Достижение в трансплантации органов и тканей. История трансплантации органов и тканей. Смотреть что такое "Трансплантация" в других словарях

Проблема дефицита органов для трансплантации является насущной для всего человечества в целом. Около 18 человек ежедневно умирают из-за отсутствия доноров органов и мягких тканей, так и не дождавшись своей очереди. Пересадка органов в современном мире по большей части производится от умерших людей, которые при жизни подписали соответствующие документы о своем согласии на донорство после смерти.

Что такое трансплантация

Трансплантация органов представляет собой изъятие органов или мягких тканей у донора и перенесение их реципиенту. Основным направлением трансплантологии является пересадка органов - то есть тех органов, без которых существование невозможно. К этим органам относятся сердце, почки, легкие. В то время как другие органы, например, поджелудочную железу, может заменить заместительная терапия. На сегодняшний день большие надежды на продление жизни человека дает пересадка органов. Трансплантация уже успешно практикуется. Это почек, печени, щитовидной железы, роговицы, селезенки, легких, сосудов, кожных покровов, хрящей и костей для создания каркаса с той целью, чтобы в будущем формировались новые ткани. Впервые операция по трансплантологии почки для ликвидации острой почечной недостаточности пациента была проведена в 1954 году, донором стал однояйцовый близнец. Трансплантация органов в России впервые была проведена академиком Петровским Б. В. в 1965 году.

Какие существуют виды трансплантации

Во всем мире существует огромное количество неизлечимо больных людей, нуждающихся в пересадке внутренних органов и мягких тканей, так как традиционные способы лечения печени, почек, легких, сердца дают лишь временное облегчение, но не меняют в корне состояние пациента. Трансплантация органов существует четырех типов. Первый из них - аллотрансплантация - имеет место в том случае, когда донор и реципиент принадлежат к одному виду, а ко второму типу относятся ксенотрансплантация - оба субъекта относятся к разным видам. В том случае, когда пересадка тканей или органов производится у или животных, выращенных в результате кровнородственного скрещивания, операцию называют изотрансплантацией. В первых двух случаях реципиент может столкнуться с отторжением тканей, которая обусловлена иммунной защитой организма на чужеродные клетки. А у родственных особей ткани обычно лучше приживаются. К четвертому типу относится аутотрансплантация - пересадка тканей и органов в пределах одного организма.

Показания

Как показывает практика, успех проведенных операций во многом обусловлен своевременным проведением диагностики и точным определением наличия противопоказаний, а также насколько была своевременно проведена пересадка органов. Трансплантация должна быть спрогнозирована с учетом состояния пациента как до операции, так и после. Основным показанием к проведению операции является наличие неизлечимых дефектов, заболеваний и патологий, не поддающихся лечению терапевтическими и хирургическими методами, а также угрожающих жизни пациента. При проведении трансплантации у детей важнейшим аспектом является определение оптимального момента для проведения операции. Как свидетельствуют специалисты такого учреждения, как Институт трансплантологии, откладывание операции не должно проводиться на необоснованно длительный срок, так как задержка в развитии молодого организма может стать необратимой. Трансплантация показана в случае положительного жизненного прогноза после операции в зависимости от формы патологии.

Трансплантация органов и тканей

В трансплантологии наибольшее распространение получила аутотрансплантация, так как она исключает тканевую несовместимость и отторжение. Чаще всего проводятся операции по жировой и мышечной тканей, хрящей, костных фрагментов, нервов, перикарда. Широко распространена трансплантация вен и сосудов. Это стало возможным благодаря развитию современной микрохирургии и оборудования для этих целей. Большим достижением трансплантологии является пересадка пальцев со стопы на кисть. К аутотрансплантации также относится переливание собственной крови при больших кровопотерях во время хирургических вмешательств. При аллотрансплантации чаще всего пересаживают костный мозг, сосуды, К этой группе относится переливание крови от родственников. Значительно редко проводят операции по так как пока эта операция сталкивается с большими трудностями, однако у животных пересадка отдельных сегментов успешно практикуется. Пересадка поджелудочной железы позволяет остановить развитие такого тяжелого заболевания, как сахарный диабет. В последние годы 7-8 из 10 проведенных операций оказываются успешными. При этом пересаживается не полностью весь орган, а только его часть - островковые клетки, которые продуцируют инсулин.

Закон о трансплантации органов в РФ

На территории нашей страны отрасль трансплантологии регулирует Закон РФ от 22.12.92 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». В России чаще всего проводят трансплантацию почек, реже сердца, печени. Закон о трансплантации органов этот аспект рассматривает как способ сохранения жизни и здоровья гражданина. При этом законодательство приоритетом считает сохранение жизни донора по отношению к здоровью реципиента. Согласно ФЗ о трансплантации органов, объектами могут быть сердце, легкое, почка, печень и другие внутренние органы и ткани. Изъятие органов может проводиться как у живого человека, так и у умершего. Пересадка органов проводится только с письменного согласия реципиента. Донорами могут быть только дееспособные лица, которые прошли медицинское освидетельствование. Трансплантация органов в России проводится на безвозмездной основе, так как продажа органов запрещена законом.

