ВходГранулематоз вегенера: диагностика и лечение. Полный обзор болезни гранулематоз Вегенера: причины, виды, лечение
– системный некротический васкулит мелких вен и артерий с образованием гранулем в сосудистых стенках и окружающих тканях дыхательных путей, почек и др. органов. Гранулематоз Вегенера характеризуется язвенно-некротическим ринитом, изменениями гортани, придаточных пазух, инфильтрацией легочной ткани с распадом, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, полиморфными высыпаниями на коже, полиартралгиями. Диагностика основана на оценке клинико-лабораторных, рентгенологических данных, результатов биопсии. При гранулематозе Вегенера показана гормональная и цитостатическая терапия; прогноз развития заболевания при генерализованной форме неблагоприятный.
Заболеваемость гранулематозом Вегенера одинаково распространена среди мужчин и среди женщин в возрастной группе около 40 лет.
Классификация
С учетом распространенности патологических изменений гранулематоз Вегенера может протекать в локализованной либо генерализованной форме.
В развитии гранулематоза Вегенера выделяются 4 прогрессирующие стадии. Первая стадия гранулематозно-некротического васкулита , или риногенный гранулематоз, протекает с клиникой гнойно-некротического или язвенно-некротического риносинусита , ларингита , назофарингита , деструктивными изменениями костно-хрящевого остова носовой перегородки и глазницы. На следующей стадии (легочной) в патологический процесс вовлекается паренхима легких. При третьей стадии развиваются генерализованные поражения с заинтересованностью нижних дыхательных путей, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек. Последняя, терминальная стадия гранулематоза Вегенера характеризуется легочно-сердечной либо почечной недостаточностью , приводящей к гибели пациента в ближайший год от начала ее развития.
Симптомы
Общая симптоматика гранулематоза Вегенера включает лихорадку, ознобы, повышенное потоотделение, слабость, потерю массы тела, миалгии, артралгии , артриты . Ведущим проявлением заболевания, встречающимся у 90% пациентов, служит поражение верхних отделов дыхательных путей. Для клиники гранулематоза Вегенера типично упорное течение ринита , гнойно-геморрагическое отделяемое из носа, изъязвление слизистых оболочек вплоть до перфорации носовой перегородки , седловидная деформация носа. Гранулематозно-некротические изменения развиваются также в полости рта, гортани, трахее, слуховых ходах, придаточных пазухах носа.
У 75% пациентов с гранулематозом Вегенера определяются инфильтративные изменения в легочной ткани, деструктивные полости в легких, кашель с кровохарканьем, свидетельствующий о развитии плеврита плевральный выпот. Вовлечение почек проявляется развитием гломерулонефрита с явлениями гематурии, протеинурии, нарушений выделительной функции. Стремительно прогрессирующее течение гломерулонефрита при гранулематозе Вегенера приводит к острой почечной недостаточности . Изменения со стороны кожи проявляются геморрагической сыпью с последующей некротизацией элементов.
Поражение органов зрения включает развитие эписклерита (воспаления поверхностных тканей склеры), образование орбитальных гранулем, экзофтальм , ишемию зрительного нерва с ухудшением функции зрения вплоть до ее полной утраты. При гранулематозе Вегенера поражаются нервная система, коронарные артерии, миокард.
Локализованная форма гранулематоза Вегенера протекает с преимущественным поражением верхних дыхательных путей – упорным насморком, затруднением носового дыхания, носовыми кровотечениями , образованием кровянистых корочек в носовых ходах, осиплостью голоса. Генерализованная форма характеризуется различными системными проявлениями – лихорадкой, суставно-мышечными болями, геморрагиями, полиморфной сыпью, приступообразным надсадным кашлем с кровянисто-гнойной мокротой, абсцедирующей пневмонией , нарастанием сердечно-легочной и почечной недостаточности.
Диагностика гранулематоза Вегенера
Комплекс диагностических процедур при гранулематоза Вегенера включает консультацию ревматолога , лабораторные анализы, диагностические операции, рентгенологические исследования. Клиническое исследование крови обнаруживает нормохромную анемию, ускорение СОЭ, тромбоцитоз, общий анализ мочи – протеинурию, микрогематурию. При биохимическом анализе крови определяется повышение γ-глобулина, креатинина (при почечном синдроме), мочевины, фибрина, серомукоида, гаптоглобина. Иммунологическими маркерами гранулематоза Вегенера служат антигены класса HLA: DQW7, DR2, B7, B8; наличие антинейтрофильных антител, снижение уровня комплемента.
