Соматотропная недостаточность. Недостаточность стг у взрослых

Гормон роста (соматотропин, СТГ, соматотропный гормон) вырабатывается аденогипофизом. Если в крови он содержится в достаточном количестве, значит, не возникнут различные патологии, связанные с ростом у детей, подростков (гигантизм, карликовость). На эмбрион он не оказывает никакого воздействия, ребёнок рождается с нормальным ростом (даже если у него наследственный дефицит СТГ). Взрослым этот гормон также необходим, ведь он выполняет и другие не менее важные функции.

Зачем нужен соматотропин

Соматотропин еще называют гормоном роста, ведь именно он обеспечивает рост детей и подростков.

СТГ не только способствует росту в детском, подростковом возрасте. Он активно участвует в обмене веществ, способствуя:

• уменьшению синтеза липидов;
• высвобождению жирных кислот;
• понижению поглощения печенью и жировой тканью глюкозы.

Он необходим для стимуляции выработки инсулина. Вместе эти гормоны усиливают поглощение тканями глюкозы. СТГ оказывает пролонгированное инсулиноподобное действие.

Нарушение синтеза соматотропина отрицательно сказывается на обмене углеводов. При гигантизме, акромегалии (когда СТГ вырабатывается в избыточном количестве) возникает инсулинорезистентность. Ткани теряют восприимчивость к воздействию инсулина, поэтому не поглощают глюкозу.

Соматотропин влияет на другие гормоны:

• ускоряет синтез ренина;
• увеличивает секрецию альдостерона;
• активирует кальциферол.

С помощью СТГ усиливается всасывание, использование тканями кальция. Гормон способствует преобразованию Т 4 (тироксина) в Т 3 (трийодтиронин).

Благодаря соматотропину ускоряется не только рост соединительной ткани, опорно-двигательного аппарата. Он способствует:

• эритропоэзу;
• гипертрофии миокарда;
• заживлению ран.

К тому же он оказывает иммуностимулирующий, лимфопролиферативный эффект. Избыток или недостаточная выработка СТГ приводит к различным патологиям, связанным с нарушением роста, обменом веществ, синтезом других гормонов. Если у взрослого человека его меньше нормы, то специфических симптомов может и не быть. Вот только из-за его недостатка не только тормозится рост. Он:

• снижает толерантность к физическим нагрузкам;
• уменьшает соотношение массы мышц и жировой ткани;
• способствует появлению избыточного веса;
• увеличивает риск летального исхода у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Его избыток приводит к:

• гигантизму (у детей, подростков);
• (у взрослых);
• гипертрофии, гиперплазии мягких тканей;
• увеличению гортани (соответственно изменяется голос);
• гипертрихозу;
• образованию фиброзных кожных полипов;
• возникновению кисты сальных желёз;
• снижению либидо;

Из-за патологии обмена веществ, связанной с избытком СТГ, возникают и другие заболевания. Нарушается работа эндокринных желёз, сердечно-сосудистой системы. Из-за того, что СТГ угнетает выработку ренина и альдостерона, развивается стойкая . Также избыток гормона способствует возникновению полипоза, .

Определяют содержание СТГ в крови с помощью специального исследования. Рекомендуют использовать тест со стимуляцией глюкагоном, инсулином, аргинином или угнетением глюкозой.

Нормы СТГ

Гормон роста секретируется волнообразно. На протяжении дня он выбрасывается в кровь 4–10 раз. Усиливается его выработка:

• во время медленной фазы сна;
• из-за стресса.

Также на его синтез влияет пища, богатая белками, эстроген, вазопрессин, а угнетают выработку СТГ прогестины. Именно поэтому пациент перед тем как сдавать анализ, чтобы не получить ложноположительный или ложноотрицательный результат, должен обязательно сообщить о том, какие медикаменты принимает.

Концентрация соматотропина в крови зависит от возраста и пола.

Нормы СТГ если проводится твёрдофазный хемолюминицентный иммуноанализ:

Возраст (лет)	Показатели у мужчин (нг/мл)	Показатели у женщин (мЕД/л)
до 1 года	0,43–27
1–3	0,43–2,4	0,5–3,5
3–6	0,09–2,5	0,1–2,2
6–9	0,15–3,2	0,16–5,4
9	0,09–1,95	0,08–3,1
10	0,08–4,7	0,12–6,9
11	0,12–8,9	0,14–11,2
12	0,1–7,9	0,21–17,8
13	0,09–7,1	0,14–9,9
14	0,1–7,8	0,24–10
15	0,08–11,4	0,26–11,7
16	0,22–12,2	0,3–10,8
17–19	0,97-4,7	0,24–4,3
старше 19	2–10

В некоторых лабораториях данные могут варьировать, результат во многом зависит от методики проведения, оборудования. Вот поэтому повторные анализы следует сдавать в одном и том же месте.

Так как синтез СТГ зависит от множества факторов, отклонение от нормы выявляет исключительно врач. В случае необходимости, дабы установить точный диагноз, он направляет пациента на дополнительное исследование. При подозрении на рекомендуют КТ или . Если причина – болезни почек, эндокринных желез (например, из-за низкого содержания ренина концентрация СТГ будет высокой), необходимо провести биохимическое исследование мочи и крови.

