Столбняк: симптомы, лечение и профилактика. Инкубационный период столбняка и первые симптомы Последствия столбняка

Столбняк

Что такое Столбняк -

Столбняк (лат. Tetanus) - зооантропонозное бактериальное острое инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и генерализованными судорогами.

Краткие исторические сведения

Заболевание известно с древних времён, его возникновение издавна связывали с травмами и ранениями. Название болезни и первое описание её клинических проявлений дано Гиппократом. Столбнячная палочка впервые обнаружена Н.Д. Монастырским (1883) в трупах умерших людей и А. Николайером (1884) в абсцессах при экспериментальном столбняке у животных. Чистую культуру возбудителя выделил японский бактериолог Ш. Китазато (1887). Позднее он получил столбнячный токсин (1890) и совместно с Э. Берингом предложил антитоксическую сыворотку для лечения столбняка. Французский иммунолог Г. Рамон разработал метод получения столбнячного анатоксина (1923-1926), применяемого до настоящего времени для профилактики заболевания.

Что провоцирует / Причины Столбняка:

Возбудитель - облигатно анаэробная грамположительная спорообразующая подвижная палочка Clostridium tetani семейства Bacillaceae. Споры располагаются терминально, придавая бактериям вид «барабанных палочек» или «теннисных ракеток». С. tetani образуют сильнодействующий экзотоксин (тетаноспазмин), цитотоксин (тетанолизин) и так называемую низкомолекулярную фракцию. В почве, испражнениях и на различных предметах споры могут сохраняться годами. Выдерживают температуру 90 °С в течение 2 ч. В анаэробных условиях, при температуре 37 °С, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий (например, стафилококков) споры прорастают в вегетативные формы. Вегетативные формы столбнячной палочки погибают в течение нескольких минут при кипячении, через 30 мин - при 80 °С. Антисептики и дезинфектанты убивают возбудитель столбняка в течение 3-6 ч. В странах с тёплым климатом возможна вегетация спор непосредственно в почве. У С. tetani выявляют два вида антигенов: соматические (О-антиген) и жгутиковые (Н-антиген). По структурам жгутиковых антигенов выделяют 10 сероваров. Все серовары образуют идентичные по антигенным свойствам тетаноспазмин и тетанолизин.

• Тетаноспазмин - один из самых сильных биологических ядов. Представляет собой полипептид с «дистанцированным» механизмом действия, так как бактерии редко покидают пределы первичного очага инфицирования. Токсин фиксируется на поверхности отростков нервных клеток, проникает в них (за счёт опосредованного лигандами эндоцитоза) и путём ретроградного аксонного транспорта попадает в ЦНС. Механизм действия связан с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов (в частности, глицина и у-аминомасляной кислоты) в синапсах (токсин связывается с синаптическими белками синаптобревином и целлюбревином). Первоначально токсин действует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. В культурах токсин появляется на 2-е сутки, достигая пика образования к 5-7-му дню.
• Тетанолизин проявляет гемолитическое, кардиотоксическое и летальное действия, вызывает развитие местных некротических поражений. В патогенезе заболевания этот токсин играет менее важную роль. Максимальное накопление токсина в культуре наблюдают уже через 20-30 ч. Процессы его образования не связаны с синтезом тетаноспазмина. Низкомолекулярная фракция усиливает секрецию медиаторов в нервно-мышечных синапсах.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в кишечнике которых обитает возбудитель; последний выделяется во внешнюю среду с фекалиями. Столбнячная палочка также широко распространена в почве и других объектах внешней среды, где она может размножаться и долго сохраняться. Таким образом, возбудитель имеет два взаимосвязанных и взаимообогащаемых местах обитания, а, следовательно, и два источника возбудителя - кишечник теплокровных и почву. Значимость того или иного источника, по-видимому, в значительной мере обусловлена климатогеографическими условиями местности. Наиболее благоприятны для вегетации и сохранения микроорганизма чернозёмные и краснозёмные, богатые гумусом почвы, а также почвы, хорошо удобренные органическими веществами. Из почвы с пылью бактерии могут попадать в любые помещения (в том числе перевязочные и операционные блоки), на различные предметы и материалы, применяемые в хирургической практике (различные порошки, гипс, тальк, лечебные глину и грязь, вату и др.).

Частота носительства спор столбнячной палочки человеком варьирует от 5-7 до 40%, причём повышенную степень носительства отмечают у лиц, профессионально или в быту соприкасающихся с почвой или животными (сельскохозяйственных рабочих, конюхов, доярок, ассенизаторов, работников парников и др.). С. tetani обнаруживают в содержимом кишечника коров, свиней, овец, верблюдов, коз, кроликов, морских свинок, крыс, мышей, уток, кур и других животных с частотой 9-64%. Обсеменённость помёта овец достигает 25-40%, что имеет особое эпидемиологическое значение в связи с использованием тонкой кишки овец для изготовления хирургического кетгута.

Механизм передачи - контактный; возбудитель проникает через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки (раны, ожоги, отморожения). Инфицирование пупочных ран при несоблюдении асептики при родах может стать причиной столбняка новорождённых. Местом входных ворот возбудителя могут быть различные по характеру и локализации открытые раны (проколы, занозы, порезы, потёртости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы, некрозы, воспалительные процессы); в этих случаях развивается посттравматический столбняк. Операционные раны, особенно на толстой кишке и ишемизированных конечностях, могут стать входными воротами для инфекции с последующим развитием послеоперационного столбняка. Вмешательства по поводу аборта вне медицинских учреждений могут стать причиной постабортального столбняка. Возможность передачи возбудителя от больного здоровому человеку отсутствует.