При рентгенографии легких в их ткани определяются инфильтраты, полости распада, плевральный экссудат. Проводят бронхоскопию с биопсией слизистых верхних дыхательных путей. При исследовании биоптатов выявляются морфологические признаки гранулематозно-некротизирующего васкулита.
Лечение гранулематоза Вегенера
При ограниченной и генерализованной форме гранулематоза Вегенера назначается иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом в комбинации с преднизономом. Быстро прогрессирующее течение альвеолита или гломерулонефрита служит показанием к проведению комбинированной пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона и циклофосфамида. При переходе течения гранулематоза Вегенера в стадию ремиссии дозы циклофосфамида и преднизолона постепенно снижают; на длительный (до 2-х лет) срок назначают метотрексат.
Генерализация процесса при гранулематозе Вегенера (кровохарканье, гломерулонефрит, наличие антител к нейтрофильным лейкоцитам) требует проведения экстракорпоральной гемокоррекции - , каскадной фильтрации плазмы , экстракорпоральной фармакотерапии. При лечении рецидивирующего гранулематоза Вегенера эффективно проведение внутривенной иммуноглобулиновой терапии. С целью продления ремиссии может проводиться терапия ритуксимабом. Стенозирующие изменения гортани при гранулематозе Вегенера требуют наложения трахеостомы и реанастомоза.
Осложнения и прогноз
Течение и прогрессирование гранулематоза Вегенера может приводить к деструкции лицевых костей, глухоте вследствие стойкого отита, развитию некротических гранулем в легочной ткани, кровохарканью, трофическим и гангренозным изменениям стопы, почечной недостаточности, вторичным инфекциям на фоне приема иммуносупрессоров. При отсутствии терапии прогноз течения гранулематоза Вегенера неблагоприятный: 93% пациентов погибает в период от 5 месяцев до 2-х лет.
Локальная форма гранулематоза Вегенера протекает более доброкачественно. Проведение иммуносупрессивной терапии способствует улучшению состояния у 90 и стойкой ремиссии у 75% пациентов. Период ремиссии в среднем продолжается около года, после чего у 50% пациентов наступает новое обострение. Прогрессирующее течение ограниченного гранулематоза Вегенера, несмотря на иммуносупрессивную терапию, отмечается у 13% заболевших. Мероприятий по профилактике гранулематоза Вегенера не разработано.
Дата публикации статьи: 26.05.2017
Дата обновления статьи: 21.12.2018
В нашей сегодняшней статье мы расскажем о крайне редком и тяжелом заболевании как гранулематоз Вегенера. Его многообразные клинические проявления, трудности диагностики и лечения.
Гранулематозом Вегенера называется сложнейшее аутоиммунное заболевание, при котором поражаются сосуды мелкого и среднего калибра. К счастью, заболевание относится к редким. Среднестатистическая заболеваемость в мире составляет приблизительно 3-4 эпизода на 100 000 населения, однако эти цифры могут оказаться выше в связи с трудностями постановки конкретного диагноза. Многим больным этот диагноз выставляют уже посмертно, а при жизни симптомы заболевания бывают приняты за совсем иные болезни. Болеют представители обоих полов в одинаковой степени, а впервые проявляется болезнь обычно в возрасте 30–50 лет. Постараемся более подробно разобрать, что происходит при этом заболевании.
Гранулематоз Вегенера относится к так называемым аутоиммунным васкулитам – воспалительным заболеваниям сосудов. Принято считать, что воспаление возникает на фоне вторжения в организм патогенных вирусов или бактерий. В случае же аутоиммунных заболеваний причиной воспаления становится сам организм человека, клетки иммунной системы которого по неясным пока причинам «объявляют охоту» на собственные органы и ткани. В случае гранулематоза Вегенера мишенью иммунных клеток становятся стенки некрупных сосудов: артериол, венул, капилляров. Воспаление в стенках этих сосудов сопровождается образованием специфических узелков – гранулем, которые по мере течения процесса отмирают и перерождаются в соединительную ткань – происходят процессы фиброза и склероза. Разумеется, сосуды в этом случае быстро утрачивают свою функцию, а питаемый ими орган начинает страдать и погибать.
Заболевание характеризуется внезапным началом, быстрым и даже молниеносным развитием и крайне плохими последствиями. Без надлежащего лечения больной погибает в течение 6–12 месяцев. На фоне терапии больной может прожить 5–10 лет и даже более.