На синтез соматотропина влияют различные факторы, поэтому причин отклонения от нормы существует множество.

Почему нарушается выработка СТГ

В подавляющем большинстве случаев причиной высокого уровня СТГ в крови является опухоль гипофиза - соматотропинома.

Поспособствовать хронической гиперсекреции соматотропина может даже беременность. Поскольку в этот период иногда развивается гиперплазия эозинофильных клеток гипофиза, отвечающих за выработку гормона роста, поэтому акромегалией чаще болеют женщины. Но в 99 % случаев причиной избытка СТГ в крови является соматотропинома. Это .

Крайне редко нарушения возникают из-за:

• гиперпродукции соматокринина гипоталамусом;
• гиперплазии соматотрофов.

Свидетельствует избыток гормона о:

• гиперпитуитаризме;
• акромегалии;
• гигантизме;
• длительном голодании;
• эктопическом синтезе гормона ( , лёгких).

Усиливается секреция гормона из-за приёма некоторых медикаментов (кортикотропин, эстроген, ).

Большую роль в развитии заболеваний играет наследственный фактор.

Генетическая предрасположенность может быть не только к чрезмерной выработке СТГ, но и к его недостаточной секреции, но большая часть форм гипофизарной карликовости является приобретённой. Патологии возникают из-за:

• краниофарингиомы;
• аутоиммунных процессах, способствующих разрушению соматотропных клеток;
• гиперфункции надпочечников.

Меньше нормы вырабатывается соматотропина после лучевой и химиотерапии, из-за заболеваний, вызывающих повышение сахара в крови.

Пониженное содержание соматотропина в крови свидетельствует о:

• гипофизарной карликовости;
• гипопитуитаризме;
• гиперкортицизме.

Ингибируют секрецию гормона лекарственные препараты (кортикостероиды, соматостатин, α-адреноблокаторы, производные фенотиазина).

Точную причину нарушения синтеза СТГ установит врач, проведя дополнительное обследование, а затем назначит соответствующее лечение.

К какому врачу обратиться

СТГ важен не только для нормального роста детей и подростков. Он влияет на обмен веществ, секрецию других гормонов. Вырабатывается он в аденогипофизе, а его чрезмерное или недостаточное количество способствует развитию различных патологий. Причин нарушения синтеза гормона роста множество, а выявить истинную, чтобы назначить адекватное лечение, поможет врач-эндокринолог.

Недостаточность соматотропного гормона у взрослых лишь недавно выделена в самостоятельную нозологическую группу. Основанием для этого явились наблюдения за больными с межуточно-гипофизарной недостаточностью. Несмотря на заместительную терапию таких больных кортикостероидами, тиреоидными и половыми гормонами, у них отмечалось снижение основного обмена функции почек и сердечно-сосудистой системы, объема циркулирующей крови. Эти сдвиги могли быть связаны с выпадением секреции соматотропного гормона после оперативного или лучевого повреждения гипофиза. В дальнейшем были выявлены и другие характерные симптомы недостаточности соматотропного гормона.

При этом состоянии меняется строение тела: больные выглядят более грузными из-за увеличения массы жировой ткани; у них снижается количество жидкости в организме (особенно внеклеточной), причем такое снижение может достигать 15 %. Масса тела у мужчин возрастает на 2,4-7,5 кг, у женщин - на 3,3-3,6 кг. Избыточная жировая ткань обычно располагается на животе и в висцеральных полостях, в результате значительно повышается отношение окружностей талия/бедро. При исследовании соотношения мышечной и жировой ткани в составе мягких тканей бедра выявлено, что у больных с недостаточностью соматотропного гормона имеется 65 % мышечной ткани и 35 % жировой, тогда как у здоровых людей отмечается 85 % мышечной ткани и 15 % жировой (по данным рентгеновской КТ).

При недостаточности соматотропного гормона уменьшается и минеральная плотность губчатых и трабекулярных костей. Степень снижения костной плотности варьирует от остеопении до остеопороза. Снижается не только костная масса на единицу объема, но и нарушается микроархитектоника кости, что значительно увеличивает риск переломов (в 3-5 раз по сравнению с популяцией соответствующего возраста и пола). Описаны случаи потери костной плотности позвоночника на 10-20 % и предплечья на 20-30 %. У таких больных снижены потребление кислорода (на 25-30 %) и частота сердечных сокращений (в среднем на 10 %).

Давно замечено, что у больных, перенесших гипофизэктомию, наблюдается снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, несмотря на проводимую заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами, тиреоидными и половыми гормонами. Можно считать, что эти изменения связаны с уменьшением внеклеточной жидкости и сердечного выброса. Недостаточность СТГ сопровождается повышением содержания в крови общего холестерина, ЛПНП, ПОНП и триглицеридов и снижением концентрации ЛПВП. Среди больных с гипопитуитаризмом чаще, чем в общей популяции, отмечаются гиперлипидемия (72-77 %) и гиперхолестеринемия (18 %). У них обнаружены утолщение интимы сосудов, увеличение атероматозных бляшек на их стенках и снижение эластичности аорты. Существенно возрастает концентрация фибриногена и активатора ингибитора плазминогена-I в сыворотке, что способствует снижению фибринолитической активности. Ретроспективные исследования позволили заключить, что именно Дефицит СТГ может быть главным фактором увеличения смертности от сердечно-сосудистой патологии у больных с гипопитуитаризмом.