Естественная восприимчивость людей высокая. У переболевших столбняком иммунитет к заболеванию не формируется, так как очень маленькая доза токсина, способная вызвать заболевание, недостаточна для обеспечения иммунологического ответа.

Основные эпидемиологические признаки. Заболеваемость спорадическая в виде не связанных друг с другом случаев. Зональное распространение инфекции обусловлено как климатогеографическими, так и социально-экономическими факторами. Сезонность заболевания весенне-летняя. Среди заболевших преобладают жители сельской местности, дети и лица пожилого возраста; именно в этих группах регистрируют большинство летальных исходов. В связи с широким проведением активной иммунизации в настоящее время столбняк новорождённых не регистрируют. Наличие постоянного резервуара инфекции в почве определяет возможность заражения в результате мелких бытовых травм. По-прежнему встречают случаи внутрибольничного заражения столбняком при операциях на конечностях, гинекологических операциях и оперативных вмешательствах на ЖКТ.

Патогенез (что происходит?) во время Столбняка:

Возбудитель в виде спор проникает в организм человека через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки. При анаэробных условиях (глубокие колотые раны, раны с глубокими карманами или некротизацией размозжённых тканей) в ранах происходят развитие и размножение вегетативных форм, сопровождающиеся выделением экзотоксина. По двигательным волокнам периферических нервов и с током крови тетаноспазмин проникает в спинной, продолговатый мозг и ретикулярную формацию ствола, где фиксируется главным образом во вставочных нейронах полисинаптических рефлекторных дуг. Связанный токсин не поддаётся нейтрализации. Развивается паралич вставочных нейронов с подавлением всех видов их синаптического тормозного действия на мотонейроны. Вследствие этого усиливается некоординированное поступление двигательных импульсов от мотонейронов к мышцам через нервно-мышечные синапсы. Пропускная способность последних повышается из-за усиления секреции ацетилхолина под действием низкомолекулярной фракции. Непрерывный поток эфферентной импульсации поддерживает постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры.

Одновременно усиливается и афферентная импульсация в ответ на воздействие тактильных, слуховых, зрительных, обонятельных, вкусовых, температурных и барораздражителей. При этом периодически возникают тетанические судороги.

Мышечное напряжение ведёт к развитию метаболического ацидоза. На его фоне усиливаются как тонические, так и тетанические судороги, ухудшается сердечная деятельность, создаются предпосылки для вторичных бактериальных осложнений. Сердечно-сосудистые расстройства (тахикардия, артериальная гипертензия, аритмия, фибрилляция желудочков) усугубляются за счёт развивающейся при столбняке гиперактивности симпатической нервной системы. Повышается возбудимость коры и ретикулярных структур головного мозга. Возможно поражение дыхательного и сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва (бульбарный столбняк), что нередко приводит к смерти больных. Другие причины, обусловливающие летальный исход, могут быть связаны с асфиксией вследствие судорог и развитием осложнений (пневмонии, сепсиса).

Постинфекционный иммунитет при столбняке не развивается. Специфические патологоанатомические изменения скудны (венозный застой, мелкие кровоизлияния, в редких случаях разрывы мышц и мышечные гематомы).

Симптомы Столбняка:

С учётом входных ворот инфекции различают:

• травматический столбняк;
• cтолбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов;
• криптогенный столбняк (с невыясненными входными воротами).

По распространённости процесса заболевание разделяют на общий (генерализованный) и местный столбняк. Последний наблюдают редко.

Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 мес, в среднем не превышая 1-2 нед. Заболевание начинается остро, лишь иногда отмечают продромальные явления в виде напряжения и подёргивания мышц в месте ранения, недомогания, головной боли, потливости, раздражительности.

В начальный период столбняка в части случаев может проявиться его наиболее ранний признак - тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, даже в уже полностью заживших ранах. Основные специфические симптомы, возникающие в этот период, - тризм, сардоническая улыбка», дисфагия и ригидность затылочных мышц. Эти признаки появляются рано и почти одновременно.

• Тризм - напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что приводит к затруднённому открыванию рта.
• Тонические судороги мимической мускулатуры выражаются в «сардонической улыбке» (risus sardonicus), придающей лицу больного своеобразное выражение: морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы, опущенные уголки рта.
• Дисфагия (затруднённое болезненное глотание) обусловлена судорожным спазмом мышц глотки. Сочетание тризма, «сардонической улыбки» и дисфагии характерно только для столбняка.
• Ригидность затылочных мышц , обусловленная тоническими судорогами скелетной мускулатуры, при столбняке не является менингеальным симптомом и не сочетается с другими менингеальными знаками (симптомы Кернига, Брудзинского и др.).