Лечением аутоиммунных заболеваний, как правило, занимается врач-ревматолог, однако на пути к нему больной сталкивается с огромным количеством врачей смежных специальностей: оториноларингологами, нефрологами, урологами, пульмонологами, фтизиатрами и даже онкологами. Симптомы этой патологии настолько многогранны, что захватывают множество органов и симулируют огромное количество заболеваний. О клинических проявлениях и формах заболевания мы поговорим чуть ниже.
Причины патологии
Строго говоря, причины всех аутоиммунных заболеваний доподлинно неизвестны. Однако ученые всего мира выявили определенную взаимосвязь агрессии собственной иммунной системы к родным клеткам (это общие причины для всех аутоимунных заболеваний):
- Перенесенные вирусные инфекции. В последнее время много внимания уделяют вирусу Эпштей-Барр или вирусу инфекционного мононуклеоза. Также возможными виновниками запуска аутоиммунных реакций называют вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирус.
- Выраженные аллергические реакции, а также их агрессивное лечение.
- Нерациональные и излишние вмешательства в иммунную систему, в том числе прием различных препаратов «для иммунитета», столько популярных среди пациентов.
- Прием серьезных медицинских препаратов для лечения рака, туберкулеза, герпетических инфекций.
- Гормональные перестройки организма, включая переходный возраст, беременность, менопаузу. Возможно, именно поэтому аутоиммунными заболеваниями в общем чаще болеют женщины.
Инфекционный мононуклеоз – одна из возможных причин развития гранулематоза Вегенера
Формы и симптомы заболевания
Очень важно упомянуть, что гранулематоз Вегенера имеет некоторые излюбленные локализации, по которым созданы несколько форм или локализаций болезни:
- Локальная форма – поражение органов слуха, носовой полости и стенок носа – самая распространенная форма. Подобный вариант развивается у 90% больных.
- Локальная форма – поражение глаз, а именно склер, радужной оболочки и конъюнктивита. Эта форма встречается реже – примерно в 10% случаев.
- Локальная форма – кожные проявления васкулитов. Подобные васкулиты описаны у 40% пациентов.
- Генерализованная форма – поражение легочной ткани, трахеи и бронхов – одна из типичных форм болезни. Бронхо-легочная система страдает у 80–85% больных.
- Генерализованная форма – поражение почек – наблюдается у 60–70% пациентов.
- Генерализованная форма – поражение нервной системы – приблизительно у 15% больных.
- Сочетанные формы – встречаются практически в 100% случаев, то есть будет иметь место комбинация двух или нескольких форм.
Первые симптомы гранулематоза Вегенера не отличаются особой специфичностью. Больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, незначительное повышение температуры, боли в мышцах и суставах, плохой аппетит и снижение массы тела. Подобные симптомы характерны для любой простудной инфекции или синдрома хронической усталости, поэтому большинство пациентов не придают им особого значения. Специфические проявления болезни появляются несколько позже.
Чаще всего заболевание начинается с оториноларингологической формы или поражения глаз, а спустя некоторое время – в течение нескольких месяцев – развивается та или иная генерализованная форма, которая и становится летальной. Пройдемся по каждой из клинических форм болезни.
Оториноларингологическая форма
При поражении ЛОР-органов самыми типичными являются воспаление и последующий некроз стенок и перегородок носа. Начальные симптомы могут протекать по типу воспаления носа – ринита, воспаления придаточных пазух носа – синуситов.
- Возникают отек и набухание слизистых, заложенность носа.
- Присоединяются носовые кровотечения, в полости носа возникают язвы и кровоизлияния.
- При поражении хрящей носа и костных перегородок носа указанные ткани постепенно разрушаются, нос меняет свою форму – разрушается перегородка носа, «проваливается» спинка.
Реже возникают поражения уха, проявляющиеся хроническими и не поддающимися лечению обычными препаратами отитами. Длительное течение заболевания приводит к развитию глухоты.
Офтальмологическая форма
Поражение глаз часто становится первым типичным признаком гранулематоза Вегенера. Глазная форма характеризуется появлением воспаления склер глаза – склерита и сосудистой оболочки глаза – увеита. Для заболевания характерно выраженное покраснение глаза, отек век, боли и жжение. На фоне этих процессов наблюдается снижение зрение вплоть до полной слепоты.
Кожная форма
Кожные проявления аутоиммунных васкулитов называются пурпура. Пурпура характеризуется появлением плотных красных или багровых пятен различного размера, слегка возвышающихся над поверхностью кожи. По сути, эти пятна являются следствием кровоизлияний из поврежденных сосудов под кожу.