У больных с недостаточностью соматотропного гормона риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 1,95 раза выше, чем в контрольной группе соответствующего возраста и пола.

При длительных наблюдениях за больными с недостаточностью соматотропного гормона обнаруживаются повышенные эмоциональная лабильность и утомляемость, нарушения памяти, снижение способности концентрировать внимание. Все это обусловливает депрессию и социальную изоляцию. Появляются и проблемы в сфере сексуальных отношений.

Как уже отмечалось, недостаточность СТГ может быть изолированной или сочетаться с пангипопитуитаризмом. В последнем случае клиническая картина включает симптомы вторичного гипогонадизма, вторичного гипотиреоза, вторичной надпочечниковой недостаточности; симптомы несахарного диабета.

H.Moлитвocлoвoвa, B.Пeтepкoва, O.Фoфaнoвa

"Проявления недостаточности соматотропного гормона" и другие статьи из раздела

Соматотропная недостаточность (недостаточность гормона роста) встречается при большом числе заболеваний и синдромов и обычно проявляется синдромом нанизма (от греч. nanos - «карлик»). Нанизм представляет собой состояние, характеризующееся резким отставанием ребенка в росте и физическом развитии от своих сверстников, что связано с абсолютным или относительным дефицитом в организме гормона роста. Так как гормон роста вырабатывается гипофизом, то и нанизм является гипофизарным.

К людям карликового роста относят:

1. мужчин, имеющих рост ниже 130 см
2. женщин - ниже 120 см.

Гипофизарный нанизм встречается с частотой 1 случай на 5000 новорожденных детей. Дефицит гормона роста, впервые возникший во взрослом возрасте, встречается с частотой 1 случай на 10 000 населения. Разницы в заболеваемости мужчин и женщин не отмечается. Наиболее частой формой дефицита гормона роста является нарушение образования гормона роста в гипофизе, а также образование гормона с неправильной химической структурой и врожденный дефект рецепторов, чувствительных к этому гормону, в результате чего они никак не отвечают на выработку соматотропина гипофизом.

Задержка роста, вызванная нарушением секреции СТГ, является группой гетерогенных состояний, различающихся друг от друга как этиологическими, так и патогенетическими причинами. В большинстве случаев соматотропная недостаточность обусловлена генетическим дефектом. Другими причинами развития болезни могут быть: недоразвитие гипофиза, его неправильное расположение в головном мозге, образование кист, сдавление опухолью, травма центральной нервной системы. Также определенное значение имеют инфекционные и токсические повреждения центральной нервной системы в раннем детском возрасте: внутриутробные вирусные инфекции, туберкулез, сифилис, малярия, токсоплазмоз, сепсис новорожденных, воспаление головного мозга и его оболочек.

Задержка роста, вызванная недостаточностью соматотропного гормона (СТГ)

Врожденная недостаточность (снижение или полное отсутствие выработки гормона роста, дефект рецепторов к гормону роста, высокое содержание СТГ-связывающего белка в сыворотке крови, дефекты развития: анэнцефалия, отсутствие передней доли гипофиза, эктопия передней доли гипофиза, гипоплазия зрительных нервов, заячья губа или волчья пасть).

Приобретенная недостаточность (опухоли, травмы, сосудистая патология, инфильтративные заболевания, последствия радио- или химиотерапии по поду различных опухолей).

Основные признаки заболевания

Резкое отставание в росте и физическом развитии ребенка. При рождении вес и рост больных с недостаточностью СТГ не отличаются от здоровых детей. Тем не менее, в анамнезе многих больных имеют место некоторые отклонения в неонатальном периоде: более длительная желтуха, гипогликемия. Дети с классической соматотропной недостаточностью рождаются с нормальной массой и длиной тела. Они начинают отставать в развитии начиная с 2-4-летнего возраста, т.к. в первые годы жизни эффект, подобный соматотропному гормону, оказывает пролактин, поступающий в организм ребенка с молоком матери. Дети обычно имеют мелкие черты лица («кукольное лицо»), переносица западает. Кожа бледная с желтоватым оттенком, сухая, иногда наблюдается синюшная окраска, мраморность кожи. У больных, не получающих лечение, рано появляется старческий вид, кожа истончается, становится морщинистой. Распределение подкожной жировой клетчатки колеблется от истощения до ожирения, при котором излишки жировой ткани откладываются преимущественно в верхней половине туловища. Часто встречается ухудшение состояния волос, они становятся сухими, тонкими, ломкими. Вторичное оволосение в большинстве случаев отсутствует. Мышечная система развита слабо. Половое развитие задерживается, т.к. часто имеет место сопутствующий дефицит гормонов-гонадотропинов. Скорость роста у больных с недостаточностью СТГ также резко снижена и не превышает 3-4 см в год (в норме 7-8 см в год). У больных с недостаточной секрецией СТГ выявляется склонность к артериальной гипотонии, иногда встречается синусовая брадикардия. Умственное развитие больных, страдающих недостаточностью секреции СТГ, нормальное, у них хорошая память, однако отмечается ювенильность психики со своеобразным эмоциональным инфантилизмом. Среди людей с соматотропной недостаточностью, которые не получают лечение гормоном роста, отмечается очень высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний из-за ускоренного развития атеросклероза.