В разгар заболевания болезненные тонические судороги распространяются на мышцы туловища и конечностей (не захватывая кисти и стопы). Тоническое напряжение мышц постоянно, расслабление мышц, как правило, не происходит даже во сне. Чётко обрисовываются, особенно у мужчин, контуры крупной скелетной мускулатуры. С 3-4-го дня болезни мышцы брюшной стенки становятся твёрдыми, как доска, ноги чаще вытянуты, движения в них ограничены. Одновременно в процесс вовлекаются межрёберные мышцы и диафрагма, дыхание становится поверхностным и учащённым. Тоническое напряжение мышц промежности приводит к затруднению дефекации и мочеиспускания. В результате выраженного напряжения и болезненности мышц спины при тяжёлом столбняке развивается опистотонус: при положении больного на спине голова его запрокинута назад, поясничная часть тела приподнята над кроватью таким образом, что между спиной и постелью можно просунуть руку.

На фоне постоянного тонического напряжения скелетной мускулатуры периодически с различной частотой возникают тетанические судороги. Их продолжительность сначала колеблется от нескольких секунд до минуты. Чаще всего их провоцируют слуховые, зрительные и тактильные раздражители. В лёгких случаях заболевания наблюдают 1-2 приступа судорог в день, при тяжёлом течении столбняка они могут повторяться до десятков раз в течение часа, становятся более длительными и распространёнными. Приступы судорог возникают внезапно. При этом лицо больного принимает страдальческое выражение и становится цианотичным, более чётко обрисовываются контуры мышц, усиливается опистотонус. Больные стонут и кричат из-за болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. Повышается температура тела, кожа (особенно лица) покрывается крупными каплями пота, отмечают гиперсаливацию, тахикардию, одышку, тоны сердца громкие, артериальное давление склонно к повышению. Судорожный синдром развивается и усиливается при сохранении ясного сознания больного, спутанное сознание и бред появляются лишь незадолго до смерти.

Период с конца первой недели и до 10-14-го дня болезни наиболее опасен для жизни больного. Метаболический ацидоз и резкое усиление обмена веществ обусловливают гиперпирексию, повышенное потоотделение. Затруднено выделение мокроты, поскольку кашель провоцирует тетанические судороги. Ухудшение вентиляции лёгких часто способствует развитию вторичных бактериальных пневмоний. Сердце расширено за счёт обоих желудочков, тоны громкие. Печень и селезёнка не увеличены. Глубокая интоксикация ствола мозга становится причиной угнетения и аритмии дыхания, ослабления сердечной деятельности; возможен паралич сердца. Из-за частых и длительных тонических судорог развиваются мучительная бессонница, раздражительность, нарастает угроза асфиксии.

В случаях благоприятного исхода период реконвалесценции длительный; постепенно ослабевающие клинические проявления заболевания сохраняются 2-4 нед, выздоровление затягивается до 1,5-2 мес.

Тяжесть течения столбняка определяется совокупностью нескольких показателей.

• При лёгком течении заболевания инкубационный период чаще превышает 20 дней. Тризм, «сардоническая улыбка» и опистотонус умеренные, гипертонус других групп мышц слабый. Тонические судороги отсутствуют или незначительны, температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней.
• В случаях среднетяжёлого течения инкубационный период составляет 15-20 дней. Основные клинические признаки заболевания нарастают за 3-4 дня. Судороги возникают несколько раз в сутки, тахикардия и потливость умеренные, температура тела субфебрильная или (реже) высокая.
• Тяжёлая форма столбняка отличается укороченным до 7-14 дней инкубационным периодом, быстрым (за 1-2 дня) нарастанием симптомов, типичной клинической картиной с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой.
• Очень тяжёлое течение отличают укороченный (менее недели) инкубационный период и молниеносное развитие заболевания. Тонические судороги возникают несколько раз в течение 3-5 мин. Их сопровождают гиперпирексия, выраженная тахикардия и тахипноэ, цианоз, угрожающая асфиксия.

Одна из тяжелейших форм генерализованного нисходящего столбняка - головной («бульбарный») столбняк Бруннера. Он протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательных и межрёберных мышц, мышц голосовой щели и диафрагмы. Обычно происходит поражение дыхательного, сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва. Тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом отличаются также гинекологический столбняк и столбняк новорождённых, являющийся одной из важных причин детской смертности в развивающихся странах. Он связан с неудовлетворительными условиями оказания акушерской помощи и отсутствием программ иммунизации женщин.

Наблюдаемый в редких случаях восходящий столбняк сначала проявляется болью, напряжением и фибриллярными подёргиваниями в одной группе мышц, в дальнейшем по мере поражения новых вышележащих отделов спинного мозга заболевание приобретает типичные черты генерализованного процесса.

Местный столбняк встречают редко. Одним из его типичных проявлений, развивающихся после ранений лица и головы, бывает лицевой паралитический столбняк Розе. Возникают тризм, ригидность затылочных мышц, «сардоническая улыбка», к которым присоединяются парезы черепных нервов. Поражение обычно двухстороннее, более выражено на стороне ранения.

При определении прогноза столбняка большое внимание уделяют периоду между появлением первых признаков болезни (тризма и др.) и возникновением судорог. Если этот период составляет менее 48 ч, прогноз заболевания крайне неблагоприятный.

Осложнения

Одно из опасных осложнений столбняка - асфиксия. Вместе с тем существует мнение, что асфиксия и остановка сердца представляют собой не осложнения, а проявления симптомокомплекса тяжёлого течения заболевания. К осложнениям также относят пневмонии, разрывы мышц, переломы костей, компрессионные деформации позвоночника. Нарастающая при судорогах гипоксия может способствовать развитию спазма коронарных сосудов и инфаркта миокарда, остановке сердечной деятельности. В период выздоровления возможны мышечные контрактуры и параличи III, VI и VII пар черепных нервов. Столбняк новорождённых может осложнять сепсис.

