Ампутация ноги: реабилитация, возможные последствия. Общие принципы ампутаций и экзаркуляций конечностей. Реампутации и костно-пластические ампутации конечности Как проходит ампутация

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Ампутация нижних конечностей - операция, которая, в большинстве случаев, проводится по жизненным показаниям, когда без применения радикальной хирургии у пациента нет шансов на выживание. Ампутацией называют удаление отдела конечности на протяжении кости, а усечение периферического отдела конечности в пределах сустава называется экзартикуляцией (или вычленением в суставе).

Существует две основных причины для ампутации ноги - это травмы и хронические функциональные заболевания сосудистой системы. В свою очередь, тяжелые травмы являются основаниями для проведения первичных и вторичных операций.

Виды ампутации

Первичные ампутации

Первичная ампутация - операция по удалению нижней конечности, в тканях которой произошли необратимые патологические изменения. Тотальные повреждения сосудисто-нервных пучков и костей случаются после падения с высоты, в результате дорожных аварий, огнестрельных ранений, ожогов и прочих травмирующих воздействий.

Врач принимает решение о первичной ампутации после доставки пациента в отделение срочной хирургии по факту несчастного случая. Если есть хоть один шанс на спасение конечности, он будет обязательно предпринят. Но при размозженных костях и разорванных связках сохранять ногу опасно – сепсис после столь обширных повреждений развивается моментально.

Вторичная ампутация

Вторичная ампутация - операция, проводимая через некоторое время после ранее примененной хирургии. Основанием для радикального метода является обширное инфицирование, приводящее к отмиранию и разложению тканей. Воспалительные процессы, которые невозможно устранить, сохранив конечность, могут быть вызваны обморожением, ожогом, длительным сдавливанием сосудов, а также раневой инфекцией.

Реампутация

Реампутация - повторная операция после усечения конечности. Осуществляется в целях исправления врачебной ошибки (в основном, просчеты допускаются при формировании культи), или для подготовки к протезированию. К реампутации прибегают в том случае, если сформированная при первой операции культя не совместима с протезом, или на ее поверхности образуются трофические язвы. Резкое выстояние конца кости под натянутой кожей или послеоперационным рубцом является безусловным основанием для проведения повторного хирургического вмешательства.

Ампутация при осложнениях хронических заболеваний

Существует несколько хронических заболеваний, приводящих к развитию необратимых процессов в конечностях:

• Сахарный диабет;
• Остеомиелит;
• Туберкулез костей;
• Облитерирующий атеросклероз;
• Злокачественные новообразования.

развитие некроза конечности вследствие ишемии вследствие атеросклероза, облитирующего тромбангиита, диабета и прочих хронических заболеваний

Цель операции - предотвращение попадания токсинов, вырабатываемых в очаге поражения, в здоровые органы и ткани организма, а также сохранение костно-мышечного баланса, необходимого для протезирования.

Подготовка к ампутации

Очень часто ампутацию приходится проводить в срочном порядке, как только пациент поступил в отделение травматологии. Крайне важно в этой непростой обстановке уделить должное внимание вопросу обезболивания. При недостаточной анестезии может развиться болевой шок, что отрицательно сказывается на общем состоянии пациента, и ухудшает прогноз выздоровления. Именно сильная боль, испытанная в период подготовки и во время ампутации, порождает страх и тревогу в послеоперационном периоде.

Если операция проводится по неотложным показаниям (без предварительной подготовки), чаще используется интубационный наркоз, а при плановых ампутациях выбирается форма обезболивания с учетом состояния организма. Это может быть регионарная или общая анестезия.

Ампутация на уровне бедра связана с обширным повреждением нервных стволов, мышц, сосудов надкостницы - то есть тех участков, где находится множество болевых рецепторов. Эпидуральная анестезия, нашедшая широкое применение в современной хирургии, снижает риск интоксикационных осложнений после усечения конечности (по сравнению с эндотрахеальным методом), а также создает условия для эффективного послеоперационного обезболивания.

В любом случае, при подготовке к плановой ампутации учитывается возможность применения той или иной формы обезболивания, а также физическое состояние пациента. Общему наркозу, при всех его минусах, чаще отдается предпочтение, поскольку больной не воспринимает тяжесть события во время калечащей операции.

Основные принципы проведения ампутации нижних конечностей

типичные уровни ампутации НК

В хирургической практике долгое время применялись ампутационные схемы, в соответствии с которыми усечение конечности осуществлялось таким образом, чтобы, в дальнейшем можно было использовать стандартный протез. Такой подход зачастую приводил к необоснованному удалению здоровых тканей.

Чрезмерно высокая ампутация повышала вероятность формирования порочной культи, исправить которую можно было только при вторичной операции. Основной недостаток ампутационных схем классической полевой хирургии - отсутствие резервного расстояния для проведения реампутации, и для создания индивидуального протеза.

Поскольку медицинские технологии реабилитации стремительно развиваются, а количество вариантов протезных конструкций насчитывает десятки единиц, то каждый случай ампутации в современной травматологии можно считать индивидуальным с точки зрения примененной методики и схемы послеоперационного восстановления.

Таким образом, главными принципами операции, лежащими в основе ампутации, являются: максимально возможное сохранение анатомической функциональности ноги, создание культи, совместимой с конструкцией протеза, предотвращение синдрома фантомных болей.

Общие правила ампутации

Все виды ампутаций и экзаркуляций проводятся в три этапа:

1. Рассечение мягких тканей;
2. Перепиливание кости, хирургическая обработка надкостницы;
3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов (туалет культи).

По технике, применяемой для рассечения мягких тканей, ампутации делятся на лоскутные и круговые операции.

Однолоскутная ампутация предусматривает закрытие обработанной (опиленной) кости и мягких тканей одним лоскутом кожи с подкожной клетчаткой и фасцией. Лоскут имеет форму ракеты или языка. Выкраивание фрагмента осуществляется таким образом, чтобы послеоперационный рубец проходил как можно дальше от рабочей (опорной) части культи.

Двухлоскутная ампутация - рана после усечения закрывается двумя фрагментами, выкроенными с противоположных поверхностей конечности. Длина лоскута при описанных выше хирургических техниках определяется расчетным путем, исходя из величины диаметра усеченной конечности, с учетом коэффициента сократимости кожи.

Круговая ампутация - рассечение мягких тканей осуществляется в направлении, перпендикулярном продольной оси конечности, в результате чего в поперечном сечении образуется круг, или эллипс. Эта техника применяется на тех участках конечности, где кость находится в глубине мягких тканей (бедренная область). Рассечение мягких тканей проводится одним, двумя или тремя движениями (соответственно, ампутация называется одномоментной, двухмоментной, или трехмоментной).

Одномоментная (гильотинная) операция предусматривает рассечение тканей до кости круговым движением, после чего на этом же уровне осуществляется перепиливание кости. Техника применяется в неотложных ситуациях, связанных со спасением жизни пациента (так бывает после ДТП, огнестрельных ранений, стихийных бедствий). Основной недостаток гильотинной методики - необходимость проведения вторичной операции (реампутации) по исправлению порочной (конической) культи, непригодной для протезирования.

пример трехмоментной ампутации по Пирогову

Двухмоментеая ампутация выполняется за два приема. Вначале рассекается кожа, подкожный слой клетчатки, фасции. Далее, кожа в оперируемой области смещается (с натяжением) к проксимальному участку конечности. Второй этап - рассекаются мышцы, проходящие вдоль кромки натянутой кожи. Недостаток операции - образование излишков кожи по обе стороны культи. Эти фрагменты впоследствии отсекаются.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация - операция, выполняемая на участках конечности, где проходит одна кость, окруженная мягкими тканями. Хирург проводит рассечение на разных уровнях, в три приема. Вначале рассекается поверхностный кожный покров, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Далее, рассекаются мышцы по уровню сократившейся кожи. Третий этап - рассечение глубоких мышц в проксимальном направлении (по кромке оттянутой кожи).

Недостаток операции - обширные рубцы, проходящие в области культи (на опорной поверхности), конусный профиль участка опила кости. После конусно-круговой ампутации осуществить протезирование технически невозможно (требуется реамптуация). Конусно-круговая техника, разработанная русским хирургом Н.И. Пироговым, применяется в хирургии при газовой гангрене, в полевых условиях, где постоянно поступают раненные, и нет условий для осуществления плановых операций.

Обработка надкостницы и туалет культи

Наиболее ответственными моментами в операции по поводу ампутации нижней конечности является обработка надкостницы и туалет культи.

При апериостальном способе надкостница пересекается циркулярным разрезом на уровне опила кости, после чего смещается в дистальном направлении. Кость перепиливается ниже участка рассечения надкостницы на 2 мм (фрагмент большего размера оставлять нельзя ввиду риска развития некроза кости).

При субпериостальном способе надкостница рассекается ниже уровня перепиливания кости (уровень отсечения определяется по формуле) и смещается к центру (в проксимальном направлении). После отпиливания кости проводится зашивание надкостницы над местом ее обработки (опила). Этот способ редко применяется при проведении ампутации у пожилых людей по причине тесного срастания надкостницы с костью.

При туалете культи осуществляется:

• Перевязка магистрального и мелких сосудов;
• Гемостаз (для предотвращения вторичной инфекции);
• Обработка стволов нервов (предупреждение образование невром)

Технически грамотно проведенная обработка нервов позволяет значительно снизить интенсивность фантомных болей, возникающих у большинства пациентов после ампутации, а также предотвратить врастание нервов в рубцовую ткань.

Применяются следующие методики:

1. Пересеченный нерв подшивается в оболочку соединительной ткани;
2. Применяется угловое пересечение нерва с дальнейшим сшиванием волокон эпиневрия;
3. Сшивание концов пересеченных нервных стволов.

Нервы не вытягиваются во избежание повреждений внутренних сосудов и образования гематом. Чрезмерное пересечение недопустимо, поскольку это может привести к атрофии тканей культи.

После обработки сосудов и нервов осуществляется зашивание культи. Зашивается кожа с прилегающими тканями (подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция). Мышцы хорошо срастаются с костью, поэтому их не зашивают. Послеоперационный рубец должен сохранять подвижность, и, ни в коем случае, не спаиваться с костью.

Экзартикуляция пальца

При тяжелых формах диабета наиболее опасным осложнением является гангрена стопы и дистальной фаланги пальца. Ампутация ноги при сахарном диабете, к сожалению, не является редким случаем, несмотря на значительные успехи в лечении эндокринных заболеваний, достигнутые медициной за последнее десятилетие. Уровень усечения конечности определяется состоянием тканей и сосудов.

При удовлетворительном кровоснабжении конечности проводят лоскутную экзартикуляцию пальца, выкраивая тыльный и подошвенный лоскуты вместе с подкожной клетчаткой и фасциями. Суставную поверхность головки плюсневой кости не повреждают. После удаления котной ткани накладывают первичные швы, устанавливают дренаж.

При ампутации диабетической стопы и фаланг пальцев применяют несколько видов хирургических техник. Ампутация по Шарпу проводится при гангрене нескольких пальцев и стопы на фоне сохранения удовлетворительного кровотока. Выкраиваются крупные лоскуты (тыльный и подошвенный), после чего пересекают сухожилия мышц, отвечающих за сгибательно-разгибательные движения пальцев, перепиливают плюсневые кости. После обработки рашпилем костных тканей накладываются первичные швы, устанавливается дренаж.