Диагноз

Помимо клинической картины, для подтверждения диагноза необходимо как определение базального уровня СТГ в сыворотке крови, так и изучение его секреции в ответ на различные стимуляторы. Для скрининга недостаточности секреции СТГ используют определение уровня гормона в утренней порции мочи.

Лечение

При задержке роста, вызванной недостаточностью секреции СТГ, терапия направлена на увеличение роста больных (пожизненная заместительная терапия препаратами гормона роста) и коррекцию в случае наличия недостаточности секреции других тропных гормонов гипофиза. Препаратом выбора в таком случае является человеческий гормон роста, полученный путем генной инженерии - Джинтропин . Препарат Джинтропин является генно-инженерным соматотропным гормоном.

Основное действие Джинтропина

• Препарат стимулирует скелетный и соматический рост
• оказывает выраженное влияние на метаболические процессы
• способствует нормализации структуры тела посредством увеличения мышечной массы и снижения жировой массы тела
• активизирует синтез белков
• снижает уровень холестерина, воздействуя на профиль липидов и липопротеинов
• подавляет высвобождение инсулина
• способствует задержке натрия, калия и фосфора
• увеличивает массу тела, мышечную активность и физическую выносливость.

Подбор дозы препарата происходит индивидуально, вводят препарат 3 раза в неделю в виде подкожных или внутримышечных инъекций. Показано, что скорость всасывания и исчезновения введенного СТГ одинакова, однако болезненность, сопровождающая инъекции препарата, меньше при подкожном его введении. Для облегчения дозирования и введения СТГ разработаны инъекционные шприц-ручки. Соматотропин при лечении классического дефицита гормона роста вводится ежедневно в виде подкожных инъекций в вечернее время (20.00-22.00).

На фоне такой терапии скорость роста увеличивается до 8-12 см в год по сравнению с 3,5-4 см, которые, как правило, наблюдаются до начала терапии СТГ. Темпы роста снижаются спустя 1-1,5 года от начала лечения и скорость роста составляет 6-7 см в год.

Также необходимо назначение комплексной общеукрепляющей терапии, включающей полноценное питание с нормальным содержанием белков животного происхождения, овощей, фруктов. Показаны витамины, препараты кальция и фосфора. Следует обеспечить больным труд и учебу в соответствии с их физическим развитием, а также полноценный отдых.

Лечение больных, страдающих недостаточностью СТГ, длительное и должно проводиться с учетом их физического состояния и психики. Как правило, на фоне увеличения роста и развития организма под влиянием комплексной терапии изменяется и психическое состояние больных. Лечащий врач должен помочь пациентам в выборе профессии, учитывая, что, несмотря на замедление физического развития, интеллект, как правило, сохранен.

Гипосоматотропизм (соматотропная недостаточность) - абсолютная или относительная недостаточность соматотропного гормона, которая сопровождается в детском возрасте отставанием в росте (гипофизарный нанизм) и выраженными метаболическими нарушениями у взрослых.

Этиология и патогенез

Дефицит гормона роста может быть врожденным и приобретенным; абсолютным и относительным; органическим и идиоматическим; изолированным и сочетанным с недостаточностью других тропных гормонов аденогипофиза.

Врожденный дефицит соматотропного гормона (СТГ ) может быть:

1. наследственным, т.е. обусловленным различными генетическими нарушениями;
2. идиопатическим нарушением секреции соматолиберина;
3. анатомическими дефектами формирования гипоталамо-гипофизарной зоны (аплазия или гипоплазия гипофиза, кистозная дегенерация гипофиза).

Развитие приобретенного дефицита СТГ возможно вследствие:

1. опухолей гипоталамо-гипофизарной зоны (краниофарингеома, гамартрома, аденома гипофиза, герминома и т.д.) и других отделов мозга или супраселлярных кист;
2. черепно-мозговой травмы, в том числе хирургической при нейрохирургических вмешательствах;
3. нейроинфекций (менингит, энцефалит и т.д.);
4. инфильтративных болезней (гистиоцитоз, саркоидоз, сифилис);
5. сосудистой патологии (аневризмы сосудов гипофиза, апоплексия гипофиза);
6. лучевых воздействий (облучение головы, реже шеи);
7. токсических воздействий (химиотерапия).

Врожденный и приобретенный дефицит гормона роста, развивающийся вследствие перечисленных выше причин, абсолютный. Относительный дефицит СТГ - следствие периферической резистетности к гормону роста. Он развивается по причине генетических нарушений (патология гена рецепторов гормона роста - синдром Ларона); выработки биологически неактивного СТГ или резистентности к соматомедину (ИФР-1).