Прогноз заболевания всегда серьёзный.

Диагностика Столбняка:

Столбняк следует отличать от истерии, эпилепсии, отравления стрихнином, тетании, энцефалитов и других заболеваний с судорожным синдромом.

Диагноз столбняка ставят на основании клинических данных. Специфические симптомы столбняка, возникающие уже в начальный его период - тупые тянущие боли в области раны (даже уже зажившей), тризм, «сардоническая улыбка», дисфагия и ригидность затылочных мышц. Сочетание этих симптомов характерно только для столбняка. В период разгара заболевания присоединяются болезненные тонические судороги мышц туловища и конечностей (не захватывающие кисти и стопы), а на их фоне - периодические, внезапно возникающие судороги тонического характера, частота и продолжительность которых во многом определяет тяжесть заболевания.

Лабораторная диагностика

При сгущении крови из-за выраженного и постоянного чрезмерного потоотделения, а также при вторичных бактериальных осложнениях возможна нейтрофилия. При развитии типичной клинической картины выделение возбудителя и его идентификация могут не потребоваться. Исследованию подлежит материал от больного или трупа, перевязочный и шовный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух. Бактерии обычно обнаруживают в месте проникновения в организм больного. Поэтому наиболее рационально исследование различного материала, взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмотреть больного для выявления ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов. Особо следует обратить внимание на старые рубцы после ранений, так как возбудитель может долго в них сохраняться. В некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налёт с миндалин, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом или постабортальном столбняке). При бактериологическом исследовании трупов также принимают во внимание возможность генерализации инфекции. Для анализа забирают кровь (10 мл) и кусочки печени и селезёнки (20-30 г). Для выделения возбудителя применяют методы, общие для получения чистых культур анаэробных бактерий.

При исследовании материала, взятого от больного или трупа, параллельно бактериологическому анализу проводят выявление столбнячного экзотоксина в биологической пробе на мышах. Для этого материал измельчают, добавляют двойной объём физиологического раствора, инкубируют в течение часа при комнатной температуре, фильтруют. Часть фильтрата смешивают с противостолбнячной сывороткой из расчёта 0,5 мл (200 АЕ/мл) сыворотки на 1 мл экстракта и инкубируют 40 мин. Затем одной группе животных вводят экстракт без предварительной инкубации с сывороткой, а другой группе - проинкубированную смесь. При наличии С. tetani у животных первой группы развиваются симптомы столбняка.

Лечение Столбняка:

Лечение столбняка проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации с участием анестезиолога. Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зрительные и тактильные раздражители. Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ). Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену. Инфицированную рану, даже зажившую, обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000-3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. Для предупреждения судорог все эти манипуляции лучше проводить под наркозом. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.).

Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500-10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2-3 сут, а связанный токсин не инактивируется, что снижает терапевтический эффект. После введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока.

Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и наркотических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам по 5-10 мг внутрь каждые 2-4 ч; в тяжёлых случаях его вводят внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Детям препарат назначают внутривенно или внутримышечно по 0,1-0,3 мг/кг каждые 6 ч (максимально до 10-15 мг/кг/сут). Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора аминазина, 1% раствора промедола и 1% раствора димедрола (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида. Также назначают седуксен, барбитураты, оксибутират натрия, в тяжёлых случаях - дроперидол, фентанил, курареподобные миорелаксанты (панкуроний, d-тубокурарин). При лабильности симпатической нервной системы иногда применяют а- и ß-блокаторы. При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; больным дают увлажнённый кислород. Имеются сообщения об эффективности гипербарической оксигенации.

В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь (при необходимости). Для профилактики пневмоний необходимы частые поворачивания больного, форсаж дыхания и кашля.

Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений применяют антибиотики - бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч (детям до 200 000 ЕД/кг/сут), тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки (детям до 30-40 мг/кг/сут). Применение антибиотиков не исключает возможности развития пневмоний и других вторичных инфекций.

Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями 4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы.

Профилактика Столбняка:

Эпидемиологический надзор

Для выявления закономерностей распространения столбняка, рационального планирования профилактических мероприятий необходим углублённый эпидемиологический анализ заболеваемости и применявшихся мер профилактики. Для оценки качества медицинской помощи при травмах необходимо проводить анализ её сроков, объёма и характера. При анализе эффективности экстренной профилактики следует обращать внимание не только на её объём, но и на сроки её проведения (время, прошедшее после травмы и обращения за медицинской помощью). Особую актуальность в связи со случаями заболеваний у ранее привитых приобретает анализ иммунного статуса заболевших. Детальному анализу подлежат иммунизация населения против столбняка, выполнение плана прививок по отдельным возрастным, социально-профессиональным группам, включая сельское население. Иммунологический контроль - составная часть эпидемиологического надзора за столбняком. Он позволяет оценить защищённость различных контингентов, достоверно судить о привитости и качестве проведённой иммунизации, а также о длительности сохранения иммунитета, выявить наиболее поражённые группы населения и охарактеризовать территории с различной степенью риска возникновения инфекции.

