Фрагмин 2500 ме. Фрагмин ® (Fragmin ®). Состав и форма выпуска

Фрагмин является лекарственным препаратом, оказывающим антитромботическое воздействие. Относится к низкомолекулярным гепаринам, выделяемым в процессе контролируемой деполимеризации.

Состав далтепарина натрия представлен сульфатированными полисахаридными цепочками, обладающими средней молекулярной массой в 5 000 дальтон и показателями степени сульфатирования порядка 2-2,5 на дисахарид.

Препарат оказывает антикоагулянтное воздействие на организм. Противодействие свертываемости крови обеспечивается благодаря ингибированию Ха. При этом не происходят изменения со временем свертываемости крови. Также оказывает слабое влияние на адгезию тромбоцитов и гемостаз первичного характера.

Отличается фибринолитическим, коронародилатирующим, гиполипидемическим и иммунодепрессивным воздействием, способствует подавлению тромбокиназа. При попадании состава в организм терапевтический эффект достигается достаточно быстро и сохраняется до 6 часов.

Форма выпуска

Препарат выпускается исключительно в форме инъекционных растворов для внутривенных и подкожных введений. Существуют следующие формы:

• инъекционный раствор 10 000 МЕ, по 10 ампул в упаковке объёмом каждой в 1 мл;
• инъекционный раствор 2 500 МЕ, по 10 ампул в упаковке объёмом каждой в 0,2 мл;
• инъекционный раствор 5 000 МЕ, по 10 ампул в упаковке объёмом каждой в 0,2 мл.

Раствор Фрагмин является прозрачным, бесцветным или же может обладать желтоватым оттенком.

Инструкция по применению

Основные показания для назначения Фрагмина представлены:

• предотвращением свертываемости крови в экстракорпоральном кровообращении, связанном с гемодиализом или гемофильтрацией у тех пациентов, которым диагностировали почечную недостаточность;
• профилактикой тромбообразований, которые могут стать результатом оперативных вмешательств;
• предотвращением осложнений тромбоэмболического характера у людей с обострениями терапевтических недугов и ограничениями подвижности;
• нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда;
• длительной борьбой с симптоматической венозной тромбоэмболией, что позволит свести к минимуму вероятность развития злокачественных образований в будущем.

После первого прокалывания иглой пробки лекарственного флакона хранить средство можно в течение 2 недель в холодном месте, после истечения срока утилизировать.

Цена

Сегодня Фрагмин можно купить практически в любой сетевой аптеке и фармацевтическом интернет-магазине, а цены отличаются в зависимости от дозировки действующего вещества и производителя.

Форма выпуска	Производитель	Стоимость, руб.	Аптека
Фрагмин р-р для в/вен.и подкож. введ. 2500 анти-Xa МЕ 10 шт., 0.2 мл	Пфайзер, США	2 059	http://www.eapteka.ru
Фрагмин раствор для в/вен.и подкож. введения 5000 анти-Xa МЕ, 10 шт., 0,2 мл	Пфайзер, США	2 317	http://www.eapteka.ru
	Бельгия Веттер Фарма/Пфайзер	2 080	«Аптека ЭкономЪ Шипиловская»
Фрагмин раствор для инъекций 2500МЕ 0.2мл	Бельгия Веттер Фарма/Пфайзер	2 070	«Аптеки Столички»
Фрагмин раствор для инъекций 2500МЕ 0.2мл	Германия Фармация/Веттер	1 863	«Живика» Аптека
Фрагмин раствор для инъекций 2500МЕ 0.2мл	Германия Фармация/Веттер	2 236	«Эвалар» Аптека
Фрагмин р-р для в/вен.и подкож. введ. 2500 анти-Xa МЕ, 10 шт., 0.2 мл	Пфайзер, США	2 069	https://www.piluli.ru
Фрагмин р-р для в/вен.и подкож. введ. 5000 анти-Xa МЕ, 10 шт., 0.2 мл	Пфайзер, США	2 381	https://www.piluli.ru

Аналоги

Фрагмин относится к зарубежным препаратам, которые по тем или иным причинам могут отсутствовать в продаже, поэтому вопрос поиска эффективных аналогов является достаточно актуальным. Заменить лекарственное средство можно следующими составами:

• Клексан - антикоагулянт прямого действия на основе эноксапарина натрия 4000 анти-Ха МЕ. Назначается также для лечения и профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий, инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии. Выпускается в форме прозрачного раствора для инъекций. Продается в количестве 10 ампул в упаковке по 0,4 мл каждая. Средняя стоимость упаковки препарата составляет 2 930 рублей (Санофи Винтроп Индустрия, Франция).
• Новопарин – антикоагулянтное (противосвертывающее) средство с прямым действием. Относится к категории низкомолекулярных гепаринов, которые инактивируют тромбин (фактор IIа) и ингибируют тромбокиназу (фактор Ха). Обладает таким же составом, как и Фрагмин, основное действующее вещество которого представлено эноксапарином натрия. Выпускается в форме растворов (100 мг/мл) для инъекций с объёмами в 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 и 1 мл. Средняя стоимость упаковки с двумя шприцами по 0,4 мл составляет 1 390 рублей (страна-производитель – Китай).
• Фленокс – еще один антитромботический препарат на основе эноксапарина. Выпускается в форме растворов для инъекций по 2 или 10 шт. в упаковке. Объём одной ампулы может составлять 0,2, 0,4, 0,6 и 0,8 мл. При этом в 1 мл состава находится порядка 10 000 МЕ действующего вещества. Средняя стоимость упаковки с 10 шприцами с объемом каждого в 0,6 мл составляет 6 160 рублей.
• Прадакса – препарат, назначаемый с целью профилактики венозной тромбоэмболии у больных после ортопедических операций. Отличается от Фрагмина действующим веществом, которое в случае Прадакса представлено дабигатран этексилат мезилатом. Выпускается в форме капсул для пероральных приемов. В аптеках можно встретить только продукции производителя Берингер Ингельхайм из Австрии. Средняя стоимость упаковки с 30 таблетками составляет 1 800 рублей, с 60 таблетками – 3 060 рублей.
• Фраксипарин – препарат, назначаемый для профилактики тромбоэмболий при хирургических вмешательствах, тромбозов и их лечения. Выпускается в форме растворов для инъекций на основе надропарина кальция МЕ анти-Ха 2 850, 3 800, 5 700, 7 600 и 9 500. На сегодняшний день в аптеках имеется продукция производителя из Ирландии – Аспен Фарма Трейдинг Лимитед. Средняя цена препарата составляет 2 460 рублей (2 850 МЕ 0,3 мл, 10 шт.), 5 260 рублей (7 600 МЕ 0,8 мл, 10 шт.).

Противопоказания

Применение Фрагмина в лечебных и профилактических целях противопоказано при:

• клинически значимых кровотечениях в области органов желудочно-кишечного тракта, что может быть связано с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки;
• иммунной тромбоцитопении, которая является результатом воздействия гепарином (опасность представляет не только перенесенная патология, но и предрасположенность к её развитию);
• перенесенных травмах или оперативных вмешательствах на центральной нервной системе, органах зрения и слуха;
• септическом эндокардите;
• выраженных нарушениях свертываемости крови;
• повышенной чувствительности к таким элементам, как дальтепарин натрия и другим низкомолекулярным гепаринам.

Если пациенту предстоит проведение процедур, при которых рекомендована эпидуральная анестезия или люмбальная пункция, не следует назначать приемы высоких доз Фрагмина. В ином случае существует риск столкнуться с серьезными кровотечениями. Данная рекомендация касается и тех пациентов, которые находятся на реабилитации после оперативных вмешательств.

Непосредственно перед назначением состава пациенту специалист обязательно должен оценить возможные риски возникновения кровотечения. В категорию повышенного риска следует относить пациентов, у которых диагностирована тромбоцитопения, нарушения функционирования тромбоцитов, тяжелая форма печеночной или почечной недостаточности, неконтролируемая артериальная гипертензия, ретинопатия гипертонической или диабетической форм.

Фрагмин относится к категории медикаментов с низким риском неблагоприятного воздействия на ребенка и женщину в период беременности и лактации. Несмотря на относительную безопасность, препарат принимать в период вынашивания малыша и кормления грудью настоятельно рекомендуется только по назначению от лечащего врача.

Дозировка

Для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий, рекомендованы подкожные инъекции препарата от 1 до 2 раз в день. Продолжительность лечения составляет около 5 дней и может быть увеличена до достижения необходимого терапевтического эффекта.

Если препарат вводится один раз в день, нужно использовать дозировку, определенную в расчете 200МЕ/кг массы тела. При двух введениях препарата в течение дня рекомендовано не больше 100МЕ/кг массы тела.

В целях профилактики тромбообразований при оперативных вмешательствах также рекомендовано введение препарата подкожно с соблюдением следующих оптимальных дозировок:

• Если имеется риск возникновения осложнений тромбоэмболического характера, за два часа до операции следует ввести 2 500 МЕ, а после оперативного вмешательства – по 2 500 МЕ в день на протяжении недели.
• При наличии дополнительных факторов риска рекомендована двойная доза. За сутки до операции следует ввести 5 000 МЕ, а после оперативного вмешательства вводить эту же дозировку каждый день на протяжении реабилитационного периода.