При выполнении ампутации по Шопару выполняют два разреза в области плюсневых костей с их последующим выделением. Сухожилия пересекаются на максимальной высоте, ампутационный разрез проходит по линии поперечного предплюсневого сустава (пяточная и таранная кости, по возможности, сохраняются). Культя закрывается подошвенным лоскутом сразу после снятия воспаления.

Ампутация голени

Решение об ампутации голени при гангрене стопы принимается в том случае, если в стопе прекращен кровоток, а в самой голени кровоснабжение поддерживается на удовлетворительном уровне. Техника операции - лоскутная, с выкраиванием двух фрагментов (длинный задний и короткий передний лоскут). Костно-пластическая ампутация голени предусматривает распил малоберцовой и большеберцовой кости, обработку стволов нервов и сосудов, удаление камбаловидной мышцы. Мягкие ткани в области опилов костей сшиваются без натяжения.

Ампутация голени в средней трети по Burgess предусматривает выкраивание короткого переднего (2 см) и длинного заднего лоскута,(15 см), закрывающего рану. Формирование рубца осуществляется на передней поверхности культи. Техника дает большие возможности для раннего протезирования.

Ампутация бедра

Ампутация ноги выше колена значительно снижает функциональную подвижность конечности. Показания к операции (кроме травмы) - слабый кровоток в голени на фоне гангрены стопы. В ходе хирургических манипуляций на бедре приходится работать с бедренной костью, крупными сосудами, нервными пучками, передней и задней группой мышц. Края бедренной кости после распила закругляют с помощью рашпиля, проводят послойное ушивание тканей. Под фасцией и мышцами устанавливают аспирационные дренажи.

Разные методики формирования опорной культи названы в честь хирургов, разработавших ампутационные техники. Так, например, конусно-круговая ампутация по Пирогову применяется в военно-полевой хирургии, когда необходимо срочно предотвратить инфицирование тяжело травмированной конечности.

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, или операция по Альбрехту применяется при реамптуациях по поводу порочной культи (при несовместимости культи с протезом, при появлении изъявлений в области рубца, снижении подвижности конечности из-за неправильного сращения мышц и связок). Костно-пластическая техника ампутации Гритти-Шимановского не используется при ишемической болезни мышц и тотальных сосудистых патологиях, развивающихся при облитерирующем атеросклерозе.

Послеоперационные осложнения

После ампутации нижних конечностей могут возникнуть следующие осложнения:

• Инфицирование раны;
• Прогрессирующий некроз тканей (при гангрене);
• Предынфарктное состояние;
• Нарушение мозгового кровообращения;
• Тромбоэмболия;
• Госпитальная пневмония;
• Обострение хронических заболеваний ЖКТ.

Грамотно проведенная операция, антибактериальная терапия и ранняя активация больного значительно снижают риски развития фатальных последствий после сложных ампутаций.

Фантомные боли

Фантомные боли - так называют болевые ощущения в отсеченной конечности. Природа этого явления не до конца изучена, и потому не существует абсолютно (на 100%) эффективных способов борьбы с этим крайне неприятным синдромом, ухудшающим качество жизни.

Пациент с ампутацией на уровне бедра часто жалуется на онемение пальцев, стреляющую боль в стопе, нытье колена, или сильный зуд в пяточной области. Существует множество медицинских схем, применяемых для устранения фантомного болевого синдрома (ФБС), но только комплексный подход к решению проблемы дает положительные результаты.

Большую роль в предотвращении ФБС играет лекарственная терапия, применяемая в дооперационном и послеоперационном периоде. Второй важный момент - правильный выбор техники операции и, в частности, обработки пересеченных нервов.

Назначение антидепрессантов в первые дни после ампутации помогает снизить интенсивность фантомных болей. И, наконец, ранняя физическая активность, разработка конечности, закаливание, тренировочная ходьба с протезом - все перечисленные методы, примененные в период реабилитации, позволяют максимально уменьшить проявление тяжелого послеоперационного осложнения.

Психологический настрой

Не такого человека, для которого сообщение врача о предстоящей калечащей операции не вызывало бы сильнейшего стресса. Как дальше жить? Как воспримут новость близкие люди? Стану ли я обузой? Смогу ли себя обслуживать? Потом приходит страх от необходимости пережить страдания послеоперационного периода. Все эти мысли и волнения являются естественной реакцией на предстоящее событие. В то же время, следует сказать, что, благодаря грамотно организованной психологической поддержке, многим людям удается преодолеть период реабилитации достаточно быстро.

Один пациент сказал, что он не собирается переживать по поводу ампутации, поскольку это не приведет к выздоровлению. «Для меня важно найти свое место в жизни после операции - об этом все мои мысли». Действительно, у людей с позитивным настроем значительно реже наблюдаются фантомные боли, а сами пациенты быстро приспосабливаются к новым условиям быта и общения (в том числе и те, кто пережил ампутацию двух конечностей). Поэтому надо спокойно выполнять рекомендации врача, не паниковать, не жалеть себя, не отгораживаться от друзей. Поверьте, при такой жизненной установке окружающие не будут замечать инвалидность, а это очень важно для социальной адаптации.

Группа инвалидности

Период восстановления после ампутации нижней конечности составляет 6-8 месяцев.

Инвалидность II группы устанавливают лицам с протезированием культей двух голеней, с культей бедра в сочетании с поражением второй конечности.

I группа дается при коротких культях бедра двух конечностей в сочетании с ограничением функциональности верхних конечностей.

III группа инвалидности без обозначения срока переосвидетельствования устанавливается лицам, завершившим процесс протезирования и в достаточной степени восстановившим утраченную функциональность конечностей.

Состоящая в удалении части конечности на участке протяжения кости. В мировой литературе термин “ам­путация” применяют для определения отчленения конечности из-за травмы.

Ампутация на уровне сустава называется экзартикуляцией.

Абсолютные показания к ампутации :

• отчленение конечности с критическим сроком аноксии, когда ее репланта­ция может привести к почечной недостаточности;
• множественная травма конечности с размозжением мягких тканей, сосудисто-нервных пучков и многоосколочными переломами, когда ее реплантация и вос­становление полезной функции невозможны;
• тяжелая форма синдрома длительного сдавления конечности;
• анаэробная, гнилостная или другие формы генерализованной инфекции, сепсис;
• декомпенсация кровообращения и гангрена конечности разного происхожде­ния (диабетическая ангиопатия, тромбоз и эмбо­лия, отморожение, ожоги, электротравма).

Относительные показания к ампутации :

• хронический остеомиелит или гнойный артрит с признаками внутренних органов;
• ангионейротрофические язвы, особенно опорной поверхности стопы, или язвы, склонные к малигнизации, не подвергающиеся медикаментозному лечению;
• злокачественные новообразования;
• врожденные пороки конечностей, тотальные параличи, не подлежащие хи­рургической коррекции и протезированию.

Внедрение современных методов восстановительной хирургии с применением микрохирургической техники существенно ограничило показания к ампутациям. Возможность сшивания сосудов диаметром до 0,3 мм позволила проводить даже реплантации отчлененных дистальных фаланг пальцев кисти. А пересадка васкуляризированных тканевых комплексов, содержащих кожу, кость, мышцы, нервы, со­суды, сухожилия и суставы, во многих случаях способствовала решению проблемы замещения сложных травматических дефектов конечностей без ампутации.

Другим достижением ортопедической хирургии стала пересадка пальцев стопы во время лечения беспалой кисти. Новые возможности органосберегающей хирур­гии открывает трансплантация донорских конечностей.

Требования к ампутации

Операцию необходимо выполнять с максимальным со­хранением конечности и учетом требований к протезированию. Культя нижней конечности должна выдерживать механические нагрузки массы те­ла, опираясь на гильзу протеза, и руководить им, принимая участие в ходьбе.

Современные биопротезы верхней конечности способны выполнять хвататель­ные движения кисти с помощью специального устройства, которым руководят био­токи мышц культи.

Пригодность культи к протезированию зависит от ее длины, формы и количес­тва мягких тканей, площади опорной поверхности костного среза, опороспособности и чувствительности кожи, силы и баланса мышц и трофики тканей.

Классификация ампутаций

По сроку выполнения операции при тяжелых травмах конечности выделяют первичные ампутации, вторичные ампутации, поздние, повтор­ные ампутации или реампутации.

Первичную ампутацию выполняют на протяжении первых суток после травмы, соблюдая принципы ПХО раны, т. е. экономно удаляют нежизнеспособные ткани, поверхность раны обильно промывают перекисью водорода и растворами антисеп­тиков. В условиях мирного времени во время проведения первичной ампутации допускается формирование ситуативных кожных лоскутов и в завершение операции - послойное сшивание тканей и активное . Вместе с тем огнестрельные ранения, возникающие во время боевых действий, исключают такую технику ампу­тации. В данном случае рану культи оставляют открытой для аэрации тканей. за- грязненных анаэробными микроорганизмами, которые после глухого сшивания ко­жи могут вызвать опасную для жизни газовую гангрену.

Вторичная ампутация выполняется при распространенных гнойно-некротичет­ких осложнениях, профузных эрозивных кровотечениях, анаэробной гангрене, сепсисе, глубоком отморожении, ожогах, эмболии магистральных сосудов конечности.

Поздние (плановые) ампутации проводят при хронических воспалительных про­цессах, инкурабельных трофических язвах, злокачественных новообразованиях, врожденных пороках.

Повторные ампутации (реампутации) выполняют после первичных или вторич­ных ампутаций, когда возникает необходимость в дополнительном удалении некротизированных тканей и формировании новой опороспособной культи, или при хро­нических заболеваниях культи.

Основные этапы ампутации :

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции;
2. рассечение мышц;
3. перевязывание сосудов и обработка нервных стволов;
4. рассечение надкостницы и распиливание костей;
5. формирование культи.

По способу рассечения тканей ампутации разделяют на круговые, лос­кутные и ситуативные.

Круговой способ заключается в циркулярном рассечении кожи под прямым уг­лом к оси конечности. Различают одно-, двух- и трехмоментные разновидности кругового способа. Если все мягкие ткани рассечены одним движением (одномо­ментно) до кости и распиливание кости выполнено на том же уровне, кожа и мыш­цы сокращаются, что приводит к образованию конической культи, на верхушке которой остается обнаженным место перепиливания кости. Данный способ получил название гильотинного, а образованная таким образом культя является неопороспо­собной и требует реампутации. Поэтому одномоментный способ применяется лишь при неотложных ампутациях, когда опера­ция направлена на предварительное удаление крайне загрязненных, нежизнеспособ­ных или некротизированных тканей, пораженных опасной микрофлорой и токсина­ми. Рану после гильотинной ампутации не зашивают (открытый способ). Отсутствие тканевых карманов, отличные аэрация и дренирование способствуют завершению острой стадии воспалительного процесса, его четкой локализации и определению демаркационной линии между отмершими и жизнеспособными тканями.

