика

Особое внимание должно уделяться женщинам с рубцом на матке и низким расположением или предлежанием «детского места». Диагностика приращения плаценты во время беременности производится неинвазивно:

  • или для оценки степени врастания ворсин хориона в маточную стенку;
  • анализ крови на альфа-фетопротеин: увеличение в крови количества этого белка может быть признаком развивающейся патологии.

УЗИ выявляет патологию с 18 – 20-й недели гестации. Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются:

  • плацентарные лакуны (асимметричные крупные скопления крови);
  • отсутствие характерного в норме эхо-негативного пространства позади «детского места»;
  • усиление кровотока в маточной стенке, регистрируемое с помощью доплеровского исследования;
  • кровеносные сосуды, пересекающие маточно-плацентарную границу;
  • плацентарная ткань, лежащая непосредственно на миометрии;
  • толщина миометрия в месте локализации патологии менее 1 мм.

Наиболее надежным диагностическим методом, безопасным для матери и плода, является МРТ. С ее помощью обнаруживаются неровности маточной стенки, неоднородность плацентарной ткани и миометрия.

Магнитно-резонансная томография является наиболее надежным и безопасным способом диагностики патологии прирощения плацентарной ткани

Во время родов диагностика проводится путем ручного обследования полости матки. Эта процедура показана в таких случаях:

  • кровотечения нет, но через полчаса после появления новорожденного на свет послед не отделился;
  • отсутствие симптомов отделения плодных оболочек при начавшемся кровотечении, когда его объем достигнет 250 мл.

Эта процедура проводится под внутривенным наркозом.

Лечение

При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.

При истинном приращении

Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.

Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.

Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.

Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.

Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:

  1. При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
  2. Полость матки тампонируется.
  3. Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
  4. Плацента аккуратно отделяется рукой.
  5. В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
  6. При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.

Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:

  • интенсивное маточное кровотечение;
  • эндометрит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • потребность в удалении матки;
  • рецидивы приращения, преждевременные роды во время последующей беременности.

Лечение при плотном прикреплении плаценты

Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.

Плацента

Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.

После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.

В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и правильном лечении приращения «детского места» ребенок рождается здоровым, организм женщины также полностью восстанавливается без каких-либо осложнений.

После удаления матки женщина становится бесплодной. Если выполнена не была, во время последующих беременностей высок риск рецидива такого состояния.

Предотвратить данное состояние невозможно. При наличии факторов риска, а также при диагностированной во время УЗИ патологии требуется более тщательное наблюдение у врача и индивидуальное планирование родов.

В целом для снижения рисков необходимо уменьшать количество абортов, воспалительных заболеваний половых органов, а также не проводить операцию кесарева сечения без должных показаний.

Наиболее часто во время родов нарушается физиологическое течение последового периода. Возможны такие осложнения, как задержка отделения плаценты и кровотечение. В клинических условиях перед операцией проинформировать пациентку о необходимости и сущности операции и получить согласие на оперативное вмешательство.


Показания: 1) задержка последа в полости матки свыше 30 минут, при отсутствии признаков отделения плаценты; 2) кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты.
Оснащение рабочего места: 1) иодин (1% раствор иодоната); 2) стерильные ватные шарики; 3) корнцанг; 4) 2 стерильные пеленки; 5) лоток; 6) катетер; 7) стерильные перчатки; 8) наркозный аппарат для дачи закисно-кислородного наркоза; 9) утеротонические препараты

(окситоцин, метилэргометрин и др.). 10) Бланк согласия больной на медицинское вмешательство, 10) пропафол 20 мг.



  1. Убрать ножной конец кровати Рахманова.


  3. Одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую - на живот.

  4. Уложить роженицу, обработать наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность, анальную область и свисающую пуповину иодином (1% раствором иодоната).

  5. Надеть передник, произвести хирургическую обработку рук.

  6. Надеть стерильную маску, стерильный халат, перчатки.