Побочные эффекты

Побочные эффекты лечения Фрагмином могут проявляться со стороны системы кроветворения, пищеварительных органов, а также в виде местных реакций. Как показывает медицинская практика, чаще всего пациенты сталкиваются с:

• кровотечениями;
• преходящим повышением активности печеночных трансаминаз;
• развитием гематом в местах введения раствора, болезненностью и некрозом кожных покровов, что встречается намного реже;
• анафилактическими реакциями.

Совместимость

Одновременное применение Фрагмина и препаратов, влияющих на гемостаз, способно привести к усилению противосвертывающего воздействия первого. Лечение составом на фоне приемов антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов, тетрациклинов, аскорбиновой кислоты может сопровождаться ослаблением терапевтического эффекта Фрагмина.

Передозировка

Приемы Фрагмина в чрезмерных дозировках чреваты развитием геморрогаических осложнений. В таком случае пациенты сталкиваются с кровотечениями кожи и слизистых оболочек, желудочно-кишечного и урогенитального трактов.

О том, что в организме присутствуют кровотечения скрытого типа, будет свидетельствовать специфическая симптоматика, представленная снижением артериального давления и гематокрита. При наблюдении подобных побочных проявлений приемы препарата должны быть немедленно прекращены.

В целях коррекции антикоагулянтного эффекта лекарственного средства рекомендовано использование протамина сульфата, который вводят внутривенно для частичной нейтрализации действия далтепарина натрия. Оптимальную дозировку антидота следует рассчитывать в соотношении 1 мг протиамина сульфата на 100 МЕ действующего вещества, которое необходимо нейтрализовать.

Состав

Активное вещество: далтепарин натрий 2500 ME (анти-Ха)/0,2 мл, 5000 ME (анти-Ха)/0,2 мл, 10000 ME (анти-Ха)/1 мл, соответственно.

Вспомогательные вещества: вода для инъекций, натрия гидроксид (Е524) или

хлористоводородная кислота (Е507) (для обеспечения необходимого pH), натрия хлорид (для дозировок 2500 ME (анти-Ха)/0,2 мл и 10000 ME (анти-Ха)/мл).

Описание

прозрачный, бесцветный или желтоватый раствор.

Фармакологическое действие" type="checkbox">

Фармакологическое действие

Далтепарин натрий представляет собой низкомолекулярный гепарин, выделенный в процессе контролируемой деполимеризации (с азотистой кислотой) гепарина натрия из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи и подвергнутый дополнительной очистке при помощи ионно­обменной хроматографии. Препарат состоит из сульфатированных полисахаридных цепочек, имеющих среднюю молекулярную массу 5 000 дальтон; при этом 90% имеют молекулярную массу от 2 000 до 9 000 дальтон; степень сульфатирования - от 2 до 2,5 на дисахарид. Фармакодинамика

Далтепарин натрий через антитромбин плазмы ингибирует активность фактора Ха и тромбина. Противосвертывающий эффект далтепарина натрия обусловлен в первую очередь ингибированием фактора Ха; на время свертывания крови препарат влияет незначительно. По сравнению с гепарином, далтепарин натрий оказывает слабое действие на адгезию тромбоцитов и, таким образом, оказывает меньшее влияние на первичный гемостаз.

Фармакокинетика

Период полувыведения после в/в введения препарата - 2 часа, после подкожного введения - 3-5 часов. Биодоступность после подкожного введения составляет примерно 90%; фармакокинетические параметры не зависят от дозы.

У пациентов с уремией период полувыведения препарата увеличивается. Далтепарин натрий выводится, главным образом, через почки.

У младенцев в возрасте до 2-3 месяцев или с массой тела < 5 кг потребность в низкомолекулярных гепаринах на кг массы тела выше.

Показания к применению

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью;

Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах;

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда

Длительное лечение симптоматической венозной тромооэмоолйи (Б1J - проксимального тромбоза глубоких вен и/или легочной эмболии) для снижения рецидива ВТЭ у пациентов со злокачественными новообразованиями.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к далтепарину натрия или к другим низкомолекулярным гепаринам и/или гепарину или препаратам, приготовленным из тканей свиньи;

Иммунная тромбоцитопения (вызванная гепарином в анамнезе или подозрение на ее наличие);

Кровотечение (клинически значимое, например, из органов желудочно-кишечного тракта на фоне язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, внутричерепные кровотечения);

Выраженные нарушения системы свертывания крови;

Острый или подострый септический эндокардит;

Недавние травмы или оперативные вмешательства на органах центральной нервной системы, органах зрения и/или слуха;

В связи с повышенным риском кровотечения, высокие дозы Фрагмина® (например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без Q-зубца на ЭКГ) нельзя назначать пациентам, которым планируется проведение спинальной или эпидуральной анестезии, или же других процедур, сопровождающихся люмбальной пункцией.

Высокие дозы Фрагмина® (например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без Q-зубца на ЭКГ) следует назначать с особой осторожностью пациентам в раннем послеоперационном периоде.

Следует соблюдать осторожность при назначении Фрагмина® пациентам с повышенным риском развития кровотечений; к этой группе относятся пациенты с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.

Имеются лишь ограниченные сведения о безопасности и эффективности Фрагмина® в педиатрической практике. При применении Фрагмина® у детей необходимо осуществлять мониторинг уровня анти-Ха (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Беременность и период лактации

При применении Фрагмина® у беременных женщин не было выявлено неблагоприятного влияния на течение беременности, а также на здоровье плода и новорожденного. Риск неблагоприятного влияния лечения Фрагмином® на плод оценивается как низкий. Однако, поскольку возможность неблагоприятного влияния все же нельзя полностью исключить, Фрагмин® при беременности можно назначать только при наличии четких показаний, когда ожидаемая польза превышает возможный риск.

Исследования на животных не выявили у далтепарина тератогенных или фетотоксических свойств.

Не установлено, выделяется ли Фрагмин® в материнское молоко.

Способ применения и дозы

Фрагмин® следует вводить внутривенно (в/в), выбрав режим дозирования из приведенных ниже.

Пациенты с хронической почечной недостаточностью или пациенты без риска развития кровотечения.

Таким пациентам обычно требуется незначительная корректировка дозы, и потому у большинства пациентов нет необходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти- Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно достигается уровень в плазме крови, равный 0,5-1 ME анти-Ха/ мл.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации не более 4 часов - в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10-15 МЕ/кг/час, либо однократно в/в струйно в дозе 5000 ME.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 часов - в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10-15 МЕ/кг/час.

Пациенты с острой почечной недостаточностью, или пациенты с высоким риском развития кровотечения

В/в струйное введение 5-10 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 4- 5 МЕ/кг/час. У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, препарат характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе (в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти-Ха). Рекомендованный максимальный уровень в плазме должен быть 0,2-0,4 ME анти-Ха/мл).

Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах

Фрагмин® следует вводить подкожно. Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах максимальные концентрации в плазме составляют от 0,1 до 0,4 ME анти-Ха/мл.

При проведении операций в общей хирургической практике

Пациенты с риском развития тромбоэмболических осложнений - подкожно 2500 ME за 2 часа до операции, затем после операции - подкожно по 2500 МЕ/сутки (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней).

Пациенты с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например, пациенты со злокачественными опухолями) - Фрагмин® следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней или более).

1. При начале терапии за день до операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.

2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 часа до операции и 2500 ME п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем, со следующего дня каждое утро вводят по 5000 ME п/к.

При проведении ортопедических операций (например, при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава)

Фрагмин® следует вводить в течение до 5 недель после операции, выбрав один из режимов дозирования, приведенных ниже.

1. При начале терапии вечером накануне операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.

2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 часа до операции и 2500 ME п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем, со следующего дня каждое утро - по 5000 ME п/к.

При начале терапии после операции: 2500 ME п/к через 4-8 часов после операции, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции.

Фрагмин® следует вводить подкожно по 5000 ME один раз в сутки обычно в течение 12-14 дней или дольше (у пациентов с продолжающимся ограничением подвижности). Мониторинг противосвертывающей активности, как пр

Для количества тромбоцитов от 50 000/ мм до 100 000/ мм доза далтепарина должна быть снижена на 17-33% относительно начальной дозы, в зависимости от массы тела пациента (Таблица 2). При восстановлении количества тромбоцитов до уровня > 100 000/ мм 3 далтепарин.

Почечная недостаточность

При почечной недостаточности тяжелой степени с уровнем креатинина, превышающим ВГН более чем в 3 раза, дозу далтепарина следует скорректировать таким образом, чтобы поддерживать терапевтический уровень анти-Ха 1 МЕ/мл (диапазон 0,5-1,5 МЕ/мл), определяющийся в течение 4-6 часов после введения далтепарина. Если уровень анти-Ха ниже или выше терапевтического диапазона, то дозу далтепарина следует соответственно увеличить или уменьшить, для чего используются шприцы с фиксированной дозой препарата, а измерение анти-Ха следует повторить после введения 3-4 новых доз. Коррекцию дозы следует проводить до достижения терапевтического уровня анти-Ха.