Двухмоментный круговой способ заключается в рассечении кожи, подкожной жировой клетчатки (первый этап) и мышц вдоль края сокращенной кожи (второй этап). В конце операции перепиливают кость вдоль края подтянутых мышц.

Трехмоментный круговой способ предусматривает рассечение поверхностных и глубоких мышц в два приема. Поэтапное рассечение мягких тканей с учетом их сокращения позволяет закрыть место перепиливания кости мягкими тканями, сшить мышцы-антагонисты и зашить края кожи без натяжения. Следует отметить, что круговой способ рассечения кожи технически простой, но имеет ряд существен­ных недостатков, а именно: расположение послеоперационного рубца на опорной поверхности, образование избытка кожи по бокам культи, формирование булаво­видной культи.

Ситуативный способ рассечения тканей применяется во время первичных ампу­таций, когда раневая поверхность травмированной конечности имеет сложную рва­ную конфигурацию. Руководствуясь органосберегающим принципом, иногда выбирает сложную линию разреза, стремясь максимально сохранить жизнеспособные ткани и удалить девитализированные. Во многих случаях это позволяет существенно снизить уровень ампутации или даже сохранить дистальный сустав. Тем не менее, точно определить границы жизнеспособных тканей сразу после травмы прак­тически невозможно, поэтому очень часто в послеоперационный период развивается гнойно-некротическое поражение тканей, в результате чего проводят поэтапные некрэктомии или даже экономную реампутацию. В полевых условиях подобный способ, который приводит к большому количеству тяжелых инфекционных осложне­ний, не применяется, а выполняется круговой разрез в пределах интактных тканей.

Подобную тактику ситуативного усечения некротизированных тканей вдоль де­маркационной линии применяют при обморожениях, ожогах, поражениях электри­ческим током.

Одно- и двулоскутные способы используют при плановых ампутациях для пред­отвращения образования рубца на рабочей поверхности культи. Они позволяют сформировать цилиндрическую культю, которая пригодна для протезирования. Способ, предусматривающий включение в состав лоскута кроме кожи и подкожной жировой клетчатки фасции, называется фасицошастическим.

При мышечно-пластическом способе костный опил перекрывают мышцами, а мышцы-антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) сшивают между собой поверх него. Таким образом, создается новая точка фиксации для рассеченных мышц, что позволяет использовать их в управлении культей и протезом. Кроме то­го, мышцы имеют упругую амортизирующую основу с отличным кровоснабжением, при этом существенно улучшается опороспособность культи.

Костно-пластический способ предусматривает укрытие костного опила костным фрагментом для увеличения опорной поверхности. Цель сухожильно-пластического способа - сшивание между собой сухожилий мышц-антагонистов над остатком кости для со­здания культе функционально удобного положения и восстановления ее эффектив­ных движений.

Выполнение основных этапов ампутации конечности. Существует два подхода к проведению ампутации: со жгутом и без жгута. В первом случае наложение жгута предотвращает возникновение кровотечения, особенно при вскрытии магистраль­ных сосудов. Второй вариант выполнения операции позволяет определить кровото­чивость тканей, а соответственно, и их жизнеспособность, что очень важно во вре­мя ампутации при заболеваниях сосудов или инфекционных поражениях.

Длину кожного лоскута определяют с учетом диаметра конечности на уровне ее ампутации. Для этого с помощью сантиметровой полоски измеряют окружность конечности, которая в 3 раза превышает величину ее диаметра. При однолоскутном способе ампутации длина кожного лоскута должна превышать диаметр сегмента конечности на 20 %, что обусловлено свойством кожи сокращаться. При двухлос­кутном способе сумма длины лоскутов должна равняться той же величине. Как правило, один из лоскутов длиннее и составляет 2/3 диаметра конечности, что позволяет сместить рубец на нерабочую поверхность культи.

Пересечение мышц проводят дистальнее уровня костного опила. Мышцы-антагонисты сшивают (миодез) между собой. Это обеспечивает высокую функциональ­ную способность культи.

Нервы пересекают одним движением чрезвычайно острого лезвия перпендику­лярно их продольной оси. Предварительно их осторожно выделяют в проксималь­ном направлении и рассекают таким образом, чтобы культя нерва находилась на расстоянии нескольких сантиметров от поверхности культи конечности. Благодаря таким техническим приемам удается предотвратить образование рубцовых спаек и невром, которые являются причиной возникновения фантомной боли, каузалгии или гиперестезии.

Обработка костной культи

Различают надкостничный, безнадкостничный и костно-пластический способы обработки кости.

Надкостничный способ предусматривает циркулярное рассечение надкостницы дистальнее уровня опила кости. Надкостницу отслаивают проксимально. После того, как кость перепилена образуется ее излишек длиной 3-4 см, которым прикрывают опил.

Безнадкостичный способ заключается в циркулярном пересечении надкостницы и отслоении его в обратном, дистальном направлении. Кость перепиливают на та­ком уровне, чтобы остался обнаженным от надкостницы конец культи на протяже­нии 2-4 мм. Указанный способ обработки костной культи предотвращает разраста­ние вокруг костного опила оссификатов, вызывающих заболевание культи.

Костно-пластический способ предусматривает перемещение фрагмента кости прилегающего участка или костного трансплантата из отдаленного участка для ук­рытия костного опила. Это увеличивает опорную поверхность костного опила и улучшает опороспособность культи.

Приоритет в разработке этого способа ампутации принадлежит Н.И. Пирогову, который использовал бугор пяточной кости для закрытия опила большеберцовой кости.

Особенности ампутации у детей

Техника ампутации у детей имеет оп­ределенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно:

• ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет прокси­мальных ростковых зон;
• формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопоро­способной конической культи;
• преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются.

Ошибки при выполнении ампутаций

• образование неопороспособной конической культи с недостаточным количес­твом мягких тканей надкостным опилом;
• формирование булавовидной культи с излишком мягких тканей, что усложня­ет изготовление соответствующей протезной гильзы и пользование ею;
• ошибочное проектирование кожных лоскутов, что приводит к появлению пос­леоперационного рубца на опорной поверхности культи;
• образование функционально невыгодного положения культи, контрактур и ее ослабление в результате отказа от ушивания мышц и сухожилий-антагонистов;
• рубцевание и впаивание невральной культи в кожу, возникновение фантом­ной боли, каузалгии, гиперестезии в результате низкого уровня рассечения нервных стволов и нарушения техники малотравматического рассечения нервных волокон.

22188 0

Ампутация как следствие тяжелых травматических повреждений или заболеваний конечностей в значительной степени нарушает опорно-двигательную функцию человека. В реабилитации больных с культями конечностей существенное значение имеет протезирование. За последние годы возможности протезирования расширились в результате разработки новых методов и конструкций протезов. При пользовании протезом культя подвергается значительным физическим нагрузкам в условиях неблагоприятного микроклимата приемной гильзы протеза, что само по себе может вызвать развитие различных патологических процессов в культе. Поэтому формированию здоровой, выносливой к нагрузкам, опороспособной культи необходимо уделять особое внимание.

Пороки и болезни культей конечностей обнаруживаются у 80% больных, обращающихся на протезно-ортопедические предприятия по поводу протезирования. Порочные и болезненные культи у первично протезируемых выявляются в 70% случаев.

Основными причинами образования пороков и возникновения болезней культей являются несоблюдение принципов ампутационной хирургии при выборе уровня и способа ампутации, нарушение техники ее исполнения, нерациональное ведение больных в послеоперационном периоде и др. Отсутствие должной преемственности в работе лечебных учреждений и протезно-ортопедических предприятий в свою очередь усугубляет неблагоприятные условия реабилитации больных, подвергающихся ампутации конечности.

Различают абсолютные и относительное показания к ампутации конечности. Абсолютными показаниям и являются полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения; обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей; гангрена конечности различной этиологии; прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности; злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения.

Относительными показаниям и к ампутации конечности служат трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению; хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов; аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

Наиболее распространенной является классификация, согласно которой различают ампутации первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации). Первичные ампутации производят в порядке оказания неотложной хирургической помощи. При полном размозжении или отрыве конечности выполняют первичную хирургическую обработку раны с последующим формированием культи. Вторичные ампутации производят по поводу инфекционных осложнений ран и заболеваний конечностей, при которых лечение оказалось неэффективным, а общее состояние больного прогрессивно ухудшалось и возникла угроза жизни.

Поздние ампутации показаны при длительно не заживающих ранах, хроническом остеомиелите и трофических язвах, при угрозе поражения внутренних органов амилоидозом, а также при нефункциональных конечностях различного происхождения, рациональное протезирование которых невозможно. Ампутации такого рода носят также название плановых. Длительное сохранение в этих случаях заведомо нефункциональной конечности наносит существенный вред здоровью больного и неоправданно отдаляет сроки его оптимальной реабилитации с помощью протезирования.

Повторные ампутации (реампутации) производят на усеченной конечности при прогрессировании патологического процесса, а так­же при пороках или болезнях культей, препятствующих протезированию.

При первичной ампутации по поводу тяжелой травмы на первое место выдвигается задача выведения больного из шока, а затем уже возникает необходимость определить рациональную тактику лечения поврежденной конечности и формирования функциональной культи. Несколько отсроченная первичная ампутация конечности имеет свои преимущества: при этом создаются условия для наименьшего отсечения тканей и оптимального формирования опороспособной культи, в дальнейшем не приходится прибегать к реампутациям и реконструктивным операциям.

Формировать культю при первичной хирургической обработке раны, а тем более произвести при этом усечение конечности в пределах заведомо здоровых тканей — значит грубо нарушить сберегательный принцип ампутационной хирургии. Иссечению подлежат лишь явно нежизнеспособные ткани. Часть ушибленных, имбибированных кровью тканей при проведении соответствующей медикаментозной и другого вида терапии может восстановить свою жизнеспособность. В то же время, как бы тщательно ни иссекали поврежденные ткани, нельзя иметь полной гарантии, что в послеоперационном периоде в результате локальной гипоксии и развивающегося отека не возникнет вторичный некроз оставшихся тканей.

В силу характера современной травмы кожные покровы конечностей повреждаются на значительном протяжении. Нередко происходит скальпирование не только оставшейся части усеченного, но и вышележащего сегмента. В связи с этим очень важно сохранить возможно большую длину повреждений конечности, чему способствует раннее применение кожной пластики. Даже если заведомо известно, что в конечном результате будет порочная культя с малопригодными к протезированию кожными покровами, такая тактика оправдана. В дальнейшем всегда имеется возможность произвести пластическую реконструкцию культи и заменить рубцово-измененные покровы более полноценными.

Щадящее отношение к тканям должно проявляться и при закрытии раны. Не следует выкраивать кожные лоскуты правильной формы, классических соотношений, если нет для этого условий. Сберегая длину культи, для закрытия раны можно использовать атипичные кожные лоскуты. Чрезмерно иссекать «излишки» кожи при первичной хирургической обработке раны также нецелесообразно. Важно максимально сохранить жизнеспособные кожные и кожно-фасциальные лоскуты для использования их при закрытии раны культи в различные сроки после травмы. Целесообразно применение любого вида вытяжения тканей, основной целью которого является удержание их от сокращения. Если есть возможность, то под концом коротких диафизарных культей следует сформировать избыток мягких тканей, который обеспечивает большую слитность культи с протезом и может быть использован при последующем удлинении костной культи. Ошибочно оставлять избыточные ткани на конце длинных диафизарных культей и культей после вычленения в суставах.

