Главная / Народные способы лечения / Хирургическая анатомия желудка. Отделы желудка. Синтопия, скелетотопия желудка. Ушивание ран желудка. Подготовка к плановой операции

Хирургическая анатомия желудка. Отделы желудка. Синтопия, скелетотопия желудка. Ушивание ран желудка. Подготовка к плановой операции

Для обнажения желудка предложены различные разрезы брюшной стенки: срединный, поперечный, трансректальный и комбинированные (рис. 167). Выбор того или иного разреза брюшной стенки зависит от вида хирургического вмешательства и степени распространения патологического процесса.

167. Разрезы передней брюшной стенки при операциях на желудке.

1 - правый трансректальный разрез; 2 - верхний срединный разрез; 3 - поперечный разрез; 4 - комбинированный верхний срединный разрез; 5 - комбинированный поперечный разрез.

Наилучшим разрезом брюшной стенки при операциях на желудке считают продольный разрез по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. При этом разрезе создается хороший доступ к желудку и не повреждаются нервы, сосуды и мышцы. Если возникает необходимость, то этот разрез можно продлить книзу, обходя пупок слева. При субтотальной резекции желудка и гастрэктомии иногда рассекают мечевидный отросток - это позволяет удлинить рану на 2-3 см.

Трансректальный разрез применяют при гастростомии для создания мышечного жома. Этот разрез проводят в эпигастральной области вертикально посредине левой прямой мышцы живота.

Поперечный разрез Шпренгеля (Sprengel) проводят выше пупка с пересечением обеих прямых мышц живота. Этот разрез менее распространен, чем продольный.

В тех случаях, когда обнажение желудка из срединного или поперечного разреза является недостаточным, применяют комбинированные разрезы. Они имеют Т-образную и углообразную форму. Если брюшная полость вскрыта верхним срединным разрезом, то дополнительно проводят поперечный разрез вправо или влево. Последний можно проводить на различном уровне срединного разреза в зависимости от условий операции. Наиболее часто этот разрез применяют при гастрэктомии с одновременной спленэктомией. При рассечении передней брюшной стенки поперечным разрезом к нему иногда добавляют разрез по срединной линии вверх до мечевидного отростка.

РАССЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДКА (GASTROTOMIA)

Гастротомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью - для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д.

Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием.

Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.

Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от мечевидногo отростка до пупка. На всем протяжении разреза рассекают белую линию живота (рис. 168). Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой и, слегка приподняв ее, рассекают скальпелем (рис. 169). В образованное отверстие вводят ножницы и под контролем пальцев разрезают брюшину по длине раны (рис. 170). Последнюю по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к салфеткам. Брюшную полость отгораживают тремя марлевыми салфетками, введенными в правое и левое подреберья, а также в нижний угол раны.

168. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение апоневроза.

169. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение брюшины между двумя пинцетами.

170. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение брюшины на подведенных под нее пальцах.

Переднюю стенку желудка извлекают в операционную рану, фиксируют ее двумя швами-держалками и рассекают между ними в продольном или поперечном направлении, в зависимости от цели операции. Если необходимо широкое вскрытие желудка, например для отыскания кровоточащей язвы, применяют продольный разрез. Для удаления инородных тел обычно достаточно небольшого поперечного разреза. Продольный разрез производят по оси желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной, поперечный - примерно на середине расстояния между кардией и пилорической частью желудка. Вначале рассекают серозную и мышечную оболочки желудка и перевязывают кровоточащие сосуды (рис. 171), затем двумя пинцетами захватывают слизистую, приподнимают ее в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 1-1,5 см (рис. 172). Из этого разреза аспиратором отсасывают содержимое желудка и ножницами рассекают слизистую до размера раны серозной и мышечной оболочки. Инородное тело захватывают корнцангом или пинцетом и удаляют (рис. 173).

171. Гастротомия. Рассечение серозной и мышечной оболочек желудка.

172. Гастротомия. Рассечение слизистой оболочки желудка.

173. Гастротомия. Удаление инородного тела.

При диагностической гастротомии состояние слизистой оболочки можно исследовать пальцем, введенным в просвет желудка. Для осмотра слизистой задней стенки желудка ее выпячивают в рану рукой, введенной в полость сальниковой сумки через рассеченную желудочно-ободочную связку.