Применение в педиатрической практике

Безопасность и эффективность использования далтепарина натрия у пациентов детского возраста не установлена. Полученные к настоящему времени данные не позволяют сделать каких-либо рекомендаций в отношении режима дозирования.

Мониторинг уровней анти-Ха у детей

В некоторых особых группах пациентов, в том числе у пациентов детского возраста, необходимо проведение измерения уровней анти-Ха по прошествии примерно 4 часов с момента введения дозы далтепарина натрия. Дозу далтепарина следует скорректировать таким образом, чтобы поддерживать терапевтический уровень анти-Ха в пределах 0,5-1,0 МЕ/мл, определяющийся по прошествии 4 часов после введения далтепарина. В случае слабой или меняющейся физиологической почечной функции, например, у новорожденных, необходим тщательный мониторинг уровней анти-Ха. При профилактическом лечении уровни анти-Ха обычно поддерживают в пределах 0,2-0,4 МЕ/мл.

Побочное действие" type="checkbox">

Побочное действие

Примерно у 3% пациентов, получавших профилактическое лечение далтепарином натрия, отмечалось развитие нежелательных явлений.

Сообщавшиеся побочные эффекты, которые, возможно, были связаны с лечением далтепарином натрия, перечислены в таблице ниже и распределены по классам систем органов и частоте встречаемости: очень часто (> 1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10000 to <1/1000), очень редко (<1/10000).

Пациенты детского возраста

Ожидается, что частота, тип и степень тяжести нежелательных явлений у пациентов детского возраста будут схожи с таковыми у взрослых пациентов. Безопасность длительного применения далтепарина не установлена.

Передозировка

Антикоагулянтный эффект Фрагмина® можно устранить введением протамина сульфата, являющегося средством неотложной терапии. 1 мг протамина частично нейтрализует действие 100 ME (анти-Ха) далтепарина натрия (и, хотя отмечается полная нейтрализация индуцированного увеличения времени свертывания крови, от 25 до 50% анти-Ха-активности далтепарина натрия все же сохраняется).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как тромболитические средства, другие антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также ингибиторы функции тромбоцитов, антикоагулянтное действие Фрагмина® может усиливаться.

Назначение НПВП и высоких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) может приводить к снижению синтеза вазоактивных простагландинов, что в свою очередь может привести к снижению почечного кровотока и почечной экскреции. При одновременном назначении далтепарина с НПВП или большими дозами АСК пациентам с почечной недостаточностью следует соблюдать особую осторожность.

Совместимость с растворами для внутривенного введения:

Фрагмин® совместим с изотоническим раствором натрия хлорида (9 мг/мл) и изотоническим раствором декстрозы (50 мг/мл).

Особенности применения

Эпидуралъная или спинальная анестезия

При проведении нейроаксиальной анестезии (эпидуральной/спинальной анестезии) или при выполнении спинномозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами, или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу. Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном использовании лекарственных средств, воздействующих на гемостаз, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы функций тромбоцитов и другие антикоагулянты. Риск также возрастает при травмах и при повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При выявлении неврологической патологии показано неотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга).

При применении далтепарина для профилактики тромбоза вставка или удаление эпидурального или спинального катетера должны производиться по прошествии 10-12 часов с момента введения препарата, а в случае использования более высоких терапевтических доз (например, 100-120 МЕ/кг каждые 12 часов или 200 МЕ/кг один раз в сутки) данный интервал должен составлять не менее 24 часов. Необходимо проявлять чрезвычайную бдительность и проводить частый мониторинг с целью выявления каких-либо признаков и симптомов неврологических нарушений, таких как боль в спине, сенсорная или двигательная недостаточность (онемение или слабость в нижних конечностях), а также дисфункция кишечника или мочевого пузыря.

Риск развития кровотечений

Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина® у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, у которых также отмечались нарушения кровообращения, артериальная гипотензия или шок.

Тромбоцитопения

Особого внимания требуют пациенты, у которых при лечении Фрагмином® отмечается быстрое развитие тромбоцитопении, или же тромбоцитопения с числом тромбоцитов менее 100000/мкл. В таких случаях рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результат этого теста in vitro оказывается положительным или сомнительным, или тестирование вообще не было проведено, то лечение Фрагмином® следует прекратить (см. раздел «Противопоказания»).

Контроль уровней анти-Ха

В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагмина®, обычно, нет необходимости, однако, он может понадобиться при лечении специальных групп пациентов: детей, пациентов с массой тела ниже нормы или с ожирением, беременных женщин, а также пациентов с повышенным риском развития кровотечения или повторного тромбоза.

Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина® следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (через 3-4 часа после п/к инъекции).

Для определения активности анти-Ха методом выбора признаны лабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат. В данном случае не следует использовать тесты для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности далтепарина натрия. Повышение дозы Фрагмина® с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения (см. раздел «Передозировка»).

Гепарин и низкомолекулярные гепарины могут подавлять сек^ащш и 8Л1?да«терона корой надпочечников, что может приводить к развитию гиперкалиемии, осоЬбНН^"у^"ПсЩИен"гов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, при наличии у пациентов метаболического ацидоза, сопровождающегося повышением уровня калия в плазме крови или у пациентов, принимающих калийсберегающие лекарственные средства. У пациентов с риском развития гиперкалиемии следует контролировать уровень калия в плазме крови. Взаимозаменяемость с другими антикоагулянтами

Единицы действия Фрагмина®, нефракционированного гепарина и других низкомолекулярных гепаринов не являются равноценными, поэтому при замене одного препарата другим требуется производить корректировку дозы. При использовании мультидозовых флаконов неиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней после первого прокалывания пробки иглой.

Использование в педиатрии

Имеется ограниченная информация о безопасности и эффективности использования далтепарина в педиатрической практике. При применении далтепарина у данной группы пациентов, необходимо контролировать уровень анти-Ха активности.

Использование у лиц пожилого возраста

У лиц пожилого возраста (особенно у пациентов в возрасте восьмидесяти лет и старше) повышается риск развития кровотечений при назначении препарата в дозах, находящихся в пределах терапевтического диапазона. В связи с этим рекомендуется проведение тщательного клинического мониторинга.

Условия хранения

При температуре не выше 30 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Антикоагулянт прямого действия.
Препарат: ФРАГМИН®
Активное вещество препарата: dalteparin sodium
Код АТХ: B01AB04
КФГ: Антикоагулянт прямого действия — гепарин низкомолекулярный
Регистрационный номер: П №014647/02-2003
Дата регистрации: 02.04.03
Владелец рег. удост.: PHARMACIA NV/SA {Бельгия}

Форма выпуска Фрагмин, упаковка препарата и состав.

0.2 мл
дальтепарин натрий
2500 МЕ анти-Ха

Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или желтоватый.

0.2 мл
дальтепарин натрий
5000 МЕ анти-Ха

Вспомогательные вещества: натрия гидроксид или хлороводородная кислота q.s., вода д/и.

0.2 мл — шприцы однодозовые (5) — блистеры (2) — пачки картонные.

Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или желтоватый.

0.3 мл
дальтепарин натрий
7500 МЕ анти-Ха

0.3 мл — шприцы однодозовые (5) — блистеры (2) — пачки картонные.

Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или желтоватый.

0.4 мл
дальтепарин натрий
10 000 МЕ анти-Ха

Вспомогательные вещества: вода д/и.

0.4 мл — шприцы однодозовые (5) — блистеры (1) — пачки картонные.

Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или желтоватый.

1 мл
дальтепарин натрий
10 000 МЕ анти-Ха

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидроксид или хлороводородная кислота q.s., вода д/и.

1 мл — ампулы (10) — пачки картонные.

Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или желтоватый.

0.5 мл
дальтепарин натрий
12 500 МЕ анти-Ха

Вспомогательные вещества: вода д/и.

0.5 мл — шприцы однодозовые (5) — блистеры (1) — пачки картонные.

Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или желтоватый.

0.6 мл
дальтепарин натрий
15 000 МЕ анти-Ха

Вспомогательные вещества: вода д/и.

0.6 мл — шприцы однодозовые (5) — блистеры (1) — пачки картонные.

Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или желтоватый.

0.72 мл
дальтепарин натрий
18 000 МЕ анти-Ха

Вспомогательные вещества: вода д/и.

0.72 мл — шприцы однодозовые (5) — блистеры (1) — пачки картонные.

Описание препарата основано на официально утвержденной инструкции по применению.

Фармакологическое действие Фрагмин

Антикоагулянт прямого действия. Представляет собой низкомолекулярный гепарин, выделенный в процессе контролируемой деполимеризации (с азотистой кислотой) гепарина натрия из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи и подвергнутый дополнительной очистке при помощи ионно-обменной хроматографии. Состоит из сульфатированных полисахаридных цепочек, имеющих среднюю молекулярную массу 5 000 дальтон; при этом 90% имеют молекулярную массу от 2000 до 9000 дальтон; степень сульфатирования — от 2 до 2.5 на дисахарид.