Высыпания безболезненны, могут сливаться друг с другом, иногда – самопроизвольно исчезать. В редких случаях, на фоне присоединения вторичной инфекции участки могут подвергаться воспалению и некрозу. Иногда на коже появляются язвы.
Такие поражения кожи нужно отличать от огромного множества других васкулитов – кА аутоиммунных, так и связанных с системой свертывания крови и патологией сосудистой стенки.
Пурпура – кожное проявление патологии
Легочная форма
Начало заболевания может протекать по типу бронхита или трахеита, сопровождающихся сухим малопродуктивным кашлем.
В легочной ткани образуются те самые гранулемы или узелки, которые со временем подвергаются распаду. При присоединении бактериальной инфекции гранулемы превращаются в полости гнойного распада, иногда их вскрытие сопровождается легочным кровотечением. К жалобам больных присоединяется кашель с кровью или гноем, отдышка, боли в груди.
У части больных подобные жалобы могут отсутствовать, поэтому диагноз может быть предположен исходя из рентгеновского снимка легких. К сожалению, первичным диагнозом чаще всего становится туберкулез или рак легких. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности или легочного кровотечения.
Почечная форма
Это, пожалуй, самая тяжелая и опасная форма синдрома Вегенера, приводящая к смертности и тяжелой инвалидности пациентов. Почки, по сути своей, являются своеобразным клубком мелких сосудов, окруженных паренхиматозной тканью.
Именно такие сосуды очень часто поражаются болезнью, вызывая специфическое поражение почек – гломерулонефрит. Гломерулонефрит может вызываться различными факторами, включая токсины стрептококка, яды, лекарственные средства, однако в случае синдрома Вегенера болезнь протекает молниеносно, с быстрым наступлением почечной недостаточности.
Чаще всего больные предъявляют следующие жалобы:
- Жажду, сухость во рту.
- Отеки и беспричинное увеличение массы тела.
- Вялость, сонливость, апатию.
- Повышение артериального давления и связанные с этим симптомы: головную боль, шум в ушах, боли в сердце и так далее.
- Изменение количества мочи.
- При анализе мочи выявляется большое количество белка, эритроциты, имеет место изменение плотности мочи.
К сожалению, очень часто болезнь почек выявляется уже на этапе развития хронической почечной недостаточности, с поражением сердца и других внутренних органов продуктами распада собственного организма, которые умирающие почки не в состоянии выводить с мочой.
Нейропатическая форма
Болезнь в основном поражает периферические нервные окончания – возникает полинейропатия. Это состояние характеризуется следующими симптомами:
- Нарушением чувствительности кожи, особенно области конечностей.
- Наличием аномальных «кожных» ощущений – ползаньем мурашек, онемением кожи, ощущениями жара и холода.
- Параличи и слабость мышц конечностей.
Эту форму заболевания проходится отличать от множества других нейропатий: от банального витаминов В до рассеянного склероза.
Диагностика
Как мы уже поняли, диагностика гранулематоза Вегенера – крайне сложная задача. Его нужно отличать от злокачественных опухолей, болезней почек, туберкулеза, саркоидоза, болезней крови, различных сложных форм отитов, синуситов, увеитов, а также от огромного количества других аутоиммунных заболеваний типа волчанки, геморрагического васкулита, синдрома Гудпатчера.
Для начальных этапов диагностики необходимы следующие исследования:
- Клинические анализы крови и мочи могут указать на наличие воспалительного процесса, малокровия, обнаружат следы белка и крови в моче, изменение ее относительной плотности.
- Биохимический анализ крови укажет на признаки поражения почек и печени.
- Рентгенологические и компьютерно-томографические исследования укажут на наличие гранулем и очагов распада в легких и бронхах.
- Ультразвуковые исследования органов брюшной полости и почек укажут на поражение почек, уменьшение их кровотока.
- Дополнительные урологические пробы типа экскреторной урографии, сцинтиграфии укажут на степень снижения функции почек.
- Консультации смежных специалистов: ЛОР-врача, офтальмолога, дерматолога, уролога, нефролога, пульмонолога помогут исключить другие похожие заболевания.