Профилактические мероприятия

Неспецифическая профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма в быту и на производстве, исключение заражения операционных, а также ран (пупочных и других), раннюю и тщательную их хирургическую обработку. Специфическую профилактику столбняка проводят в плановом и экстренном порядке. В соответствии с календарём прививок вакцинируют детей с 3 мес жизни 3-кратно по 0,5 мл вакциной АКДС с первой ревакцинацией через 12-18 мес и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет ассоциированными препаратами (АДС или АДС-М) или монопрепаратами (АС). После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (около 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Экстренную профилактику столбняка осуществляют по схеме при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II-IV степеней, укусах животных, проникающих повреждениях кишечника, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах. Экстренная профилактика столбняка включает первичную обработку раны и одновременную специфическую иммунопрофилактику. В зависимости от предшествующей привитости пациентов различают пассивную иммунизацию, активно-пассивную профилактику, состоящую из одновременного введения противостолбнячной сыворотки и анатоксина, и экстренную ревакцинацию АС для стимуляции иммунитета у ранее привитых лиц. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20-го дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больного госпитализируют в специализированные (реанимационные) отделения для лечения. Диспансерное наблюдение за переболевшим осуществляют в течение 2 лет. Разобщение в отношении контактных лиц не проводят, так как больной не опасен для окружающих. Дезинфекцию в очаге не проводят.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Столбняк:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Столбняка, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Столбняк (tetanus) - это острое инфекционное зооантропонозное заболевание, которое характеризуется преимущественным поражением нервной системы (тонические и судорожные сокращения поперечно-полосатых мышц) вследствие воздействия на макроорганизм экзотоксина столбнячной палочки.

Стобняк: причины и факторы развития

Возбудителем данного заболевания является Clostridium tetani, относящаяся к спорообразующим бактериям. Споры их чрезвычайно устойчивы к антисептикам, дезинфицирующим средствам и физико-химическим факторам. В почве, испражнениях и на различных предметах могут сохраняться более 100 лет. При наступлении благоприятных условий (отсутствие кислорода, достаточная влажность, температура около 37 о С) споры преобразуются в менее устойчивые вегетативные формы, которые продуцируют один из опаснейших ядов, уступающий по своей силе только лишь ботулиническому токсину . Однако, токсин безопасен при проглатывании, так как не способен всасываться через слизистую оболочку. Он разрушается при воздействии щелочной среды, солнечного света и при нагревании.

Источником инфекции являются птицы, травоядные животные и человек, с испражнениями которых клостридия попадает в окружающую среду. Больные эпидемиологической опасности не представляют. Механизм передачи - контактный (через повреждения и раны на коже и слизистых, ожоги, обморожения, во время родов и т.п.). Описаны случаи пупочного столбняка (заражение через нестерильный инфицированный инструмент при перевязке пуповины). В группу риска по данному заболеванию входят работники сельского хозяйства вследствие контактов с животными, почвой и нечистотами, а также подростки в связи с частой травматизацией.

Симптомы стобняка: как проявляется заболевание

Инкубационный период длится в среднем 1-2 недели. Чем короче этот период, тем тяжелее течение. Симптомы при столбняке следующие:

·Тупые тянущие боли, подергивания и напряжение в области травматизации;

·Головная боль , раздражительность, потливость, озноб, зевота, бессонница;

·Напряжение и судорожные подергивания жевательных мышц (тризм);

·Судорожные сокращения мимических мышц, из-за чего у человека появляется сардоническая улыбка (брови подняты, губы застывают в улыбке, но уголки рта опущены вниз);

·Опистотонус (спазмирование мышц спины и конечностей);

·Вследствие спазма мышц глотки нарушается глотание;

·Болезненная ригидность затылочных мышц;

·Ригидность постепенно опускается вниз вплоть до нижних конечностей, болезненные судороги возникают даже при незначительном раздражении.

Всё вышеперечисленное может приводить к нарушению функции глотания, дыхания, мочеиспускания и дефекации, нарушению сердечной деятельности, что нередко является причиной летального исхода.

Диагностика столбняка

При столбняке лабораторная диагностика практически не имеет значения, так как в начале болезни токсин в крови не обнаруживается, титры антител не нарастают (даже летальная доза токсина является незначительным антигенным раздражителем и не вызывает иммунного ответа). Обнаружение антитоксических антител может свидетельствовать только лишь о наличии прививок в анамнезе. Иногда применяются бактериологические методы (гистологическое исследование тканей, полученных при хирургической обработке ран, микроскопия мазков-отпечатков, посевы раневого отделяемого в анаэробных условиях на питательные среды).

Однако, ранняя диагностика данного заболевания возможна только при тщательном сборе эпидемиологического анамнеза (получение травм, ожогов , инфицирование ран, хирургические вмешательства, полученные в сроки, которые соответствуют инкубационному периоду) и при активном обнаружении симптомов продромального периода. В разгаре болезни с диагностикой нет проблем ввиду наличия патогномоничных симптомов. При этом, отклонения со стороны внутренних органов, мозговых оболочек, ликвора, крови и мочи отсутствуют.

Виды заболевания: классификация столбняка

По механизму инфицирования выделяют:

·Травматический столбняк;

·Столбняк, развившийся вследствие деструктивных и воспалительных процессов (опухоли, язвы, пролежни и т.п.);

·Криптогенный столбняк (в анамнезе нет указаний о травматизации, наличии предполагаемых ворот инфекции)

По распространённости столбняк бывает генерализованным (общим) и местным (лицевой столбняк или головной столбняк Розе).