Связывает антитромбин плазмы, вследствие чего ингибирует активность фактора Ха и тромбина. Противосвертывающий эффект дальтепарина натрия обусловлен в первую очередь ингибированием фактора Ха; на время свертывания крови влияет незначительно. По сравнению с гепарином оказывает слабовыраженное влияние на адгезию тромбоцитов и, таким образом, оказывает меньшее влияние на первичный гемостаз.

Фармакокинетика препарата.

Фармакокинетические параметры дальтепарина натрия не меняются в зависимости от введенной дозы препарата.

Всасывание

После п/к введения биодоступность дальтепарина натрия составляет около 90%.

Выведение

T1/2 после в/в введения составляет 2 ч, после п/к — 3-5 ч. Выводится преимущественно с мочой.

Фармакокинетика препарата.

в особых клинических случаях

У пациентов с уремией T1/2 увеличивается.

Показания к применению:

Острый тромбоз глубоких вен;

Тромбоэмболия легочной артерии;

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации у больных с острой или хронической почечной недостаточностью;

Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах;

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в т.ч. при состояниях, требующих постельного режима);

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без патологического зубца Q на ЭКГ).

Дозировка и способ применения препарата.

Фрагмин нельзя вводить в/м!

Для лечения острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии Фрагмин вводят п/к 1-2 раза/сут. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами. Такую комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического уровня (обычно не ранее чем через 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в дозах, рекомендованных для терапии в стационаре.

При введении 1 раз/сут доза, составляющая 200 МЕ/кг массы тела, вводится п/к. Разовая доза не должна превышать 18 000 МЕ. Мониторинг противосвертывающей активности препарата можно не проводить.

При введении 2 раза/сут вводят по 100 МЕ/кг массы тела п/к. Мониторинг противосвертывающей активности препарата можно не проводить, но следует учитывать, что это может потребоваться при лечении определенных групп пациентов. Рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме крови должна составлять 0.5-1 МЕ анти-Ха/мл.

Для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации Фрагмин вводят в/в.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью или пациентам без риска развития кровотечения, как правило, требуется незначительная коррекция режима дозирования, поэтому нет необходимости в частом мониторинге уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно достигается уровень активности анти-Ха 0.5-1 МЕ/мл. При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации не более 4 ч препарат вводят в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением со скоростью 10-15 МЕ/кг/ч либо однократно струйно в дозе 5000 МЕ. При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 ч проводят в/в струйное введение препарата в дозе из расчета 30-40 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением со скоростью 10-15 МЕ/кг/ч.

При применении Фрагмина у пациентов с острой почечной недостаточностью или у пациентов с высоким риском развития кровотечения препарат вводят в/в струйно из расчета 5-10 МЕ/кг, с последующим в/в капельным введением со скоростью 4-5 МЕ/кг/ч. При проведении экстренного гемодиализа (по поводу острой почечной недостаточности) требуется более тщательный мониторинг уровня активности анти-Ха, поскольку диапазон терапевтических доз для таких больных гораздо уже, чем для пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Уровень активности анти-Ха должен находиться в пределах 0.2-0.4 МЕ/мл.

Для профилактики тромбообразования при хирургических вмешательствах Фрагмин вводят п/к. Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах максимальные концентрации в плазме составляют от 0.1 до 0.4 МЕ анти-Ха/мл.

При проведении операции в общей хирургической практике у пациентов с риском развития тромбоэмболических осложнений препарат вводят п/к в дозе 2500 МЕ за 2 ч до операции, затем после операции по 2500 МЕ/сут (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней). Пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (в т.ч. пациентам со злокачественными опухолями) Фрагмин следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней или более). При этом при начале терапии за день до операции Фрагмин вводят п/к в дозе 5000 МЕ вечером накануне операции, затем после операции по 5000 МЕ каждый вечер. При начале терапии в день проведения операции вводят п/к 2500 МЕ за 2 ч до операции и 2500 МЕ через 8-12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончании операции; затем со следующего дня каждое утро по 5000 МЕ.

При проведении ортопедических операций (например, при эндопротезировании тазобедренного сустава) Фрагмин следует вводить в течение до 5 недель после операции, выбрав один из альтернативных режимов дозирования. При начале терапии препарат вводят в дозе 5000 МЕ п/к вечером, накануне операции, затем по 5000 МЕ каждый вечер после операции. При начале терапии в день проведения операции Фрагмин вводят п/к в дозе 2500 МЕ за 2 ч до операции и 2500 МЕ через 8-12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции; затем со следующего дня каждое утро — по 5000 МЕ.

При начале терапии после операции препарат вводят п/к в дозе 2500 МЕ через 4-8 ч после операции, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции; затем со следующего дня п/к по 5000 МЕ/сут.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в т.ч. при состояниях, требующих постельного режима) Фрагмин следует вводить п/к по 5000 МЕ 1 раз/сут обычно в течение 12-14 дней или дольше (у пациентов с продолжающимся ограничением подвижности). Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется.

При нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда без патологического зубца Q рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме должна составлять 0.5-1 МЕ анти-Ха/мл (одновременно целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сут). Фрагмин вводят п/к по 120 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч. Максимальная доза не должна превышать 10 000 МЕ/12 ч. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней) или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуют перейти к длительной терапии Фрагмином в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аорто-коронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней.

Доза Фрагмина подбирается с учетом пола и массы тела пациента. Женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг препарат следует вводить п/к по 5000 МЕ каждые 12 ч. Женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более следует вводить по 7500 МЕ п/к каждые 12 ч.

Побочное действие Фрагмин:

Отмечаются следующие побочные явления (в среднем у 1% пациентов)

Со стороны системы кроветворения и свертывающей системы крови: кровотечения, гематома в месте инъекции, обратимая неиммунная тромбоцитопения, кровотечение (при применении в высоких дозах); в отдельных случаях — иммунная тромбоцитопения (с или без тромботических осложнений); развитие спинальной или эпидуральной гематомы.

Со стороны пищеварительной системы: преходящее повышение активности печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ).

Местные реакции: болезненность в месте инъекции; в отдельных случаях — некроз кожи.

Прочие: аллергические реакции, в отдельных случаях — анафилактические реакции.

Противопоказания к препарату:

Повышенная чувствительность к дальтепарину натрия или к другим низкомолекулярным гепаринам и/или к гепарину;

Иммунная тромбоцитопения (вызванная гепарином) в анамнезе или подозрение на нее;

Кровотечение (клинически значимое, например, из ЖКТ на фоне язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, внутричерепное кровотечение);

Выраженные нарушения со стороны свертывающей системы крови;

Септический эндокардит;

Недавние травмы или оперативные вмешательства на ЦНС, органах зрения, слуха.

В связи с повышенным риском кровотечения Фрагмин в высоких дозах (применяемых, например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ) нельзя назначать пациентам, которым планируется проведение спинальной или эпидуральной анестезии, или других процедур, сопровождающихся люмбальной пункцией.

Применение при беременности и лактации.

При применении у беременных не было выявлено неблагоприятного влияния на течение беременности, а также на здоровье плода и новорожденного. При использовании Фрагмина во время беременности риск неблагоприятного влияния на плод оценивается как низкий. Однако поскольку возможность неблагоприятного влияния нельзя полностью исключить, Фрагмин можно назначать только по строгим показаниям, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск.

При необходимости применения Фрагмина при беременности необходимо проводить мониторинг противосвертывающей активности препарата.

В экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенное или фетотоксическое действие препарата.

Не установлено, выделяется ли дальтепарин натрий с грудным молоком.

Особый указания по применению Фрагмин.

Препарат нельзя вводить в/м!

Фрагмин в высоких дозах (например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ) следует назначать с особой осторожностью больным в раннем послеоперационном периоде.

Следует соблюдать осторожность при назначении Фрагмина пациентам с повышенным риском развития кровотечений; к этой группе относятся пациенты с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.

При проведении нейроаксиальной анестезии (эпидуральной/спинальной анестезии) или при выполнении спинномозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития спинальной или эпидуральной гематомы, что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу. Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном использовании лекарственных средств, влияющих на гемостаз (НПВС, ингибиторы функций тромбоцитов, другие антикоагулянты). Риск возрастает также при травмах и повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При появлении неврологической патологии показано неотложное проведение декомпрессии спинного мозга.

Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина при тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с нарушениями кровообращения, артериальной гипотензией или с шоком.

При быстром развитии на фоне терапии Фрагмином тромбоцитопении или при тромбоцитопении с числом тромбоцитов менее 100 000/мкл рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результаты такого теста in vitro оказываются положительными или сомнительными или тестирование вообще не было проведено, то Фрагмин следует отменить.

В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагмина, как правило, нет необходимости. Однако его следует проводить при применении Фрагмина у детей, пациентов с массой тела ниже нормы или с ожирением, беременных женщин, а также при повышенном риске развития кровотечения или повторного тромбоза. Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (3-4 ч после п/к инъекции).

Для определения активности анти-Ха методом выбора являются лабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат. Не следует использовать тесты для определения АЧТВ и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности дальтепарина натрия. Повышение дозы Фрагмина с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения.

Единицы действия Фрагмина, нефракционированного гепарина и других низкомолекулярных гепаринов не являются равноценными, поэтому при замене одного препарата другим требуется производить коррекцию режима дозирования.