Доноры при трансплантации

Как утверждает Институт трансплантологии, каждый человек может стать донором для проведения трансплантации органов. Для лиц, не достигших восемнадцатилетнего возраста, необходимо согласие родителей на проведение операции. При подписании согласия на пожертвование органов после смерти проводится диагностика и медобследование, которое позволяет определить, какие органы могут быть трансплантированы. Исключаются из перечня доноров для пересадки органов и тканей носители ВИЧ, сахарного диабета, рака, заболеваний почек, сердца и других серьезных патологий. Родственная трансплантация проводится, как правило, для парных органов - почек, легких, а также непарных органов - печени, кишечника, поджелудочной железы.

Противопоказания к трансплантации

Трансплантация органов имеет ряд противопоказаний, обусловленных наличием заболеваний, которые могут усугубиться в результате проведения операции и представлять угрозу жизни пациента, в том числе привести к летальному исходу. Все противопоказания разделяются на две группы: абсолютные и относительные. К абсолютным относятся:

• инфекционные заболевания в других органах наравне с теми, которые планируют заменить, в том числе наличие туберкулеза, СПИДа;
• нарушение функционирования жизненно важных органов, поражение центральной нервной системы;
• раковые опухоли;
• наличие пороков развития и врожденных дефектов, не совместимых с жизнью.

Однако в период подготовки к проведению операции благодаря лечению и ликвидации симптомов многие абсолютные противопоказания переходят в разряд относительных.

Пересадка почки

Особое значение в медицине занимает трансплантация почки. Так как это парный орган, при его удалении у донора не наблюдается нарушений работы организма, угрожающих его жизни. Благодаря особенностям кровоснабжения пересаженная почка хорошо приживается у реципиентов. Впервые опыты по пересадке почки проводились у животных в 1902 году ученым-исследователем Э. Ульманом. При трансплантации реципиент даже при отсутствии поддерживающих процедур по предотвращению отторжения чужеродного органа прожил чуть более полугода. Изначально почку пересаживали на бедро, но позже с развитием хирургии стали проводиться операции по трансплантации ее в область таза, такая методика практикуется и по сей день. Первая трансплантация почки была проведена в 1954 году между однояйцовыми близнецами. Затем был проведен в 1959 году эксперимент по пересадке почки разнояйцовым близнецам, при этом использовалась методика по противостоянию отторжения трансплантата, и она доказала свою эффективность на практике. Были выявлены новые средства, которые способны блокировать естественные механизмы организма, в том числе был открыт азатиоприн, который подавляет иммунную защиту организма. С этих пор в трансплантологии стали широко применять иммунодепрессанты.

Консервация органов

Любой жизненно важный орган, который предназначен для трансплантации, без кровоснабжения и кислорода подвержен необратимым изменениям, после чего его считают непригодным для пересадки. Для всех органов этот срок рассчитывается по-разному - для сердца время измеряется в считаных минутах, для почки - несколько часов. Поэтому главной задачей трансплантологии является сохранение органов и поддержание их работоспособности вплоть до пересадки в другой организм. Для решения этой проблемы используется консервирование, которое заключается в снабжении органа кислородом и охлаждении. Почку таким образом можно сохранить на протяжении нескольких дней. Консервация органа позволяет увеличить время на его исследование и подбор реципиентов.

Каждый из органов после его получения обязательно подвергают консервации, для этого его помещают в емкость со стерильным льдом, после этого проводят консервацию специальным раствором при температуре плюс 40 градусов по Цельсию. Чаще всего для этих целей применяется раствор под названием Custodiol. Перфузия считается проведенной полностью, если из устьев вен трансплантата выступает чистый консервирующий раствор без примесей крови. После этого орган помещают в консервирующий раствор, где оставляют до момента проведения операции.

Отторжение трансплантата

При пересадке трансплантата в организм реципиента он становится объектом иммунологического ответа организма. В результате защитной реакции иммунной системы реципиента происходит целый ряд процессов на клеточном уровне, которые приводят к отторжению пересаженного органа. Эти процессы объясняются выработкой донор-специфических антител, а также антигенов иммунной системы реципиента. Различают два вида отторжения - гуморальное и сверхострое. При острых формах развиваются оба механизма отторжения.

Реабилитация и иммунноподавляющее лечение

Для предотвращения этого побочного эффекта назначают иммуноподавляющее лечение в зависимости от вида проведенной операции, группы крови, степени совместимости донора и реципиента и состояния пациента. Наименьшее отторжение наблюдается при родственной трансплантации органов и тканей, так как в этом случае, как правило, 3-4 антигена из 6 совпадают. Поэтому требуется меньшая доза иммунодепрессантов. Наилучшую приживаемость демонстрирует пересадка печени. Практика показывает, что орган демонстрирует более чем десятилетнюю выживаемость после проведенной операции у 70% пациентов. При длительном взаимодействии реципиента и трансплантата происходит микрохимеризм, что позволяет с течением времени постепенно уменьшать дозу иммунодепрессантов вплоть до полного отказа от них.