Рану передней стенки желудка зашивают двухрядным швом. Вначале накладывают скорняжный шов (рис. 174), а затем узловые серозно-мышечные швы. Техника наложения скорняжного шва следующая. Прошивают у угла разреза оба края раны желудка через все слои и первый стежок шва завязывают. Последующие вколы иглы производят все время со стороны слизистой, вначале через один, а затем через другой край раны. Помощник затягивает стежки шва, при этом края разреза вворачиваются в просвет желудка. Последнюю петлю шва связывают с концом нити. При наложении шва расстояние между вколами иглы не должно превышать 1 см. Очень часто накладывать швы не следует, так как может нарушиться питание краев ушитой раны.

174. Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка. Наложение скорняжного шва.

После наложения скорняжного шва меняют салфетки, инструменты, моют руки и накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов (рис. 175).

175. Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка. Наложение серозно-мышечных узловых швов.

ПИЛОРОТОМИЯ

Операция состоит в рассечении серозно-мышечной оболочки пилорического отдела желудка до слизистой.

Показанием к операции является врожденный пилоростеноз у детей.

Обезболивание: эфирно-кислородный наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Способ Фрэде-Вебера-Рамштедта (Fredet-Weber-Bamstedt). Верхним срединным или правым параректальным разрезом длиной 3-5 см послойно вскрывают брюшную полость. Печень тупым крючком оттягивают вверх и вправо и извлекают гипертрофированный привратник. Фиксировав его пальцами левой руки, рассекают в продольном направлении серозную и мышечную оболочки привратника ближе к малой кривизне (рис. 179). После этого по краям разреза пинцетом и желобоватым зондом осторожно отслаивают слизистую оболочку до выбухания ее в рану (рис. 180).

179. Пилоротомия. Способ Фрэде - Вебера- Рамштедта. Рассечение серозной и мышечной оболочек привратника.

180. Пилоротомия. Способ Фрэде - Вебера - Рамштедта. Отслаивание слизистой оболочки.

Этот момент операции следует производить осторожно, чтобы избежать ранения слизистой. Если произошло повреждение слизистой, что видно по выхождению пузырьков газа или дуоденального содержимого, то рану тщательно ушивают.

Операцию заканчивают послойным зашиванием разреза брюшной стенки.

ШОВ ЖЕЛУДКА (GASTRORRAPHIA)

Ушивание ран желудка

Шов желудка как самостоятельную операцию применяют при ранениях и прободных язвах.

Ушивание ран желудка
Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

УШИВАНИЕ РАН ЖЕЛУДКА

Различают закрытые и открытые ранения желудка. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов.

Раны желудка чаще располагаются в области тела и дна, реже в области привратника и кардиальной части.

Так как изолированные повреждения желудка встречаются редко, то во время операции необходимо произвести тщательный осмотр других органов брюшной полости.

Техника операции. Верхним срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость, удаляют скопившуюся кровь и излившееся содержимое желудка. Производят осмотр желудка и других органов брюшной полости.

Наиболее трудно обнаружить раны в области прикрепления связок. Такие ранения нередко сопровождаются обширными субсерозными гематомами. Для отыскания их необходимо рассечь серозную оболочку, удалить гематому и перевязать кровоточащие сосуды.

Если рана локализуется по малой кривизне вблизи кардиальной части, необходимо рассечь печеночно-желудочную связку в бессосудистом месте, что позволяет оттянуть желудок вниз и подойти к месту ранения.

При локализации раны в области дна следует рассечь желудочно-селезеночную связку.

Подозревая сквозное ранение желудка, рассекают желудочно-ободочную связку в бессосудистом месте и осматривают заднюю стенку желудка.

Небольшие колотые раны зашивают кисетным швом, поверх которого накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов. Часто ранения желудка сопровождаются выпадением слизистой оболочки. В этих случаях размозженные края раны и выпавшую слизистую оболочку иссекают, кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двух- или трехрядным швом. Техника наложения швов показана на рис. 174, 175. Для лучшей герметичности иногда к ушитой ране желудка подшивают сальник на ножке.

Содержание

Перфоративная (прободная) язва желудка – это сквозной дефект в его стенке на месте язвенного поражения, из-за которого содержимое вытекает в брюшную полость. Такое состояние очень опасно для человека, поэтому в подавляющем большинстве случаев лечится хирургическим путем.

Показания к проведению ушивания прободной язвы желудка

Операцию по ушиванию прободной язвы – это паллиативный нерадикальный метод лечения. К радикальным относится иссечение язвенного дефекта, резекция желудка, ваготомия. Ушивание перфоративной язвы проводится 9 из 10 больным с таким заболеванием. Такую операцию может осуществить практически любой хирург в связи с простотой техники выполнения.