Использование в педиатрии

Имеются только ограниченные сведения о безопасности и эффективности применения Фрагмина в педиатрической практике. При применении Фрагмина у детей необходимо контролировать уровень анти-Ха активности.

При использовании мультидозовых флаконов неиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней после первого прокалывания пробки иглой.

Передозировка препаратом:

Лечение: антикоагулянтный эффект дальтепарина натрия можно устранить введением протамина сульфата (средство неотложной терапии). 1 мг протамина частично ингибирует 100 МЕ дальтепарина натрия (и хотя отмечается полная нейтрализация индуцированного увеличения времени свертывания крови, но от 25% до 50% анти-Ха-активности дальтепарина натрия все же сохраняется).

Взаимодействие Фрагмин с другими препаратами.

При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как НПВС, тромболитические средства, другие антикоагулянты, а также ингибиторы функции тромбоцитов, возможно усиление противосвертывающего эффекта Фрагмина.

При совместном применении Фрагмина с антигистаминными препаратами, сердечными гликозидами, тетрациклинами, аскорбиновой кислотой возможно ослабление действия Фрагмина.

Фармацевтическое взаимодействие

Фрагмин совместим с изотоническим раствором натрия хлорида (9 мг/мл), изотоническим раствором декстрозы (глюкозы) (50 мг/мл).

Условия продажи в аптеках.

Препарат отпускается по рецепту.

Сроки у условия храниния препарата Фрагмин.

Фрагмин следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°С. Срок годности — 3 года.

Форма выпуска: Жидкие лекарственные формы. Раствор для инъекций.

Общие характеристики. Состав:

Действующее вещество: 10 000 МЕ делтепарина натрия (анти-Ха) в 1 мл раствора.

Вспомогательные вещества: натрия хлорид q.s., натрия гидроксид q.s. (доведение рН) или хлористоводородная кислота q.s. (доведение рН), вода для инъекций.

Фармакологические свойства:

Характеристика. Далтепарин натрия представляет собой низкомолекулярный гепарин, выделенный в процессе контролируемой деполимеризации (с азотистой кислотой) гепарина натрия из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи и подвергнутый дополнительной очистке при помощи ионообменной хроматографии. Препарат состоит из сульфатированных полисахаридных цепочек, имеющих среднюю молекулярную массу 5 000 дальтон; при этом 90 % имеют молекулярную массу от 2 000 до 9 000 дальтон; степень сульфатирования - от 2 до 2,5 на дисахарид.

Фармакодинамика. Далтепарин натрия через антитромбин плазмы ингибирует активность фактора свертываемости крови Ха и тромбина. Противосвертывающий эффект далтепарина натрия обусловлен в первую очередь ингибированием фактора свертываемости крови Ха; на время свертывания крови препарат влияет незначительно. По сравнению с гепарином далтепарин натрия оказывает слабое действие на адгезию тромбоцитов и, таким образом, оказывает меньшее влияние на первичный гемостаз.

Фармакокинетика. Период полувыведения после внутривенного (в/в) введения препарата - 2 часа, после подкожного (п/к) введения - 3-5 часов. Биодоступность после п/к введения составляет примерно 90 %; фармакокинетические параметры не зависят от дозы. У пациентов с уремией период полувыведения препарата увеличивается. Далтепарин натрия выводится главным образом через почки, однако биологическая активность фрагментов, выводящихся почками, недостаточно изучена. В моче определяется менее 5 % анти-Ха активности. Клиренс анти-Ха активности далтепарина из плазмы после однократного в/в введения препарата в виде болюса в дозе 30 и 120 МЕ (анти-Ха)/кг составил в среднем 24.6 ± 5.4 и 15.6 ± 2.4 мл/ч/кг соответственно, а период полувыведения - 1.47 ± 0.3 и 2.5 ± 0.3 ч.

Особые группы У больных с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в гемодиализе, период полувыведения анти-Ха активности после однократного в/в введения далтепарина в дозе 5000 МЕ составил 5.7 ± 2.0 ч и был значительно выше, чем у здоровых добровольцев. Соответственно, у таких больных можно ожидать более выраженной кумуляции препарата.

Показания к применению:

Лечение острого глубоких вен и легочной артерии;

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время или у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью;

Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах;

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в том числе при состояниях, требующих постельного режима);

Способ применения и дозы:

Лечение острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. ФрагминÒ вводится п/к 1-2 раза в день. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К). Комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического значения (обычно это отмечается не ранее, чем через 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении в условиях стационара.

При введении 1 раз в сутки - 200 МЕ/кг массы тела п/к. Разовая дневная доза не должна превышать 18000 МЕ. Мониторинг противосвертывающей активности препарата проводить не обязательно.

При введении 2 раза в сутки - по 100 МЕ/кг массы тела п/к 2 раза в сутки. Мониторинг противосвертывающей активности можно не проводить, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов (см. раздел «Особые указания»). Рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме крови должна составлять 0,5-1 МЕ анти-Ха/мл.

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации. ФрагминÒ следует вводить в/в, выбрав режим дозирования из приведенных ниже.

Пациенты с хронической почечной недостаточностью, или пациенты без риска развития кровотечения.

Таким пациентам обычно требуется незначительная корректировка дозы, и потому у большинства пациентов нет необходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно достигается уровень в плазме крови, равный 0,5 - 1 МЕ анти-Ха/мл.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации не более 4 часов - в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10-15 МЕ/кг/час, либо однократно в/в струйно в дозе 5000 МЕ.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 часов - в/в струйно по 30 - 40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10 - 15 МЕ/кг/час.

Пациенты с острой почечной недостаточностью, или пациенты с высоким риском развития кровотечения

В/в струйное введение 5 - 10 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 4 - 5 МЕ/кг/час. У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, препарат характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе (в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти-Ха). Рекомендованный максимальный уровень в плазме должен составлять 0,2 - 0,4 МЕ анти-Ха/мл).

Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах. ФрагминÒ следует вводить п/к. Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах максимальные концентрации в плазме составляют от 0,1 до 0,4 МЕ анти-Ха/мл.

При проведении операций в общей хирургической практике

Пациенты с риском развития тромбоэмболических осложнений - п/к 2500 МЕ за 2 часа до операции, затем после операции - п/к по 2500 МЕ/сутки (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5 - 7 дней).

Пациенты с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например, пациенты со злокачественными опухолями) - ФрагминÒ следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней или более).

б. при начале профилактики в день проведения операции: 2500 МЕ п/к за 2 часа до операции и 2500 МЕ п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро вводят по 5000 МЕ п/к.

При проведении ортопедических операций (например, при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава)

ФрагминÒ следует вводить в течение до 5 недель после операции, выбрав один из режимов дозирования, приведенных ниже.

а. при начале профилактики за день до операции: 5000 МЕ п/к вечером накануне операции, затем по 5000 МЕ п/к каждый вечер после операции.

б. при начале профилактики в день проведения операции: 2500 МЕ п/к за 2 часа до операции и 2500 МЕ п/к через 8 - 12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро - по 5000 МЕ п/к.

в. при начале профилактики после операции: 2500 МЕ п/к через 4 - 8 часов после операции, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня по 5000 МЕ п/к в сутки.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в том числе при состояниях, требующих постельного режима). ФрагминÒ следует вводить п/к по 5000 МЕ один раз в сутки обычно в течение 12 - 14 дней или дольше (у пациентов с продолжающимся ограничением подвижности). Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без зубца Q на ЭКГ). Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов (см. раздел «Особые указания»). Рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме должна составлять 0,5 - 1 МЕ анти-Ха/мл. ФрагминÒ вводят п/к по 120 МЕ/кг массы тела каждые 12 часов. Максимальная доза не должна превышать 10000 МЕ каждые 12 часов. Одновременно, в случае отсутствия противопоказаний, целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сутки. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней), или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуется перейти к длительной терапии ФрагминомÒ в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аортокоронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней.

Доза ФрагминаÒ подбирается с учетом пола и массы тела пациента:

Женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг следует вводить по 5000 МЕ п/к каждые 12 часов;

Женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более следует вводить по 7500 МЕ п/к каждые 12 часов.

Длительное лечение с целью предотвращения рецидива венозных тромбоэмболий у больных с онкологическими заболеваниями:

1 месяц. 200 МЕ/кг массы тела п/к 1 раз в сутки. Разовая дневная доза не должна превышать 18000 МЕ.

2 - 6 месяцев. около 150 МЕ/кг массы тела п/к 1 раз в сутки, используя шприцы с фиксированной дозой (табл. 1).

Таблица 1. Определение дозы ФрагминаÒ в зависимости от массы тела для периода лечения 2 - 6 месяцев.

Масса тела, кг	Доза Фрагмина Ò , МЕ
£ 56	7 500
57 - 68	10 000
69 - 82	12 500
83 - 98	15 000
³ 99	18 000

Тромбоцитопения - в случае тромбоцитопении, развившейся на фоне проведения химиотерапии с количеством тромбоцитов < 50 000/мкл, применение ФрагминаÒ должно быть приостановлено до повышения концентрации тромбоцитов свыше 50 000/мкл. Для концентрации тромбоцитов от 50 000/мкл до 100 000/мкл доза препарата должна быть снижена на 17 % - 33 % относительно начальной дозы, в зависимости от массы тела пациента (табл. 2). При восстановлении количества тромбоцитов до уровня ³ 100 000/мкл, препарат следует применять в полной дозе.