Различают следующие виды трансплантации:

• аутогенные (аутопересадки);
• аллогенные (гомогенные);
• сингенные (изогенные);
• ксеногенные (ксенопересадки);
• эксплантация (имплантация) - вид пластической , при которой при­меняются чужие для организма синтетические материалы.

Аутогенные пересадки это вид трансплантации, который проводится в пределах одного организма. Это наиболее удачные пересадки, так как пересаживаемые свежие органы с неповрежденной струк­турой характеризуются полным совпадением по антигенной принадлежности с тка­нями реципиента, соответствием по возрастным и половым признакам. Аутологи­ческие ткани могут быть пересажены с полным отрывом трансплантата от материн­ского ложа. Например, во время аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни сердца отрезок большой подкожной вены вшивают между восходящей час­тью аорты и венечной артерией сердца или ее ветвями, обходя место окклюзии. Аналогично применяются аутогенные вены для замещения больших дефектов арте­рий или резецированных артерий, поврежденных патологическим процессом.

При свободной трансплантации кожи ее участки полностью изолируются и ук­ладываются на новое место. Трансплантаты, в состав которых входит эпителий, “прилипают” ко дну раны и для питания используют тканевую жидкость. Толстые кожные трансплантаты, имеющие слои дермы, частично восстанавливают питание благодаря попаданию тканевой жидкости в сосуды. Поэтому для использования свободного трансплантата необходимо учитывать его тенденцию к первичному сморщиванию. Восстановление иннервации трансплантированной кожи происхо­дит через 3-8 мес. Сначала появляется тактильная чувствительность, затем болевая, последней - температурная.

По толщине различают полные и расщепленные лоскуты. Полный имеет все слои кожи без подкожной жировой клетчатки. Его толщина обусловливает проведение пересадки лишь на рану, имеющую хорошее кровоснабжение, при полном отсутс­твии риска инфицирования. Полный лоскут выкраивают с помощью скальпеля, обрабатывая кожу таким образом, чтобы на ней не оставалось подкожной жировой клетчатки. Лоскут пересаживают на рану, подшивают, затем фиксируют с помощью повязки. Место, из которого был выкроен трансплантат, зашивают или закрывают посредством перемещения мобилизованной кожи.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и частично дермы. Такие лоскуты выкраивают с помощью ручных или электрических дерматомов, которыми срезают лоскут нужной толщины и ширины на передней или латеральной поверх­ности бедра, в ягодичной области. Для этого кожу покрывают тонким слоем вазе­лина и расправляют натягиванием, накладывают на нее дерматом. установленный на определенную глубину и ширину, и, немного нажимая, продвигают вперед. Мес­то на коже после выкраивания лоскута закрывают стерильными марлевыми салфет­ками с антисептиком, поверх которых накладывают сдавливающую повязку. Эпителизация донорской поверхности происходит за счет эпителия выводящих протоков потовых желез и волосяных мешочков на протяжении 2 нед.

Трансплантат укладывают на поверхность раны, расправляют и подшивают к краям дефекта, после чего накрывают марлевой повязкой, пропитанной мазью. Ме­няют повязку через 8-10 дней.

Для закрытия больших гранулирующих ран целесообразно использовать сетча­тые аутодермотрансплантаты. Для этого на расщепленный кожный лоскут, выкро­енный дерматомом, наносят в шахматном порядке специальным аппаратом неболь­шие сквозные разрезы. В результате растягивания сетчатого трансплантата удается увеличить его площадь в 3-5 раз.

Во время мобилизации стебельного лоскута одну его сторону не отсекают, а оставляют в качестве ножки, через которую происходит кровоснабжение. Место взятия лоскута зашивают или закрывают расщепленным трансплантатом, а лоскут укладывают на поверхность дефекта и фиксируют швами. Пластику стебельным лоскутом целесообразно использовать для закрытия дефектов кожи на конечностях. Преимущество метода в том, что наибольшие дефекты могут быть закрыты в корот­кие сроки - до 5 нед. Недостатком является то, что для обеспечения надежного приживления нужны сближение конечностей и фиксация их гипсовой повязкой.

Для пересадки кожи используют мостовидные кожные трансплантаты, крово­снабжение которых происходит с обеих сторон. Применяются также лоскуты на узких ножках, если в ножке расположена артерия достаточного диаметра.