В основном метод ушивания используют в случаях тяжелого состояния больного, когда более длительное вмешательство опасно, либо если болезнь не хроническая, а дефект имеет небольшие размеры. Конкретные показания к такой операции:

молодой возраст;
тяжелое общее состояние;
перфорация желудка произошла более 6 ч назад (резекция невозможна, поскольку из-за перитонита брюшина не может склеиваться);
пожилой возраст;
короткий язвенный анамнез;
разлитой перитонит;
прободение желудка стрессового характера;
отсутствие стеноза, кровотечения и малигнизации;
небольшой диаметр прободного отверстия;
наличие сопутствующих тяжелых заболеваний;
острая перфорация желудочной стенки.

Виды ушивания язв

Швы при ушивании перфоративной язвы накладываются не на поврежденные участки, а с захватом здоровых слоев желудка. Для этого от края перфорации отступают на 5-7 мм. Самым прочным слоем желудка является подслизистая оболочка, поэтому ее и захватывают при ушивании.

Чтобы пропускная способность органа сохранилась, накладывание швов проводят поперек его продольной оси. Выделяется 3 основных способа ушивания:

Ход операции

Ушивание прободной язвы желудка может происходить несколькими способами, но предварительные этапы одни и те же для всех видов такого вмешательства. Ход операции следующий:

Номер этапа	Этап операции	Описание
	Верхнесрединная лапаротомия.	После обезболивания брюшную полость вскрывают посредством срединного разреза. Содержимое, излившееся после лапаротомии, удаляют аспиратором или салфетками.
	Ревизия передней и задней желудочных стенок.	После обнаружения язвы ее выделяют марлевыми салфетками.
	Ушивание язвы одним из способов.	В поперечном направлении к продольной желудочной оси на края отверстия накладывают 2 ряда серозно-мышечных швов. Ко второму возможно подведение сальника на ножке. Через все слои накладывают шов Матешука, а на наружный – серозно-мышечные швы. Сальник на ножке вводят в прободное отверстие, прошивают 2 нитями, а их концы проталкивают и прошивают ими желудочную стенку изнутри наружу. Затем производят подтяжку. Сам сальник погружают в просвет желудка. Далее прободное отверстие тампонируют, нити завязывают. Сальник по краям язвы дополнительно пришивают серозными швами.
	Тщательная ревизия брюшной полости.	Удаляют остатки излившегося содержимого и экссудата. При угрозе перитонита необходимо дренировать брюшную полость.
	Установка назогастрального зонда.	Необходим для парентерального питания.
	Послойное ушивание раны брюшной полости.	Это последний этап операции, когда разрез на передней брюшной стенке полностью зашивают.

Послеоперационное лечение

Назогастральный зонд удаляют спустя 2-3 дня после ушивания прободной язвы, если отсутствует значительный заброс содержимого желудка. Послеоперационное лечение также включает следующие мероприятия:

Назначение антибиотиков, например, Ампиокса или Сумамеда. Их прописывают курсом не менее 5 дней и только после проведенной биопсии.
Соблюдение диеты. После удаления зонда показано питье жидкости маленькими глотками. Твердая пища разрешена только после первого стула.
Назначение спазмолитиков: Дюспаталина, Мебеверина. Они необходимы для обезболивания
Назначение противоязвенных препаратов. К ним относятся Квамател, Маалокс, Алмагель, Зантак.
Инфузии растворов, улучшающих заживление. Могут применяться Солкосерил, Актовегин, Трентал.
Назначение блокаторов протонной помпы, например, Омеза. Он понижает секрецию желудка.

Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).

Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки.

В основе кишечного шва лежит принцип футлярного строения кишечной стенки : 1-ый футляр – серозно-мышечный и 2-ой футляр – подслизисто-слизистый. При ранении в рану смещается слизисто-подслизистый слой.

Классификация кишечных швов:

а) по количеству рядов :

1. однорядные (Ламбера, Z-образный)

2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов)

б) по глубине захвата тканей :

1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука)

2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z-образный)

в) по методике наложения :

1. отдельные узловатые

2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена-Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза)

г) по способу наложения : 1. ручной шов 2. механический шов

д) по длительности существования шовного материала :

1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов).

Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы.

2. рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда)

Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), дексон, кетгут.

Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы.

Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).

Шов Ламбера – узловатый серо-серозный шов однорядный.

Техника : игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм, проводится между серозной и мышечной оболочкой и выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны и вкалывается на 1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом крае раны. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу.

На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается.

Шов Матешука – узловатый серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый однорядный.