Таблица 2. Снижение дозы ФрагминаÒ при тромбоцитопении 50 000/мкл - 100 000/мкл.

Масса тела, кг	Планируемая доза Фрагмина Ò , МЕ	Сниженная доза Фрагмина Ò	Снижение дозы, %
£ 56	7 500	5 000
57 - 68	10 000	7 500
69 - 82	12 500	10 000
83 - 98	15 000	12 500
³ 99	18 000	15 000

Почечная недостаточность - в случае почечной недостаточности с концентрацией креатинина в сыворотке крови, превышающей в 3 раза верхнюю границу нормы, доза ФрагминаÒ должна быть отрегулирована таким образом, чтобы поддерживать терапевтический уровень анти-Ха 1 МЕ/мл (диапазон 0,5 - 1,5 МЕ/мл), измеряемый в течение 4-6 часов после введения далтепарина. Если уровень анти-Ха, ниже или выше терапевтического диапазона, доза ФрагминаÒ должна быть увеличена или снижена соответственно, а измерение анти-Ха должно быть повторено после введения 3-4 новых доз. Корректировка дозы должна производиться до достижения терапевтического уровня анти-Ха.

Особенности применения:

ФрагминÒ нельзя вводить внутримышечно!

При проведении нейроаксиальной (эпидуральной/спинальной анестезии) или при выполнении спинномозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами, или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с применением низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития эпидуральной или спинальной , что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу. Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном применении лекарственных средств, воздействующих на гемостаз, таких как НПВП, ингибиторы функций тромбоцитов и другие антикоагулянты. Риск также возрастает при травмах и при повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При выявлении неврологической патологии показано неотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга).

Отсутствуют клинические данные о применении ФрагминаÒ у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, у которых также отмечались нарушения кровообращения, или шок.

Рекомендуется проводить контроль числа тромбоцитов у пациентов до начала терапии ФрагминомÒ, а затем регулярно в течение всего периода лечения. Особого внимания требуют пациенты, у которых при лечении ФрагминомÒ отмечается быстрое развитие тромбоцитопении, или же с числом тромбоцитов менее 100000/мкл. В таких случаях рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результат этого теста in vitro оказывается положительным или сомнительным, или тестирование вообще не было произведено, то лечение ФрагминомÒ следует прекратить (см. раздел «Противопоказания»).

В проведении мониторинга противосвертывающей активности ФрагминаÒ обычно нет необходимости, однако он может понадобиться при лечении особых групп пациентов: детей, пациентов с почечной недостаточностью, пациентов с низкой массой тела или с ожирением, беременных женщин, а также пациентов с повышенным риском развития или рецидива тромбоэмболии.

Забор образцов крови для анализа активности ФрагминаÒ следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (через 3 - 4 часа после п/к инъекции).

Для определения активности анти-Ха методом выбора признаны лабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат. В данном случае не следует использовать тесты для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности далтепарина натрия. Повышение дозы ФрагминаÒ с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения (см. раздел «Передозировка»).

ФрагминÒ и низкомолекулярный гепарин могут подавлять надпочечниковую секрецию альдостерона, приводя к , в особенности у пациентов с сахарным диабетом II типа, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом, повышенной концентрацией калия в крови или применяющих калийсберегающие препараты. Необходим контроль калия в крови у пациентов, относящихся к группам риска.

Единицы действия ФрагминаÒ, нефракционированного гепарина, других низкомолекулярных гепаринов и синтетических полисахаридов не являются равноценными, поэтому при замене одного препарата другим требуется производить корректировку дозы.

Известно, что длительная терапия гепарином связана с риском развития . Хотя подобный эффект не наблюдался при применении ФрагминаÒ, риск развития остеопороза исключать нельзя.

У пациентов с тяжелой острой или хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) введение далтепарина натрия в профилактической дозе 5 000 МЕ один раз в сутки не приводит к избыточной антикоагуляции ввиду отсутствия биоаккумуляции и, следовательно, не повышает риск кровотечений.

У пожилых пациентов (особенно у пациентов старше 80 лет) отмечается повышенный риск кровотечений при применении препарата ФрагминÒ в терапевтических дозах. В связи с этим рекомендуется проводить тщательный мониторинг.

При использовании мультидозовых флаконов неиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней после первого прокалывания пробки иглой.

Влияние на способность управлять автомобилем или сложными механизмами. Влияние препарата ФрагминÒ на способность управлять автомобилем или сложными механизмами систематически не оценивалось.

Применение у детей. Имеются лишь ограниченные сведения о безопасности и эффективности ФрагминаÒ в педиатрической практике. При применении ФрагминаÒ у детей необходимо осуществлять мониторинг уровня анти-Ха (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Результаты исследований показали удовлетворительный уровень безопасности применения далтепарина натрия у беременных (низкая частота клинически значимых кровотечений, большая часть которых наблюдалась в послеродовом периоде; не выявлено случаев гепарин-индуцированной тромбоцитопении; диагностирован только один случай остеопороза; уровень самопроизвольных абортов и соответствовал общепопуляционному; уровень врожденных аномалий не превышал среднее значение в общей популяции).

В эксперименте ФрагминÒ не оказывает тератогенного или фетотоксического действия. При применении у беременных женщин не было выявлено неблагоприятного влияния на течение беременности, а также на здоровье плода и новорожденного. При применении ФрагминаÒ во время беременности риск неблагоприятного влияния на плод оценивается как низкий.

Однако, поскольку возможность неблагоприятного влияния все же нельзя полностью исключить, ФрагминÒ при беременности можно применять только при наличии четких показаний, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Было установлено, что после приема профилактических доз далтепарина в грудном молоке определялась небольшая активность анти-Xa, эквивалентная соотношению молоко/плазма <0,025-0,224. Так как вероятность абсорбции низкомолекулярного гепарина при приеме внутрь с молоком матери очень мала, клиническое влияние небольшой антикоагулянтной активности на новорожденного неизвестно. Следует соблюдать осторожность при применении далтепарина натрия у кормящих матерей.

Побочные действия:

Отмечаются следующие побочные явления (с частотой ≥ 1%): кровотечения, гематома в месте инъекции, обратимая неиммунная тромбоцитопения, болезненность в месте инъекции, аллергические реакции, а также преходящее повышение активности «печеночных» трансаминаз (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы).

Во время постмаркетинговых исследований было сообщено о нескольких случаях иммунной тромбоцитопении (с или без тромботических осложнений), а также о случаях кожи, аллергических реакций (в том числе сыпь, лихорадка, реакции в месте введения), анафилактических реакциях, развитии спинальной или , гематомы раны, больших и малых кровотечений (в том числе, перитонеального и внутричерепного), в некоторых случаях с летальным исходом.

Также в некоторых случаях гематома приводила к развитию длительного или постоянного (частичного или полного).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как тромболитические средства (альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа), непрямые антикоагулянты, антагонисты витамина К, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.), ингибиторы функции тромбоцитов или декстран, антикоагулянтное действие ФрагминаÒ может усиливаться (повышается риск кровотечения) (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Поскольку НПВП в терапевтических дозах снижают продукцию вазодилатирующих простагландинов и, таким образом, снижают почечный кровоток и почечную экскрецию, применять ФрагминÒ одновременно с данной группой препаратов необходимо с особой осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью.

Совместимость с растворами для в/в введения. ФрагминÒ совместим с 0,9% раствором натрия хлорида (9 мг/мл) и раствором декстрозы (50 мг/мл).

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к далтепарину натрия или к другим низкомолекулярным гепаринам и/или гепарину;

Иммунная тромбоцитопения (вызванная гепарином в анамнезе или подозрение на ее наличие);

Кровотечение (клинически значимое, например, из органов желудочно-кишечного тракта на фоне и/или двенадцатиперстной кишки, внутричерепные кровотечения);

Выраженные нарушения системы свертывания крови;

Септический ;

Недавние травмы или оперативные вмешательства на органах центральной нервной системы, органах зрения и/или слуха;

В связи с повышенным риском кровотечения, высокие дозы препарата ФрагминÒ (например, для лечения острого , нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q на ЭКГ) нельзя применять у пациентов, которым планируется проведение спинальной или , или же других процедур, сопровождающихся люмбальной пункцией.

С осторожностью. Высокие дозы препарата ФрагминÒ (например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q на ЭКГ) следует применять с особой осторожностью у больных в раннем послеоперационном периоде.

Следует соблюдать осторожность при применении препарата ФрагминÒ у пациентов с повышенным риском развития кровотечений; к этой группе относятся пациенты с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.

Передозировка:

Чрезмерная доза Фрагмина может приводить к геморрагическим осложнениям. Следует учитывать, что снижение артериального давления и снижение гематокрита могут свидетельствовать о скрытом кровотечении. В случае возникновения кровотечения применение далтепарина натрия следует приостановить для оценки тяжести кровотечения и риска развития тромбов.