Круглый стебельный лоскут формируется из лоскута кожи с подкожной жиро­вой клетчаткой по В.П. Филатову. Это позволяет подвести к дефекту значительное количество пластического материала и осуществить разное моделирование. Недо­статком метода является многоэтапность и значительная продолжительность плас­тики (иногда на протяжении нескольких месяцев). Стебельный лоскут формируют с помощью двух параллельных разрезов кожи и подкожной жировой клетчатки до собственной фасции. Затем лоскут отпрепаровывают, его края, начиная изнутри, и края дефекта под лоскутом сшивают. После заживления раны переходят к трени­ровке стебля. Для этого пережимают сосуды, входящие в лоскут, на стороне, пред­назначенной для пересадки. Пережимание длится сначала несколько минут, а затем около 2 ч. Через 4 недели стебель можно пересадить на новое место.

В восстановительной хирургии хорошо зарекомендовала себя аутогенная кост­ная пластика, пластика периферических нервов и внутренних органов. Примером последней является широко применяемая пластика пищевода отрезком желудка, тонкой или толстой кишки с сохранением брыжейки и размещенных в ней сосудов (Ру, П О. Герцен, С.С. Юдин, А.Г. Савиных, Б.В. Петровский, М.И. Коломийченко, И.М. Матяшин).

Аллогенные (гомогенные) пересадки это вид трансплантации, который проводится в пределах одного биологичес­кого вида (от человека человеку, в эксперименте, между животными одного вида). К ним относятся изогенные (донор и реципиент являются монозиготными, однояй­цевыми близнецами, имеющими один генетический код) и сингенные виды трансплантации (донор и реципиент являются родственниками первой степени родства, чаще всего это мать и ребенок).

Материал для изогенной трансплантации берут у живых доноров (речь идет о парных органах). Так, Д. Мюррей в 1954 г. впервые успешно пересадил почку у однояйцевых близнецов-братьев, поскольку их ткани абсолютно тождественны и не вызывают иммунного конфликта. Однако при этом виде пересадки прихо­дится преодолевать этический барьер, связанный с удалением органа у здорового человека. Такие виды трансплантации наиболее эффективны, но возникает проблема недостат­ка органов, так как невозможно организовать их банки.

Для аллогенных трансплантаций, как правило, используются трупные органы. В этом случае возможна организация банков крупных органов и, наконец, можно исполь­зовать “утилизированные” ткани, т. е. брать специально подготовленные ткани уда­ленного органа, который был травмирован или поражен патологическим процес­сом. Например, можно использовать отдельные части костей после всей конечности.

При ксеногенных (гетерогенных) видах трансплантации донор и реципиент относятся к разным биологическим видам. Это - межвидовая пересадка. Обычно с клиничес­кой целью трансплантаты берут у животных (зоогенный материал).

Как установил французский хирург Жан-Поль Бине, ближайшими к человеку по иммунологическим признакам являются свиньи, телята, обезьяны. Однако при таких пересадках реакция отторжения наиболее выражена.

В настоящее время ксеногенные ткани широко используются для пластики сер­дечных клапанов, кровеносных сосудов и костей. Чтобы уменьшить реакцию оттор­жения, животным, у которых берут трансплантат, вводят тканевые антигены челове­ка. Такие животные называются донорами-химерами. Так, печень свиньи временно подключают к организму человека, который страдает печеночной недостаточностью (чаше всего при отравлении несъедобными грибами, дихлорэтаном).

В эксперименте разработано правожелудочково-легочное и апикоаортальное шун­тирование. При стенозе легочного ствола или аорты накладывают шунт, изготов­ленный из бычьего (телячьего) перикарда или из синтетического материала с вши­тым клапаном (такие шунты называются кондуитами), между правым желудочком и легочным стволом или левым желудочком и аортой в обход стеноза.

Эксплантация это вид трансплантации, предусматривающий замену биологических тканей синтетическим материалом. Так, широко применяются сосудистые протезы, вытканные или вывя­занные из дакрона, тефлона, фтор-лонлавсана. В них нередко вшивают клапаны из тефлона (протез Голикова) или биоткани (стандартные клапаносодержащие проте­зы, например, дакроновый сосудистый протез с клапаном свиньи). Широ­ко используются также шариковые клапаны сердца, которые устанавливают в митральную и аортальную позиции. Созданы искусственные суставы (тазобедренный, коленный), сердце.

Трансплантации еще могут быть ортотопическими и гетеротопическими . Ортотопические пере­садки осуществляют на то же место, где был (его обычно удаляют) пораженный орган (ортотопическая пересадка сердца, печени). Гетеротопический вид трансплантации - это пересадка органа в другое, непривычное по топографической анатомии место, пу­тем соединения сосудов органа с сосудами реципиента, размещенными поблизости. Примером гетеротопической пересадки является пересадка почки в подвздошную область, поджелудочной железы - в брюшную полость. Возможна гетеротопическая пересадка печени в левое подреберье после удаления селезенки.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Современная трансплантология различает следующие виды трансплантации:

Аутологичная трансплантация - это трансплантация в рамках одного организма (т. е. один человек является и донором и реципиентом). Примером может служить пересадка собственной кожи в случае ожога, изогенная

трансплантация - это трансплантация, при которой организмы донора и реципиента генетически идентичны (однояйцовые близнецы).