По степени тяжести течения столбняк может быть:

·Лёгкое течение (встречается редко, чаще у ранее привитых лиц);

·Средней степени тяжести (напряжение и судороги мышц умеренные, нечастые);

·Тяжёлой степени тяжести (судороги частые и достаточно интенсивные, появляется характерное выражение лица);

·Особо тяжёлое течение - это энцефалитический столбняк (Бруннера) с повреждением продолговатого и верхних отделов спинного мозга (сердечно-сосудистый, дыхательный центры), столбняк новорожденных и гинекологический столбняк.

Действия пациента при столбняке

Немедленное обращение к специалисту с указанием точного анамнеза.

Лечение столбняка

Для нейтрализации токсина в крови внутримышечно вводится противостолбнячная сыворотка или специфический иммуноглобулин. Дозировка определяется инфекционистом в индивидуальном порядке. Входные ворота инфекции обкалывают противостолбнячной сывороткой, вскрывают и проводят хирургическую обработку раны. Далее терапия симптоматическая.

Осложнения столбняка

Осложнения могут быть различными: бронхит , пневмония , сепсис , инфаркт миокарда , разрывы мышц и сухожилий, вывихи и спонтанные переломы, тромбозы и эмболии, отёк лёгких , временный паралич черепно-мозговых нервов, контрактуры мышц, компрессионная деформация позвоночника (сохраняется в отдельных случаях до 2х лет) и т.п.

Столбняк - острое заболевание, при котором выделяемый бактериями экзотоксин вызывает поражение нервной системы, приводящий к тоническим судорогам скелетной мускулатуры.

После перенесенного заболевания иммунитет не развивается, поэтому заражение может происходить много раз. Однако следует помнить, что от столбняка умирают 30-50 % людей, даже после введенного анатоксина. Сам больной человек не заразен, так как клостридиальная бактерия требует специальных условий для обитания, размножения и приобретения патогенных свойств.

Пути передачи столбняка:

Clostridium tetani - бактерия, требующая анаэробных условий. Она активируется и приобретает патогенные свойства при наличии глубоких повреждений в тканях и отсутствии в них кислорода.

Основной путь передачи - контактный. Может происходить заражение при:

• травмах - колотые, резаные раны;
• ожогах и обморожениях;
• при родах, через пуповину;
• микротравмах;
• укусах животными или ядовитыми насекомыми.

Механизм действия токсина:

Бактерия столбняка, попадая в благоприятные условия, начинает активно размножаться и выделять экзотоксин. Он состоит из двух фракций:

• тетаноспазмин - действует непосредственно на двигательные волокна нервной системы, вызывая постоянное тоническое сокращение поперечно-полосатой мускулатуры. Это напряжение распространяется по всему телу и может происходить паралич дыхательной и сердечной мускулатуры. При сокращении голосовых связок наступает асфиксия.
• тетанолизин - действует на эритроциты, вызывая их гемолиз.

В течении столбняка различают 4 стадии:

• инкубационный период -длительность может составлять от нескольких дней до месяца, все зависит от удаленности очага от ЦНС. Чем дальше, тем продолжительнее период и легче протекает заболевание. В этот период больного могут беспокоить непостоянные головные боли, небольшие подергивания в области раны, раздражительность. Перед разгаром заболевания больной может отмечать боль в горле, озноб, потеря аппетита, бессонница. Однако следует помнить, что может быть и бессимптомное течение.
• начальный период - продолжительность около двух суток. Больной замечает тянущие боли в области раны, даже если она уже полностью зажила. В этот период могут появляться стандартные симптомы столбняка (триада): тризм (тоническое сокращение жевательных мышц без возможности открытия рта), сардоническая улыбка (тонические судороги мимической мускулатуры делают выражение лица, то ли улыбающееся, то ли страдающее - лоб нахмурен, брови подняты, рот приоткрыт, а уголки рта опущены), опистотонус (напряжение мышц спины и конечностей, приводящих к позе человека, лежащего на затылке и пятках в виде дуги).
• период разгара - продолжительность в среднем 8-12 дней. Наблюдается отчетливо видная триада симптомов - тризм, сардоническая улыбка и опистотонус. Напряжение мышц может достигать такой степени, что происходит полная скованность туловища, за исключением кистей и стоп. Живот на ощупь доскообразный. Этот период сопровождается болезненными судорогами, которые могут длиться до нескольких минут. В период приступа усиливается потоотделение, повышается температура, появляется тахикардия и гипоксия. Лицо человека приобретает одутловатую форму, синеет, а выражение лица передает страдание и боль. В периоды между судорожными сокращениями расслабления мышц не происходит. Также больной отмечает затруднения глотания, дефекации и мочеиспускания. Со стороны дыхания может наблюдаться апноэ, со стороны гортани - асфиксия, а из-за недостаточности сердечной деятельности на коже виден цианоз.
• период выздоровления - длительный до двух месяцев. В этот период медленно снижается сила мышц и количество судорог. К 4 недели прекращаются вовсе. Восстановления нормальной деятельности сердца происходит к концу третьего месяца. В это время могут присоединиться осложнения, а если этого не происходит, то наступает полное выздоровление.