Патогенез дефицита СТГ связан с дефицитом действия гормона на уровне периферических тканей и эффекта соматомединов (ИФР-1 и ИФР-2), определяющих линейный рост, рост органов и тканей и другие метаболические эффекты. До последнего десятилетия дефицит гормона роста расценивался как прерогатива детского возраста вследствие основного и наиболее очевидного симптома заболевания - отставания линейного роста и физического развития детей, однако в настоящее время доказано, что у взрослых недостаток СТГ имеет клинические проявления, оказывающие заметное влияние на качество жизни.

Симптомы

Дефицит СТГ у взрослых характеризуется уменьшением мышечной массы вследствие гипотрофии и атрофии мышц, нарастанием массы тела за счет формирования висцерального . Снижение мышечной массы приводит к снижению мышечной силы и выносливости, больные жалуются на слабость, постоянную утомляемость. Одновременно снижается минерализация костной ткани вследствие повышения активности остеокластов и замедления процессов костного ремоделирования с развитием остеопении и остеопороза и повышением риска переломов.

У больных с дефицитом СТГ снижается сердечный выброс вследствие миокардиодистрофии, что усугубляет плохую переносимость физических нагрузок, отмечается угнетение эмоциональных реакций, появляется тревожное или депрессивное состояние, нарушается память. У мужчин отмечается половая слабость, у женщин возможно нарушение фертильности. Перечисленные факторы приводят к значимому снижению качества жизни и могут сопровождаться социальной изоляцией больного.

Метаболические нарушения, характерные для дефицита СТГ у взрослых, характеризуются инсулинорезистентностью, гиперлипидемией и развитием атеросклероза, угнетением фибринолиза.

Диагностика

Диагноз дефицита СТГ устанавливается по клиническим признакам на основании данных анамнеза и по результатам лабораторного исследования. Для верификации причины заболевания проводятся дополнительные диагностические тесты.

Лабораторным подтверждение диагноза служат:

• снижение базального уровня СТГ, колебаний уровня СТГ в течение суток. Для получения доказательной основы проводятся функциональные пробы с различными стимуляторами (инсулином, аргинином, клонидином, глюкагоном, L-допа, пиридостигмином).
• снижение уровня ИФР-1 и отзывающего его белка ИФР-СБ-3 - наиболее точный метод диагностики дефицита СТГ, при этом оптимально определение ИФР-СБ-3.

Лечение

Лечение проводится синтетическим гормоном роста (соматотропин) в дозе 0,3 мг/сут у мужчин и 0,4 мг/сут у женщин внутримышечно. Побочные эффекты лечения - артралгии, периферические отеки, миалгии, парастезии - в большинстве случаев не приводят к отмене заместительной терапии, сопровождающейся существенным улучшением качества жизни.

Выделяют две группы причин дефицита секреции СТГ у взрослых:

• дефицит секреции СТГ с детства;
• посттравматический дефицит секреции, развившийся в зрелом возрасте.

Описывают также псевдодефицит СТГ, когда его концентрация в крови понижается при нижеследующих состояниях.

Обратимые и очевидные состояния:

• физические нагрузки в холодном помещении;
• состояние после родов;
• ожирение;
• тиреотоксикоз;
• гиперкортизолизм;
• болезнь Аддисона;
• сердечная недостаточность;
• критические клинические состояния.

Пониженный уровень ИРФ-1 на фоне повышенной секреции СТГ, выявленный в стимулирующих тестах, обусловлен периферической резистентностью к СТГ.

Симптомы и признаки дефицита соматотропного гормона гипофиза у взрослых

Пониженная секреция СТГ у взрослых никакими специфическим симптомами не проявляется, хотя в некоторых руководствах выделяют так называемый синдром дефицита гормона роста у взрослых.

Система	Жалобы	Объективные признаки (анализ жалоб/осмотр/тесты)
Общие признаки/симптомы	Быстрая утомляемость	-
	Снижение качества жизни	-
	Повышенная потливость	-
	Нарушение термогенеза	Субфебрильная температура тела
	Склонность к ожирению	Повышенная масса тела
	Понижена переносимость физической нагрузки	-
Кожа	Повышено образование морщин	Признаки ускоренного старения
Подкожная жировая клетчатка	Склонность к абдоминальному ожирению	Центрипитальное ожирение
Мышцы	Пониженная переносимость физической нагрузки	Гипотрофия мышц, снижение мышечной массы
	Мышечные боли	-
Кости	Переломы в анамнезе (повышен риск)	Признаки перенесённого перелома
Сердечнососудистая система	Жалобы, отражающие болезни сердечно-сосудистой системы (повышен риск)	Артериальная гипертензия
		Признаки ишемической болезни сердца
		Признаки нарушения мозгового кровообращения
		Признаки атеросклероза
Нервная система	Симптомы депрессии	Объективные признаки депрессии
	Ощущение беспомощности
Дисфункция гонад	Снижение сексуального влечения	Снижение либидо

Биохимия крови

Характерны следующие изменения.