Аллогенная трансплантация - трансплантация в рамках одного вида, т. е. от человека к человеку.

Ксеногенная трансплантация - это трансплантация от особи одного вида к особи другого вида. Например, от животного к человеку.

Эндопротезирование - это трансплантация небиологических материалов к человеку. Это значит, что человеку пересаживается трансплантат из металла или другого искусственного материала, который выполняет в организме функции протеза.

Все виды трансплантации предназначаются исключительно для спасения, продления и улучшения качества жизни человека - жизненного комфорта людей, которые подверглись такой терапии.

Трансплантации органов разделяют по месту имплантации на:

• -ортотопические, когда донорский орган пересаживают на место удаленного пораженного органа
• -гетеротопические - донорский орган имплантируют в анатомически несвойственную зону с удалением или оставлением пораженного органа

Особое место в трансплантологии занимает ряд общемедицинских, моральных, этических и правовых проблем, связанных с проблемами донора и создания тканевых банков.

Реципиенту (в организм которого осуществляют пересадку органов и тканей) необходимо достаточное количество доноров для подбора наиболее совместимого органа.

Доноры в свою очередь разделяются на живых и нежизнеспособных.

• -Живые доноры используются только для изъятия почки при добровольном согласии на вмешательство. В данном случае речь идет об изотрансплантации -- пересадке органов или тканей от организмов гетенически полностью идентичных монозиготных близнецов или родственников. Донор должен быть практически здоров, иммунологически совместим с реципиентом и не иметь врожденных аномалий строения почек и их сосудов.
• - Нежизнеспособными донорами могут быть пациенты, погибшие в реанимационном отделении от изолированной черепно-мозговой травмы, разрыва аневризмы сосудов мозга, некоторых заболеваний головного мозга, суицидных попыток, отравления барбитуратами при отсутствии органических заболеваний сердечнососудистой системы или осложнений инфекционного характера

Трансплантология является областью медицины, в которой наиболее ярко сконцентрированы этические проблемы:

• 1. Установление диагноза смерти мозга при сохраненном кровообращении и жизнеспособности других органов.
• 2. Пересадка живых функционирующих органов одного человека другому.
• 3. Мифическое отношение к сердцу, как олицетворению души.
• 4. Право человека после смерти распоряжаться своим телом и органами.

В трансплантологии определение момента смерти донора является определяющим для проведения трансплантации реципиенту.

В 1968 году вместо понятия “клиническая смерть” утвердился термин, соответствующий требованиям медицины - “смерть мозга”.

Специальным комитетом Гарвардской медицинской школы было создано определение смерти мозга. “Критерии Гарварда”:

• -- полное отсутствие всех кожные и сухожильных рефлексов, как доказательство гибели спинного мозга;
• -- полное отсутствие в течение минуты спонтанного дыхания, как доказательство гибели продолговатого мозга;
• -- полное отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме даже при высоком усилии. Больной должен быть объявлен мертвым, прежде чем будет прекращена работа средств поддержания жизни.

Признание диагноза “смерть мозга” как “смерти всего организма” является чрезвычайным событием в общечеловеческой этике, философии, религии и современной медицине.

Многолетняя кропотливая работа врачей, ученых, юристов, законодателей и представителей церкви закончилась созданием в 1980 году закона, получившего названия “Единый закон об определении смерти”.

Техническое обеспечение в трансплантации органов и тканей

Важное место в развитии трансплантологии занимает техническое обеспечение. Помимо разработки методики наложения сосудистого шва, необходимо было разработать оптимальное сохранение донорского органа от тепловой ишемии, методику взятия органа вместе с сосудами, методику консервации и транспортировки органа в хирургическое отделение. Создание специальных центров для трансплантации органов и тканей позволило составить лист реципиентов, ожидающих трансплантацию, с подробной характеристикой гисто-совместимости, организовать донорство аллогенных органов, сконцентрировать технические средства, необходимые для определения гистосовместимости тканей донора и реципиента, в специальных центрах, установит) средства связи и доставки донорских органов. Для иммунодепрессии были использованы различные подходы, ВКЛКУ чающие подавление активности всей иммунной системы тотальным облучением или фармакологическими средствами -- иммунодепрессантами. Число препаратов для иммуносупрессии и их эффективность в трансплантологии постепенно увеличиваются. Вместо иммунодепрессантов, которые угнетают целиком активность иммунокомпетентных клеток и ослабляют защитные свойства организма от инфекции и возможного появления злокачественных опухолей, появляются препараты, которые избирательно действуют на отдельные звенья иммунологической реакции отторжения, не угнетая функцию иммунокомпетентных клеток целиком.