  7. Дать роженице наркоз.

Основной этап выполнения манипуляции


  1. Левой рукой разводят половую щель. Конически сложенную правую
руку (рука акушера), вводят во влагалище тыльной поверхностью к

крестцу, а затем в матку, придерживаясь пуповины.


  1. Левую руку переносят на дно матки в момент введения правой руки в матку .

  2. Следуя по пуповине, правую руку вводят в полость матки до места прикрепления пуповины к плаценте и по плодовой поверхности перемещают до ее края.
11.Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте,

тыльной – к плацентарной площадке, пилообразными движениями

бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного

ее отделения

12.Левой рукой при этом оказывают умеренное давление

на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится

отслойка плаценты. При отделении плаценты правая рука может втягивать оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площадкой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками.

13.После полного отделения плаценты, левой рукой потягивая за пуповину, удаляют послед из полости матки , а правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку. При обнаружении удаляют оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.

14.В случаях необходимости, если сократительная способность матки нарушена, проводят бережный наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После сокращения матки, руку из нее удаляют.

гинекологии", "Акушерство"

по специальностям

2-79 01 31 "Сестринское дело"

2-79 01 01 "Лечебное дело".

Акушерские операции.
Подготовка беременной, инструментов, материала и ассистирование при операции «Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности».
Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности в настоящее время достигается тремя методами: сужением внутреннего зева, зашиванием наружного зева и образованием дупликатуры тканей вокруг шейки матки. Операция осуществляется при привычном невынашивании беременности во 2-3 триместрах и при прогрессировании явлений истмико-цервикальной недостаточности, в том числе и у первобеременных. Снятие швов производится в 38 недель беременности.
Показания: 1) истмико-цервикальная недостаточность.
Противопоказания : 1)третья-четвертая степень чистоты влагалищного содержимого, 2) эрозия шейки матки.
Оснащение рабочего места : 1) гинекологическое кресло;

2) влагалищные зеркала; 3) иглодержатель; 4) набор хирургических игл; 5) шовный материал; 6) пулевые щипцы; 7) корнцанг;

8) стерильный материал; 9) стерильные пеленки; 10) стерильные перчатки; 11) стерильные халаты и бахилы; 12) бланк согласия на медицинское вмешательство; 13) катетер,

14) пропафол 20 мг, раствор атропина сульфата 0,1% - 1,0, раствор промедола 2% -1,0.


Подготовительный этап выполнения манипуляции.

  1. Информировать беременную о необходимости и сущности операции.

  2. Получить согласие на оперативное вмешательство.

  3. Провести санобработку беременной в полном объеме .

  4. Предложить беременной опорожнить кишечник, мочевой пузырь.

  5. Провести премедикацию.

  6. Перевезти пациентку на каталке в операционную, уложить на гинекологические кресло, покрытое стерильной пеленкой, надеть стерильные бахилы.

  7. Надеть фартук.


  9. Надеть стерильный халат, стерильную маску, стерильные перчатки.


11. Под внутривенным наркозом после обнажения шейки матки в

зеркалах, акушерка стоит справа от пациентки. Правой рукой

фиксирует нижнее зеркало, левой - держит верхнее. После фиксации

шейки пулевыми щипцами, верхнее зеркало извлекается.


Заключительный этап.
12. После операции обработать шейку матки иодином (1% раствором

иодоната).

13.Отработанный инструментарий, перчатки поместить в разные

емкости с дезинфицирующим средством.