Булавовидные диафизарные культи относятся к порочным. Они образуются в результате сшивания над костным опилом чрезмерной мышечной массы. Наблюдаются они также у лиц с резко выраженной рельефной мускулатурой голени. Окружность культи на уровне «булавы» всегда больше окружности проксимальной части культи, что мешает погружению ее в приемную гильзу протеза. Профилактика булавовидности состоит в соблюдении- техники выполнения миопластической ампутации.

Уровни ампутаций

Ампутационные схемы оказали негативное влияние на развитие протезирования, так как проявилось стремление к разработке упрощенных стандартных протезов без учета индивидуальных особенностей больных в расчете на «подгонку» хирургами культи под протез. Следствием этого явилось также широкое распространение недостаточно обоснованных реампутации культей, длина которых не укладывалась в рамки той или иной схемы. В настоящее время ампутационные схемы утратили свое значение. Уровень ампутации должен определяться не схемами, а местом и характером поражения, опасностью раневой инфекции и условиями, при которых производится ампутация. При определении функциональных возможностей культи первостепенное значение придается длине костного рычага, поэтому сберегательный принцип остается незыблемым.

Признавая определенные трудности изготовления и подгонки протезов на культи после вычленения в суставах, необходимо отметить их функциональные преимущества: длинный костный рычаг, наличие булавовидного утолщения, которое дает возможность изготовить ниспадающие протезы и использовать в них опорную поверхность конца культи. Исключение составляют лишь культи после вычленения стопы в голеностопном суставе.

Бережное отношение к тканям кисти должно быть проявлено в максимальной степени. При травматических повреждениях кисти производят первичную хирургическую обработку раны. Иссекают только явно нежизнеспособные ткани без наложения швов на рану, сохраняя даже выступающие из мягких тканей кости. Для закрытия раны целесообразно применить свободную кожную пластинку сразу же или в ближайшие дни после окончательной обработки раны. В случае образования участков некроза производят раннюю некрэктомию.

Сберегательный принцип необходимо соблюдать при ампутации верхней конечности и на других ее уровнях. Какими бы короткими ни были культи запястья, предплечья или плеча, их функциональные преимущества неоспоримы в сравнении с культями вышележащего сегмента как при пользовании протезами, так и при самообслуживании культями без протезов. При высоких ампутациях верхней конечности важно сохранение лопатки и ключицы, играющих большую роль для крепления и управления протезом, а также для удержания одежды.

При ампутациях (вычленениях) на уровне стопы с целью сохранения большей длины следует избегать классических рекомендаций закрывать рану длинным подошвенным лоскутом за счет укорочения стопы, располагая шов на тыльной поверхности. Для закрытия дефектов тыла стопы можно использовать свободную кожную пластику. При тяжелом повреждении пальцев стопы производят их усечение по типу вычленения в плюснефаланговых суставах. Суставной хрящ с головок плюсневых костей удалять не следует. Послеоперационный шов необходимо расположить центрально или ближе к тыльной поверхности стопы.

Культи после ампутации на уровне плюсневых костей и после вычленения по Лисфранку вполне опороспособны и не всегда требуют ортопедической обуви. Наиболее трудными для протезирования являются культи по Шопару. В большинстве случаев они приобретают эквинусное положение, нагрузка при этом приходится на торец культи, часто покрытой рубцово-измененными тканями. Такие культи, как правило, подлежат реконструктивным операциям. Огромное значение для функции культи стопы имеет состояние подошвенной кожи. При полном ее поражении опорная функция стопы резко снижается. Кожно-пластические операции в подобных случаях дают кратковременный эффект: несостоятельные покровы быстро изъязвляются, инфекционный процесс поражает кости стопы, конечность становится неопороспособной. Возникают прямые показания для реампутации конечности на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При частичном поражении подошвенной кожи культи стопу целесообразно сохранять. В дальнейшем следует прибегнуть к пластическому замещению несостоятельных участков кожи более полноценными покровными тканями. Если жизнеспособной осталась лишь часть подошвенной кожи (с остатком пяточной кости или без такового), в перспективе возможность выполнения ампутации по Пирогову или ампутации голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке по методу Годунова и Рожкова.

Культи после вычленения стопы в голеностопном суставе, так же как и культи нижней трети голени, относят к порочным, что обусловлено их «чрезмерной» длиной, которая препятствует размещению под концом культи искусственной стопы с голеностопным шарниром. В этих случаях показана реампутация культи на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При повреждении конечности на уровне проксимального отдела голени по возможности следует сохранить коленный сустав, какой бы короткой ни была культя голени. В этом случае обширное поражение кожи не является показанием к ампутации на уровне бедра, так как в отдаленные сроки возможно замещение порочных покровов такой культи более полноценными и даже ее удлинение. Уровни ампутации бедра вплоть до границы верхней и средней третей обеспечивают достаточную функциональность культей. Возможности культей верхней трети и более коротких культей бедра снижены, однако при хорошей подгонке протезов больные вполне удовлетворительно пользуются ими. Культи после вычленения в тазобедренном суставе должны иметь хорошие кожные покровы в области седалищного бугра, так как последний является местом основной разгрузки массы тела. При значительном повреждении или резекции седалищной кости разгрузка массы тела в протезе осуществляется на стенки высокого полукорсета в области реберных дуг.

В последние годы увеличилось число ампутаций, производимых по поводу сосудистых заболеваний. Многие хирурги избирают упрощенный путь и ампутируют нижние конечности преимущественно на уровне средней трети бедра. Это объясняется недостаточным использованием специальных методов исследования, позволяющих объективно оценить кровоснабжение пораженной конечности с учетом коллатерального кровообращения, наметить рациональный уровень ампутации с расчетом получить более функциональную культю.

Способы и техника ампутаций

Результаты протезирования больных с культями конечностей во многом зависят от выбранного способа и техники выполнения ампутации.

Гильотинный способ. Это наиболее простой и быстрый способ: все мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Раневая поверхность в результате сокращения мышц и кожи приобретает конусовидную форму, отток раневого отделяемого не затруднен. Однако способ имеет явные недостатки. Обширная раневая поверхность обнажена, происходит длительное заживление с краев с исходом в рубцевание. Рану трудно уберечь от вторичной инфекции, повреждения грануляций, концевого остеомиелита и др. На конце культи обычно образуется грубый массивный рубец, спаянный с подлежащими тканями и легко травмирующийся при пользовании протезом. Вовлечение в рубцовые ткани нервных окончаний обусловливает сильные боли в культе, в том числе и фантомные. Функциональное протезирование такой культи возможно лишь после реампутации. Поэтому гильотинный способ ампутации показан только в случаях, если возникает необходимость быстрого усечения конечности (например, при молниеносном развитии анаэробной инфекции).

Круговой способ. Данный способ отличается от гильотинного тем, что позволяет закрыть рану культи. Способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости — несколько проксимальнее. Наибольшие преимущества для закрытия раны дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову, вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости. После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом. Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся при этом мягкотканная «воронка» закрывает костный опил. Заживление раны происходит быстрее с образованием центрального рубца.

К недостаткам кругового способа следует отнести увеличение поверхности раны, ухудшение условий ее дренирования, образование втянутого и спаянного с костным опилом послеоперационного рубца, травмирующегося при ходьбе на протезе. Круговой способ ампутации показан при усечении конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.

Лоскутный способ. Это оптимальный способ для создания функциональной культи конечности. Он позволяет использовать здоровые участки кожи, расположенные в зоне поражения конечности, и, таким образом, произвести ампутацию на более низком уровне. Послеоперационный рубец, как правило, подвижен, безболезнен, не препятствует протезированию. Обычно выкраивают два лоскута (передний и задний), причем соотношение их длины может быть различным. Исходя из конкретных условий, допустимо также выкраивать боковые и другие, так называемые атипичные, лоскуты. Если рубец подвижен и безболезнен, его «неправильное» расположение не влияет на функциональные качества культи. Образованные лоскуты должны иметь широкое основание и содержать подкожную клетчатку с фасцией или без нее. Иногда в состав лоскута включают подлежащие мышцы. На артерии среднего калибра накладывают 553 кетгутовые лигатуры. Сопровождающие вены лучше перевязывать отдельно. Применение шелковых лигатур нередко приводит к образованию длительно функционирующих лигатурных свищей, поэтому магистральные артерии следует перевязывать двумя крепкими кетгутовыми лигатурами на расстоянии примерно 1 см одна от другой с обязательным прошиванием тканей.

Особое внимание следует уделять пересечению нервов. Как показывает практика протезирования, наличие невромы не препятствует пользованию протезом, если она расположена вне измененных тканей, вдали от рубца и не спаяна с мышцами. Целесообразно использовать наиболее простой и щадящий метод обработки нерва, заключающийся в том, что нерв выделяют на расстоянии 5—6 см выше уровня ампутации. Грубое вытягивание нерва недопустимо, так как это ведет к разрыву волокон, внутриствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Эпиневрально вводят 3—5 мл 1 —2 % раствора новокаина и острым скальпелем или бритвой пересекают нервный ствол. Расположенные рядом с нервом сосуды лигируют. Наблюдающееся иногда кровотечение из культи нерва ни в коей мере не дает оснований для наложения лигатуры на нерв, так как это приводит к длительным и сильным болям после операции. Внутриствольно расположенный сосуд следует лигировать тонким кетгутом или коагулировать. Кожные нервы необходимо укоротить, так как вовлечение их в рубец является причиной сильных болей в культе и препятствием для пользования протезом.

Основное требование при обработке костного опила — максимальное щажение надкостницы и костного мозга, чтобы не нарушить кровоснабжение концевого отдела опиленной кости, создать условия для более быстрого формирования замыкательной пластинки и препятствовать образованию остеофитов. Кость перепиливают транспериостально, перпендикулярно продольной оси с постоянным орошением места распила изотоническим раствором натрия хлорида. Острые оскольчатые края костного опила «зачищают». Костный мозг не вычерпывают и не вдавливают внутрь.

При выполнении ампутации на голени крайне необходимо снять гребень большеберцовой кости, начиная с уровня на 2,5—3,0 см проксимальнее костного опила и выходя на поперечное сечение кости на 1,0—1,5 см ниже гребня. Линия сечения не должна быть строго прямой, а должна быть плавно закруглена. Небрежно обработанный костный опил большеберцовой кости может повредить прилежащие ткани культи при упоре в жесткую стенку приемной гильзы во время ходьбы на протезе. Малоберцовую кость следует усекать на 2 см проксимальнее большеберцовой.

При первичной ампутации на уровне верхней трети голени производить удаление головки малоберцовой кости нецелесообразно, так как в результате ухудшаются условия нагрузки культи по посадочному кольцу. Дефибуляция может быть рекомендована лишь в случаях повреждения остатка малоберцовой кости.