Сцинтиграфия – необязательный, но один из дополнительных методов диагностики гранулематоза Вегенера. При сцинтиграфии в организм вводят малое колличество радиактивного вещества, которое потом, издавая излучение, дает изображение на гамма-томографе
Основным специфическим тестом, который с высочайшей степенью вероятности укажет именно на гранулематоз Вегенера является анализ крови на наличие классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (КАНЦА). Это особые антитела, атакующие клетки иммунной системы – нейтрофилы. Такие антитела обнаруживают при нескольких аутоиммунных васкулитах, включая и болезнь Вегенера.
Методы лечения
Учитывая, что болезнь имеет аутоиммунный характер, основной группой препаратов для лечения болезни Вегенера являются иммунодепрессанты – лекарства для подавления иммунной защиты.
На данный момент выделяют две основные группы иммунодепрессантов:
- Цитостатики – циклофосфамид, метотрексат, фторурацил.
- Глюкокортикостероидные гормоны – преднизолон, дексаметазон.
Эти лекарства воздействуют на «разбушевавшийся» иммунитет, подавляя его реакцию. К сожалению, кроме этого звена, лекарства снижают и общую сопротивляемость организма инфекциям, рост клеток кожи и слизистых, нарушают обмен веществ.
Чем раньше выявлено и подтверждено заболевание, чем раньше начата терапия, тем лучше прогнозы у заболевших. Лечение больные должны получать постоянно. Дозы и режим введения препаратов подбирает врач-ревматолог. Некоторым больным хорошо подходит так называемая пульс-терапия – введение лекарств в больших дозах один-два раза в неделю.
Особую сложность представляют собой больные с почечными формами болезни и развившейся почечной недостаточностью. Для их лечения используются более высокие дозы препаратов. Многим из пациентов показан пожизненный гемодиализ – очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка».
Таким группам больным категорически противопоказаны любые средства для стимуляции иммунитета, даже растительного происхождения, алкоголь, многие группы антибиотиков и сердечных препаратов.
Прогноз при заболевании
В целом при болезни гранулематоз Вегенера прогноз неблагоприятный. Без надлежащего лечения больные погибают в течение первого года заболевания. У примерно 90% пациентов на фоне своевременно начатого лечения средняя продолжительность жизни составляет 5 лет и более.
Наибольшую сложность для лечения составляют легочными и особенно почечными формами, при них общая выживаемость не превышает 4 лет.
В настоящее время болезнь (гранулематоз) Вегенера рассматривается как аутоиммунное заболевание, входящее в группу системных ревматоидных заболеваний. Она имеет четко очерченную клиническую картину с преимущественным первичным поражением верхних дыхательных путей и последующим вовлечением в процесс висцеральных органов. Впервые заболевание было описано в 1936-1939 гг. F.Wegener, в честь которого оно и было впоследствии названо. Болезнь Вегенера еще сравнительно недавно была "белым пятном" в оториноларингологии и относилась к клинической казуистике. Однако систематические публикации в отечественной и зарубежной литературе свидетельствуют о том, что это заболевание встречается не так уж редко. Одной из существенных патоморфологических и клинических особенностей б. Вегенера является первичность поражения носа и околоносовых пазух, что определяет ведущую роль оториноларингологов в диагностике, клиническом наблюдении и лечении этих больных.
Этиология б. Вегенера остается в значительной степени неясной. Однако имеется достаточно оснований связывать развитие заболевания с аллергизацией дыхательных путей к микробным антигенам, в частности золотистого стафилококка, сенсибилизация к которому выявляется у этих больных (Hawell S. B., Epstein W. V.,1976). Полагают, что бактериальные токсины и некоторые лекарственные препараты при определенных условиях могут вызвать патологические изменения в стенках кровеносных сосудов, способствуя образованию аутоаллергенов. В ответ на появление последних вырабатываются антитела не только к измененным, но и к нормальным белковым компонентам. Отмечено, что рецидив заболевания обычно возникает после переохлаждения, острой инфекции, травмы, инсоляции, вакцинации и других воздействий, которые являются своего рода пусковым моментом (Дайняк Л. Б., Минчин Р. А., Быкова В.П.,1987).
По современным представлениям в основе патогенеза б. Вегенера лежит комплекс иммунных механизмов, гиперчувствительность замедленного типа бактериального, медикаментозного и другого происхождения. Основным субстратом заболевания является повышение проницаемости сосудистой мембраны, связанное с отложением комплекса антиген-антитело-комплемент, с последующей продуктивной клеточной реакцией вокруг сосудов и образованием гранулезных узелков. При этом возможна генетическая предрасположенность.