• Повышено содержание маркёров воспаления, в частности С-реактивного белка.
• Дислипидемия.
• Гиперинсулинемия.

Инструментальное обследование

Ниже представлены результаты инструментального обследования.

• Увеличение жировой и уменьшение мышечной массы тела.
• Уменьшение размеров левого желудочка сердца, задней стенки, толщины межжелудочковой перегородки и левого вентрикулярного диаметра. Снижение сократительной способности сердца (фракции выброса).
• При исследовании минеральной плотности осевого скелета могут быть выявлены остеопения и/или остеопороз.
• МРТ - в зависимости от причин гипосоматотропинемии могут быть обнаружены изменения в области гипофиза.

Гормональное обследование и диагностические тесты

Обследование, направленное на диагностику гипосекреции СТГ, целесообразно проводить у пациентов с установленными поражениями гипоталамо-гипофизарной области, особенно на фоне выявленной органической патологии, в частности больших опухолей гипофиза, травмы гипофиза, тяжёлой травмы головы, проведённого ранее облучения мозга или гипоталамо-гипофизарной области, при установленном в детстве диагнозе СТГ-недостаточности.

У больных с выраженным органическим поражением гипофиза вероятность развития дефицита секреции СТГ возрастает с выявлением сопутствующего снижения секреции других гормонов гипофиза:

• в -40% случаев при отсутствии сопутствующей гипосекреции,
• в -60% - при гипосекреции ещё одного гормона,
• в -80% случаев при гипосекреции двух гормонов
• в -100% случаев при гипосекреции трёх и более гормонов гипофиза.

Характеристка базисных тестов

• Исследование сывороточного базального уровня СТГ ввиду пульсовой секреции СТГ и, как следствие, высокой вариабельности уровня СТГ в сыворотке малоинформативно и не используется для диагностики гипосоматотропинемии у взрослых.
• Исследование ИРФ-1 надёжнее для диагностики гипосекреции СТГ, так как уровень ИРФ-1 в крови существенно более устойчив, чем СТГ, и хорошо коррелирует с секрецией СТГ. Вместе с тем уровень ИРФ-1 косвенно отражает уровень СТГ, поэтому нормальные значения ИРФ-1 не обязательно свидетельствуют о нормальном уровне СТГ, и наоборот. Именно по этой причине в ряде случаев (см. ниже) рекомендуют проведение прямых специальных тестов подавления или стимуляции секреции СТГ, которые однозначно указывают на нарушение секреции СТГ.

У больных с органическим поражением гипофиза уровень ИРФ-1 в сыворотке крови обычно ниже возрастной нормы, что подтверждает диагноз СТГ-дефицита. При сочетанном с ИРФ-1 снижении секреции двух и более гормонов гипофиза диагноз патологической гипосекреции СТГ можно считать практически доказанным. Однако если обследование направлено на обоснование необходимости проведения заместительной СТГ-терапии, то даже в случае комбинированного снижения секреции гормонов гипофиза желательно проведение стимулирующего секрецию СТГ теста, особенно при изолированном снижении уровня И РФ-1.

При обнаружении изолированного снижения концентрации ИРФ-1 следует обратить внимание на возможность неспецифического её снижения при таких состояниях, как истощение, болезни печени, декомпенсированный сахарный диабет или I ипотиреоз.

Вместе с тем нормальный уровень ИРФ-1 не исключает диа-гноза гипосоматотропинемии. В связи с этим в таких случаях и при субнормальном содержании ИРФ-1 рекомендуют проводить тесты на стимуляцию секреции СТГ. Однако если у больного выявлено снижение секреции двух-трёх других тропных гормонов гипофиза, то можно делать априорное диагностическое заключение о СТГ-недостаточности и без теста стимуляции, так как при нарушении функции гипофиза секреция СТГ выпадает обычно первой. В случае признаков органического поражения гипофиза достаточно одного стимулирующего теста, но, когда понижен уровень СТГ без признаков поражения гипофиза или на фоне его поражения содержание СТГ нормальное, рекомендуют проведение двух стимулирующих тестов.

Стимулирующие тесты

Инсулиновый тест толерантности

Служит золотым стандартом, Его проведение очень рискованно у взрослых, особенно на фоне сердечно-сосудистых нарушений и у пациентов пожилого возраста. На фоне гипогликемии могут обостриться проявления сосудистых осложнений и даже возможен смертельных исход. Ожирение или быстрый приём большого количества пищи могут существенно снизить секрецию СТГ в тесте.

Интерпретация . Следует особое внимание уделить методу исследования СТГ. Новейшие иммунорадиометрический и иммунофлуорометрический методы более чувствительны и специфичны и дают результат на 30-40% более низкий, чем традиционный радиоиммунологический метод. Для стимуляции секреции СТГ уровень глюкозы крови должен снизиться по сравнению с исходным более чем на 50%. Умеренные симптомы гипогликемии (потливость, нервозность или тахикардия) - ожидаемые признаки, не требующие устранения и прекращения теста.

У взрослых пик секреции СТГ, не превышающий 3 нг/мл, считают надёжным признаком недостаточной секреции СТГ. Недавно было предложено пиковые значения СТГ в пределах 3-7 нг/мл считать частичной СТГ-недостаточностью.