Практики-протезисты давно не делают попыток дать в протезе нагрузку на конец диафизарной культи. При пользовании протезом в этих случаях опора осуществляется в основном на проксимальный отдел культи. В современных протезах голени и бедра допускают лишь минимальную нагрузку дистального отдела культи с целью профилактики явлений хронического венозного застоя. Приемные гильзы протезов в таких случаях называют полноконтактными. Пластические способы. По своей сути эти способы различны, равно как и различны функциональные особенности культей после этих операций.

Костно-пластическая ампутация по Пирогову, выполненная классически, имеет недостаточное укорочение (до 3 см), что значительно затрудняет протезирование. Поэтому целесообразно производить опил берцовых костей выше уровня лодыжек в метафизарной зоне (высокая ампутация). В этом случае ампутированная конечность имеет укорочение 6—7 см, что облегчает протезирование и улучшает условия пользования протезом; повышаются косметические качества протезированной конечности. Однако даже при хорошем исходе ампутации по Пирогову концевая опороспособность оценивается как частичная: основную нагрузку воспринимают верхний и средний отделы культи. Ампутация по Гритти — Шимановскому дает еще меньшую концевую опороспособность культи, так как кожа, покрывающая надколенник, не приспособлена к длительной нагрузке. Типичную ампутацию по Гритти производить не следует, потому что она приводит к образованию порочной длинной булавовидной культи, протезирование которой стандартными современными конструкциями протезов представляет большие трудности.

Тендопластическая ампутация по Каллендеру приемлема при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. При этом выкраивают два лоскута одинаковой длины — передний и задний. Надколенник иссекают, мышцы пересекают на уровне сухожилий, бедренную кость опиливают в метафизарной зоне. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой. Культи после ампутации по Каллендеру не имеют особых функциональных преимуществ перед диафизарными культями бедра.

Тендопластические операции показаны также при усечении верхней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе. Сшивание сухожилий мышц-антагонистов производят также при вычленении нижней конечности в коленном суставе. Фасциопластический способ ампутации вначале был предложен с целью более быстрого формирования замыкательной костной пластинки. В настоящее время трансплантацию участка фасции на костный опил не производят. Опыт показал, что образование замыкательной пластинки при всех способах происходит примерно в одни и те же сроки. К фасциопластическому стали относить способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами. Пересеченные мышцы при этом ретрагируются в меньшей степени и получают, хотя и неполноценное, дистальное прикрепление. При некотором дефиците длины кожно-фасциальных лоскутов может наблюдаться выстояние кости под кожей, что вызывает травматизацию тканей культи при ходьбе на протезе: в фазу нагрузки происходит сильное натяжение кожи над костным опилом, в фазу нагрузки переноса — ущемление тканей между костью и стенкой приемной гильзы.

Для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний в ЦНИИПП разработан способ высокой кожно-фасциальной ампутации голени. При этом в проксимальной части голени с учетом кровоснабжения выкраивают длинный задний или боковой кожно-фасциальный лоскут. Край противоположного лоскута проходит на уровне бугристости большеберцовой кости. Усечение костей производят на 4 см ниже щели коленного сустава, у места прикрепления собственной связки надколенника. Короткий лоскут не отсепаровывают, остатки мышц задней группы полностью иссекают. Задним (боковым) кожно-фасциальным лоскутом закрывают костный опил костей. При зашивании раны исключается даже минимальное натяжение кожи, в противном случае исход операции будет неблагоприятным.

Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение. Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышцантагонистов над костным опилом — таким образом создаются дистальные точки прикрепления мышц. Излишнего выделения и разделения мышц во избежание дополнительной травматизации производить не следует. Необходимо также исключить нежелательное образование булавовидности культи. Избыток мышц, если таковой имеется, лучше иссечь. Наличие дистальных точек прикрепления усеченных мышц создает условия для их сокращения в более нормальном режиме, в результате чего кровоснабжение всей культи поддерживается на достаточно высоком уровне. При пользовании протезом не рекомендуется давать продольную нагрузку на сшитые под опилом мышцы культи, так как это неизбежно приводит к дегенеративным изменениям мышечной ткани.

Миопластическую ампутацию голени целесообразнее производить по Бюржесу с выкраиванием заднего кожно-мышечного лоскута. Передний лоскут короткий, край его располагается несколько дистальнее места намеченного сечения болыпеберцовой кости, отсепаровка кожи с клетчаткой минимальная. При сильно развитой трехглавой мышце необходимо ее клиновидно иссечь, чтобы не допустить образования булавовидной культи.

Миопластическая (тендомиопластическая) ампутация плеча создает культю, пригодную для протезов с биоэлектрическим управлением. Хорошо работающие мышцы культи поддерживают биоэлектрический потенциал, необходимый для управления протезом, на достаточно высоком уровне и в течение длительного срока. Преимущества миопластического способа ампутации не дают оснований для выполнения его любой ценой, жертвуя длиной костного рычага коротких культей и тем более суставом конечности. Известен способ ампутации голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке по Годунову и Рожкову. Лоскут 556 выкраивают из пяточной или подошвенной поверхности среднего отдела стопы на задней кожно-мышечной ножке. Производят круговую ампутацию голени с учетом сократимости кожи и мышц, но с сохранением заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка, который выделяют тупым путем вверх до уровня ампутации и вниз до границы подошвенного лоскута. Сосудисто-нервный пучок укладывают в мягкие ткани по задней поверхности дистального отдела культи, после чего подошвенный лоскут сшивают с кожей голени. Благодаря значительной выносливости подошвенного трансплантата, имеющего хорошее кровоснабжение и сохранившуюся иннервацию, такие культи голени являются в высшей степени функциональными. Развитие в последние годы микрохирургической техники дало возможность усовершенствовать данный метод. А. Н. Кейер и соавт. предложили формировать опороспособные культи голени и бедра путем аутотрансплантации пяточно-подошвенного (подошвенного) лоскута на конец культи с наложением нервно-сосудистых микроанастомозов. В Московском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и ЦНИИППе разработан способ формирования культи при отрыве или размозжении конечности. Способ заключается в следующем. После тщательного промывания производят первичную хирургическую обработку раны. Экономно иссекают поврежденные мягкие ткани, костные отломки удаляют, оставшуюся часть кости опиливают на уровне повреждения. Свободно лежащие нервные стволы после обезболивания резецируют, сосуды лигируют. Рану оставляют открытой, укрывая ее салфетками, смоченными в растворе антисептика. Дальнейшее лечение состоит в регулярных перевязках и применении средств, способствующих более быстрому очищению раны, уменьшению отека, предотвращению воспалительных явлений и развития некротического процесса. Хорошие результаты получают при лечении раны в управляемой абактериальной среде или гнотобиологическом изоляторе. После очищения раны грануляции иссекают и производят окончательное формирование культи. При необходимости дополнительно обрабатывают костный опил, резецируют нервные стволы, иссекают избыток мышечной ткани. Затем формируют кожные лоскуты, рану зашивают послойно наглухо с наложением системы приточно-отточного аспирационного дренирования. При дефиците кожи применяют кожную пластику лоскутами, перемещенными с отдаленных областей культи или вышележащего сегмента по методу ЦНИИПП. Данный способ позволяет сформировать полноценную культю конечности в сравнительно короткие сроки, с минимальным риском осложнений.

Реконструктивные операции на культях конечностей

Реконструктивные операции на культях конечностей производят для устранения пороков и болезней и повышения функциональности усеченной конечности.

Кожно-пластические операции на культях выполняют чаще, чем другие операции. При восстановлении кожных покровов культи необходимо иметь четкое представление о том, в какой степени будет нагружаться тот или иной ее участок при пользовании протезом, обеспечит ли намечаемый способ кожной пластики восстановление пригодного в функциональном отношении покрова. Не все виды кожной пластики обеспечивают восстановление полноценных кожных покровов, выносливых к нагрузке при пользовании протезом. Из-за низких функциональных качеств на свободно пересаженных трансплантатах часто возникают потертости и изъязвления (особенно на культях нижних конечностей). Поэтому данный вид пластики следует применять как этап временного закрытия ампутационной раны, дающего возможность проведения в последующем кожно-пластической реконструкции культи. Кожные покровы культей конечностей, восстановленные с помощью пластики лоскутами на временной питающей ножке (итальянский и филатовский), также нельзя считать функционально полноценными. Кровообращение и иннервация в них полностью не восстанавливаются даже в отдаленные сроки. В результате нарушения трофики пересаженные лоскуты на участках сосредоточенного давления, как правило, изъязвляются. Кожная пластика сложными лоскутами на сосудистой или нейрососудистой ножке применима при обширном поражении покровов культи и вышележащего сегмента, хотя функциональные свойства таких лоскутов также невысоки. Наиболее выносливыми в функциональном отношении являются кожные покровы, восстановленные с помощью методов местной пластики. Однако традиционные операции местной пластики позволяют закрыть сравнительно небольшие дефекты культи.

Для закрытия значительных по площади Рубцовых и раневых дефектов культей полноценными покровами в ЦНИИПП разработан способ пластики кожно-клеточными лоскутами, перемещенными с отдаленных участков культи и вышележащего сегмента. Сущность способа заключается в следующем. Перед операцией проводится подготовка покровов вовлекаемых в операцию областей. Цель такой подготовки — создание большей подвижности и растяжимости кожи с помощью оттягивающего массажа и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе. Лоскут формируют путем широкой мобилизации кожи с подкожной клетчаткой на отдаленных участках культи или на проксимальном сегменте усеченной конечности, причем кровоснабжение отсепарованных тканей осуществляется через широкое проксимально-боковое основание лоскута. Для большего перемещения лоскута в направлении дефекта в верхнем углу раны выполняют фигурные разрезы (встречные треугольники, дугообразное закругление). Увеличение площади закрываемого дефекта достигается путем использования временного вынужденного положения сгибания или полного разгибания культи с последующим дозированным растяжением лоскута при разработке движений в суставе.

Способ предназначен прежде всего для замещения дефектов на культях голени, бедра и после высокой ампутации бедра, включая 558 вычленение конечности в тазобедренном суставе, подвергающихся в протезах большим физическим нагрузкам. У больных с тотальным и субтотальным поражением кожи культи этот способ можно применять 2—3 раза с перерывами в 3—4 мес, благодаря чему удается полностью восстановить кожные покровы культей. Результаты кожной пластики перемещенными лоскутами культей конечностей по методу ЦНИИППа оцениваются как хорошие. Кровообращение перемещенных лоскутов определяется на достаточно высоком уровне как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции.

Чувствительность кожи у большинства оперированных больных сохраняется на всем протяжении лоскута. Функциональные качества культей значительно повышаются. Применение разработанного способа кожной пластики позволяет более бережно относиться к длине костной части культи, особенно у больных с короткими культями, значительно сократить число реампутации, производимых по поводу Рубцовых поражений при дефиците окружающих тканей. Восстановление полноценных кожных покровов культей дает больным возможность пользоваться протезами практически без ограничения. Операции по удлинению культей способствуют значительному повышению их функциональных качеств. Чаще производят удлинение культей голени. Показанием к операции у подростков и взрослых является длина культи голени менее 4 см. Противопоказаниями служат резко выраженный остеопороз и остеомиелит берцовых костей, обширные спаянные рубцы на конце культи, трофические язвы культи.