Степень тяжести оценивают по нескольким показателям:

• легкая степень - триада симптомов выражена умерено, судороги, как правило, отсутствуют или незначительные. Температура тела не превышает субфебрильных цифр. Тахикардия присутствует редко. Продолжительность до двух недель.
• средняя степень - протекает с типичной клинической картиной, присутствует тахикардия с поднятием температуры тела. Судорожные приступы регистрируются 1-2 раза в течение одного часа с длительностью до 30 секунд. Осложнения, как правило, не возникают. Продолжительность до трех недель.
• тяжелая степень - симптомы резко выражены, высокая температура постоянна, приступы судорог регистрируются каждые 15-30 минут продолжительность до трех минут. Отмечается выраженная тахикардия и гипоксия. Часто сопровождаются присоединением осложнений. Продолжительность более трех недель.

К характерным признакам столбняка относятся:

• тризм;
• сардоническая улыбка;
• опистотонус;
• затруднение глотания, а также его болезненность;
• тахикардия;
• повышение температуры;
• тонические судороги;
• апноэ;
• цианоз;
• повышенная потливость;
• гиперсаливация.

Диагноз выставляется на основании жалоб больного, которые уже в начальном периоде выражены отчетливо, истории заболевания (присутствует повреждение тканей) и достоверной клинической картины (присутствие признаков, которые появляются только при столбняке). Лабораторная диагностика, как правило, не дает результатов. Для определения наличия экзотоксина берут материал из раны и производят посев на питательную среду, а также проводят биологическую пробу на мышах.

Лечение проводится в стационаре в отделении интенсивной терапии для постоянного контроля за функциями жизненно важных органов. Пациента помещают в отдельную палату во избежание раздражителей извне (свет, шум и др.).

Лечение проводится по следующему плану:

• Введение противостолбнячной сыворотки - даже если есть просто подозрение, то этот пункт выполняется обязательно.
• Санация раны - первичная хирургическая обработка, широкое открытие лоскутов ткани для улучшения аэрации, швы ни в коем случае не накладываются.
• Купирование судорожных приступов - вводят миорелаксанты.
• Перевод больного на искусственную вентиляцию легких (коррекция гипоксии), контроль работы сердечно-сосудистой системы.
• Борьба с осложнениями.
• Питание высококалорийное, зондовое или парентеральное.

Самым серьезным последствием является смерть. Она может наступить от асфиксии (спазм голосовых связок), гипоксии (напряжение межреберных и диафрагмальных мышц - снижение легочной вентиляции), поражения ствола головного мозга - остановка дыхания и сердца.

Столбняк широко распространен повсеместно, особенно часто он встречается в жарких климатических условиях. Источником инфекции являются животные, передается возбудитель через почву. Столбняк считается профессиональным заболеванием землекопов и фермеров , поскольку проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. В мирное время в развитых странах регистрируются единичные случаи заболевания, тогда как во время военных действий и в регионах с плохими социально-бытовыми условиями возможны эпидемии.

За счет высокой летальности, столбняк относится к опасным инфекционным заболеваниям. В странах, в которых не проводятся профилактические прививки и нет возможности оказать квалифицированную помощь, умирают восемь больных из 10. Особенно тяжело это инфекционное заболевание протекает у новорожденных, которые могут заразиться через пуповину.

Причины

Clostridium tetani - возбудитель столбняка, выделенный в конце XIX столетия русским ученым Н.Д. Монастырским, представляет собой бактерию:

• окрашиваемую по Граму в стойкий синий цвет;
• способную образовывать споры;
• подвижную за счет наличия жгутиков;
• палочковидной формы;
• крупных размеров.

Микроорганизм способен сохраняться в почве на протяжении многих лет. Споры устойчивы не только к условиям внешней среды, но и способны противостоять действию дезинфицирующих средств и антисептических веществ. Clostridium tetani часто обитает в желудочно-кишечном тракте домашних животных , не вызывая патологических проявлений. Попадая в кишечник человека, вегетативные формы возбудителя начинают продуцировать вещества, которые оказывают токсическое действие на организм.

Классификация

Выделяют 3 формы столбняка:

• генерализованный;
• местный;
• столбняк новорожденных.

Заболевание также имеет 3 степени тяжести:

• легкую;
• среднетяжелую;
• тяжелую;
• особо тяжелую (столбняк Бруннера).

Симптомы

Клиническая картина столбняка может варьироваться в зависимости от тяжести формы заболевания.

Легкое течение встречается редко, в основном у привитых людей. Сопровождается незначительным подъемом температуры и практически полным отсутствием симптомов.

При средней степень тяжести приступы судорог редкие, мышечный аппарат поражен частично.

Тяжелая степень характеризуется высокой интенсивностью напряжения мышц и частыми судорогами.

У пациентов с особо тяжелым течением столбняка поражаются все отделы продолговатого и спинного мозга, происходит остановка дыхания, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

Генерализованный столбняк

Это самая частая форма заболевания. После проникновения возбудителя через раневую поверхность начинается инкубационный период. В среднем он продолжается около 2 недель. В этом периоде возможны продромальные явления:

• неприятные ощущения вокруг раны;
• подергивание мышц на поврежденной конечности;
• нарушение общего состояния;
• снижение аппетита;
• незначительный подъем температуры тела;
• головная боль.