14. Вымыть руки под проточной водой с мылом и просушить .
Подготовка роженицы, инструментов, материала и ассистирование при операции «Наложение акушерских щипцов».
Акушерские щипцы – это инструмент с помощью которого врач заменяет действие родовых изгоняющих сил и таким образом заканчивает роды. Техника наложения щипцов включает 4 момента: 1) введение ложек щипцов, 2) замыкание щипцов и пробная тракция, 3) тракции, 4) снятие щипцов. Операция проводится под наркозом.
Показания: 1)со стороны плода - дистресс-синдром; 2) со стороны матери: кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во втором периоде родов, слабость родовой деятельности, тяжелые формы поздних гестозов, экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потужного периода.
Противопоказания:

1) мертвый плод; 2) неполное раскрытие маточного зева;

3) гидроцефалия, анэнцефалия; 4) анатомически(вторая-третья степень сужения) и клинически узкий таз; 5) глубоко недоношенный плод; 6) высокое расположение головки плода (головка прижата малым или большим сегментом во входе в таз);

7) угрожающий или начинающийся разрыв матки.


Оснащение рабочего места:

1) акушерские щипцы; 2) стерильные перчатки; 3) стерильный халат; 4) стерильный материал;

5) емкости с дезинфицирующим средство; 6) ножницы; 7) корнцанг;

8) катетер; 9) комплекты для первичной и вторичной обработки пуповины; 10) наркозный аппарат; 11) Бланк согласия на оперативное вмешательство.


Подготовительный этап выполнения манипуляции.

  1. Выяснить наличие условий для операции наложения акушерских щипцов (наличие живого плода, полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, соответствие размеров головки плода средним размерам головки доношенного плода, отсутствие несоразмерности таза и головки, стояние головки плода в выходе или полости малого таза).

  2. Информировать родильницу о необходимости выполнения и
сущности манипуляции.

  1. Получить согласие роженицы на оперативное вмешательство.

  2. Произвести катетеризацию мочевого пузыря.


  4. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.

  5. Провести хирургическую обработку рук.

  6. Надеть стерильные перчатки.
Основной этап выполнения манипуляции.

9. Акушерка стоит справа от роженицы, выполняет указания врача

(подает инструментарий, поддерживает ветви акушерских щипцов),

производит перинеотомию, эпизиотомию.


Заключительный этап.
10. Отработанный инструментарий и использованный материал

8. Предупредить родильницу, что ей запрещается сидеть

в течении 10-14 дней после родов для предупреждения расхождения

швов на промежности.


Подготовка родильницы, инструментов, материала и ассистирование при операции «Инструментальное обследование полости матки».
Операция проводится в раннем послеродовом периоде. В зеркалах обнажается шейка матки, фиксируется за переднюю губу абортцангом. Кюреткой Бума поэтапно проверяют стенки матки, удаляют кусочки плаценты, сгустки крови.
Показания: 1) кровотечение в раннем послеродовом периоде;

2) задержка в матке дольки плаценты ; 3) сомнение в целостности последа; 4) контроль целостности матки после оперативных вмешательств; 5) для исключения разрыва матки у родильниц с рубцом на матке после Кесарева сечения; 6) у родильниц, перенесших тяжелые формы гестоза.

Оснащение рабочего места:

1) влагалищные зеркала; 2) щипцы Мюзо; 3) кюретка Бума;

4) стерильные ватно-марлевые шарики; 5) стерильные перчатки;

6) емкости с дезинфицирующим средством ; 7) две стерильные пеленки; 8) наркозный аппарат; 9) бланк согласия на медицинское вмешательство.


Подготовительный этап выполнения манипуляции.

  1. Информировать родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции и получить письменное согласие.

  2. Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

  3. Обработать наружные половые органы антисептическим средством.

  4. На гинекологическое кресло постелить стерильную пеленку.

  5. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.

  6. Провести хирургическую обработку рук.

  7. Сменить маску, надеть очки, стерильные перчатки.

Основной этап выполнения манипуляции.
8. Акушерка стоит справа от родильницы и выполняет указания врача.

Врач производит выскабливание полости матки кюреткой Бума. Полученный материал собирается в лоток, а затем направляется на гистологическое исследование.


Заключительный этап.

  1. Отработанный инструментарий и использованный материал поместить в разные емкости с дезинфицирующим средством.