Наиболее рациональным является метод удлинения культи голени, разработанный в ЛНИИПе.

Сущность операции состоит в наложении на остаток большеберцовой кости двух колец дистракционного аппарата Илизарова, одно накладывают на эпифиз, другое — на дистальную часть кости. Кольца соединяют штангами. Затем через три отдельных разреза длиной в 1 см пилой Джильи производят Г-образную остеотомию большеберцовой кости таким образом, что бугристость ее включается в проксимальный фрагмент. Удлинение начинают на 4-й день после операции — по 1 мм в сутки и продолжают в течение 1,5—2,5 мес. После завершения дистракции аппарат находится на культе еще 2—3 мес до полной консолидации костных фрагментов. При отсутствии запасов тканей перед удлинением или после него производят кожную пластику.

Удлинение коротких культей бедра выполняют при наличии запаса мягких тканей на конце культи. Дистракционный метод удлинения находит широкое применение и на культях плеча и предплечья, а также кисти и стопы.

Для повышения функциональности короткой культи плеча ее удлинение достигается частичным отсечением сухожилия большой грудной мышцы у места ее прикрепления к плечевой кости. Операцию функционального удлинения производят и на кисти при ампутационных дефектах II—V пальцев на уровне проксимальных отделов проксимальных фаланг. Сущность операции состоит в углублении II—HI—IV межпальцевых промежутков. В результате операции создаются условия для пользования протезами пальцев. Операция расщепления культи предплечья по Крукенбергу показана при повреждениях обеих верхних конечностей, так как функция расщепленной культи намного повышает эффективность самообслуживания и трудовой реабилитации инвалидов. Операция абсолютно показана слепым больным с двусторонними дефектами рук. На расщепленные культи могут быть изготовлены любые конструкции протезов предплечья.

Фалангизация культи пясти относится к наиболее эффективной операции, так как в результате больной получает функцию схвата культи, что особенно важно при двустороннем поражении кистей. Техника операции состоит в углублении I межпястного промежутка и формировании из I пястной кости I пальца. При недостаточной длине I и II пястных костей предварительно проводят их удлинение путем дистракции.

Для восстановления опорной функции порочных коротких культей стопы в ЦНИИППе разработан клиновидно-смещенный подтаранный артродез. Техника операции состоит в резекции тараннопяточного сустава путем иссечения клина, основанием обращенного кпереди. Затем остаток пяточной кости смещают кпереди, создавая таким образом равноплечий костный рычаг культи. Фиксацию костей осуществляют с помощью компрессионного аппарата.

С целью исправления оси при варусной или вальгусной деформации культи производят корригирующую остеотомию. При чрезмерной длине культи голени показана сегментарная резекция берцовых костей. Для устранения фиксированной деформации культей стоп нередко применяют артродез, с помощью которого добиваются улучшения условий нагружения культи. Подтаранный артродез производят при варусной установке культи, трехсуставной — при эквиноварусной деформации культи стопы.

Дефибуляцию производят на коротких культях голени в тех случаях, если обнаруживается функциональная неполноценность остатка малоберцовой кости: отклонение кнаружи, заострение краев головки, разболтанность в межберцовом сочленении, что затрудняет пользование протезом. Проходящий рядом ствол общего малоберцового нерва резецируют на 5—6 см проксимальнее.

Коррекцию культи производят также при наличии ряда пороков, обусловленных нарушением техники ампутации: неправильно обработанные опилы костей, недостаточное усечение малоберцовой кости, наличие избытка тканей по боковым поверхностям культи и т. п. К другим операциям, которые довольно часто производят на культях, следует отнести удаление болезненных невром, остеофитов, лигатурных свищей, иссечение слизистых сумок при хроническом бурсите, болезненных рубцов и др. Наличие умеренно болезненных невром даже при их значительной величине не является показанием к удалению, если они не травмируются при пользовании протезом. При избытке тканей под концом длинных культей бедра показано их иссечение, так как они препятствуют рациональному протезированию. После пластики свободными кожно-мышечными лоскутами в результате хронической лимфовенозной недостаточности возникает пастозность тканей, увеличивается объем лоскута. Полная слитность культи с протезом или ортопедической обувью при этом не обеспечивается, функция ходьбы нарушается. В этих случаях показано иссечение избыточных тканей.

Величина остеофитов также в полной мере не определяет необходимость их удаления. Если остеофит расположен в массе мягких тканей, то в течение длительного времени (даже при больших размерах) он может не беспокоить больного. В то же время остеофиты гораздо меньших размеров, но входящие при каждом шаге в контакт с внутренней стенкой приемной гильзы, могут вызывать значительную травматизацию тканей, сопровождающуюся болевыми ощущениями. Реампутация культи также относится к реконструктивным операциям, так как в результате функциональные свойства ее намного возрастают. Реампутация показана при пороках и заболеваниях костей и мягких тканей дистального отдела достаточно длинной культи. Усечение коротких культей производят только при наличии абсолютных показаний.

Особенности ампутаций и реконструктивных операций на культях конечностей у детей

Протезирование детей после ампутации конечностей представляет особые трудности, так как на формирование культи оказывают влияние продолжающийся рост, незавершенность развития психических и двигательных функций, высокая пластичность тканей. С этим связано возникновение ряда пороков и болезненных состояний культи, которые вынуждают прибегать к дополнительным, порою многократным, оперативным вмешательствам. Характерной особенностью «детской» культи является ее отставание в росте в результате удаления дистальной зоны роста кости, а также отсутствия нормальной функции конечности. Кроме того, рост костей, опережающий рост мягких тканей, приводит со временем к образованию так называемой коничности культи. Происходит врастание заостренного за счет резорбции конца кости в мягкие ткани вплоть до прободения кожи. Синдром врастания препятствует нормальному протезированию, так как активное пользование протезом вызывает дополнительную травматизацию тканей и ускорение перфорации кожных покровов культи. Врастание кости в мягкие ткани является причиной неоднократных реампутации культи у детей. Кроме того, за счет более быстрого роста малоберцовой и лучевой костей могут возникать костные и фиброзные сращения их с парными костями, приводящие к варуснои или вальгусной деформации культей голени и предплечья, рекурвации суставов. Нередко развиваются подвывих или вывих в плечевом суставе после высокой ампутации плеча, подвывихи в коленном суставе и проксимальном межберцовом сочленении после ампутации голени. Фантомные боли, образование остеофитов и болезненных невром наблюдаются у детей гораздо реже, чем у взрослых. Для снижения интенсивности развития патологических процессов в культях при выполнении ампутации у детей должны быть соблюдены следующие требования: максимальное сбережение костной части и мягких тканей пораженной конечности; сохранение зон роста костей; применение наряду с традиционными фасцио-, костно- и миопластическими способами атипичных способов ампутаций; широкое применение кожной пластики при дефиците кожных покровов. Максимальное сохранение длины костного рычага и мягких тканей культи у детей является одним из главных условий создания функциональной культи с учетом предстоящего многолетнего пользования протезами. Исходя из этого, при ампутациях конечностей у детей показано производить вычленение в суставах, сберегая зоны роста, в том числе суставные хрящи трубчатых костей. Известно, что рост костей происходит за счет базального слоя суставного хряща. В связи с этим при ампутациях на уровне стопы и кисти по возможности не следует иссекать суставные хрящи удаляемых костей, сохраняя, таким образом, весь сустав и создавая условия для нормального роста оставшихся костей. Для предупреждения отставания культи в росте при ампутации конечности по Пирогову или по Гритти усечение костей необходимо производить дистальнее уровня росткового хряща, не повреждая последний. Бережное отношение к мягким тканям обусловлено не только целью сохранить культю достаточной длины. Следует помнить об опережающем росте костей. По этой причине при любой возможности на конце культи следует сохранять имеющиеся избыточные мягкие ткани или создавать их запас специально путем низведения кожно-клетчаточных лоскутов с проксимальных отделов культи.

При выполнении первичной хирургической обработки раны, а также при плановых ампутациях кожные лоскуты выкраивают с запасом, предупреждая таким образом врастание костей в мягкие ткани. С этой же целью производят более значительное укорочение интенсивно растущих малоберцовой и лучевой костей.

При значительных скальпированных ранах конечности уровень ампутации определяется необходимостью сохранения функциональ­ной длины сегмента. Раневой дефект при этом закрывают с помощью свободной кожной пластики, используя «утильную кожу» или дерматомные трансплантаты. Благодаря высокой пластичности тканей у детей пересаженные лоскуты быстро перестраиваются, становятся подвижными, растяжимыми, выносливыми к давлению. Ребенок по­лучает возможность в течение нескольких лет пользоваться проте­
зом. С возрастом в результате увеличения массы тела и ежедневных нагрузок рубцово-измененные покровы становятся несостоятельными и возникает необходимость проведения кожнопластической рекон­струкции культи.

В результате закономерности развития пороков, болезней и деформаций культей у детей нередко производят дополнительные хирургические вмешательства. Повышение функциональных свойств культи достигается с помощью реконструктивных операций, которые составляют основу подготовки к протезированию. Необходимость реампутации культей чаще всего возникает по поводу прободения мягких тканей врастающими концами костей. Производят иссечение патологически измененных тканей и минимальное укорочение части культи, однако достаточное, чтобы в течение 2—3 лет ребенок мог пользоваться протезом без ограничения.

Костно-пластические и периостопластические методы реампутации, направленные на создание костного блока между костями голени и предплечья, в раннем возрасте не показаны, так как в результате более интенсивного роста малоберцовой и лучевой костей образуется варусная деформация культей. Поэтому костно-пластическая реампутация культи голени по Биру или периостопластическая по Ляндерсу может быть применена только после прекращения интенсивного роста костей (в подростковом возрасте).

Исправление оси культей голени и предплечья при их деформациях достигается с помощью корригирующей остеотомии. Для предупреждения врастания малоберцовой кости в ткани, а также предотвращения дальнейшего развития деформации культи голени производят эпифизиодез остатка малоберцовой кости. Операция эпифизиодеза состоит в иссечении росткового хряща и замещении образовавшегося дефекта костным трансплантатом. Комбинируя эпифизиодез с одновременным синостозированием берцовых костей, можно добиться самопроизвольной коррекции деформации. Прекращение роста малоберцовой кости и продолжающийся рост большеберцовой кости приводит к уменьшению варусной деформации культи. В случае вальгусного отклонения культи голени синостозирование концов берцовых костей при более быстром росте малоберцовой будет способствовать постепенному уменьшению вальгуса культи. Дефибуляция у детей абсолютно противопоказана, так как приводит к рекурвации коленного сустава, деформации остатка большеберцовой кости и как следствие — к усложнению протезирования.