Антикоагулянтный эффект Фрагмина можно устранить введением протамина сульфата. Однако протамин обладает ингибирующим действием на первичный гемостаз, в связи с этим его можно применять только в экстренных случаях. 1 мг протамина сульфата частично нейтрализует действие 100 МЕ (анти-Ха) далтепарина натрия (несмотря на то, что отмечается полная нейтрализация индуцированного увеличения времени свертывания крови, от 25 до 50% анти-Ха-активности далтепарина натрия все же сохраняется).

Условия хранения:

Срок годности - 3 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке. Ампулы: при температуре не выше 25 °С. Шприцы: при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Условия отпуска:

По рецепту

Упаковка:

Ампулы: Раствор для внутривенного и подкожного введения 10 000 МЕ (анти-Ха)/мл. По 1 мл препарата в ампуле бесцветного стекла типа I. 2 контурные ячейковые упаковки по 5 ампул помещают в картонную пачку вместе с инструкцией по применению.

Шприцы: Раствор для внутривенного и подкожного введения по 2 500 МЕ (анти-Ха)/0,2 мл, 5 000 МЕ (анти-Ха)/0,2 мл, 7 500 МЕ (анти-Ха)/0,3 мл, 10 000 МЕ (анти-Ха)/0,4 мл, 12 500 МЕ (анти-Ха)/0,5 мл, 15 000 МЕ (анти-Ха)/0,6 мл или 18 000 МЕ (анти-Ха)/0,72 мл помещают в шприц из стекла типа I (Евр.Фарм.) с иглой из нержавеющей стали и защитным безлатексным колпачком. По 5 шприцев в блистере; по 2 блистера для объемов 0,2 мл (для обеих дозировок) или 0,3 мл, либо по 1 блистеру для объемов 0,4; 0,5; 0,6 или 0,72 мл помещают в картонную пачку с инструкцией по применению.

Латинское название: Fragmin
Код АТХ: B01AB04
Действующее вещество: далтепарин натрия
Производитель: Vetter Pharma-Fertingung (ФРГ)
Отпуск из аптеки: По рецепту
Условия хранения: t° до 25°C (шприцы), t° до 30°C (ампулы)
Срок годности: 36 мес.

Фрагмин – инъекционный препарат для коррекции свертываемости крови и предотвращения тромбообразования в кровеносных сосудах. Показан при:

• Остром ТГВ
• Предупреждении свертывания крови во время сеанса гемодиализа/гемофильтрации у больных с функциональными расстройствами почек
• Предупреждении тромбообразования во время хирургических вмешательств
• Поддержании нормального состояния крови и недопущении тромбоэмболических явлений у больных с полной/ограниченной подвижностью
• ИМ, стенокардии нестабильной
• Продолжительном (до полугода) курсе для предупреждения рецидивов тромбозов вен и ТЭЛА у онкобольных.

Состав, формы выпуска

ЛС производится в ампулах и шприцах с разной концентрацией далтепарина натрия.

Ампулы

• (1 мл): 10 тыс. МЕ активного вещества
• Состав вспомогательных компонентов одинаков, различается лишь дозировкой: хлористый натрий, гидроокись натрия/хлороводородная к-та, вода.

Шприцы

• (0,2 мл): 2500 МЕ или 5000 МЕ дальтепарина натрия
• Сопутствующие компоненты: хлористый натрий, гидроокись натрия/хлороводородная к-та, вода.
• (0,3 мл): 7,5 тыс. МЕ
• (0,4 мл): 10 тыс. МЕ
• (0,5 мл): 12,5 тыс. МЕ
• (0,6 мл): 15 тыс. МЕ
• (0,72 мл): 18 тыс. МЕ

Сопутствующие элементы: вода.

ЛС в виде инъекционного раствора для внутривенного и подкожного введения. Раствор в виде прозрачной, неокрашенной или чуть бежеватой жидкости. Лекарство расфасовано в стеклянные шприцы, предназначенные для однократного применения. В упаковке из картона: 5 или 10 шприцев, руководство по использованию.

Лечебные свойства

Фрагмин является препаратом из группы прямых антикоагулянтов, то есть медикаментом, препятствующим образованию тромбов путем поддержания консистенции крови в такой форме, при которой невозможно возникновение закупорок сосудов.

Это действие обеспечивается его главным компонентом – дальтепарином натрия. Вещество представляет собой низкомолекулярный гепарин, полученный и очищенный особым способом из слизистых тканей тонкого кишечника свиньи. После проникновения в организм вступает в связь с плазменными антитромбинами, в результате чего подавляется активность Ха-фактора свертывания крови и тромбина. Вследствие того, что дальтепарин в основном воздействует на анти-Ха, то на продолжительность времени свертывания влияет меньше. В отличие от гепарина менее выраженно влияет на первичную систему гемостаза.

Способ применения

Средняя цена: амп. 10 тыс. МЕ (10 шт.) – 4268 руб., шпр. 2,5 тыс. МЕ (10 шт. по 0,2 мл) – 2037 руб., шпр. 5 тыс. МЕ 0, 2 мл (10 шт.) – 2549 руб.

Препарат Фрагмин запрещено вводить внутримышечно.

Острый ТГВ, ТЭЛА

Инъекции вводят п/к 1 или 2 раза в сутки, при необходимости разрешается сразу же начинать терапию антагонистами вит. К. Комплексную схему можно проводить до получения нормальных значений протробминового индекса (в среднем это займет 5 дней терапии). Больным, проходящим терапию в амбулаторных условиях, назначают дозировку в том же количестве, что при стационарном лечении.

Пациентам, которым назначена одна инъекция в количестве 200 МЕ на 1 кг, укол вводится п/к в один прием. Наивысшая дозировка при этом не должна быть больше 18 тыс. МЕ. Проверку антикоагулянтной активности Фрагмина проводить не обязательно.

Обеспечение нормальной свертываемости крови при гемодиализе/гемофильтрации

Инъекции осуществляются в/в.

Больным с хронической формой недостаточности почек и пациентам, у которых нет угрозы кровотечения обычно дозировка почти не корректируется, и потому нет необходимости мониторить состояние Ха-фактора. Если больному прописан длительный сеанс (до 4 часов), то ЛС вводят струйно 5000 МЕ или в дозировке 30-40 МЕ на 1 кг массы тела с последующим переходом на капельный способ.

В случае назначения инъекций пациентам с острой недостаточностью почек или предрасположенностью к кровотечениям ЛС вводится в/в струйно в количестве 5-10 МЕ на 1 кг с последующим переходам на капельный способ со скоростью вливания 4-5 МЕ/кг в час. В этом случае процедуру проводят с постоянным мониторингом уровня активности анти-Ха. Рекомендуемый наивысший уровень активности этого показателя должен быть в пределах значений 0,2-0,4 МЕ на 1 мл.

Предупреждение тромбообразования у пациентов во время оперативных вмешательств

Препарат вводится п/к.

• Пациентам с угрозой развития тромбоэмболических явлений – 2,5 тыс. МЕ за два часа до вмешательства, после операции – в последующие дни в той же дозировке с утра на протяжении 5-7 суток.
• Больным с высокой угрозой тромбоэмболии (включая онкобольных) инъекции применяют на протяжении всего периода постельного режима. Перед операцией вечером вводится 5 тыс. МЕ и то же количество колют в последующие вечера после операции.

Ортопедические операции

Медпрепарат вводят п/к. В постоперационный период лечебный курс проводят в среднем 5 недель наиболее подходящим способом для конкретного больного. В начале курса (перед вмешательством) вводят п/к 5 тыс. МЕ, после окончания – применяют ту же дозировку ЛС в те же часы. В начале лечения – 2,5 тыс. МЕ за два часа до операции, после нее – ту же дозировку спустя 8-12 часов. Со следующего утра – по 5 тыс. МЕ на протяжении курса, рассчитанного индивидуально.

Предупреждение тромбоэмболических состояний у обычных пациентов в острой форме болезни и частичной подвижностью (вкл. постельный режим)

ЛС вводится ежесуточно п/к по 5 тыс. МЕ за один раз. Рекомендуемый курс – 12-14 суток.

НСК или ИМ без зубца Q на ЭКГ

Как правило, контролировать антикоагулянтную активность не нужно, за исключением пациентов из группы риска. Целевая плазменная концентрация – 0,5-1 МЕ (рекомендуется совмещать с терапией АСК в суточной дозировке 75-325 мг). Лекарство вводится п/к с 12-часовым интервалом по 120 МЕ на 1 кг. Наивысшая допустимая дозировка за 12 часов – 10 тыс. МЕ. Терапию проводят до полной стабилизации состояния больного, как правило не меньше 6 суток, а затем продлевают в соответствии с индивидуальными показаниями пациента. После этого назначается продолжительный курс с фиксированной дозировкой. Общий цикл лечения не должен длиться больше 45 суток.

Суточная норма инъекций рассчитывается сообразно полу и возрасту больного. Женщинам с весом меньше 80 кг, мужчинам с весом до 70 кг ЛС вводится п/к по 5 тыс. МЕ с 12-часовым перерывом. Более полным пациентам вводится 7,5 тыс. МЕ.