  2. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим средством.

  3. Вымыть руки под проточной водой с мылом и просушить.

  4. Следить за состоянием матки, выделениями из половых путей.

Операцию ручного отделе­ния последа должны произво­дить с соблюдением строжай­шей асептики под общим нар­козом. Наркоз не только явля­ется методом обезболивания, но и предупреждает спазм ма­точного зева, который иногда не позволяет ввести руку в по­лость матки или же так сильно сдавливает руку оперирующе­го, введенную в матку, что де­лает невозможным проведение дальнейших манипуляций.

Ручное отделение и выделение плаценты лучше всего произ­водить в тонких резиновых перчатках (рис. 57). Проникнув в полость матки, оперирующий, скользя рукой по пуповине, доходит до края плаценты и пилообразными движе­ниями пальцев, держа их ладонной стороной к плаценте, отде­ляет детское место от стенки матки, В это время левая рука, надавливая со стороны брюшной стенки на дно матки, помога­ет в проведении операции. После того, как послед отделен, его извлекают потягиванием за пуповину и подталкивая пальцами руки, введенной в матку. Затем тщательно проверяют полость матки, удаляют остатки плацентарной ткани и сгустки крови. Следует иметь в виду, что плацентарная площадка представляет собой несколько возвышающуюся шероховатую поверхность, отличаясь от гладкой поверхности остальной части матки. М. С. Малиновский (1967), предостерегая от попыток «отделить» плацентарную площадку, указывает, что при параличе ее, то есть при истончении и плохой сократимости плацентарной пло­щадки, встречающейся у старых первородящих, или повторных приращениях плаценты, легко можно перфорировать маточную стенку.

Рис. 57. Ручное отделение плаценты.

При истинном приращении плаценты во время ручного ее отделения можно пробуравить стенку матки.

Кроме того, отделение плаценты при истинном ее прираще­нии сопровождается сильным кровотечением. Поэтому, как толь­ко установлено истинное приращение плаценты, немедленно прекращают операцию ручного отделения вросшего в мышеч­ный слой матки детского места и переходят на чревосечение с удалением матки путем ампутации или экстирпации. При не­возможности немедленно начать чревосечение и обильном кро­вотечении применяется тампонация матки, прижатие аорты к позвоночнику.

Лишь при наличии приращения небольшого участка, пла­центы и сравнительно неглубоком врастании ворсин в мышеч­ный слой удается ручное отделение, после которого допустимо прибегнуть к осторожному применению тупой кюретки. Если при отделении приросшей плаценты произошла перфорация матки, приходится тут же прибегать к чревосечению и удалению матки (резекция, ампутация, экстирпация).

Гладкое течение послеоперационного периода после ручного отделения последа в настоящее время при наличии антибиоти­ков стало довольно обычным явлением, и тяжелые осложнения наблюдаются редко. Так, по акушерской клинике Минского ме­дицинского института за 1952-1956 гг. на 25736 родов примене­но 455 (1,7%) ручных отделений последа, после которых не би­ло ни одного тяжелого септического заболевания в послеродо­вом периоде и летального исхода. До введения в практику анти­биотиков ручное отделение последа по М. С. Малиновскому сопровождалось в 50% случаев заболеваемостью и 11%-смерт­ностью. М. С. Романов (1933), приводя данные по клинике В. С. Груздева за 18 лет, при ручном отделении последа отме­чает заболеваемость в 42,8% случаев, причем в 13,8% имел место тяжелый послеродовой сепсис; смертельные исходы наб­людались в 2,6%.

Ручное отделение плаценты является одной из самых частых акушерских операций, и, несмотря на современные успехи в предупреждении и лечении инфекции, нельзя забывать об опас­ностях, сопряженных с проведением данного оперативного вмешательства, следует стараться их избежать (занесение инфекции, травматизация маточной стенки).

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.