Большое место в реконструкции детских культей занимает метод дистракционного удлинения коротких культей с применением эпифизеолиза или остеотомии. Удлинение культи бедра с применением поперечной или косой остеотомии показано в возрасте 6 лет и старше. Дистракцию осуществляют 2—3 мес, в течение которых удается удлинить культю на 6—9 см. Удлинение культи голени можно производить методом дистракционного эпифизеолиза начиная с 7-летнего возраста. Процесс дистракции длится 1,5—2 мес. В первые 8—10 дней происходит эпифизеолиз. Диастаз с каждым днем увеличивают, он постепенно заполняется регенератом. Такой метод позволяет одновременно корригировать ось культи, не прибегая к остеотомии. В подростковом возрасте после синостозирования ростковой зоны удлинение культи голени производят с помощью остеотомии большеберцовой кости. По указанному методу короткую культю голени можно удлинить более чем в 2 раза при одновременном утолщении большеберцовой кости.

Применение дистракционного метода удлинения показано также при коротких культях плеча и предплечья. Предварительно производят остеотомию остатка плечевой кости в первом случае и локтевой — во втором. Остеотомия лучевой кости не показана. Для реконструктивных операций при дефектах кисти у детей используют дистракционный метод, применяя эпифизеолиз или остеотомию кости. Увеличение длины элементов кисти происходит за счет регенерации кисти и одновременного растяжения окружающих мягких тканей.

Послеоперационный период и подготовка больных к протезированию

Важнейшая роль в обеспечении первичного заживления раны культи отводится ведению больного в послеоперационном периоде. Наиболее частым и серьезным осложнением ампутационных ран является образование подкожных гематом. Профилактика гематом заключается в тщательном гемостазе во время операции и подведении через контрапертуры к местам вероятного скопления крови дренажной трубки для приточно-отточного аспирационного промывания раны. Рану промывают капельно в течение 3—4 сут, а по показаниям и дольше. Наличие приточно-отточной аспирационной системы создает условия для управляемого лечения, что особенно важно при выполнении ампутации по поводу инфекционного поражения конечности или при гнойных осложнениях раны.

Значительную опасность представляет даже минимальное натяжение кожи над костным опилом, особенно у больных с нарушениями кровоснажения. В этих случаях для обеспечения первичного заживления культи во время ампутации необходимо произвести дополнительное укорочение кости. Оптимальному заживлению раны способствует также наложение гипсовой лонгеты на усеченную конечность, причем допускается лишь небольшое сгибание культи.

С целью профилактики тромбозов и поддержания микроциркуляции в тканях применяют антикоагулянты, реополиглюкин, сосудорасширяющие средства, физиотерапевтические процедуры (УФ-лучи, магнитотерапия, оксигенобаротерапия) и др.

Двигательная активность больных в раннем послеоперационном периоде создает условия для нормализации центральной гемодинамики и ускорения процессов заживления культи. Со 2-го дня после операции необходимо проводить ЛФК, дыхательную гимнастику, затем фантомно-импульсную гимнастику для мышц культи (попеременное мысленное осуществление движений в отсутствующем дистальном суставе). На 5—7-й день разрешают ограниченное передвижение в кресле-коляске, с 8—10-го дня назначают дозированную ходьбу с помощью костылей.

Образование миогенных контрактур в суставах усеченной конечности является наиболее частым послеоперационным осложнением. Наличие контрактур препятствует проведению раннего лечебно-тренировочного протезирования и значительно отдаляет сроки назна564 чения постоянного протеза. Профилактика контрактур в послеоперационном периоде заключается в наложении гипсовой лонгеты, использовании накроватного щита, исключении подкладывания под культю валиков или подушек, назначении ранних движений культи в суставе.

Швы обычно снимают на 10—12-й день после операции. При условии первичного заживления раны проводят курс непосредственной подготовки к протезированию, которую начинают с устранения контрактур (если таковые имеются). Одновременно назначают тепловые физиотерапевтические процедуры. Восстановлению объема движений в суставах способствует проведение электростимуляции соответствующей группы мышц.

Подготовка к протезированию завершается по достижении полного заживления культи, при отсутствии свищей, порочных рубцов и болезненных невром, отечности и болезненности тканей культи, при полном объеме движений в суставах усеченной конечности. Лечение культи должно быть закончено в условиях хирургического стационара. Выписка больных с незажившей раной культи на амбулаторное долечивание недопустима. После полного заживления культи и устранения всех пороков больного необходимо перевести в стационар протезноортопедического предприятия для протезирования.

В поликлиниках по месту жительства должны быть обеспечены диспансерное наблюдение за больными, пользующимися протезно-ортопедическими изделиями, своевременное направление для лечения. Важным моментом в реабилитации больных, подвергшихся ампутации, является ориентация их хирургами с первых дней после ампутации на активный образ жизни, на скорое возвращение к общественно полезному труду. Это особенно касается лиц трудоспособного возраста.

Необходимо иметь в виду, что процесс первичного протезирования (равно как и последующая ходьба на протезе) сопряжен с большими эмоциональными, физическими и психическими нагрузками. При направлении на протезирование больной должен иметь заключение терапевта о наличии сопутствующих заболеваний и отсутствии противопоказаний к протезированию. В связи с этим в ЦНИИППе разработаны противопоказания к первичному протезированию больных пожилого возраста с сопутствующими сердечнососудистыми болезнями.

Постоянными противопоказаниями для первичного протезирования являются недостаточность коронарного кровообращения и выраженная дыхательная недостаточность, резко выраженный аортальный стеноз, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца, расслаивающаяся аневризма аорты и формирующаяся аневризма сердца, прогрессирующая почечная недостаточность, гипертоническая болезнь II—III стадии (АД 200/100 мм рт. ст. и выше в покое).

Временными противопоказаниями служат предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обострение ИБС, миокардит, гипертонический криз, острые нару565 шения мозгового кровообращения, острая эмболия, острый тромбофлебит или обострение хронического тромбофлебита, сахарный диабет (декомпенсированный).

В стационарах протезно-ортопедических предприятий больным изготавливают лечебно-тренировочные протезы. Ходьба на таких протезах способствует более быстрому формированию культи, стабилизации окружностных размеров, окончательному устранению отечности тканей, ликвидации остаточных контрактур суставов. Для ускорения восстановительного лечения больных в крупных травматологических и хирургических больницах, где производится основная часть ампутаций, целесообразно организовать с помощью специалистов протезно-ортопедического предприятия участок первичного протезирования, где в ранние и более короткие сроки могут быть изготовлены лечебно-тренировочные протезы.

Изготовление лечебно-тренировочных протезов не представляет особых трудностей. Используются стандартные узлы, сборка и регулировка которых упрощены. Для протезов бедра используется стандартная пластмассовая приемная гильза, которая при необходимости может быть продольно разрезана и расширена. Приемные гильзы для лечебно-тренировочных протезов голени изготавливают из гипсовых бинтов. На культю с надетым тонким чехлом, захватывая область коленного сустава плотно, но без перетяжек, накладывают 3—4 слоя гипсовых бинтов. Гипс моделируют в области проксимального отдела культи, создавая посадочную область с освобождением костных выступов от чрезмерного давления и преимущественной нагрузкой собственной связки надколенника. Сзади гипс вырезают до уровня подколенной ямки, после чего приемную гильзу снимают и укрепляют верхний контур дополнительным гипсовым бинтом. Фиксацию гильзы к щиколотке со стопой осуществляют с помощью гипсовых бинтов или заклепок. Креплением протезов служат развилка из ремня или резиновая «уздечка», пригипсованная к гильзе. Протез крепится к поясному ремню.

Сроки первичного протезирования должны быть максимально сближены с моментом ампутации. Примером максимального сближения этих сроков является так называемый метод экспресс-протезирования: лечебно-тренировочный протез изготавливают на операционном столе непосредственно после ампутации. Ходьба на таком протезе с помощью костылей разрешается через 3—5 дней после ампутации. Метод может быть использован только в специализированных учреждениях, где есть специально обученная бригада врачей, и только в тех случаях, если есть полная уверенность в первичном заживлении операционной раны.

Следует подчеркнуть, что медико-социальная реабилитация больных, подвергшихся ампутации конечностей, представляет собой единый процесс, важное место в котором занимают правильное выполнение ампутации и создание полноценной культи. От того, насколько функциональной будет культя конечности, зависит не только качество протезирования, но и отдаленный результат социально-трудовой реабилитации больных.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Оперативная хирургия: конспект лекций И. Б. Гетьман

3. Ампутации конечностей

3. Ампутации конечностей

Ампутация конечности – это тяжелая и сложная операция, включающая отделение (удаление) периферической части на протяжении кости. Удаление конечности с пересечением мягких тканей на уровне суставной щели называется экзартикуляцией.

Ампутация конечности относится к числу калечащих операций. Человек с удаленной конечностью или отсутствием ее части становится инвалидом, а в глазах окружающих – ущербным. Но в хирургической практике как мирного, так и особенно военного времени, без этих вмешательств не обойтись. В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % в связи с травмой. Для выполнения операции ампутации имеются показания, которые делят на две группы:

1) абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не угрожают жизни пострадавшего;

2) относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни пострадавшего.

Абсолютные (первичные) показания: некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Однако для реплантации конечности после полного ее отрыва необходимы условия, включающие сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, высокая квалификация хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.

К сочетанным повреждениям тканей конечности относят повреждения, при которых на одном уровне наблюдаются: раздробление кости или костей; полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц. Но если один из элементов тканей конечности не разрушен (раздроблены кости и разорваны мышцы, а сосудисто-нервные пучки целы), то для решения вопроса об ампутации требуется дополнительная оценка сохранения периферической части конечности, так как экспериментально и клинически доказано, что если более 2/3 объема мышц разрушено, то количества боковых ветвей недостаточно для адекватного кровоснабжения периферического отдела конечности. Поэтому для решения вопроса об ампутации придается решающее значение состоянию мягких тканей (мышц). Относительные (вторичные) показания чаще всего обусловлены интоксикацией, развивающейся при следующих патологических состояниях: анаэробная инфекция (газовая гангрена); острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса; хронический неспецифический (например, хронический остеомиелит), специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек); злокачественные опухоли тканей конечностей; уродства конечностей (шестой палец кисти), приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.

Важным моментом перед проведением операции является выбор уровня ампутации.

Уровень ампутации представляет собой место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.

У представителей разных хирургических школ уровень ампутации неодинаков. При всем многообразии выделяют два основных направления: смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу. Такие ампутации, как правило, выполняются в военное время, являются предварительными (по типу первичной хирургической обработки раны) и производятся без глухого шва или с отсроченными швами культи, учитывая, что в будущем многим пострадавшим будет показана реампутация или операция реконструктивного типа.

Культя становится пригодной к протезированию после серии реабилитационных операций, для нее может быть изготовлен индивидуальный протез.

В мирное время возможно применение такого способа при ампутациях с наложением на ткани культи первичных швов.

Проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон

Техника ампутаций включает три этапа.

I этап – рассечение мягких тканей;

II этап включает обработку надкостницы и перепил кости;

III этап это так называемый «туалет культи», включающий перевязку сосудов на конце культи конечности и усечение нервов для предотвращения возникновения «фантомных болей»;

IV этап – операция заканчивается наложением швов на раневую поверхность.

Ампутации подразделяются на различные виды в зависимости от способа рассечения мягких тканей. По этому признаку различают круговые и лоскутные ампутации.