Длительный курс для предотвращения рецидивов тромбозов вен у онкобольных

1 месяц: ежедневно п/к по 200 МЕ на 1 кг массы. Допустимый суточный максимум – 18 тыс. МЕ.

Со 2 по 6 месяцы: п/к по 150 МЕ/кг ежедневно. Применяется ЛС в шприцах с уже готовой дозировкой, которая подбирается в соответствии с массой тела пациента:

• ≤ 56 кг – 7,5 тыс. МЕ
• 57-68 кг – 10 тыс. МЕ
• 69-82 кг – 12,5 тыс. МЕ
• 83-98 кг – 15 тыс. МЕ
• ≥ 99 кг – 18 тыс. МЕ

При возникновении тромбоцитопении с показателями тромбоцитов меньше 50 тыс. на 1 мкл применение инъекций Фрагмина приостанавливают до тех пор, пока концентрация тромбоцитов не зафиксируется на уровне 5000-10000/мкл. После этого производят расчет дозы инъекций в индивидуальном порядке согласно массе тела.

При беременности и грудном вскармливании

Недостаточно сведений об особенностях воздействия Фрагмина в период вынашивания ребенка. Хотя имеющийся клинический опыт не зафиксировал случаев нарушения развития плода после терапии этим препаратом, пока нельзя считать его абсолютно безопасным. По этой причине Фрагмин при беременности может назначаться исключительно по серьезным показаниям, когда польза лечения для женщины многократно превышает гипотетический вред для плода/ребенка. Если врач сочтет такую терапию оправданной и выпишет лекарство, то ход терапии должен осуществляться под его наблюдением и постоянным контролем противосвертывающей активности Фрагмина.

Пока достоверно не установлено, может или нет активное вещество проникать в женское молоко. Некоторые медицинские источники не исключают этой возможности, но при этом отмечают, что попадание лекарства в организм младенца происходит в таком незначительном количестве, что не может оказать антикоагулянтное действие на состояние крови. Тем не менее, во избежание неоправданного риска, Фрагмин не должен применяться во время лактации. Назначать его рекомендуется после взвешенного анализа пользы лечения для матери и последствий отказа от ГВ, перевода ребенка на искусственное вскармливание.

Противопоказания и меры предосторожности

Инъекции Фрагмина запрещены при:

• Высоком уровне чувствительности организма к любому из компонентов медпрепарата, а также низкомолекулярному гепарину или его производным
• Иммунной тромбоцитопении вследствие применения гепарина (подозреваемой, имеющейся или присутствующей в анамнезе)
• Кровотечении
• Сильном расстройстве системы гемостаза
• Инфекционном эндокардите
• Травмы (на момент назначения или недавно случившиеся), операции на ЦНС, глазах, органах слуха.

Ввиду способности Фрагмина в сверхдозах провоцировать кровотечения, препарат не должен применяться у пациентов, которым предстоит плановая операция с использованием спинального либо эпидурального обезболивания.

При проведении нейроаксиального обезболивания либо пункции спинного мозга у больных, получающих антикоагулянты или которым предстоит их применение с использованием гепаринов либо гепариноидов, нужно учитывать, что в этом случае повышается риск возникновения гематомы спинного либо головного мозга, которая, в свою очередь, может спровоцировать паралич (длительный или постоянный). Опасность повышается, если больной получает терапию препаратами, влияющими на систему гемостаза (НПВП, ингибиторами тромбоцитов и пр.), при травмах или очередных пункциях. Поэтому пациенты должны быть под меднаблюдением для быстрого устранения проявлений неврологических расстройств. При диагностировании нарушения может потребоваться операция.

Установку/снятие катетера проводят спустя 10-12 часов после последнего применения Фрагмина, если ЛС было назначено для предупреждения тромбоэмболии, а у людей, получающих высокую дозировку препарата (от 100 до 200 МЕ/кг), – по истечении минимум сутки. Все это время состояние больного должно быть под неусыпным вниманием врачей для отслеживания неврологических нарушений.

В начале и во время лечения нужно постоянно контролировать уровень тромбоцитов. Особенно внимательно должны отслеживаться пациенты, у которых тромбоцитопения развивается с высокой скоростью или показатели меньше 100000/мкл. После проведения специального теста на противотромбоцитарные антитела принимается решение о продлении или прекращении применения Фрагмина.

Увеличение дозировки для удлинения АЧТВ может спровоцировать передозировку и возникновение кровотечения.

Обычно во время лечения нет необходимости в контроле антикоагулянтной активности препарата, но он нужен при терапии детей, больных с почечными/печеночными нарушениями, имеющих недостаток веса или ожирение, беременных и пациентов с предрасположенностью к кровотечению или возврату тромбоэмболии.

Забор крови для исследования действия Фрагмина рекомендуется проводить при максимальных показателях плазменной концентрации далтепарина (спустя 3-4 часа после п/к укола).

Препарат способен угнетать образования альдостерона надпочечниками, что способствует развитию гипогликемии. Контроль концентрации калия должен регулярно проводится у диабетиков 2 типа, пациентов с хронической недостаточностью почек, в случае метаболического ацидоза, высоком уровне эндогенного калия или терапии калийсодержащими лекарствами.

Терапия гепарином в течение длительного времени повышает угрозу возникновения остеопороза. Пока нет данных, что Фрагмин действует подобным образом, но нельзя игнорировать возможность этого явления.

Дозировка препарата должна корректироваться у пациентов с тяжелыми функциональными расстройствами печени, получающим гемодиализ, а также постоянный мониторинг показателей свертываемости.

У больных пожилого и старческого возраста при получении терапевтических доз Фрагмина отмечается повышенная угроза кровотечений, что требует постоянного врачебного контроля.

Перекрестные лекарственные взаимодействия

Применение Фрагмина, согласно инструкции по применению, должно проходить с учетом того, что активное вещество может вступать в непредсказуемые реакции с компонентами других лекарств. Антикоагулянтный эффект уколов может усилиться при совместном курсе с тромболитиками, антикоагулянтами непрямого действия, антагонистами вит. К, НПВП, тромбоцитарными ингибиторами.

Вследствие способности НПВП уменьшать образование простагландинов, способных расширять сосуды, и тем самым понижать почечный кровоток и экскрецию, совместное применение должно проходить с предосторожностью у пациентов с функциональными нарушениями почек.

Фрагмин может применяться с физраствором (0,9 % NaCl) и декстрозой.

Побочные эффекты и передозировка

Обычно инъекции Фрагмина нормально переносятся пациентами: по клиническим данным, лишь 3 % больных отметили ухудшение самочувствия во время терапии. Нежелательные реакции возникают с различной частотой, проявляются в виде различных нарушений со стороны отдельных органов или внутренних систем:

• Органы кроветворения: легкая форма преходящей тромбоцитопении, иммунная тромбоцитопения (разрушение тромбоцитов иммунной системой), вызванная действием гепарина
• Иммунитет: индивидуальные проявления гиперчувствительности, анафилаксия
• НС: внутричерепные кровоизлияния (возможен смертельный исход)
• Сосудистая система: кровотечения
• ЖКТ: возможны забрюшинные кровоизлияния (с возможной гибелью больного)
• Печень и желчевыводящие протоки: обратимое повышение концентрации ферментов аминотрансфераз
• Дерма и п/к ткани: некроз дермы, алопеция, высыпания
• Прочие реакции: гематома и болезненность в зоне укола.

При развитии этих или иных персональных симптомов нужно проинформировать лечащего доктора.

Применение высоких дозировок Фрагмина чревато геморрагическими осложнениями. Во время лечебного курса нужно иметь в виду, что снижение давления и гематокрита часто сигнализирует о развившемся внутреннем кровотечении. Если это подтвердится, применение уколов прерывают для проведения оценки тяжести кровотечения, а также вероятности тромбов.

Для нейтрализации действия Фрагмина назначаются инъекции сульфата протамина, но при этом надо учитывать, что препарату свойственно подавлять первичный гемостаз. Следует помнить об этом свойстве препарата и использовать его лишь в чрезвычайных ситуациях.

Аналоги

Если препарат не подходит по каким-либо причинам для применения, об этом надо сообщить своему доктору, чтобы тот смог подобрать к медикаменту Фрагмин аналоги. Групповыми заменителями являются: Антитромбин III человеческий, Анфибра, Вессел Дуэ Ф, Гемапаксан, Гепарин, Клексан, Фраксипарин, Цибор-2500, Эниксум.

Mitim, S.r.L. (Италия)

Цена: амп. 300 ЛЕ/мл (10 шт. по 2 мл) – 1464 руб.

Медпрепарат в форме инъекционного раствора для терапии ангиопатии с угрозой образования тромбов, микро- и макроангиопатии. Действие лекарства обеспечивается сулодексидом – природным веществом, являющимся натуральной смесью глюкозаминогликанов и дерматансульфата в пропорции 80:20, получаемой с помощью специальных методик из слизистых тканей свиного кишечника.

Раствор предназначен для в/м и п/к применения.

Схема дозировки и кратность процедур определяются в индивидуальном порядке.

Плюсы:

• Эффективный
• Хорошо переносится.

Минусы:

• Высокая цена
• Могут быть побочки.