Техника : вкол иглы производится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым или мышечным и подслизистым слоями, выкол – со стороны серозной оболочки, на другом краю раны игла проводится в обратном направлении.

Шов Черни (Жоли) – узловатый серозно-мышечный однорядный.

Техника: вкол производят на 0,6 см от края, а выкол на крае между подслизистым и мышечным слоями, не прокалывая слизистую; на второй стороне вкол делают на границе мышечного и подслизистого слоя, а выкол, не прокалывая слизистой, на 0,6 см от края разреза.

Шов Шмидена – непрерывный однорядный сквозной вворачивающий, предупреждает выворачивание слизистой оболочки при формировании передней губы анастомоза: вкол иглы делается всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол – со стороны серозного покрова на двух краях раны.

Шов Альберта – двухрядный:

1) внутренний ряд - непрерывный краевой обивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д.

2) наружный ряд - швы Ламбера для того, чтобы погрузить (перитонизировать) внутренний ряд швов.

Один из основных принципов современной хирургии ЖКТ – необходимость перитонизации линии анастомоза и укрывание грязного кишечного шва рядом чистых швов.

Требования к кишечному шву:

а) герметичность (механическая прочность – непроницаемость для жидкостей и газов и биологическая – непроницаемость для микрофлоры просвета кишечника)

б) должен обладать гемостатическими свойствами

в) не должен сужать просвет кишечника

г) должен обеспечивать хорошую адаптацию одноименных слоев кишечной стенки

60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.

Резекция кишки – удаление отрезка кишки.

Показания:

а) все виды некроза (в результате ущемления внутренней/наружной грыж, тромбоза мезентериальный артерий, спаечной болезни)

б) операбельные опухоли

в) ранения тонкого кишечника без возможности ушивания раны

Этапы операции:

1) нижнесрединная или срединно-срединная лапаротомия

2) ревизия брюшной полости

3) определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей

4) мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки)

5) резекция кишки

6) формирование межкишечного анастомоза.

7) ушивание окна брыжейки

Техника операции:

1. Срединно-срединная лапаротомия, пупок обходим слева.

2. Ревизия брюшной полости. Выведение в операционную рану пораженной петли кишки, обкладывание ее салфетками с физраствором.

3. Определение границ резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей - проксимально на 30-40 см и дистально на 15-20 см от резецируемого участка кишки.

4. В безсосудистой зоне брыжейки тонкой кишки делают отверстие, по краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечно-серозному шву, прокалывая брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд, мышечный слой кишечной стенки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Такие швы накладываются по линии резекции как со стороны проксимальных, так и дистальных отделов.

Можно поступить по другому и выполнить клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды.

5. На расстоянии около 5 см от конца кишки, предназначенной для резекции, накладывают два зажима для копростаза, концы которых не должны переходить на забрыжеечные края кишки. На 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму. Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами.

Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки, наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки для сохранения кровоснабжения. Формируем культю кишки одним из способов:

а) ушивание просвета кишки сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена (скорняжный шов) + наложение швов Ламбера.

б) ушивание культи обвивным непрерывным швом + наложением швов Ламбера

в) перевязка кишки кетгутовой нитью + погружение кишки в кисет (проще, но культя более массивная)

6. Формируют межкишечный анастомоз «бок в бок» (накладывается при малом диаметре соединяемых участков кишки).

Основные требования к наложению кишечных анастомозов:

а) ширина анастомоза должна быть достаточна для того, чтобы обеспечить бесприпятственное продвижение кишечного содержимого

б) по возможности анастомоз накладывается изоперистальтически (т.е. направление перистальтики в приводищем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке).

в) линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность

Преимущества формирования анастомоза «бок в бок»:

1. лишен критической точки зашивания брыжейки – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз

2. анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки и обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища

Недостаток: скопление пищи в слепых концах.

Техника формирования анастомоза «бок в бок»:

а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически.

б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки.

В. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли.

Г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным;

Д. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом.

Е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.

ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза.

7. Ушиваем окно брыжейки.

а) ушивание небольших ран : серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера

б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки :

1) иссечение раны и перевод раны в поперечную

2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера

3) контроль на проходимость

NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.

61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

Начало операции – см. вопрос 60.

Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.

Техника формирования анастомоза «конец в конец»:

1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).

2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).

4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.

5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.

Голотопия : левое подреберье, собственно надчревная область.

Скелетотопия:

1. кардиальное отверстие - слева от Th XI (позади хряща 7 ребра);

2. дно – Th10 (5 ребро по левой среднеключичной линии);

3. привратник – L1 (8 правое ребро по срединной линии).