Усовершенствованная методика иммунодепрессантной терапии позволила более уверенно подавлять реакцию отторжения при трансплантация органов и тканей. Это, несомненно, способствовало более широкому использованию трансплантации органов и тканей. К началу 80-х годов были разработаны теоретические и оперативно-технические, юридические и организационные аспекты трансплантологии. Трансплантология получила прочную основу, для того чтобы пересадка органов вышла из стадии клинических испытаний в некоторых клиниках и центрах и стала доступной для многих специализированных учреждений.

Опухоли щитовидной железы

Доброкачественные опухоли (фолликулярные аденомы)

Клиническая картина и диагностика. При физикальном исследовании узел имеет округлую форму, четкие контуры, ровную, гладкую поверхность, эластическую или плотноэластическую консистенцию, смещается при гло­тании.

При УЗИ форма узла в большинстве наблюдений округлая, ободок во­круг аденомы говорит о хорошо выраженной капсуле; внутренняя структура однородная (мелкозернистая), характерна гипер- или изоэхогенность, в узле может встречаться полость (цистаденома). При дифференциации кисты от цистаденомы необходимо провести тонкоигольную аспирационную био­псию под контролем УЗИ (после аспирации жидкости при наличии цист­аденомы останется узловое образование). При радионуклидном сканирова­нии обычно выявляется "холодный " узел. Уровни Т 3 , Т 4 и ТТГ нормальные. В диагностике важное значение имеют результаты УЗИ с тонкоигольной полипозиционной аспирационной биопсией.

Лечение хирургическое. В связи со сложностью дифференциальной диаг­ностики с фолликулярной аденокарциномой при срочном гистологическом исследовании многие авторы считают оправданной гемитиреоидэктомию.

Злокачественные опухоли. См. онкологию

Понятие о различных видах трансплантации. Основные научные открытия, лежащие в основе развития трансплантации органов и тканей. Этические, правовые, религиозные, иммунологические аспекты трансплантации. Проблема донорства. Состояние проблемы по трансплантации органов. Перспективы и направления развития трансплантологии.

Аутогенная трансплантация - донор и реципиент одно и то же лицо;

Изогенная трансплантация - донор и реципиент однояйцовые близ­нецы;

Сингенная трансплантация - донор и реципиент родственники первой степени;

Аллогенная трансплантация - донор и реципиент принадлежат к од­ному виду (например, пересадка от человека человеку);

Ксеногенная трансплантация - донор и реципиент принадлежат к раз­ным видам (например, пересадка от обезьяны человеку).

Для обозначения пересадки органа на его обычное место принят термин ортотопическая трансплантация. При пересадке органа на любое другое анатомическое место говорят о гетеротопической трансплантации.

Если отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляются в организм хозяина, то такую операцию называют реплантацией.

Аллопластическая трансплантация - замена органа или ткани синтети­ческими материалами.

В январе 1902 года Э. Ульман (Австрия) представил на совет Королевского общества хирургов козу с пересаженной ей на шею почкой собаки. Операция прошла успешно, но через три недели произошло отторжение органа по неизвестным еще тогда причинам.

А. Каррель в 1910-1912 годах в Нью-Йорке во время независимого научного исследования по применению сосудистых швов провел на животных серию блестящих операций по пересадке почек и доказал возможность сшивания сосудов и полного восстановления кровообращения в пришитом органе; он был удостоен Нобелевской премии.

Первую успешную пересадку почки в клинических словиях от близнеца к его брату в 1954 году провел Д. Мюррей (США). Реципиент прожил после операции двадцать лет, сохраняя социальную активность.

Иммуносупрессия первоначально заключалась в облучении и применении больших доз 6-меркаптопурина и кортизона. В 1963 году на первом конгрессе трансплантологов был представлен азатиоприн, менее токсичный, чем 6-меркаптопурин. В последующие 10 лет больным назначали комбинацию азатиоприна с преднизолоном.

В 1972 году Ж. Ф. Боррель в Базеле (Швейцария) открыл селективный иммуносупрессант циклоспорин А, позволивший проводить эффективную и относительно безопасную профилактику отторжения трансплантатов.

Первая попытка клинической пересадки печени была предпринята 1 марта 1963 года группой американских хирургов во главе с Томасом Старлзом. Трехлетний ребенок с билиарной атрезией получил печень от пятилетнего ребенка с опухолью мозга; технически операция была успешна, однако через 5 часов ребенок умер в результате коагулопатии.

На конгрессе американских хирургов в 1968 году были представлены трое детей с прижившейся функционирующей печенью. Томас Старлз, который по праву считается основоположником мировой трансплантации, до 1980 года произвел 170 операций по пересадке печени. С начала восьмидесятых годов пересадка печени стала рутинной операцией при многих заболеваниях.