Первым характерным симптомом столбняка является тоническое напряжение жевательных мышц, называемое тризмом. Сначала такое проявление может быть в виде затруднения открывания рта, впоследствии — невозможность совершить это действие. После жевательной мускулатуры токсин тетаноспазмин поражает нервные окончания мимических мышц лица, в результате чего у пациента появляется так называемая сардоническая улыбка.

Распространение токсина с током крови способствует дальнейшему угнетению отделов спинного и головного мозга. Это проявляется нисходящим типом поражения мускулатуры:

• затылка;
• спины;
• межреберных мышц;
• живота;
• конечностей.

Продолжительные тонические судороги прерываются болезненными клоническими сокращениями мускулатуры с более высокой степенью напряжения мышц. Характерен внешний вид больного:

• лицо приобретает синюшный оттенок;
• во взгляде читается неприкрытый страх;
• по всему телу выступают крупные капли пота;
• сознание сохранено.

Частота клонических сокращений увеличивается в зависимости от тяжести течения инфекции. Судороги возникают либо спонтанно, либо после действия внешних раздражителей. Температура может оставаться нормальной в течение всего заболевания. Нарушаются физиологические отправления из-за гипертонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

Заболевание при генерализованной форме столбняка продолжается около месяца, но уже к 10 дню, как правило, самочувствие пациента улучшается. После перенесенной инфекции длительное время могут наблюдаться:

• мышечная слабость;
• нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы;
• скованность движений.

Местный столбняк

При этой форме заболевания мышечные судороги диагностируются только в поврежденном участке тела. Течение инфекции легкое, реже средней тяжести и зависит от локализации первичной раны. Повреждения головы сопровождаются возможным развитием паралича лицевого нерва вследствие нейротоксического действия тетаноспазмина.

Столбняк новорожденных

При родах в антисанитарных условиях возможно заражение младенца через пупочную ранку. У малыша практически сразу могут возникать опасные проявления заболевания:

• сокращения жевательной мускулатуры;
• нарушение состояния при плаче или кормлении.

Развитие инфекции характеризуется появлением общих судорог. Без лечения прогноз крайне неблагоприятный, чаще всего заболевание заканчивается гибелью ребенка.

Диагностика

Клиническая картина столбняка имеет ярко выраженные характерные симптомы.

Классическая триада:

• тоническое напряжение жевательных мышц;
• сардоническая улыбка;
• расстройство акта глотания.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики:

• Электромиограмма — метод исследования электрических потенциалов при возбуждении мышечных волокон, показывающий отсутствие периодов расслабления в миоцитах.
• В анализах крови определяют увеличение количества лейкоцитов, концентрации мочевой кислоты (маркер активной работы мышечных волокон).
• Проводят бактериологическое исследование раневого отделяемого, иссеченных тканей, которое позволяет высеять Clostridium tetani. Определение титра антител к возбудителю не информативно, их нарастания не происходит из-за незначительного раздражающего действия токсина на клетки иммунной системы.

Лечение

Терапию столбняка проводят в стационарных условиях. Она должна быть комплексной и включать в себя:

• полный покой с защитой от любых внешних раздражителей;
• высококалорийную диету для покрытия энергетических затрат работы мышц во время приступов судорог;
• хирургическую обработку раневой поверхности;
• нейтрализацию столбнячного токсина, циркулирующего в кровяном русле, посредством введения специфической сыворотки или иммуноглобулина.

Интенсивная терапия состоит из 3 направлений:

• Противосудорожные препараты. Для купирования судорог у пациентов со столбняком чаще всего применяют нейролептики, транквилизаторы или миорелаксанты.
• Коррекция гипоксии достигается переводом пациента на искусственную вентиляцию легких. Поскольку эта манипуляция длительная, то необходимо провести трахеостомию и использовать современную аппаратуру для максимальной физиологичности процедуры.
• Коррекция нарушений гомеостаза. Для этого применяют лекарственные средства, являющиеся аналогами естественных компонентов системы крови.

Помимо этого, важно обеспечить профилактику механических повреждений во время приступов тонических и клонических сокращений мускулатуры.

Длительность стационарного лечения зависит от тяжести течения инфекции. Время пребывания в отделении может достигать 3 месяцев.

Осложнения

Из-за выраженного мышечного напряжения и развивающихся при этом застойных явлений, столбняк может осложняться:

• воспалительными заболеваниями органов бронхолегочной системы;
• инфарктом миокарда;
• травматическими повреждениями тел позвонков;
• отрывом мышц конечностей от точки прикрепления.

К более поздним осложнениям инфекции можно отнести развитие мышечных контрактур, паралич черепных нервов.

Профилактика

В профилактике столбняка можно выделить 3 основных направления:

• Активная иммунизация, которая проводится с помощью специальной комбинированной вакцины. Ее выполняют троекратно с интервалом в 1,5 месяца детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет.
• Экстренная профилактика, включающую в себя тщательную хирургическую обработку раневой поверхности и проведение иммунопрофилактики. При раннем выполнении этих манипуляций минимизируется риск развития инфекции.
• Санитарно-просветительская работа, направленная на увеличение осведомленности о заболевании и профилактике травм.

Прогноз

Прогноз инфекции может быть благоприятным при своевременно начатом лечении и зависит:

• от тяжести течения инфекции;
• от возраста пациента;
• от сопутствующей патологии.

Генерализованные формы столбняка с особо тяжелым течением, а также развитие заболевания у новорожденных, часто приводят к смерти пациента .

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter