Главная / Насморк у взрослых / Осложнения после операции в хирургии. Осложненный послеоперационный период. Общие послеоперационные осложнения их профилактика и лечение

Осложнения после операции в хирургии. Осложненный послеоперационный период. Общие послеоперационные осложнения их профилактика и лечение

Послеоперационные осложнения. Как известно, конечная цель эстетической хирургии — «получить» удовлетворенного пациента. Основными преградами на пути к этой цели являются развитие послеоперационных осложнений (общих и местных), а также негативная оценка пациентом как течения послеоперационного периода, так и конечных результатов лечения.

Частота осложнений зависит от качества отбора пациентов на операцию, опыта хирурга, уровня его техники, а также от реализации многочисленных стандартов качества работы с пациентом, существующих и совершенствуемых в каждой серьезной клинике. К этим стандартам, в частности, относятся:

1) достаточно глубокое предоперационное обследование больных, подтверждающее нормальное состояние их здоровья, отсутствие скрытых заболеваний, а следовательно, и противопоказаний к операциям; уровень обследования во многом зависит от тяжести и продолжительности операции; если вмешательство выполняется под наркозом, то оно включает общие и биохимические исследования крови и мочи, ЭКГ, уфлюорографию, серологические исследования крови на сифилис и ВИЧ-антитела;

2) реализация требований, улучшающих общее состояние организма больных перед операцией (отказ от курения или уменьшение его интенсивности, проведение вмешательства в промежутке между менструациями и др.);

3) соблюдение стандартов укладки больных на операционном столе, катетеризация мочевого пузыря, температурный и другие виды мониторного контроля за состоянием пациентов;

4) высокий уровень проведения общей анестезии, обеспечивающий быстрый выход пациентов из наркоза и удовлетворительное самочувствие уже в первые сутки после операции.

Общие осложнения практически не встречаются, если окончательный отбор пациентов осуществляется на основе их достаточно глубокого предоперационного обследования. Его важной частью является осмотр пациента анестезиологом, при положительных результатах которого принимают окончательное решение о проведении вмешательства и определяют индивидуальные особенности проведения анестезии.

Местные послеоперационные осложнения в эстетической хирургии представляют собой весьма значительную и разнородную группу, а причины их возникновения могут вовсе не характеризовать искусство врача или порядок в клинике. Поэтому весьма важно уже в ходе первой встречи с пациентом объяснить ему, что вопреки бытующему в народе мнению, будто «во всех связанных с хирургией осложнениях виноваты медики», все значительно сложнее.

Так, все осложнения можно разделить на три основные группы (схема 34.8.1): зависящие от хирурга, зависящие от пациента и объективно обусловленные сложностью исходной ситуации.

Схема 34.8.1. Основные причины неудовлетворенности пациентов результатами эстетических операций.

Местные осложнения, зависящие от ошибок хирурга или медперсонала, могут быть, в свою очередь, разделены на три подгруппы: интраоперационные (в основном ятрогенные повреждения); ранние (гематомы, нагноения, тромбофлебиты и др.) и поздние (нарушения контуров в зоне операции, рубцовые деформации и пр.).

Местные осложнения, зависящие от пациентов, связаны в основном с неисполнением рекомендаций хирурга, ранним выходом на работу, травмами, приемом алкоголя и преждевременными сексуальными контактами. Так, сексуальные контакты в первые дни после любой операции могут привести к образованию гематомы. Даже через 3 нед после вмешательства сексуальные контакты могут стать причиной прорезывания глубоких швов после пластики передней брюшной стенки. Постоянную микротравматизацию молочных желез после эндопротезирования считают одним из факторов, способствующих развитию капсулярной контрактуры.

Местные осложнения, обусловленные сложной исходной ситуацией. Развитию местный осложнений объективно способствует выполнение операций после ранее перенесенных неудачных вмешательств, при наличии в анамнезе гнойных осложнений в зоне вмешательства, а также при некоторых вариантах индивидуальной анатомии. Известно, что чем больше толщина подкожной жировой клетчатки, тем выше риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки.

Значительный риск повторного нагноения при эндопротезировании молочных желез имеется у пациенток, перенесших нагноение после предшествующего протезирования или мастит. Существенно усложняется и проведение повторной ринопластики в связи с выраженными Рубцовыми изменениями тканей и деформацией хрящевого (а часто и костного) скелета носа. Вероятность развития этих осложнений и их возможные последствия необходимо всегда подробно обсуждать с больным перед операцией.

Неудовлетворенный пациент. Неудовлетворенность пациента ходом лечения — понятие значительно более широкое, чем его негативная оценка конечных результатов. Это связано прежде всего с объективно существующими особенностями любой хирургической операции. Вот почему неудовлетворенность пациента, за редким исключением, возникает практически после каждой операции. Однако на рассмотренных ниже этапах послеоперационного периода эта неудовлетворенность может либо исчезнуть, либо, напротив, стать постоянной.

1- й этап (первые часы и сутки после операции) — наиболее неприятное для пациента время, связанное с выходом из наркоза, наличием повязок (иногда закрывающих глаза), дренажных трубок, а также неприятных и болевых ощущений. Особенно тягостны переносимые некоторыми пациентами тошнота и рвота, которые не всегда удается снять с помощью медикаментозных средств. Вот почему нередко звучащим выражением пациентов является следующее: «Если бы я знала, что это так тяжело, я бы никогда не согласилась на операцию». Конечно, уже на следующий день ситуация кардинально улучшается, однако именно этот период является наиболее неприятным для многих пациентов. Отсюда вытекает целесообразность проведения наркоза по самым современным схемам и с использованием самых современных медикаментов, обеспечивающих более легкий выход пациента из состояния наркотического сна.

2- й этап (2—3 нед после операции). После восстановления нормального общего состояния пациента основой для его тревоги и неудовлетворенности чаще всего является наличие послеоперационных отеков, кровоизлияний, швов и, конечно, болевого синдрома и различных ограничений. Понятно, что пациентка, перенесшая операцию на лице, несколько раз в день внимательно смотрит на себя в зеркало.

Ее может испугать все: значительное увеличение объема мягких тканей, перемещение отеков и кровоизлияний и, конечно, неприятные и болевые ощущения, связанные с воздействием на швы и воспаленные ткани деталей одежды или даже мягкой подушки.

Однако с каждым днем по мере уменьшения отеков и кровоизлияний настроение пациентов улучшается, и они начинают преждевременно оценивать результаты вмешательства, обращая внимание на усиленные за счет отека асимметрии. В этот период очень важны встречи с хирургом, который объясняет, что это — временное явление, с одной стороны, и типичное — с другой.

3-й этап (2—3 мес после операции). К концу этого периода в большинстве случаев состояние тканей в зоне операции практически нормализуется, хотя процесс созревания рубцов продолжается значительно дольше. В этот срок и пациент, и хирург уже могут оценить ближайшие результаты операции, которые могут удовлетворить пациента или стать для него источником еще больших огорчений. Последнее может быть связано как с объективными недостатками выполненной операции, так и с ненормальным психическим состоянием пациента.

Пациент с измененной психикой. При акцентуации пациента на различиях между правой и левой сторонами тела он может обратиться с просьбой улучшить то, что улучшить или невозможно, или не нужно. При ипохондрическом фоне можно с уверенностью предполагать негативную оценку результатов операции при любом ее исходе.

Несмотря на то, что основная часть пациентов с отклонениями в психике «отфильтровываются» в ходе первичного приема, люди с «приглушенной» симптоматикой могут все-таки попасть на операционный стол (особенно велико искушение «поступиться принципами», если у хирурга мало больных, а пациент платежеспособен). В этом случае хирургу не позавидуешь.

Пациент, имеющий объективные основания быть неудовлетворенным. Весьма часто возникающие у пациента психологические проблемы связаны с дефектами работы хирурга, вытекающими из его стремления прооперировать как можно больше больных. Это прежде всего недостаточное информирование пациента о том, что ему предстоит как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В этом случае реальность не соответствует ожиданиям.

Хирурги невысокой квалификации (даже при большом стаже работы) иногда склонны к заявлениям типа: «Все4 очень просто, мы сделаем так, как вы хотите». Нередко пациенту дают и необоснованные обещания «сделать прекрасный нос» в той ситуации, когда это заведомо невозможно, или сулят «прекрасную грудь на всю оставшуюся жизнь...», чего также не бывает. Наконец, есть примеры и грубой дезинформации потенциальных больных с демонстративным нарушением закона о рекламе, когда в средствах массовой информации очерняют конкурентов и, наоборот, описывают «выдающиеся возможности» клиники автора рекламы. Логическим следствием такого подхода рано или поздно становится падение репутации хирурга как среди пациентов, так и в профессиональной среде.

Однако даже у опытных хирургов регулярно встречаются ситуации, когда желаемый результат операции в полной мере не достигнут и пациент требует дальнейшего лечения. Если к хирургу приходит пациент с реально существующей проблемой, то самая большая ошибка, которую может сделать врач,— это попытка убедить его, что «все в пределах нормы», что «ничего страшного нет» и т. д. Но если пациент видит на своем теле гипертрофический рубец или возникшее после операции нарушение контура тела, неустраненную деформацию, а врач утверждает, что всего этого нет, то у больного, естественно, возникает ощущение того, что его принимают за дурака, и он приходит в ярость. Вполне понятно, что последующие отношения пациента и врача уже не могут быть нормальными со всеми возможными последствиями этой неприятной ситуации.

Единственно правильной позицией хирурга при наличии у пациента объективно существующих проблем является их признание с оценкой возможных причин их возникновения (в том числе зависящих от больного) и возможных путей решения. Так, при наличии у пациента даже минимальной деформации, которая явилась результатом операции, я обычно использую следующие выражения: «Да, к сожалению, у Вас есть основания для беспокойства из-за...». Сказав эти слова, Вы убеждаете больного в самом главном — в своей профессиональной честности и человеческой порядочности. Дальнейшее общение с ним, как правило, происходит по «положительному сценарию».

У абсолютного большинства пациентов последующее дополнительное лечение способно улучшить ситуацию до вполне приемлемой.

При этом часто могут быть использованы достаточно простые хирургические приемы, позволяющие эффективно решить проблему (например, инъекция жировой аутоткани в зону контурного дефекта, образовавшегося после липосакции). Если же нужна повторная и довольно сложная операция, то и в этом случае ситуация достаточно перспективна при хороших шансах на благоприятный исход.

Наиболее тяжелый случай — это когда помочь больному действительно нельзя (например, если повреждены дистальные ветви лицевого нерва в ходе подтяжки кожи лица). При этом и пациенту, и хирургу можно только посочувствовать.

Кто должен платить за лечение осложнений? Проблема финансирования операций, связанных с осложнениями, является весьма острой. Кто же должен платить за это непредусмотренное нормальным сценарием лечение? Ответ на этот вопрос иногда не зависит от того, кто несет реальную ответственность за развитие осложнения, хотя разделение ответственности между больным и хирургом чаще всего происходит но следующей схеме.

При объективно сложной исходной ситуации, что встречается главным образом в реконструктивной хирургии, и сложной по содержанию операции риск развития осложнений довольно высок. Причем эти осложнения не могут быть гарантированно предотвращены из-за их сложной природы и влияния на ход событий огромного числа факторов (например, развитие тромбоза микрососудистых анастомозов при сложных вариантах пластики обширных дефектов тканей сложными лоскутами).

Относительно высокая частота осложнений характерна для реэндопротезирования молочных желез, если до операции у больной уже имели место гнойные осложнения. Объективно значителен риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки у очень тучных женщин.

Вероятность развития таких осложнений должна быть обсуждена с пациентом до операции, так же как и потенциальная возможность дополнительных расходов для пациента.

Если развитие осложнений не связано с явными дефектами хирургической работы, то за дальнейшее лечение обычно платит пациент. Если же осложнения связаны с ошибками хирурга или медперсонала, то пациента обычно освобождают от дополнительного финансового бремени, которое по справедливости перекладывается на врача или клинику, где выполнялась операция. Внимательное отношение к больному и активная хирургическая тактика и в этих случаях позволяют избежать более тяжелых последствий, как физических, так я психологических.

Значительно более сложен вопрос о разделении ответственности при развитии осложнений, связанных с неисполнением (нарушением) рекомендаций врача и(или) недисциплинированностью больного. Классическим примером такой ситуации может быть случай, который произошел в нашей клинике около 2 лет назад. После пластики передней брюшной стенки пациентка была выписана из клиники на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями избегать сексуальных контактов в течение месяца после операции. К сожалению, этот запрет часто нарушают, как было и в этом случае. Результатом стало расхождение глубоких швов, наложенных на апоневроз, и образование гематомы с последующим нагноением. Пациентка была дважды оперирована, провела в клинике еще 3 нед и была вынуждена оплатить лечение.

Однако довольно часто вопрос об ответственности за развитие осложнения остается до конца не определенным. Подозрения хирурга о недисциплинированности пациента часто не могут быть подкреплены фактическими данными. Пациент утверждает, что все делал в соответствии с рекомендациями врача, давая понять, что и ответственность лежит на враче. В таких ситуациях в нашей клинике мы оказываем пациенту необходимую помощь (в том числе с госпитализацией и операцией) без выдвижения жестких финансовых условий и вне зависимости от его платежеспособности.

Это позволяет нам не только избежать судебных исков или жалоб в различные инстанции, но и исключить недостаточно квалифицированное лечение в других лечебных учреждениях с развитием еще более серьезных проблем со здоровьем пациента.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Послеоперационный период начинается сразу же после окончания операции и заканчивается выздоровлением больного. Он делится на 3 части:

ранний - 3-5 суток

поздний - 2-3 недели

отдаленный (реабилитации) - обычно от 3 недель до 2-3 месяцев

Основными задачами послеоперационного периода являются:

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Ускорение процессов регенерации.

Реабилитация больных.

Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение.

Ранний послеоперационный период может быть неосложненным иосложненным.

При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С, наблюдается торможение ЦНС, может быть умеренный лейкоцитоз и анемия. Поэтому основной задачей является коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем.

Терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

борьба с болью;

правильное положение в постели (положение Фовлера – приподнят головной конец);

ношение бандажа;

предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

коррекция водно-электролитного обмена;

сбалансированное питание;

контроль функции выделительной системы.

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

I. Осложнения со стороны раны:

кровотечение,

развитие раневой инфекции,

расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови.

Развитие раневой инфекции может протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более грозного осложнения - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции. Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла. По показаниям назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо следить за портальным функционированием дренажей.

Расхождение швов (эвентерация) наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках.

II. Основными осложнениями со стороны нервной системы : в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационном периоде придается исключительно большое значение. Болевые ощущения способны рефлекторно привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин). Необходимо подчеркнуть, что необоснованное длительное применение препаратов этой группы может привести к возникновению болезненного пристрастия к ним - наркомании. Это особенно актуально в наше время. В клинике кроме анальгетиков применяется длительная перидуральная анестезия. Она особенно эффективна после операций на органах брюшной полости; в течение 5-6 суток дает возможность резко снизить болевые ощущения в области операции и в кратчайшие сроки ликвидировать пару кишечника (1% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина).

Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов). Необходимо подчеркнуть, что больные с послеоперационными психозами нуждаются в постоянном надзоре. Лечение проводится совместно с психиатром.

Рассмотрим пример: У больного с деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде возник психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии. Рациональное применение сердечных гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и другие мероприятия, выполняемые с учетом индивидуальных особенностей каждого больного дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии - тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде;

воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса);

коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон);

применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен.

IV. Среди послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания наиболее частыми являются трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение -развитие острой дыхательной недостаточности, связанной прежде всего с последствиями наркоза.

Поэтому главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются:

ранняя активизация больных,

адекватное положение в постели с приподнятым головным концом

(положение Фовлера),

дыхательная гимнастика,

борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева (ингаляции увлажненным кислородом,

банки, горчичники, массаж, физиотерапия),

разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности,

санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании)

Разбор ингаляторов и кислородной системы.

V. Осложнения со стороны брюшной полости в послеоперационном периоде достаточно тяжелы и разнообразны. Среди них особое место занимают перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта. Внимание обращается на сбор информации при исследовании брюшной полости: исследование языка, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пальцевое исследование прямой кишки. Подчеркивается особое значение в диагностике перитонита таких симптомов как икота, рвота, сухость языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, ослабление или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, появление симптома Щеткина-Блюмберга.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, и не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются на операции:

бережное отношение с тканями;

минимальное инфицирование брюшной полости (использование тампонов);

тщательное гемостаз;

новокаиновая блокада корня брыжейки в крнце операции.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

ранняя активизация больных с ношением бандажа;

рациональный режим питания (малыми удобными порциями);

адекватное дренирование желудка;

введение газоотводной трубки;

стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма);

2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10 % и до 30 % при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.

В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.

Осложнения могут быть:

Развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;

Нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;

Следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.

Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.

Нельзя сбрасывать со счетов элементы случайности, а может быть и рока. У каждого долго практикующего хирурга не уходят из памяти совершенно несуразные невероятнейшие осложнения, не оставляющие в покое отдельных больных, наслаивающиеся друг на друга и нередко заканчивающиеся гибелью в послеоперационном периоде.

Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.

Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.

Частота послеоперационных осложнений около 10 % (В.И. Стручков, 1981), при этом доля инфекционных - 80 %. (госпитальные штаммы (!), иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.

Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, "фокусы" в исполнении операций, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.

Клиника нормального послеоперационного периода после абдоминальных операций включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию.

Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.

Лабораторные показатели: пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л), повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10 % палочкоядерных лейкоцитов. Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации. Восстановление замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений. У них более выражены явления интоксикации или анемии. Вследствие неподготовленности кишечника на 2 сутки вздутие живота может быть проблемой.

Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск.

Общие принципы:

1) системная борьба с госпитальной инфекцией;

2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2 % нагноений, до 1 неделе - 2 %, 2 недели и свыше - 3,5 % - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;

3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;

4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);

5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;

6) качественный шовный материал;

7) профессиональная образованность хирургов;

8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;

9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;

10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;

11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);

12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);

13) разумная реализация концепции "активного ведения послеоперационного периода" (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Бессимптомных осложнений нет. В каждом случае есть специфические признаки. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Остро усиливающиеся боли в животе, причем на фоне притупленного их восприятия - признак абдоминальной послеоперационной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины.

Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота.

При постепенном развитии осложнений наиболее постоянный признак - прогрессирующий парез кишечника.

Крайне тревожен признак коллапса - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.

Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение:

Оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);

Расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);

Направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).

РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствие температурной реакции.

Альтернативно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), значительной с обугливанием тканей электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.). Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очищению раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности - 105 микробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется в глубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диабете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях.

Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при её повышенной травме.

Существует жесткая последовательность осложнений.

Кровотечение наружное и внутреннее 1-2 сутки.

Гематома - 2-4 суток.

Воспалительный инфильтрат (8-14 %) - 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение.

Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).

Нагноение раны (2-4 %) - 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро.

Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом.

При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема перивульнарной области.

Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) - обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении - дополнительные разрезы.

Гной желтый или белый без запаха - стафилококк, кишечная палочка; зеленый - зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом - гнилостная флора; сине-зеленый - синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом - анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную.

При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом.

По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ

Возникает после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Это новая качественная иная форма болезни. Принципиально важно отличать послеоперационный перитонит от прогрессирующего, продолжающегося или вялотекущего перитонита, при котором первая операция не решает (иногда и не может решить) все проблемы.

Этиопатогенез. Три группы причин:

Врачебные ошибки технического и тактического плана (50-80 %);

Глубокие обменные нарушения, ведущие к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной регенерации;

Редкие, казуистические причины.

На практике часты: недостаточное отграничение брюшной полости от энтеральной инфекции, бессистемная ревизия, небрежный гемостаз (современная техника: "пинцет-ножницы-коагуляция"), отсутствие санации брюшной полости в конце операции (сухая и влажная санация, туалет карманов и синусов брюшной полости). Актуальна проблема несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов, в том числе из-за технических дефектов (профилактика в сохранении достаточного кровоснабжения, широкого соприкосновения брюшины без захвата слизистой, нечастые швы).

Классификация послеоперационного перитонита.

По генезу (В.В. Жебровский, К.Д. Тоскин, 1990):

первичный - инфицирование брюшной полости во время операции или в ближайшее время после неё (перфорация острых язв, некроз стенки брюшного органа при неверной оценке жизнеспособности, незамеченное интраоперационное повреждение);

вторичный перитонит - как следствие других послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, прорыв абсцесса, при некупирующейся паралитической непроходимости, эвентрация).

По клиническому течению (В.С. Савельев с соавт., 1986): молниеносный, острый, вялотекущий.

По распространенности: местный, общий.

По виду микрофлоры: смешанный, колибациллярный, анаэробный, диплококковый, синегнойный.

По виду экссудата: серозно-фибринозный, серозно-геморрагический, фибринозно-гнойный, гнойный, желчный, каловый.

Клиника. Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что больной уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, наркотиками. Нельзя во всех случаях ориентироваться на болевой синдром и на напряжение мышц передней брюшной стенки. Поэтому диагностика должна проводиться на уровне микросимптомов.

Клинически два варианта:

1) острое ухудшение на фоне относительно благополучного течения (мягкий живот, хорошая двигательная активность, но возможна лихорадка). Чем позже возникает перитонит, тем лучше его диагностировать;

2) прогрессирующее тяжелое течение на фоне непрекращающейся интоксикации.

Признаки перитонита:

Прямые (дефанс), - не всегда выявляются на фоне интоксикации, гипоергии и интенсивного лечения;

Косвенные (!)- нарушение гомеостаза (тахикардия, гипотония), нарушение моторики желудка и кишечника (не снижающийся заброс по кишечнику), сохранение или усугубление синдрома интоксикации, несмотря на интенсивное лечение.

Как правило, ведущей является клиника рецидивирующего пареза кишечника и прогрессирующего развития синдрома системной воспалительной реакции, сопровождающегося полиорганной недостаточностью.

Бессимптомных послеоперационных перитонитов нет. Принципы диагностики:

доминанта клинического мышления хирурга;

сопоставление прогнозируемого нормального течения послеоперационного периода у данного больного и существующего;

прогрессирование или сохранение интоксикационного синдрома при интенсивной детоксикации.

Опорой диагностики являются: упорный парез кишечника, не уменьшающаяся эндогенная интоксикация (лихорадка, сухость языка), тенденция к гипотензии, тахикардия, снижение диуреза, развитие и прогрессирование почечной, печеночной недостаточности.

Обязательный этап - расширенная ревизия раны с ее зондированием.

Следующий этап диагностики - исключение других источников интоксикации: бронхолегочного процесса, ягодичных абсцессов и др. Рентгенография (свободный газ в брюшной полости, осторожно!), УЗИ брюшной полости (наличие жидкости в брюшной полости), и эндоскопия.

Лечение. Консервативное лечение дает 100 % летальность. Ключ - релапаротомия с последующей интенсивной детоксикацией и в ряде случаев повторными санациями.

Операция должна быть максимально радикальной, но соответствовать витальным возможностям пациента, - индивидуальная хирургия.

Общие принципы: отсасывание экссудата, устранение источника, послеоперационный лаваж, дренирование кишечника. Иногда, если допускают обстоятельства, можно ограничиться минимумом. Последнее возможно при ранней диагностике и точном определении степени поражения.

Например, при перитоните, обусловленном несостоятельностью желудочно-кишечного анастомоза при дистальных резекциях желудка, Н.И. Каншин (1999) рекомендует при отсутствии выраженного гнойного процесса в зоне анастомоза подкрепляющие швы (укрыть Тахокомбом) и вдоль анастомоза поперечный сквозной перфорированный дренаж (постоянная аспирация с подсосом воздуха и периодическими промываниями), а в отводящую петлю через анастомоз завести зонд для декомпрессии и энтерального питания. При значительном дефекте в анастомозе и выраженном перитоните в приводящую петлю вводится двупросветная трубка с фиксацией к краю дефекта, укрывают сальником и в 50 см накладывается еюностома.

Важна перитонеальная детоксикация - до 10-15 л подогретого раствора, а также декомпрессия кишечника: трансназальная до 4-6 суток или через кишечный свищ.

Вариант подвесной компрессионной энтеростомы при перитоните по Н.И. Каншину: через минимальное энтеротомическое отверстие вводится катетер Петцера с иссеченным донышком его раструба и обжимается кисетным швом. Катетер через прокол брюшной стенки выводится наружу, прижимая кишку к брюшине, и фиксируется в заданном положении туго одетой резиновой перекладиной до компрессии.

Если перитонит возникает после эндовидеоскопических вмешательств, то повторное вмешательство также может быть выполнено эндовидеоскопически или из минидоступа(очень важен профессионализм оператора, что, впрочем, существенно и при классических повторных операциях).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ

Послеоперационные интраабдоминальные абсцессы могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, селезенке, pancreas. Предрасполагающие факторы - запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости.

Клиника. На 3-10 сутки ухудшение общего состояния, боли, лихорадка, тахикардия. Появляются явления моторной недостаточности кишечника: вздутие живота, неадекватность эффекта при стимуляции кишечника, выраженный заброс по желудочному зонду. Доминанта активного поиска и клинической диагностики. Ключ - пальпаторно искать даже минимальную болезненность и инфильтрацию, начиная с послеоперационной раны, по передней, боковым и задним стенкам, заканчивая по межреберьям. Надежда на универсальную помощь УЗИ, КТ, ЯМР не может быть абсолютной.

Поддиафрагмальные абсцессы. Упорная рвота - важное проявление. Ключевым является симптом Грекова - боль при надавливании пальцами в нижних межреберных пространствах над абсцессом. Важны также симптом Крюкова -боль при надавливании на реберные дуги и симптом Яуре - баллотирование печени.

Информативно рентгеновское исследование в вертикальном положении (газовый пузырь над уровнем жидкости, неподвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит).

Лечение. При правосторонней локализации высокие поддиафрагмальные абсцессы вскрываются с резекцией 10 ребра по А.В. Мельникову (1921), задние - с резекцией 12 ребра по Окснеру, передние - по Клермону.

Межкишечные абсцессы протекают с сочетанием клиники септического процесса и кишечной непроходимости (диамической и механической). Диагностика преимущественно клиническая. Начало лечения консервативное (при стадии инфильтрата). Старый прием: рентгенотерапия. При нарастании септического состояния вскрытие чаще из срединной релапаротомии. Перспективно использование пункции и катетеризации под контролем УЗИ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Выделяют раннюю (до выписки) и позднюю (после выписки).

Говорить о ранней спаечной непроходимости следует только после периода восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта и хотя бы одной нормальной дефекации.

Причины ранней механической непроходимости.

спайки при нарушении целости серозного покрова (механическая, химическая, термическая травмы, гнойно-деструктивный процесс в брюшинной полости, тальк, марля);

непроходимость из-за анастомозита, сдавление петли инфильтратом (по типу "двустволок");

непроходимость из-за неудачного расположения тампонов и дренажей (сдавление извне, завороты);

непроходимость из-за технических дефектов исполнения операции (дефекты наложения анастомозов, подхватывание в лигатуру при зашивании лапаратомной раны стенки кишки).

Клиника. Нарушение пассажа кишечного содержимого с задержкой газов и дефекации далее 4 суток после операции, сохраняющееся вздутие живота, повышенное количество отделяемого по желудочному зонду.

Диагностика. Важно дифференцировать раннюю по кишечную непроходимость из-за собственно спаек, например, стимулируемых тампонами, от вовлечения кишечника в воспалительный инфильтрат, а также от пареза кишечника вследствие септического процесса в животе. Трудно заметить переход из динамической в механическую. Критический срок для принятия хирургического решения - 4 суток.

Большая помощь в рентгенологическом методе.

Отдельно стоит высокая непроходимость при вмешательствах на желудке и дуоденум (острые анастомозиты после резекций желудка, нарушения проходимости дуоденум после ушивания прободных язв, сдавления в области головки панкреас), проявляющаяся сохраняющимся значительным сбросом по желудочному зонду. Современный выход - проведении гастроскопии с бужированием суженного участка и проведением питательного зонда ниже места сужения, полезность и безопасность которой были доказаны еще в 80-х годах В.Л. Полуэктовым.

Хирургическое вмешательство должно дополняться назоэнтеральной интубацией, декомпрессией ободочной кишки аноректальной трубкой и дивульсией анального сфинктера.

Адекватная интенсивная терапия.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Послеоперационный панкреатит развивается после операций на желчных протоках и поджелудочной железе, желудке, после спленэктомии, папиллотомии, удалений толстого кишечника, когда происходит прямой или функциональный контакт с поджелудочной железой.

Возникает на 2-5 день после операции. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области, вздутием живота, задержкой газов. Амилаземия и амилазурия объясняют причину ухудшения состояния. Появление психотических расстройств старые врачи относили, в первую очередь, на послеоперационный панкреатит.

Ключевой является активная медикаментозная профилактика антиферментными препаратами и сандостатином у больных с обозначенными выше вмешательствами, при которых можно прогнозировать реакцию панкреас.

В лечении справедливы те же действия, что и при других формах панкреатита с приоритетом интенсивной терапии и антибиотикотерапии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Возникновение пери- и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50 % вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1 %, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15 %.

Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ

Около 80 % случаев тромбоза глубоких вен после операции не имеют клинических проявлений (Planes et al., 1996). Наиболее опасен тромбоз мышечных вен голени из-за: 1) выключения центрального механизма оттока крови из ног у постельных больных - мышечно-венозной помпы голени; 2) большой частоты немых эктазий берцовых и мышечных вен голени; 3) сублинических проявлений; 4) отсутствия отека ноги вследствие сохраненного оттока крови из конечности.

Важны: профилактика в широком и узком плане; выделение групп риска; ежедневное пальпаторное исследование икроножных мышц как стандарт послеоперационного мониторинга.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ

Послеоперационная пневмония - наиболее тяжелое из бронхолегочных осложнений. Причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ. Носит преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах.

Клиника: усугубление лихорадки, не связанной с раневыми находками, боли в груди при дыхании; кашель, румянец лица. Начинается как трахеобронхит. Проявляется на 2-3 сутки.

Три варианта течения (Н.П. Путов, Г.Б. Федосеев, 1984): 1) отчетливая картина острой пневмонии; 2) с превалированием явлений бронхита; 3) стертая картина.

Показатели тяжелого прогноза при госпитальной пневмонии (С.В. Яковлев, М.П. Суворова, 1998): возраст старше 65 лет; ИВЛ более 2 суток; тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК); тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм и цирроз печени, злокачественные опухоли); бактериемия; полимикробная или проблемная (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., грибы) инфекция; предшествующая неэффективная антибактериальная терапия.

В комплексе лечения имеет значимость антибактериальное лечение с учетом особенностей нозокомиальной инфекции лечебного учреждения и оперативный контроль за бронхиальной проходимостью (бронхоскопия).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОТИТ

Послеоперационный паротит - острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта.

Клиника. На 4-8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта.

Профилактика: санация полости рта, полоскание рта, удаление налета с языка, жевание кислого.

Лечение: местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения - вскрытие двумя разрезами параллельно вертикальной части нижней челюсти и вдоль скуловой дуги (на железе работать дигитально).

ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ - ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ранние осложнения . Желудочное кровотечение возникает из швов на малой кривизне, желудочно-кишечного анастомоза, а также из оставшихся или вновь образовавшихся язв, эрозий на слизистой культи желудка. К счастью, чаще оно умеренное.

Поставленный на операции тонкий желудочный зонд позволяет распознать это состояние и оценить динамику кровотечения. Незначительная (до 50 мл) потеря свежей крови требует консервативных действий (местно холодный физиологический раствор, аминокапроновая кислота) при контроле за гемодинамикой и анализами крови. Гастродуоденоскопия, проведенная в неотложном порядке независимо от сроков операции (В.Л. Полуэктов, 1980) с целью диагностики и эндоскопического гемостаза, облегчает ведение больного.

Ревизия желудка при экстренной релапаротомии выполняется через продольное гастротомическое отверстие на 4-5 см выше анастомоза с прошиванием кровоточащих участков под визуальным контролем.

Кровотечение в брюшную полость. Наиболее тяжелая причина - интраоперационная травма селезенки, печени, поджелудочной железы, коагулопатия. Важен контрольный дренаж после операции. Отделение более 200-250 мл свежей крови требует принятия энергичных мер.

Несостоятельность культи дуоденум - наиболее частое и грозное осложнение после операций по способу Бильрот-2 (при язвах встречается чаще).

Решающие факторы: плохое кровоснабжение из-за язвенно-склеротических изменений в зоне формирования культи и интраоперационной мобилизации дуоденум, гипертензия в культе, некроз головки поджелудочной железы (операционная травма или дуоденостаз). Кроме того, имеют значение общие причины: гипопротеинемия и анемия, раковая интоксикация, септические нарушения - все то, по поводу чего производится операция.

При диагностике несостоятельности необходима операция. Воздержаться от экстренной операции можно при хорошем оттоке по улавливающему дренажу и спокойном животе при удовлетворительном состоянии пациента.

Задачи релапаротомии: санация перитонита и формирование изолированного свища. Принципиальные позиции: при отсутствии разлитого перитонита действия должны быть локальны в верхнем этаже брюшной полости - подведение к отверстию дренажа для активной длительной аспирации. При дефекте большого размера применим способ типа Вельха: введение трубчатого дренажа (лучше обрезанного катетера Петцера) с кисетом и укутыванием сальником также для активной аспирации.

Полезно проведение назогастрального зонда через анастомоз в приводящую кишку.

Анастомозит возникает вследствие грубо наложенных швов некачественным шовным материалом (мы негативно относимся к обвивному через все слои шву кетгутом), раздавливания и грубого манипулирования, небольшой длине желудочно-кишечного анастомоза, наличии воспалительного процесса в стенке желудка и дуоденум (обострение язвы, послеожоговый гастрит). Проявляется на 4-5 день обильным отделяемом по зонду, невозможностью питья и приема пищи. Лечение предусматривает противовоспалительные мероприятия, коррекцию обменных нарушений и восстановление энтерального питания. Ключевым является эндоскопическое проведение зонда за анастомоз для питания.

Поздние осложнения . Изъязвления слизистой указывают на остаточную гиперсекрецию (синдром Золлингера-Эллисона, неполная резекция или ваготомия), а также на персистенцию Helicobacter pylory (сохраняется у 39,7 %, перенесших резекцию желудка).

Лечение - противоязвенное лечение, прием антагонистов Н 2-рецепторов, повторная операция.

Пептическая язва анастомоза. Причина в оставшемся высоком уровне желудочной секреции. Боли носят постоянный и интенсивный характер. Возможны осложнения: кровотечения, перфорации, пенетрация.

Консервативная терапия малоэффективна. Возможные варианты операций: стволовая ваготомия (наддиафрагмальная), ререзекция.

Синдром приводящей петли характеризуется жалобами на вздутие живота и рвоту через 30-60 мин после еды. Состояние осложняется ростом бактерий.

Причины: длинная приводящая петля, отсутствие шпоры к малой кривизне, предшествовавший дуоденостаз, преграды в оттоке содержимого из приводящей в отводящую петли (рубцы, спайки, инфильтраты, острая шпора, натянутая приводящая петля).

Диагностика рентгенологическая: длительная задержка бария в приводящей петле с ее перерастяжением.

Лечение в ряде случаев хирургическое (межкишечный анастомоз между приводящей и отводящей петлями, лучше реконструкция гастроэнтероанастомоза по Ру).

Щелочной рефлюкс-гастрит может быть причиной тошноты, рвоты, похудания и боли в эпигастрии. Следствие рефлюкса дуоденального содержимого. Проявляется болями после еды, тошнотой, рвотой.

Требует консервативного лечения.

Демпинг-синдром ранний возникает через 30 мин после еды с развитием головокружения, прилива крови к лицу, потливости, сердцебиения. В тяжелых случаях обмороки и потеря сознания. Наблюдается гипергликемия. Связывают с высвобождением больших количеств кишечных гормонов при мгновенной эвакуации желудочного содержимого.

Лечение: прием пищи лежа, ограничение углеводов и жидкости во время еды. Соматостатин.

Демпинг-синдром поздний развивается спустя несколько часов после еды. Проявляется головокружением, слабостью, сонливостью. Характерна реактивная гипогликемия. Лечение консервативное (избегать углеводистую пищу и прием жидкости во время еды, частое дробное питание, ложиться после еды). Хирургическое лечение направлено на редуоденизацию (например, реконструкция гастроеюноанастомоза по Ру).

Анемия у 25 % больных. Причины: 1) гастрит культи желудка и микрокровотечения, 2) недостаток соляной кислоты, конвертирующей железо во всасывающуюся форму (Fe 3+), 3) недостаток внутреннего фактора Кастла и дефицит витамина В 12. Лечение консервативное.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ И АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС - ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Синдром системной воспалительной реакции, хирургический и абдоминальный сепсис. Под "хирургической инфекцией" понимается: 1) инфекционный процесс, при котором хирургическое лечение имеет решающее значение и 2) процесс в виде осложнений послеоперационного периода и травм.

Гнойно-септические инфекции являются истинными инфекционными заболеваниями. В условиях стационара они высоко контагиозны. Мишени - пациенты с иммунодефицитом - следствием основного заболевания или интенсивной специфической, в том числе хирургической терапии. Признаком эпидемиологического неблагополучия является длительность сохранения данного штамма в стационаре в результате инфицирования вновь поступающих пациентов.

Наиболее тяжелым вариантом хирургической инфекции является хирургический сепсис. Летальность 35-70 %. Летальность больных грамотрицательным сепсисом в два раза выше летальности при грамоположительном сепсисе.

Требует очень дорогого лечения. Затраты на больного сепсисом в течение 3 недель - 70-90 тысяч долларов.

Диагноз "сепсис" применял Гиппократ 2500 лет назад, говоря о болезни всего организма. Формально определить его подчас так же трудно, как определить состояние "здоровье". И чем меньше времени от начала заболевания, тем он труднее. "Прямое подтверждение сепсиса... обычно запаздывает, а решает исход быстрое лечение, раннее его начало. Поэтому диагноз должен ставиться на основании косвенных признаков сепсиса - клинических и лабораторных " (А.П. Колесов).

Под "хирургическим сепсисом" следует понимать тяжелое общее заболевание, возникающее на фоне местного очага инфекции, изменений реактивности организма и требующего хирургического и интенсивного лечения. Причины многообразны. Инфекция ведущая. В основе сепсиса лежит сниженная возможность подавления вегетации возбудителя за пределами инфекционного очага. Транзиторная бактериемия может быть у здорового человека и лечения не требует (при введении катетеров, хирургической операции).

Имеется ряд определений септического состояния: "сепсис", "септический шок", "системный воспалительный синдром", "множественная органная дисфункция", "септико-пиемическая болезнь", "гнойно-резорбтивная лихорадка". Все они подразумевают: 1) генерализованную вазодилятацию, 2) сниженное периферическое сопротивление, 3) нарушение микроциркуляции, 4) генерализованное воспаление (покраснение, лихорадка, отек, нарушение функции органа), 5) нарушение диффузии кислорода и утилизации кислорода тканями.

Участники системной воспалительной реакции: воспалительные и противовоспалительные цитокины, фибринолиз, активация коагуляционного каскада, комплемент, простагландиды, перекисное окисление, кинины. Очень быстро все это превращается в биохимический хаос.

Сегодняшний уровень медицины не позволяет создать научно обоснованную универсальную классификацию сепсиса. Конструктивным выходом явилось выделение специфического типа реакции организма вообще, который, имея в своей основе воспалительную реакцию, принимает генерализованный характер. В 1991 году на Чикагской согласительной конференции было рекомендовано ввести понятие "синдром системной воспалительной реакции" (ССВР), как специфической реакции организма, когда воспалительная реакция принимает генерализованный, патологический характер. Определены следующие критерии диагностики ССВР - общие симптомы воспалительной реакции:

температура выше 38 или ниже 36 градусов,

частота сердечных сокращений более 90 удмин,

частота дыхания свыше 20 раз в мин,

количество лейкоцитов более 12 тыс. или ниже 4 тыс. при превышении незрелых форм более 10 %.

ССВР диагностируется, если имеются все четыре (С.А. Шляпников, 1997), в США - два из перечисленных четырех (расширительная трактовка сепсиса). Но эти же симптомы могут иметь место при политравме (отличает другой анамнез).

Признаки органной недостаточности

Легкие - необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания PO2 выше 60 мм рт. ст.

Печень - уровень билирубина свыше 34 мкмольл или уровня АСТ и АЛТ более чем в два раза.

Почки - повышение креатинина свыше 0,18 ммольл или олигоурия меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут.

Сердечно-сосудистая система - снижение артериального давления ниже 90 мм. рт. ст, требующее применение симпатомиметиков.

Система гемокоагуляции - снижение тромбоцитов ниже 100·109 или возрастание фибринолиза свыше 18 %.

Желудочно-кишечный тракт - динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к медикаментозной терапии свыше 8 часов.

ЦНС - сомнолентное или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

В начале 90-х годов создана, так называемая, согласительная классификация септических состояний (по R. Bone):

1) бактериемия (положительная гемокультура);

2) синдром системной воспалительной реакции;

3) сепсис (ССВР + положительная гемокультура);

4) тяжелый сепсис (сепсис + органная дисфункция);

5) септический шок (тяжелый сепсис + артериальная гипотензия).

Хирургический сепсис считается диагностированным, если имеется синдром ССВР и документально подтвержденная инфекция в крови. На практике диагноз хирургического сепсиса ставится при: 1) наличии хирургического очага (гнойное заболевание, перенесенная операция, травма); 2) наличии минимум трех из симптомов ССВР; 3) наличии хотя бы одного органного нарушения.

Сепсис - генерализованная форма хирургической инфекции, развивающаяся на фоне синдрома системной воспалительной реакции при доказанной циркуляции возбудителя в кровеносном русле.

Как относиться к "сепсису без возбудителя"? Принятый подход дает возможность рано (по выявлению ССВР) и в полном объеме проводить лечение пациента, не дожидаясь подтверждения бактериемии и в этом его рационализм.

Принципиально важной особенностью абдоминального сепсиса является эндогенное инфицирование очагов асептического воспаления брюшной полости из желудочно-кишечного тракта. Впервые транслокация флоры из кишечника описана Дюрвандирингом 1881 году. Является одним из патологических эффектов синдрома кишечной недостаточности. "Мотор" полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе. Повреждение энтероцитов, гиперперфузия. Лечить можно с большим трудом. А он поддерживает сепсис, метаболический дисстрес-синдром, вызывая энергетический кризис, разрушение собственных аминокислот, развитие нарушений белкового и аминокислотного баланса.

Микробиологическая диагностика. Бактериемия - основа построения диагноза сепсиса. Особенностью бактериемии ранее (В.Ф. Войно-Ясенецкий, 1934) и на современном этапе является высокий уд. вес полимикробной бактериемии (20 %). Наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, урогенитальных инфекциях, массивных поражениях кожи, у неврологических больных с катетерами и при сниженном иммунитете. Смертность 60-70 % (процесс, вызванный моноинфекцией, протекает значительно легче).

Возрастает роль коагулазонегативных стафилококков (раньше считались сапрофитами). Снижается частота стрептококковой бактериемии, но растет энтерококковая бактериемия. Грамотрицательные остаются проблемой - кишечная палочка ведущая (22 % при внебольничных инфекциях). На втором месте внебольничной инфекции пневмококк, затем стафилококк (16 %). При нозокомиальных инфекциях КЭС-группа: клебсиела, энтеробактер, серация и группа протея. Возрастает кандидозный сепсис.

Полимикробный сепсис - чаще ассоциация грамотрицательных бактерий. Значимы грамотрицательные анаэробы (бактероиды).

В настоящее время грамотрицательные бактерии вытесняются коагулазонегативными стафилококками, золотистыми стафилококками, но и энтерококками и кандидами. Чаще всего грамположительные кокки и грамотрицательные палочки.

Проблема нозокомиальной инфекции обострена. Источники: гнойные раны (необходимость закрытого дренирования), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ИВЛ, интубация, всевозможные катетеры), интенсивное применение антибиотиков. Выживаемость стафилококков на белье, полотенцах - до 35-50 дней, на стенах - десятки дней.

Высока инфицированность в отделениях интенсивной терапии. Риск инфекционных осложнений в них у больных в 5-10 раз выше, чем в общих хирургических отделениях (С.Я. Яковлев, 1998). Наиболее частыми и опасными из них являются пневмонии и интраабдоминальные инфекции. По данным многоцентрового исследования, проведенного в 1417 отделениях интенсивной терапии в 17 странах Европы (1992), на первом месте различные стафилококки (Staphylococcus aureus - 30 %, Staphylococcus spp. - 19 %) и Pseudomonas aeruginos (29 %), а также Escherichia coli (13 %), Acinetobacter spp. (9 %), Klebsiella spp. (8 %), Enterobacter spp. (7 %), Proteus spp. (6 %). Из грамоположительных - Enterococcus spp. (12 %) и Streptococcus spp. (7 %).

Прослежены некоторые зависимости бактериемий от локализации очага. Известно, что при различных пороках клапанов сердца чаще речь идет о стрептококках, энтерококках и стафилококках. Последние также наблюдаются при инородных телах в организмах (лечебные катетеры, протезы). Кости и мягкие ткани - стафилококки.

Гнойные очаги брюшной полости чаще имеют смешанную флору: грамположительную и грамотрицательную. При перитоните - анаэробы, энтеробактерии. Послеоперационная инфекция - это чаще стафилококк или смешанная инфекция. При иммуносупрессии высеваются энтеробактерии и псевдомонас.

Современные микробиологические подходы к диагностике сепсиса: исследование крови на посевы 4-8-кратно в течение первых 24-48 часов. Результативно исследование за 2-3 часа до пика лихорадки.

Более щадящий подход - исследование крови 2-3 раза с интервалами 15-20 мин. Если пробы забирать одновременно в аэробные и анаэробные флаконы, результативность увеличивается на 20 %. Забор крови лучше из центрального катетера, если он имеется, особенно при подозрении на инфицированность. Материал из раны высевать обязательно. Не всегда есть параллель между микрофлорой из раны и из крови при сепсисе. Соответствие в 50 %.

Основная часть бактериологических результатов может быть получена через 48-72 часа.

Микробиологический мониторинг 2 раза в неделю, так как флора меняется в процессе лечения. Помнить об афибрильной септикопиемии у лиц пожилого возраста.

Серологические исследования - определение антигенов (зависит от реагентов) - как вариант микробиологической диагностики не чувствительнее, но быстрее.

Новейший метод - молекулярно-биологический (по ДНК и РНК).

Клиника септического шока: лихорадка, тахикардия, в начале гипервентиляция с респираторным алкалозом, довольно высокий ударный объем сердца при снижении периферического сосудистого сопротивления. Страдают, прежде всего, легкие, почки, печень, сердце. Все это объекты нашей терапии.

Ранний признак у диабетиков - повышение сахара. Лейкоцитоз (или лейкопения). Тромбоцитопения.

Стратегия лечения абдоминального сепсиса.

Устранение очага инфекции. Если нет своевременной санации абдоминального гнойника, наступает полиорганная недостаточность.

Рациональная антибактериальная терапия (антибиотики не лечат) подразумевает идентификацию микрофлоры и знание чувствительности к антибиотикам. До стадии идентификации - эмпирическая терапия.

Важность адекватной антимикробной терапии. Современный рациональный путь - иметь в пределах одного стационара схемы эмпирической терапии, основанные на результатах микробиологического мониторинга данного лечебного подразделения.

Забор крови и других жидкостей после начала антибиотикотерапии - грубейшая ошибка. Ориентироваться на полифлору с участием аэробов и анаэробов.

Рутинный набор: цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидами (гентамицин, амикацин).

При грамположительной флоры хороший эффект от ванкомицина и рифампицина.

Ситуация с цефалоспоринами третьего поколения напряженная и они теряют позиции. Важен динамический контроль уровня резистентности. Четвертое поколение цефалоспоринов лучше и лучшие соответственно карбопинемы. Но и они не 100%-ные эмпирики. Без лабораторной диагностики их применять нежелательно.

К гентамицину чувствительность не более 50 %. Имеется параллельная тождественная реакция и у тобрамицина. С амикацином несколько лучше. Комбинация беталактамы и аминогликозиды не дает уверенных преимуществ.

Революционным оказалось появление 10 лет назад карбопенемов с чрезвычайной широтой антимикробного спектра и малой токсичностью - ренессанс идеи монотерапии. Меронем в отличие от тиенама не обладает нейро- и нефротоксическими свойствами и является препаратом первой очереди в особых клинических ситуациях и как препарат резерва при многоступенчатой антимикробной ситуации (Б.Р. Гельфанд, 1999).

Вопросы перед назначением эмпирической антибиотикотерапии:

1. Есть ли нарушения функции печени и почек? Если есть, доза выбирается меньше.

2. Есть ли инвазивные катетеры (фактор риска инфекции)? В частности наличие катетеров Сванц-Ганца достоверно увеличивает летальность. При этом дозу нужно увеличивать.

3. Где пациент получил инфекцию и где источник (на улице или в больнице)?

4. Есть ли иммуносупрессии у пациента?

5. Есть ли повышенная чувствительность?

6. Если есть инфекция ЦНС, то антибиотики должны растворяться в ликворе?

7. Где локализация процесса (обязательное условие - санация очага)?

8. Какова госпитальная инфекция и какова ее чувствительность в клинике?

Условия проведения: рациональный выбор синергичных антибиотиков, высокая дозировка в течение первых 2 недель, микробиологический мониторинг, должен быть учтен предполагаемый возбудитель в зависимости от локализации, стремиться к полной идентификации микроба.

Назначение антибиотика своевременно уже в момент операции на брюшной полости или до нее в составе премедикации. Особенно, когда предполагается имплантация инородного тела.

Осложнение антибиотикотерапии - реакция Яриша - Герксгеймера. Проявляется симптомами гектической лихорадки на фоне нормализующегося течения заболевания вследствие развития новой волны эндотоксикоза вплоть до шока. Причина - медиатоз, зависимый от антибиотиков, взрыв конкурентной условно-патогенной крови. Диагностика путем отмены антибиотиков на 2-3 дня.

Поддержание адекватного транспорта кислорода (более чем у здорового - 600 мл кислорода на 1м кв.) является ключевой позицией.

Лечение синдрома кишечной недостаточности с целью прерывания транслокации бактерий и их токсинов: внутрикишечный лаваж, энтеросорбция (хитозан), селективная деконтоминация желудочно-кишечного тракта, восстановление моторики. Перспективно применение пектина.

Купирование органной надостаточности, включая иммунотерапевтические препараты.

Применение антитоксинов и антител (не вышло за рамки клинического эксперимента).

Блокада цитокиногенеза еще пока разрабатывается и очень дорога. Введение антидотов опухолевонекротического фактора, фактор некротизирующего тромбоциты и др. Медиаторы - это необходимые факторы защиты (они также выделяются при тяжелой физической нагрузке, у спортсменов, но не превышают какого-то предела и быстро возвращаются к норме). При перитоните массивный и неуправляемый выброс медиаторов - медиатоз - ведет к органной недостаточности. На сегодняшний день известно более 200 всевозможных медиаторов, которые принимают участие в септическом процессе и нейтрализовать их всех пока невозможно.

Интенсивное лечение базируется на мониторировании основных процессов (прямое АД, ЦВД, моча при катетере, катетер Сван-Ганца, электролиты, газы крови). Устранение анемии до уровня гемоглобина более 10 граммл. Устранение ацидоза и выравнивание электролитного статуса. Тенденция к отказу применения кортикостероидов (их эффективность не доказана, но могут вредить). Интенсивная терапия - это очень узенькая дорожка. Чрезмерное вливание жидкости ведет к отеку. Вазопрессоры ведут к ишемии органов. Важно прогнозировать течение дальнейшего развития болезни.

АЛГОРИТМЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ

30 лет назад мне посчастливилось принять участие в пионерских изысканиях по применению математических технологий и вычислительной техники в клинической медицине, проводимых под эгидой тогда уже легендарного Николая Михайловича Амосова. Был получен мощный стимул для последующих исследований. Их результатом явились диссертационные работы в различных разделах хирургии, большой ряд научных публикаций, в том числе приоритетных монографий ("Клиническое прогнозирование" (в соавт. с О.П. Минцер), Киев, "Наукова думка", 1983; "Основы оптимизации решений в хирургии", Омск, 1994). Многолетний труд в этой области позволил выстроить определенную систему. Создана мощная и эффективная технология, нацеленная на максимальную индивидуализацию лечения конкретных больных, и представляется целесообразным представить ее в современном виде.

В наши дни значимость данного направления не только не вызывает возражений, но оно уже считается неотъемлемой для клинической медицины. Какой бы ни была совершенной диагностическая аппаратурная база медицины, даже с перспективой дальнейшего развития, лечебно-тактические решения в этой, пожалуй, самой сложной области человеческих знаний могут приниматься только на уровне интеллекта. Вот почему усилия по его организации, повышения эффективности в тиражировании на массовую медицину весьма полезны. Сегодня современным является ориентация научных, в том числе, диссертационных исследований на оптимизацию тактики выбора лечения при тех или иных заболеваниях и создание адаптированных к конкретной патологии и социально-территориальной среде алгоритмов принятия лечебно-диагностических решений.

Термин "оптимизация" привлечен из области математики. Он, как и другие (индивидуализация, рациональное лечение), предполагает наилучший с позиций некоторых критериев выбор методов лечебного воздействия для пациентов. Результатом оптимизации должна быть индивидуальность применения тех или иных стратегий у конкретного больного - цель, красной нитью проходящая через всю историю медицины.

Основу обсуждаемой методологии составляет использование: 1) математических оценок факторов, симптомов, симптомокомлексов, определяющих в итоге конкретным набором индивидуальность больного и заболевания; 2) перечень тактических решений, в принципе возможных применительно к рассматриваемому заболеванию и 3) один или несколько критериев, относительно которого оптимизируется лечебная тактика. Последних не так много. Чаще это уровень летальности, но может быть и уровень конкретных осложнений. Ключевым для хирургии, конечно же, является сохранение жизни. Важен критерий, характеризующий качество жизни. В последнее годы все чаще применяется критерий необходимых затрат. Все эти параметры важно максимально определить на предварительном этапе составления алгоритма.

Подобные документы

Состояние миокарда на фоне атеросклероза коронарных артерий. Основные группы осложнений: электрические, гемодинамические, реактивные. Нарушение ритма и проводимости. Причины аритмий на фоне инфаркта миокарда. Принципы лечения и профилактики аритмий.

презентация , добавлен 22.11.2013

Классификация, признаки, патогенез, клиническая картина и диагностика инфаркта миокарда. Происхождение патологического зубца Q. Проникающий, трансмуральный или Q-позитивный инфаркт миокарда. Способы лечения и основные виды осложнений инфаркта миокарда.

презентация , добавлен 07.12.2014

Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез. Клиника динамичной кишечной непроходимости. Симптоматика заболевания у детей. Причины, приводящие к появлению и развитию динамической кишечной непроходимости. Характер оперативного вмешательства.

презентация , добавлен 05.10.2015

Изучение классификации инфаркта миокарда по стадиям развития и объему поражения. Исследование основных видов, болевых зон и симптомов инфаркта миокарда. Ранние и поздние осложнения. Лабораторные методы диагностики заболевания. Особенности лечения больных.

презентация , добавлен 12.10.2016

Понятие и классификация пневмоний. Патогенез развития и этиология заболевания. Клиника, симптомы, физикальные, инструментальные методы исследования. Основные осложнения пневмонии. Продолжительность антибактериальной терапии госпитальной пневмонии у детей.

презентация , добавлен 10.01.2017

Понятие, причины и факторы возникновения инфаркта миокарда. Клиническая картина ангинозной, астматической и абдоминальной форм течения болезни. Особенности диагностики и принципы лечения инфаркта миокарда. Доврачебная помощь при сердечном приступе.

реферат , добавлен 02.12.2014

Разработка программы физической и психологической реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе. Разработка и совершенствование комплексных целевых программ восстановительного лечения больных, перенесших ишемическую болезнь сердца.

дипломная работа , добавлен 16.06.2015

Анатомо-физиологические особенности кишечника. Клиническая картина, патогенез и дифференциальная диагностика кишечной непроходимости. Оперативные методы лечения кишечной непроходимости. Лечебная тактика и выбор метода лечения. Послеоперационный уход.

презентация , добавлен 22.04.2014

Клиника инфаркта миокарда, атипичные формы течения, диагностика. Лечение осложненного инфаркта миокарда. Тромбоз коронарных артерий. Признаки острой сердечной недостаточности. Профилактика и лечение аритмий. Показания к назначению антикоагулянтов.

реферат , добавлен 14.03.2016

Синдром очагового поражения миокарда. Симптомы ишемии миокарда. Признаки инфаркта миокарда: очаговость, дискордантность, изменчивость. Локализация инфаркта миокарда, его ЭКГ-признаки на различных стадиях. Фонокардиография - диагностика пороков сердца.

В раннем послеоперационном периоде существует реальная угроза возникновения и развития у больных, оперированных по поводу острого разлитого гнойного перитонита, серьезных осложнений, обусловленных прежде всего наличием инфекции в брюшной полости. Причиной их возникновения является недостаточная санация брюшной полости во время операции и в раннем послеоперационном периоде, несостоятельность швов анастомозов и др. Среди гнойно-септических осложнений особое место занимают послеоперационный перитонит, абсцессы брюшной полости и внутренних органов, ранняя спаечная кишечная непроходимость, нагноение раны и другие.

Послеоперационный перитонит. Клиническая картина послеоперационного перитонита варьирует – от ярко выраженных его проявлений (напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина – Блюмберга и др.) до едва заметных признаков раздражения брюшины. Клинические проявления указанного осложнения в значительной мере маскируются проводимой интенсивной терапией, эпидуральной анестезией и др. Ранними признаками послеоперационного перитонита являются ухудшение состояния больного, которое невозможно объяснить очевидными причинами (боли в животе, тахикардия, ускорение пульса, болезненная пальпация живота). Возникновение боли в животе ряд авторов считают обязательным признаком послеоперационного перитонита (В. С. Савельев, 1985 г.). Одними из частых симптомов послеоперационного перитонита являются рвота и тошнота, нарастание изменений в крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, ги- попротеинемия и другие нарушения). Важная информация может быть получена при ультразвуковом, рентгенологическом обследовании и компьютерной томографии. Диагноз послеоперационного перитонита является показанием к выполнению неотложной релапаротомии, санации брюшной полости и продолжению интенсивной терапии. Чем раньше проведена релапаротомия, тем больше шансов на успех.

Несостоятельность швов анастомоза проявляется усилением болевого синдрома в животе, ухудшением состояния больного, нарастанием тахикардии, сухостью языка, вздутием живота и нарастанием симптомов раздражения брюшины. При наличии дренажей в брюшной полости в отделяемом появляется кишечное содержимое. Установлению диагноза несостоятельности швов анастомоза способствует проведение ультразвукового и рентгенологического обследований. Стабильное состояние больного и отсутствие клиники перитонита свидетельствует об отграниченности процесса, при котором срочная релапаротомия не показана, что возможно при экстраперитонеальном расположении анастомоза. В таких случаях показано проведение активной антибактериальной терапии и местной чрездренажной санации в зоне анастомоза с использованием антисептиков. Выявление несостоятельности швов и нарастание симптомов перитонита является показанием к ургентной релапаротомии, санации брюшной полости, разобщению анастомоза с формированием одно- или двуствольной кишечной стомы.

Абсцессы брюшной полости проявляются усилением локальной боли, гектической температурой тела. Как правило, они формируются на протяжении первой недели от начала заболевания, в послеоперационном периоде – на протяжении первых трех недель. Заслуживают особого внимания так называемые "резидуальные" гнойники брюшной полости, которые остались не санированными у больных, оперированных по поводу острого распространенного гнойного перитонита.

Наличие абсцесса подтверждается ультразвуковым и рентгенологическим обследованиями. Хирургическое лечение абсцессов осуществляется с использованием малоинвазивных методик (пункция под УЗИ, рентген- телевизионным контролем) или традиционным открытым методом.

Внутриорганные абсцессы чаще всего возникают в печени и поджелудочной железе при распространенном перитоните травматического происхождения. Для их диагностики наиболее эффективными методами являются ультразвуковой и рентгенологический. При УЗИ выявляют округлой формы эхонегативное включение, содержащее жидкость, с отеком окружающих тканей. При рентгенологическом обследовании определяется увеличение границ органа, в котором локализуется гнойник, возможно высокое стояние купола диафрагмы (при абсцессе печени) и др.

Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость может быть спаечной или паралитической, сопровождается задержкой газов, стула, вздутием живота и объективными симптомами непроходимости (горизонтальные уровни жидкости в кишечнике, чаши Клойбера, положительные симптомы Кивуля, Склярова и другие). Паралитическая непроходимость подлежит консервативному лечению, спаечная механическая – хирургическому.

Нагноением послеоперационной раны операции на органах брюшной полости осложняются достаточно часто в результате интраоперационного инфицирования раны. Антибактериальная профилактика и терапия не всегда предотвращают развитие данного осложнения. При появлении его первых признаков в подозрительных участках снимают швы, проводят санацию раны и ее дренирование. Опасным осложнением нагноения послеоперационной раны является эвентерация органов брюшной полости, которая является показанием к выполнению хирургического вмешательства.

Тромбозы и эмболии, чаще тромбэмболия легочной артерии, являются опасными осложнениями послеоперационного периода. Основная роль в профилактических мероприятиях принадлежит антикоагулянтной терапии (гепарин, фраксипарин, клексан, пелентан, фенилин, синкумар), которая у больных с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений обязательно дополняется назначениям антиагрегантов (курантил, трентал, тиклид). Их упреждению способствуют бинтование нижних конечностей, ранняя дыхательная гимнастика, массаж тела, активный двигательный режим и др.

Таким образом, острый распространенный гнойный перитонит является одной из сложнейших проблем абдоминальной хирургии, что обусловлено тяжестью клинического течения заболевания, глубиной нарушений гомеостаза и витальных функций, реальной угрозой развития опасных для жизни осложнений и другими факторами. Основой профилактики острого распространенного перитонита является своевременная диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и травм живота, которые могут стать причиной развития этого заболевания.

Послеоперационные осложнения общепринято подразделять на: общие - со стороны различных систем организма (дыхательной, сердечно0сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, водно-электролитные нарушения) и местные - со стороны операционной раны.

Общая клиника послеоперационных осложнений

Бессимптомных осложнений небывает. Есть специфические признаки для каждого оперативного вмешательства. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота. Крайне тревожен признак коллапса (резкое падение артериального давления) - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.

Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение: --оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);

Расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);

Направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).

Общие послеоперационные осложнения их профилактика и лечение

Послеоперационные легочные осложнения . В зависимости от локализации и характера процесса различают следующие послеоперационные легочные осложнения: 1) бронхиты, 2) ранние пневмонии (очаговые или долевые); 3) септические пневмонии, 4) инфарктпневмонии (эмболические пневмонии); 5) массивный ателектаз легких; 6) плевриты. Наблюдаются также аспирационные, тяжело протекающие пневмонии с наклонностью к гангрене легких и гипостатические пневмонии, развивающиеся у тяжелобольных чаще в предагональном периоде. Для объяснения причин развития послеоперационных легочных осложнений предложено много теорий. К основным из них относится эмболическая, аспирационная, наркозная, ателектатическая. Кроме того, большое значение придается факторам охлаждения, нарушения кровообращения в легких (гипостазы), сепсису и др. В основе развития послеоперационных пневмоний лежат рефлекторные воздействия на дыхательные пути. Установлено, что в послеоперационном периоде в связи с нервнорефлекториыми влияниями значительно уменьшается жизненная емкость легких, причем восстановление ее происходит в течение 6-10 дней. Уменьшение жизненной емкости приводит к гиповентиляции легких, способствует накоплению в мелких бронхах слизи, которая при нормальном дыхании легко из них удаляется. Все это создает особо благоприятные условия для развития инфекции, всегда имеющейся в бронхах и альвеолах. Послеоперационные легочные осложнения особо часто развиваются у больных, страдающих хроническими заболеваниями бронхов и легких. Именно у них гиповентиляция легких создает благоприятные условия для развития пневмонии. Безусловно, способствует развитию легочных осложнений поверхностное дыхание больного вследствие болей в области операции или в результате значительного метеоризма, ведущих к гиповентиляции легких. Другие причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ.

Профилактику послеоперационных легочных осложнений начинают проводить до операции: состояние дыхательных органов больного должно быть тщательно обследовано. При наличии острых заболеваний дыхательных путей операцию производить нельзя. В подобных случаях следует оперировать только по жизненным показаниям, желательно под местной анестезией. При хронических болезнях дыхательных органов вопрос решается хирургом индивидуально, учитывается срочность и тяжесть операции, состояние больного, его возраст и т. д. В этих случаях для решения вопроса важно наблюдение за больным. Иногда ость основание отложить операцию для того, чтобы больной мог предварительно лечить заболевание органов дыхания, а затем уже подвергнуться операции. В случаях, когда приходится оперировать при наличии легочного заболевания, следует до операции начать занятия дыхательной гимнастикой и пенициллинотерапию. Профилактика легочных осложнений в послеоперационном периоде начинается с момента перевозки больного из операционной в палату. Во время перевозки должна быть исключена возможность переохлаждения больного. В палате больного следует уложить в согретую постель и тщательно укрыть, обеспечив наблюдение за его состоянием. Наиболее важным, на что должно быть обращено внимание медицинского персонала и самого больного, является правильное глубокое вдыхание чистого воздуха. Настойчивая борьба с болью во время и первые 3 дня после операции является важным моментом в профилактике легочных осложнений. С этой точки зрения применение наркотиков в послеоперационном периоде вполне показано. Необходимо также заранее внушить больному, что после операции ему следует глубоко дышать и откашливаться; первое время надо помогать больному в этом, придерживая повязку над операционным швом рукой. В кровати следует больному придать полусидячее положение и при наличии во время дыхания болей в ране, как правило, на ночь нужно обезболивающие препараты. За правильным глубоким дыханием необходимо следить у больного в течение не менее 3 дней. Профилактика послеоперационных легочных осложнений во многом зависит от ухаживающего персонала. Крайне важное значение в профилактике легочных осложнений имеет раннее вставание и специальная лечебная физкультура в соответствии с особенностями перенесенной операции, характером заболевания и т. д.

Лечение послеоперационных осложнений в последнее время стало значительно эффективнее в связи с широким применением антибиотиков. Больному с послеоперационным бронхитом необходимо придать в кровати полусидячее положение, поставить банки, дать отхаркивающие, а при наличии повышенной температуры назначить пенициллин и подкожное введение камфарного масла (по 2-5 мл 3 раза в день).

При развитии ранней пневмонии, помимо общих мероприятий (банки, отхаркивающие и т. д.), необходимо обязательно назначить инъекции антибиотиков. Проведение такого лечения ранних пневмоний почти полностью ликвидировало летальность при них.

При инфаркт пневмонии необходимо обеспечить покой больному и обязательно вводить антибиотики.

Лечение септической пневмонии определяется лечением общего септического процесса. При развитии абсцессов в случае безуспешного консервативного лечения прибегают к операции.

Послеоперационный инфаркт миокарда . Возникновение пери - и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%. Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.

Послеоперационный тромбоз глубоких вен ног . Тромбоз в послеоперационном периоде чаще всего возникает в венах нижних конечностей (бедренная) и таза. Он встречается чаще у пожилых ослабленных больных, вынужденные длительное время находиться в постели с ограничением движений. К группе риска относятся так же больные, страдающие варикозным расширением вен нижних конечностей, много рожавшие женщины, пожилые люди. После лапаротомий тромбоз наблюдается чаще, чем после других операций. Тучность, нарушения обмена и ранее перенесенные тромбоэмболические процессы также играют роль в возникновении этого тяжелого осложнения. Причинами тромбообразования являются замедление кровотока, повышение свертываемости крови и нарушение стенки кровеносных сосудов, что нередко бывает, связано с развитием инфекции. Боли в конечности, отек, припухлость, цианоз и повышение температуры тела являются наиболее характерными симптомами тромбоза крупных венозных стволов, однако такие классические симптомы встречаются редко. Значительно чаще отмечаются боли в мышцах, болезненность их при пальпации и движениях, небольшая отечность стопы, что указывает на тромбоз небольших мышечных вен, которые нередко являются источником тяжелых эмболий.

Для профилактики тромбозов в предоперационном периоде при повышении содержания в крови протромбина следует провести курс лечения антикоагулянтами. Кроме того, в предоперационном периоде необходимо у больных с нарушениями сердечнососудистой деятельности улучшить её и бороться с обезвоживанием организма. Непосредственно перед операцией необходимо бинтовать нижние конечности эластичным бинтом и не снимать повязку в течение раннего послеоперационного периода. Бинты умеренно сдавливают вены снаружи, ускоряют кровоток и препятствуют застою крови. Накладывают повязку в постели, когда вены спадаются. Начинают бинтовать от пальцев стопы и заканчивают в верхней трети бедра. Конечность нужно бинтовать равномерно при умеренном давлении. Так чтобы последующий тур бина наполовину прикрывал предыдущий. В послеоперационном периоде следует избегать длительного неподвижного лежания и, если по каким-либо причинам больной не может рано встать, необходимо обеспечить проведение лечебной гимнастики в кровати. Для борьбы с обезвоживанием организма вводят большие количества жидкостей. Для лечения тромбозов применяется: покой, возвышенное положение конечности, при повышенной температуре - антибиотики, антикоагулянты (фраксипарин и др.).

Эмболия является наиболее опасным осложнением тромбозов, приводящим к инфарктпневмонии, к инфаркту почки и пр. или к эмболии легочной артерии. Последнее осложнение встречается редко - один раз на 6000-8000 оперированных больных, но оно обычно, заканчивается летальным исходом; раннее введение гепарина позволяет иногда спасти больного.

Тромбофлебиты поверхностных вен (закупорка и воспаление вен) так же возникают в результате замедленного тока крови, повышения свертывания ее, воспалительных процессов и т. д. Особенно склонны к этим осложнениям ослабленные больные, страдающие злокачественными опухолями, а также лица с варикозно расширенными венами. Клинически тромбофлебит проявляется болью в зоне соответствующей вены, отеком конечности, возникновением плотных тяжей по ходу вен. Больному создают строгий постельный режим, так как оторвавшийся тромб может вызвать эмболию легких, легочной артерии, что может привести к смертельному исходу. Лечение тромбофлебита сводится к приданию конечности возвышенного положения для улучшения кровотока, наложению повязки с мазью «Троксевазин», «Троксерутин». Широкое применение в этих случаях нашли препараты группы антикоагулянтов, (фраксипарин и т. д.), фибринолизин, пиявки, способствующие снижению свертываемости крови. При применении антикоагулянтов ведется наблюдение за протромбином крови (ежедневно) и мочой. Наличие эритроцитов в моче - признак передозировки антикоагулянтов.

Метеоризм (вздутие живота) - растяжение кишечника газами, приводит к поднятию диафрагмы и резкому затруднению дыхания, сердечной деятельности и т. д. Причинами метеоризма может быть механическая или динамическая непроходимость кишечника. - Наиболее частой причиной послеоперационного метеоризма является парез кишечника, развивающийся в связи с травмой его и брюшины во время операции. Он резко усиливается в связи с развитием инфекции брюшины. При нервнорефлекторном генезе метеоризма он обычно держится не более 1-2 дней. Вздутие кишечника при механическом препятствии сопровождается бурной перистальтикой, при парезе же кишечника обычно перистальтика не прослушивается. Борьба с метеоризмом заключается в ликвидации причин его развития. Введение газоотводной трубки, клизма из 100-150 мл 5% раствора хлористого натрия, вызывающая усиленную перистальтику нижних отделов толстого кишечника, дают временное улучшение. В ряде случаев хорошее действие оказывает внутривенное введение 40-50 мл 10% раствора хлористого натрия, подкожные инъекции эзерина или атропина при спазме кишки. При отсутствии противопоказаний хорошее действие оказывает сифонная клизма. Активное поведение больного является методом профилактики и лечения метеоризма. Борьба с инфекцией брюшины (дренаж, антибиотики) также содействует ликвидации метеоризма.

Послеоперационный паротит - острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще возникает у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта. Клиника. На 4 - 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта. Профилактика : тщательный уход за зубами и полостью рта. Тяжелые больные не могут самостоятельно чистить зубы, поэтому после каждого приема пищи медсестра должна обработать больному полость рта. Для этого она поочередно с каждой стороны отводит шпателем щеку больному и протирает зубы и язык с помощью пинцета марлевым шариком, смоченным 5% раствором борной кислоты, или 2% раствором натрия гидрокарбоната, или слабым раствором перманганата калия. После этого больной тщательно прополаскивает рот тем же раствором или просто теплой водой.

Если больной не в состоянии произвести полоскание, то ему выполняют орошение полости рта с помощью кружки Эсмарха, резиновой груши или шприца Жане. Больному придают полусидячее положение, грудь накрывают клеенкой, к подбородку подносят почкообразный лоток для оттекания промывной жидкости. Медсестра шпателем поочередно оттягивает правую, затем левую щеку, вводит наконечник и орошает полость рта, отмывая при этом струей жидкости частицы пищи, зубной налет и т.д.

Лечение : местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения – оперативное лечение.

Пролежни Важным элементом ухода за тяжелыми больными является профилактика пролежней.

Пролежень - омертвение кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей, развивающееся вследствие их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики. Пролежни обычно образуются у тяжелых, ослабленных больных, вынужденных длительное время находиться в горизонтальном положении: при положении на спине - в области крестца, лопаток, локтей, пяток, на затылке; при положении больного на боку - в области тазобедренного сустава, в проекции большего вертела бедренной кости.

Возникновению пролежней способствует плохой уход за больными: неопрятное содержание постели и нательного белья, неровный матрац, крошки пищи в постели, длительное пребывание больного в одном положении.

При развитии пролежней вначале на коже появляется, покраснение болезненность, затем слущивается эпидермис, иногда с образованием пузырей. Далее происходит омертвение кожи, распространяющееся вглубь и в стороны с обнажением мышц, сухожилий, надкостницы.

Для профилактики пролежней необходимо соблюдение следующих мероприятий: матрац, простыни под больным должны быть чистыми, тщательно расправленными, без складок, без крошек. Загрязненное, мокрое белье немедленно меняется. Каждые 2 часа больного поворачивают, изменяя его положение в кровати, при этом места возможного появления пролежней осматривают, протирают камфорным спиртом или другим дезинфицирующим средством, производят легкий массаж - поглаживание, похлопывание.

Под крестец больного подкладывают резиновый надувной круг, покрытый пеленкой, а под локти и пятки - ватно-марлевые круги. Более эффективно использование противопролежневого матраца, который состоит из множества надувных секций, давление воздуха в которых периодично волнообразно меняется, что также периодично волнообразно меняет давление на различные участки кожи, тем самым производя массаж, улучшая кровообращение кожи. При появлении поверхностных поражений кожи производят их обработку 5% раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Лечение глубоких пролежней осуществляется по принципу лечения гнойных ран по назначению врача.