В Европе первая успешная пересадка печени была произведена в Кембриджском университете в 1967 году. В течение 35 лет непрерывно разрабатывались новые технологии, такие как трансплантация редуцированной печени у детей, трансплантация левой доли печени от живого родственного донора, методика сохранения кровотока в нижней доле печени во время беспеченочного периода, применение сосудистых кондуитов при патологи сосудов печени. Изучалась возможность ксенотрансплантации от шимпанзе и бабуина.

Удаление части печени для пересадки больным безопасно для донора. Американские ученые установили, что в течение двух недель после этой процедуры происходит регенерация и полное восстановление функции печени.

5 ноября 1968 года в Ленинграде на базе Военно-медицинской академии А. А. Вишневский с участием сотрудников института осуществил первую в СССР операцию по пересадке сердца человеку. В марте 1987 года в разгар перестройки, появилось сообщение о первой успешной в СССР операции по пересадке сердца, которую провел хирург Валерий Шумаков.

ПЕРЕЧЕНЬ органов и (или) тканей человека, подлежащих трансплантации (Постановление МЗ РБ 31 мая 2007 г. № 53)

2. Печень и ее части.

3. Сердце.

4. Комплекс сердце–легкие.

5. Костный мозг.

6. Поджелудочная железа самостоятельно либо в комплексе с другими органами.

7. Фрагменты костей с кортикальным слоем.

8. Склера.

9. Капсула хрусталика.

10. Конъюнктива.

11. Хрящевая ткань.

12. Фрагменты кишечника.

13. Мультивисцеральные комплексы (печень–почка, печень–почка–надпочечники–поджелудочная железа–участки желудочно-кишечного тракта, почка–поджелудочная железа).

15. Аллогенные ткани (поджелудочная железа, щитовидная железа, паращитовидная железа, гипофиз и другие эндокринные ткани).

16. Гемопоэтические стволовые клетки.

Живой донор должен быть совершеннолетним, в полном сознании, спо­собным принимать решение добровольно, без постороннего давления. До­нор должен быть физически и психически совершенно здоровым, способ­ным перенести операцию по изъятию органа без значительного риска для здоровья. В ряде стран пересадка почки или 2-3 сегментов печени от жи­вых доноров производятся довольно часто (40-60 % от общего числа транс­плантаций указанных органов).

В случае дальнейшего улучшения иммунодепрессивной терапии и увели­чения приживляемости пересаженных органов только недостаток трупных органов может оправдать использование органов от живых доноров. В на­шей стране взятие органа от живого донора, не являющегося близким род­ственником, из этических и юридических соображений запрещено.

Мертвый донор. Различают доноров, погибших от остановки сокращений сердца (биологическая смерть), и доноров с мозговой смертью, но с бьющим­ся сердцем.

У доноров с биологической смертью необходимо как можно быстрее по­сле остановки сердца произвести холодовую консервацию органов, чтобы сократить время тепловой ишемии, вызывающей дистрофические измене­ния в органах и резко снижающей возможность восстановления нормаль­ной функции после пересадки органа.

Смерть мозга устанавливается комиссией, состоящей из анестезиолога, хирурга (нейрохирурга), невропатолога, психиатра и лечащего врача, по ус­тановленным неврологическим критериям, после двукратного обследова­ния в стационаре с интервалом от 6 до 12 ч. Утрата функций мозга опреде­ляется:

1) по отсутствию реакции на внешние болевые раздражители, наличию глубокой комы, атонии мышц;

2) по отсутствию самостоятельного дыхания и кашлевого рефлекса (в том числе при изменении положения эндотрахеальной трубки или отсутст­вию раздражения слизистой оболочки трахеи и бронхов при отсасывании мокроты), спонтанных дыхательных движений в течение 3 мин после от­ключения аппарата искусственного дыхания;

3) по отсутствию движений глаз, корнеальных рефлексов, реакции зрач­ков на свет, наличию широких зрачков, изоэлектрической ЭЭГ (отсутствие активности мозга);

4) по неуклонному снижению температуры тела. Постепенно развив­шуюся гипотермию с температурой тела ниже 32 °С можно считать надеж­ным критерием мозговой смерти;

5) по снижению кровяного давления, несмотря на проводимые реанима­ционные мероприятия (трансфузия растворов и введение лекарственных средств в течение многих часов).

9. Осложнения и трудности в хирургии желчевыводящих путей. Понятие о ПХЭС, классификация, тактика. Основные принципы хирургии желчевыводящих путей. Ошибки и опасности в хирургии билиарной системы, их причины, профилактика и способы коррекции осложнений.

Трансплантация или пересадка органов - это медицинский приём, который заключается в перенесении ткани или органа одно человека другому, или в рамках одного организма на другое место с целью излечения. Трансплантация органов и тканей человека стала возможной благодаря развитию хирургии кровеносных сосудов, пониманию иммунологических механизмов организма, открытию антигена гистосовместимости, введению иммуносупрессивной терапии - процесс ингибирования производства антител и иммунных клеток.