Комбинированный тест с соматотропин-рилизинг гормоном и аргинином

Комбинированный тест с соматотропин-рилизинг-гормоном (СТГ-РГ) и аргинином по сравнению с инсулиновым тестом толерантности безопасен и вызывает отчётливую стимуляцию секреции СТГ.

Интерпретация . Так же как и при других тестах стимуляции СТГ, стимулируемый пик секреции в значительной степени зависит от массы тела, но особенно она значима именно для данного теста. В этой связи предложены граничные значения пика СТГ в зависимости от массы тела:

• если индекс массы тела <25, то нижняя граница нормы составляет 11,5 нг/мл;
• если 25 < индекс массы тела <30, то нижняя граница нормы составляет 8,0 нг/мл;
• при ожирении (индекс массы тела >30) нижняя граница нормы 4,2 нг/мл.

Однако в любом случае при органическом поражении гипофиза уровень СТГ <4,1 нг/мл однозначно указывает на гипосекрецию СТГ.

Другие предлагаемые стимулирующие тесты с аргинином (без СТГ-РГ), клонидином, леводопой или комбинацией аргинин + леводопа недостаточно надёжны в плане как специфичности, так и чувствительности.

Аргининовый тест

Так как СТГ-РГ напрямую стимулирует секрецию СТГ гипофизом, то в комбинированном тесте можно получить ложнонормальные результаты, когда у больного причиной СТГ-недостаточности является гипосекреция СТГ-РГ. При подозрении на этот синдром рекомендуют проведение теста с аргинином без СТГ-РГ с более низкими показателями нормальных значений, чем в комбинированном тесте. Аргининовый тест описан в разделе «Гипопитуитаризм».

Аргининовый тест следует проводить с осторожностью при заболеваниях печени и почек.

Интерпретация аргининового теста . У взрослых при пике СТГ менее 3 нг/мл диагностируют тяжелую СТГ-недостаточность, а при пике СТГ от 3 до 5 нг/мл результат теста считают сомнительным. Только у 65-75% здоровых людей в тесте получают нормальную стимуляцию, хотя у женщин в пременопаузе результаты более определённые, чем у мужчин. Так же как и в других тестах, секреция СТГ снижена при ожирении и гипотиреозе.

Тест с глюкагоном

Тест с глюкагоном описан в разделе «Гипопитуитаризм» и используется для исследования секреции СТГ.

Интерпретация . Пиковое значение СТГ 3 нг/мл или выше имеет высокую степень чувствительности и специфичности для исключения СТГ-недостаточности у взрослых.

Патогенез симптомов и признаков

СТГ вызывает липолиз жировой ткани, и при его дефиците накапливается жир, особенно абдоминальный.

Экспериментально было показано, что ИРФ-1 повышает выживаемость миоцитов после ишемии, отчасти вследствие стимуляции транспорта глюкозы. ИРФ-1 обладает также ней-ропротективным действием. На фоне низкого содержания ИРФ-1 повышается риск развития сердечно-сосудистых болезней, утолщается стенка каротид и развивается эндотелиальная дисфункция. Низкое содержание ИРФ-1 повышает и риск развития инсулинорезистентности.

В ряде исследований сердечно-сосудистого профиля у больных с СТГ-недостаточностью были выявлены следующие изменения:

• ускоренное образование атеросклеротических бляшек;
• утолщение срединной оболочки сосудов;
• сниженное образование оксида азота;
• патологический липидный профиль;
• повышение содержания маркёров воспаления;
• инсулинорезистентность.

У больных с СТГ-недостаточностью атеромы абдоминального отдела аорты, бедренной артерии и каротид развивались чаще, чем в популяции. Было показано, что СТГ влияет на образование оксида азота в эндотелиальных клетках. При этом оксид азота - не только мощный вазодилататор, но и ингибитор окисления липопротеинов низкой плотности.

Вместе с тем в ряде научных работ подчёркнуто, что протективное действие СТГ относительно сердечно-сосудистых болезней, скорее, предположительное, чем строго доказанное. И это не удивительно в свете последних исследований по продолжительности жизни - у мышей-карликов с генетически выключенной секрецией СТГ продолжительность жизни была существенно выше, чем у мышей с нормальной секрецией СТГ. В этой связи была высказана гипотеза о том, что необходимость в СТГ исчерпывается по достижении животным максимального роста, а продолжающаяся после этого секреция СТГ вредна для организма и сокращает продолжительность жизни.

У ряда больных фибромиальгией были обнаружены уменьшенное содержание ИРФ-1 и снижение пика стимулированной секреции СТГ. Назначение СТГ таким больным уменьшало выраженность симптомов, хотя в клинической практике пока этот метод лечения не применяют, и необходимы дополнительные исследования.

На фоне заместительной терапии СТГ-недостаточности восстанавливается физическая сила.