При круговой ампутации мягкие ткани рассекаются ампутационным ножом перпендикулярно к длиннику конечности, в результате ее поперечное сечение напоминает. Предпочтительнее выполнять эти ампутации в областях с одной костью. В некоторых случаях плоскость сечения мягких тканей направлена под углом относительно продольной оси конечности. При этом ее срез напоминает эллипс. Такая ампутация называется эллипсоидной, применяется редко, технически она сложнее круговой, а преимущества минимальны.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей конечности, выполненного одним, двумя или тремя круговыми движениями ножа, круговые ампутации делятся на:

1) одномоментные;

2) двухмоментные;

3) трехмоментные.

Часто операцию производят при наложенном жгуте для предотвращения кровотечения и кровопотери. Перед выполнением ампутации жгут не накладывается при газовой гангрене, так как вызванная жгутом ишемия тканей способствует активации анаэробных бактерий, а после снятия жгута возможно быстрое поступление токсинов в кровеносное русло; склеротическом поражении сосудов, так как под действием жгута происходит механическое повреждение артерий и их тромбоз с развитием ишемии дистального отдела культи, при наличии противопоказаний, а также в тех случаях, когда ампутация производится в проксимальном отделе конечности (в верхней трети бедра или плеча). Ампутация выполняется после предварительной перевязки артерии на протяжении или при пальцевом прижатии артерии.

Одномоментная круговая ампутация. Состоит в том, что все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости. Если кость перепиливается на том же уровне, то такая ампутация называется гильотинной.

Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции, поверхностных и глубоких мышц неодинакова на уровне ампутации.

Последовательное уменьшение эластичности тканей от поверхностных слоев к глубоким приводит к тому, что после их циркулярного пересечения образуется конус с вершиной, обращенной к периферии (дистально). Причем нередко его вершину образует выступающий опил кости. Это ведет к образованию в последующем культи резко конической формы, непригодной для протезирования, что является основным недостатком одномоментной ампутации, но она находит применение в военно-полевых условиях, при массовых поражениях, при стихийных бедствиях и катастрофах.

К преимуществам одномоментной ампутации относятся: простота и быстрота выполнения, поэтому ее целесообразно производить у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии; при зиянии поперечного среза конечности. Это обеспечивает хорошую аэрацию тканей. Такая ампутация нередко используется при газовой гангрене.

Образование порочной культи после одномоментной ампутации делает необходимым в последующем ее исправление с помощью реампутации.

Двухмоментная круговая ампутация. Особенностью техники двухмоментной ампутации является циркулярное рассечение мягких тканей в два приема, что позволяет создать некоторый «запас» тканей для закрытия культи и избежать формирования порочной культи. Первый момент заключается в том, что круговым движением ампутационного ножа рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции. В этом случае край сократившейся и сместившейся в проксимальном направлении кожи служит ориентиром для следующего этапа. Второй момент состоит в том, что по краю сократившейся кожи круговым движением рассекаются все мышцы до кости.

Преимуществом двухмоментной ампутации перед одномоментной является возможность рассечения мышц и распила кости на относительно более высоком уровне, что позволяет за счет эластичности кожи и фасции произвести укрытие конца кости. Это легко выполняется в дистальных отделах конечностей, где имеется сравнительно небольшой мышечный массив.

Предупредить образование резко конусовидной культи при двухмоментной ампутации можно также формированием так называемой «манжетки». С этой целью после выполнения первого момента кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция отделяются одним блоком от мышц и отворачиваются кверху в виде «манжетки».

Второй момент включает пересечение мышц, что производится на уровне основания «манжетки».

После расправления «манжетки» книзу поперечный срез мышц и опил кости могут быть без натяжения закрыты кожей с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией мягкими тканями.

Трехмоментная круговая ампутация. Трехмоментная конусо-круговая ампутация предложена выдающимся русским хирургом Н. И. Пироговым. Целью ее является создание достаточного для надежного укрытия культи массива мягких тканей.

Первый момент ампутации включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий.

Второй момент – это циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости, затем производится максимальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в проксимальном направлении.

Третий момент – это повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи.

Преимуществами этой ампутации является возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования, а также эта ампутация относительно проста.

Но есть и недостатки: формирование послеоперационного рубца на нижней поверхности культи, что затрудняет протезирование удаленной нижней конечности; ампутация неэкономна, так как при формировании конуса, обращенного вершиной проксимально, распил приходится производить на более высоком уровне относительно места повреждения (укорочение культи за счет более высокого уровня ампутации); невозможность ее выполнения на тех сегментах конечности, где скелет образован двумя костями.

Техника лоскутных ампутаций

Из тканей выкраиваются языкообразные лоскуты, которые в последующем закрывают раневую поверхность культи конечности.

Лоскутные ампутации разделяются на однолоскутные и двухлоскутные.

Двухлоскутные ампутации, делятся на ампутации с равной или неравной длиной лоскутов (равно-и неравнолоскутные ампутации).

При всех видах лоскутных ампутаций длина лоскутов должна быть достаточной для укрытия поперечного сечения конечности на уровне ампутации. Для расчета длины лоскутов используют формулу длины окружности, измерив длину окружности на уровне ампутации, в зависимости от количества лоскутов и их соотношений определяется исходная длина каждого из них. Длина лоскута при однолоскутной ампутации должна быть равна одной трети длины окружности, при двухлоскутной ампутации одной шестой части.

При выполнении двухлоскутной ампутации с лоскутами разной длины их соотношения могут быть различными, но их суммарная длина должна соответствовать диаметру поперечного сечения на уровне ампутации. Перед выкраиванием лоскутов в исходную (расчетную) длину нужно вводить поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности, существуют специальные таблицы, отражающие сократимость кожи на различных участках тела.

Используя табличные данные, к расчетной длине лоскута прибавляется соответствующее число сантиметров на сократимость. Важным моментом является выбор поверхности, из которой выкраиваются лоскуты, так как это определяет следующие обстоятельства: послеоперационный рубец не должен располагаться на рабочей поверхности; кожа должна быть способна выносить повышенную нагрузку, которая будет на нее воздействовать при ношении протеза.

Группы ампутаций

В зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскутов, ампутации делят на несколько групп.

1. Фасциально-пластические ампутации.

При этом в состав лоскута включаются кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Его преимуществами являются: возможность точного моделирования формы культи; получение подвижного послеоперационного рубца; относительная простота выполнения.

2. Миопластические ампутации, где в состав лоскутов, наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией, включаются мышцы. Сторонники утверждают, что включение в состав лоскута мышц способствует положительным результатам при «экспресс-протезировании», когда пострадавшему временный протез надевается на культю сразу же после окончания ампутации, где включенные в состав лоскутов мышцы, играют роль «естественных амортизаторов».

А также, что при миопластической ампутации, из-за хорошей микроциркуляции крови и лимфы быстрее происходит заживление раны и формирование культи.

3. Периостопластические ампутации.

Способ заключается в том, что в состав лоскута включается также и надкостница.

Такую ампутацию используют на голенях, особенно у детей и подростков, так как надкостница в составе лоскута обеспечивает сращение концов, костей голени в единый блок, препятствуя их смещению и неравномерному росту. У пожилых людей, включение в состав лоскута надкостницы повышает опороспособность культи.

4. Костно-пластическая ампутация.

В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Применяются они на нижних конечностях и направлены на создание культи, которая может выносить всю тяжесть тела и позволить пациенту более свободно пользоваться протезом.

После любой ампутации культя длительное время неопороспособна, что связано с болезненностью конца культи вследствие отека, инфильтрации, начинающегося рубцевания и других явлений, вызывающих раздражение пересеченных нервных проводников и их окончаний; а также с утратой опорности костного опила.

Кроме того, отсутствие надкостничного покрова приводит к нарушению проприоцептивной чувствительности, играющей важную роль в регуляции движений конечностей.

«Туалет культи» включает остановку кровотечения и обработку нервных стволов. Производится перевязка сосудов на конце культи; усечение нервов с целью предотвращения «фантомных болей».

Перевязка сосудов

Перевязка сосудов состоит из двух элементов: лигирование сосудов крупного и среднего калибра. Не снимая наложенного перед ампутацией жгута (эластичного бинта), находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности, используя знание топографо-анатомических особенностей и соблюдая правила перевязки сосудов в ране. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры для большей надежности. На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды, даже крупные, перевязывают кетгутом, т. е. рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется в случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля.

Второй момент заключается в перевязке сосудов мелкого калибра. Для этого ослабляют давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Хороший гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно-тканных рубцов.

Способы обработки нервов

Существует много способов обработки нервов, основная цель которых предотвратить формирование невромы на конце нерва. Неврома является проявлением регенеративного роста, относится к категории «физиологических мер защиты».

Существуют механические, химические, термические методы воздействия на пересеченный нерв: способ Крюгера, при котором производят раздавливание нерва зажимом и перевязку его дистальнее места раздавливания; способ Левена – замораживание культи нерва угольной кислотой; способ Ферстера – введение в периневрий 5 %-ного раствора формалина; способ Гедри, при котором производят прижигание конца нерва термокаутером и др.

Следующие методы направлены на замедление образования невромы до завершения полного формирования ампутационной культи, с целью предотвращения сращений и сдавливания невромы окружающими тканями: способ Вира, где выполняется закрытие культи нерва лоскутом из эпиневрия; способ Ритгера – клиновидное иссечение конца нерва с последующим сшиванием краев; способ Чеппла – закрытие культи нерва манжеткой эпиневрия; способ Мошковича – подшивание пересеченных нервов к мышце; способ Барденгейера – формирование из терминального отдела нерва петли. Ни один из представленных способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва.

Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 2–3 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 %-ный раствор новокаина. Перед этой манипуляцией осторожно раздвигают ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Для предотвращения фантомных болей в культе укорачивают описанным способом все нервы, включая кожные. Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны, только в случаях подозрения на наличие газовой гангрены культя не ушивается.

Производят наложение швов на собственную и поверхностную фасцию, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца. Для ушивания используют кетгут, за исключением кожи. Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает развитие соединительной ткани вокруг лигатур и в конечном итоге способствует формированию подвижного послеоперационного рубца. Ушивают рану так, чтобы рубец по возможности не располагался на рабочей поверхности.

Требования, предъявляемые к полноценной культе

Должна иметь установившуюся форму и размеры; должна быть безболезненной; суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность; кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

По форме культи подразделяются на цилиндрические, конические, булавовидные.

Форма культи имеет большое значение. Основными условиями нормальной «посадки» культи усеченной конечности в протезе и ее хорошей фиксации является наибольшее количество точек соприкосновения культи с внутренней поверхностью гильзы протеза, С этой точки зрения наиболее выгодна цилиндрическая форма культи.

Культи, не пригодные к протезированию, называются порочными. Причины «порочности» культей: расположение на «рабочей поверхности» грубого неподвижного, спаянного с костью рубца, недостаточная или чрезмерная длина культи, контрактуры и анкилозы суставов, резкая болезненность культи; хронические воспалительные процессы в культе; высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца, избыток мягких тканей, прикрепление мышц к рубцу кожи, остеофиты. Полноценность культи, или ее «функциональность», зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения; квалифицированного проведения послеоперационного периода.