Современная трансплантология различает следующие виды трансплантации:

·аутологичная трансплантация - это трансплантация в рамках одного организма (т. е. один человек является и донором и реципиентом). Примером может служить пересадка собственной кожи в случае ожога.

·изогенная трансплантация - это трансплантация, при которой организмы донора и реципиента генетически идентичны (однояйцовые близнецы).

·аллогенная трансплантация - трансплантация в рамках одного вида, т. е. от человека к человеку.

·ксеногенная трансплантация - это трансплантация от особи одного вида к особи другого вида. Например, от животного к человеку.

·эндопротезирование - это трансплантация небиологических материалов к человеку. Это значит, что человеку пересаживается трансплантат из металла или другого искусственного материала, который выполняет в организме функции протеза.

Все виды трансплантации предназначаются исключительно для спасения, продления и улучшения качества жизни человека - жизненного комфорта людей, которые подверглись такой терапии.

История трансплантаций их настоящее положение.

Человек всегда хотел заменить повреждённые части тела или организма здоровыми. Свидетельствует об этом первое упоминание удачной трансплантации, относящееся ещё к XIII веку. Упоминание это представлено в форме легенды о жизни святых мучеников, врачей Космы и Домиана, которые должны были чудесным образом заменить больную ногу на здоровую, взятую у мёртвого человека. Эта успешная процедура увековечена на картинах, находящихся во многих странах. В последующие века так же встречаются аналогичные сведения о пересадках, хотя у них нет исторического подтверждения. Только в новой истории в терапию некоторых заболеваний была включена методика хирургической трансплантации живой ткани от одного организма другому. Первую экспериментальную операцию по пересадке кожи провёл итальянский хирург Борони в 1840 году. Оперировал он животное.

Эпоха трансплантаций была открыта в Вене в 1902 году попыткой пересадки собачьей почки Э. Ульманом. Первая же попытка пересадки почки человеку (донором стала обезьяна) была проведена в 1936 году в Берлине. Операция прошла неудачно. Такой же неудачей закончилась попытка советского учёного Воронина пересадить почку здорового человека больному в том же 1936 году. И только в 1954 году попытка пересадки почки у двадцатичетырёхлетних однояйцовых близнецов удалась трём американским учёным из Бостона Мюррейу, Мерилову и Харису. Два года спустя, эти же учёные провели пересадку почки у неидентичных близнецов. С этого времени в разных странах начали проводиться операции по трансплантации почек, донорами которых были здоровые люди или трупы. Так же проводились попытки трансплантации человеку небиологических материалов и законсервированных мёртвых тканей. В 1958 году была проведена первая пересадка костного мозга, а в 1959 году пересадка лёгкого (донором стал мёртвый человек).

В 1963 году, в кардиологическом центре Яконвиля (США), группой кардиохирургов под руководством Дж. Д. Харди была совершена первая неудачная попытка пересадки сердца. В этом же году удалось трансплантировать печень, в 1967 году пересадить поджелудочную железу. Первую удачную трансплантацию сердца провёл А. Кантовиц в 1967 году. Искусственное сердце было пересажено неизлечимо больному мужчине. В том же 1967 году в Кейптауне были проведены ещё две удачные операции по пересадке сердца. И, несмотря на то, что в первом случае реципиент прожил всего 15 дней, а во втором - несколько лет, в ходе обеих операций были открыты новые, до этого неизвестные, перспективы научных исследований, направленные на спасение и продление человеческой жизни.

В наше время трансплантация тканей, органов и клеток спасает жизни тысячам людей. Сегодня возможна трансплантация сердца, костного мозга, лёгких, почек, печени, поджелудочной железы и даже кишечника. В практике трансплантации могут использоваться искусственные органы. Но в такой терапии присутствуют отрицательные аспекты: пациент не может полностью вылечиться из-за зависимости от аппаратуры, искусственные органы могу заменить натуральные лишь частично, в итоге доходит до неполноценного функционирования организма, что приводит к дискомфорту, также может проявляться психологический дискомфорт, в результате постоянной зависимости от аппарата. Именно поэтому идеальным выходом является трансплантация натуральных органов человека.

Пациенты после удачной пересадки таких органов лучше реабилитируются, радуются лучшим стандартам жизни, но иногда им пожизненно приходится проходить терапию и принимать иммунодепрессанты, для того, чтобы не допустить отторжения организмом пересаженного органа. Иммунодепрессанты же ослабляют иммунитет и способствуют развитию рака. Трансплантация органов в терминальной стадии болезни резервный метод лечения, но одновременно эффективный, компетентный и финансово приемлемый.

Проблемой же в нашей стране, как и в других, является отсутствие доноров. Скорее всего, у этого явления две причины. Первая - это недостаточное понимание в медицинской среде и обществе возможности увеличения фактических заборов тканей и органов у трупов, а так же некоторых органов и тканей у живых доноров. Вторым, могут являться слабо продуманные законодательные акты, имеющие огромное количество недочётов и недостатков.