Синтопия:

1. вверху – диафрагма и левая доля печени

2. сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка

3. внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

Связки желудка:

1. Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.

2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.

3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.

5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.

6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.

1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.

2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.

3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.

4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.

Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:

1. больным в детском и молодом возрасте;

2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;

3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);

4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;

5. при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

89. Виды гастроэнтероанастомозов. Представить схему операции в сагиттальной плоскости. Преимущества и недостатки того или иного гастроэнтероанастомоза .

Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.

Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру).

Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) - у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и на передние края.

Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну.

Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10-15 см книзу от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероанастомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга.

Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту.

Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру - Петерсену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной. Рассекают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2-3 узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.

90.Кровоснабжение и лимфоотток желудка. Методы операции гастростомии по Витцелю .

От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические сосуды желудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы, расположенные по ходу левой и правой желудочных артерий. От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий желудка в селезеночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от большой кривизны в левые желудочно-сальниковые узлы. Через правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы лимфа попадает в пилорические узлы. Все перечисленные узлы являются региональными узлами первого этапа лимфооттока. Их них лимфа попадает в главные лимфатические узлы второго этапа - чревные узлы, nodi coeliaci. В них также впадает лимфа из печеночных, селезеночных и панкреатических узлов. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы, а затем в грудной проток.

Повреждение полых органов требует дифференцированной тактики в зависимости от выраженности перитонита. Так, при отсутствии признаков распространенного гнойного перитонита показано наложение кишечного шва, в то время как при запущенном гнойном или каловом перитоните необходимо выведение поврежденной кишки наружу. При наложении швов на резко измененную стенку кишки в большинстве случаев развивается несостоятельность швов, приводящая больного к гибели.

Обширность и тяжесть сочетанных повреждений, перенесенный или текущий травматический шок , кровопотеря определяют особенности хирургической техники при ликвидации повреждений полых органов брюшной полости

Во-первых, необходимо использовать рассасывающийся синтетический шовный материал (викрил, ПДС) на травматичной игле.

Во-вторых, при наложении швов следует обязательно захватывать подслизистый слой, составляющий около 70 % прочности всей кишечной стенки.

В-третьих, необходимо тщательно сопоставлять слои кишечных стенок , так как соединение разнородных тканей затрудняет репаративный процесс, ведет к образованию в зоне ушивания или наложения анастомоза рубцовых тканей. При этом непременно добиваются плотного соприкосновения сшиваемых серозных поверхностей желудочно-кишечного тракта на ширину не менее 3-4 мм.

Иссечение краев и ушивание раны желудка
На верхнем рисунке виден желудочный зонд и вскрытая сальниковая сумка для ревизии задней стенки желудка

Необходимо помнить, что внутренний ряд швов (через все слои) предназначен для прочного удержания краев раны на время заживления и что он инфицирован. Наружный шов обеспечивает герметизацию внутреннего ряда путем плотного соприкосновения брюшинного листка, что обеспечивается подгибанием поверхности кишки на ширину указанных выше 3- 4 мм. Для предупреждения контаминации наружного ряда перед его наложением линию внутреннего ряда тщательно обрабатывают антисептиком.

Предложены десятки вариантов наложения кишечных швов , и каждая хирургическая школа отстаивает приоритет тех методик, которые дают лучшие результаты. Мы полагаем, что оспаривать подобный рационализм нет оснований, и в то же время считаем, что для больных с сочетанной травмой, большой кровопотерей и сниженными репаративными процессами однорядный шов, отлично зарекомендовавший себя в плановой хирургической гастроэнтерологии, в данной ситуации представляется более рискованным, чем классический двухрядный шов.

Операции при повреждении желудка

Впервые ушивание ран желудка у 2 пострадавших произвел М. Ettmuller (1668). К концу XIX в. в литературе было известно о 147 наблюдениях колото-резаных ранений желудка, в 11 из них раны желудка были ушиты, в 4 - края раны желудка были подшиты к передней брюшной стенке, у 1 -- швы наложены и на желудок, и на брюшную стенку, у 4 -- только на рану брюшной стенки. Из этих 19 раненых погиб только один. У остальных 128 пострадавших швы вообще не накладывались: тем не менее 87 из них выжили [Герници А. А.].

При ранениях передней стенки желудка, независимо от вида и величины раны, необходимо широко вскрыть желудочно-ободочную связку и тщательно осмотреть заднюю стенку, чтобы не пропустить ее ранения.