У больных с СТГ-недостаточностью выявлена пониженная минеральная плотность костной ткани. Причём степень выраженности остеопении пропорционально зависит как от возраста больного, так и от степени дефицита СТГ. Остеопения при этом развивается вследствие снижения минерализации костной ткани. Частота переломов возрастает в 2-5 раз по сравнению с популяционной. Назначение заместительной терапии восстанавливает минеральную плотность костной ткани, хотя, как известно, СТГ стимулирует как синтез, так и резорбцию кости. В связи с этим рекомендуют продолжать заместительную терапию СТГ у подростков, чтобы предотвратить потерю у них костной ткани, которая нарастает в норме до 20-25 лет.

Лечение дефицита соматотропного гормона гипофиза у взрослых

Не во всех исследованиях было показано преимущество зместительной терапии СТГ у взрослых. Рассмотрим аргументы «за» и «против» компенсации СТГ-недостаточности у взрослых.

Аргументы против лечения соматотропной недостаточности у взрослых

Безопасность. В настоящее время убедительных данных относительно опасности лечения СТГ пока не получено. Тем не менее при длительном постоянном лечении СТГ существует потенциальная опасность спровоцировать развитие сахарного диабета, рецидива опухоли гипоталамо-гипофизарной области и рака. Хотя признано, что заместительная терапия СТГ снижает развитие факторов риска сердечно-сосудисных болезней, однако пока ещё не получено данных о снижении сердечно-сосудистой смертности на таком лечении.

Наиболее частые побочные эффекты:

• задержка жидкости;
• парестезии;
• скованность суставов;
• периферические отёки;
• артралгия;
• миалгия;
• карпальный туннельный синдром (развивается в 2% случаев);
• доброкачественная внутричерепная гипертензия (развивается очень редко у взрослых);
• гинекомастия на фоне лечения большими дозами СТГ.

Вместе с тем побочные реакции уменьшаются после снижения дозы СТГ.

Гормон роста и образование опухолей . Потенциально лечение СТГ может вызвать рецидив опухоли или образование новой, хотя до сих пор не получено этому потверждения.

Переход субклинических вариантов гипотиреоза или гипокор-тицизма в манифестные формы . Заместительная терапия СТГ может снизить уровень свободного Т 4 (СТ 4), вероятно, из-за того, что увеличивает трансформацию в периферических тканях Т 4 в Т 3 . Снижение концентрации Т 4 на фоне заместительной терапии СТГ отражает переход скрытого центрального гипотиреоза в явный. Также установлено, что СТГ-заместительная терапия вызывает снижение уровня кортизола в сыворотке крови, что отражает переход скрытого центрального гипокортицизма в манифестную форму. Гипокортицизм не проявлялся в условиях дефицита СТГ, так как в этом случае увеличено превращение кортизона в кортизол. Отсюда следует, что на фоне заместительной терапии СТГ необходимо регулярно исследовать содержание СТ4 и кортизола.

Старение и СТГ . В последние годы в ряде исследований показано, что низкий уровень СТГ существенно способствует увеличению продолжительности жизни у эксперименальных животных (крыс), даже несмотря на то, что у таких животных было ожирение. Хотя у людей такого рода данных не получено, не исключено, что низкий уровень СТГ может способствовать долголетию человека, так как в исследованиях по эксприментальному долголетию высказана гипотеза, что биологическое действие СТГ полностью реализуется с достижением максимального роста животных, а дальнейшая, даже низкая секреция оказывает на организм животного только отрицательное действие.

Аргументы за лечение соматотропной недостаточности у взрослых

В поддержку назначения СТГ можно привести такие аргументы.

• Заместительная терапия СТГ сопровождается явными улучшениями со стороны состава тела (увеличивается тощая масса и снижается жировая, в частности масса висцерального жира), повышается переносимость физических нагрузок, улучшается качество скелета, а также качество жизни.
• Улучшаются функциональные показатели сердца за счёт увеличения массы миокарда.
• Снижаются уровни общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, аполипопротеина-B100, а также С-реактивного белка, снижается активность про-воспалительных цитокинов.
• Повышается эластичность сосудов, уменьшается толщина срединной оболочки сосудов и регрессируют холестериновые бляшки.
• Расширяются периферические сосуды и повышается синтез мощного сосудорасширяющего фактора - оксида азота (II).
• Систолическое и диастолическое АД снижается умеренно, но более выраженно у пациентов с повышенным АД.

Схема заместительной терапии соматотропным гормоном

• Стартовая доза у пациентов 30-60 лет составляет 300 мкг/сут. Суточная доза должна повышаться ежемесячно на 100- 200 мкг до тех пор, пока не будут достигнуты целевые показатели, но без побочных эффектов, а уровень ИРФ-1 не окажется в диапазоне возрастной нормы.
• Во время титрации дозы состояние больного необходимо контролировать каждый месяц или не реже 1 раза в 2 мес.
• После достижения оптимальной поддерживающей дозы у больного контролируют состояние его здоровья каждые 3-6 мес:
• уровень ИРФ-1;
• концентрация Т 4 и ТТГ;
• содержание кортизола;
• минеральная плотность костой ткани (по показаниям);

Неясна до сих пор оптимальная продолжительность лечения. По крайней мере, если в течение года явных признаков улучшения состояния нет, лечение СТГ можно прекратить.