Главными патологоанатомическими проявлениями заболевания являются: 1) генерализованный аллергический васкулит; 2) некротизирующий гранулематоз; 3) поражение почек в виде гломерулита и гломерулонефрита и поражение легких в форме диффузной и очаговой бронхопневмонии или деструктивного панбронхита. Подчеркивается, что при б. Вегенера имеется своеобразное продуктивное воспаление с выраженной ангиопластической реакцией и концентрацией клеток воспалительного инфильтрата вокруг сосудов (артериальных и венозных мелкого калибра), что создает своеобразную картину гранулематоза. В гистологическом отношении гранулезные узелки, охватывающие сосуды наподобие муфт, отличаются клеточным полиморфизмом. Наряду с лимфоидными, эпителиоидными и плазматическими клетками там находятся гистиоциты, эозинофилы и нейтрофилы. Важным отличием этих гранулезных узелков являются гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Ланхганса, расположенные беспорядочно по периферии. Особенностью их является и наклонность к развитию некрозов ишемического типа.
Клиника. Многосистемность поражения и вовлечения отдельных органов в патологический процесс в разное время обусловливает полисиндромность и полиморфизм клинических проявлений, что затрудняет диагностику б. Вегенера. Заболевание чаще поражает мужчин и может наблюдаться в любом возрасте, но преобладает в третьем и четвертом десятилетии жизни. Различают три клинических варианта б. Вегенера: злокачественный, относительно злокачественный и хронический (Минчин Р.А.,1976). Зти же варианты могут рассматриваться и как острое, подострое и хроническое течение болезни (Дайняк Л.Б. с соавт., 1987). Основным, практически постоянным, симптомокомплексом б. Вегенера является патология верхних дыхательных путей, ротоглотки и в меньшей степени ушей, что определяет особое значение участия оториноларингологов в лечении этих больных.
Первые жалобы при поражении носа обычно сводятся к нарушению дыхания, как правило, одной половины носа, сухости, скудности слизистых выделений, которые вскоре становятся гнойными, а затем и кровянисто-гнойными. Наиболее постоянным симптомом поражения слизистой оболочки носа при б. Вегенера является образование гнойно-кровянистых корок на самой ранней стадии заболевания. Корки имеют буро-коричневый цвет и удаляются из полости носа в виде слепков. Начальные проявления б. Вегенера могут расцениваться как атрофический ринит или озена. Однако при озене корки имеют грязно-зеленый цвет и отличаются характерным неприятным запахом. После удаления корок у больных гранулематозом Вегенера слизистая оболочка имеет довольно характерный вид: она истончена, красно-синюшного цвета, отдельные ее участки могут быть покрыты грануляциями, нарушающими проходимость носа. Сходство грануляций с опухолью усиливается в связи с их повышенной кровоточивостью.
Особенностью клинических проявлений в полости носа при б. Вегенера является наличие изъязвленной слизистой оболочки в передних отделах носовой перегородки. При развитии некроза возникает перфорация перегородки, локализующаяся вначале в хрящевом отделе. Постепенно прогрессируя, процесс захватывает и её костный отдел. Следует отметить, что при б. Вегенера деструктивный процесс с носовой перегородки не переходит на твердое небо, что наблюдается при летальной срединной гранулеме Стюарта. В связи с разрушением перегородки, нос приобретает седловидную форму. В процесс вовлекаются и околоносовые пазухи, - чаще всего одна из верхнечелюстных пазух на пораженной стороне носа. Распространение процесса на другие пазухи и полисинуит встречаются реже. Костная стенка между полостью носа и верхнечелюстной пазухой, в т. ч. носовые раковины, подвергается разрушению и образуется единая полость пазухи и соответствующей половины носа. При разрушении перегородки носа и вовлечении в процесс другой половины носа - полость увеличивается. Однако при б. Вегенера (опять же в отличие от гранулемы Стюарта) не отмечено случаев поражения наружных костных стенок. Образовавшаяся патологическая полость покрыта некротизированной слизистой оболочкой с большим количеством корок. Рентгенологически могут быть выявлены деструктивные процессы костных стенок.
По мнению Л. Б. Дайняк с соавт. (1987), поражения полости носа и околоносовых пазух, проявляемые в виде язвенно-некротического ринита с частичным или полным разрушением перегородки носа, односторонним поражением костной основы носовых раковин, а также деструктивный моносинуит - являются одним из самых патогномоничных признаков б. Вегенера.
Наряду с ринологическими симптомами в самом начале заболевания может быть обнаружена офтальмологическая патология, что объясняется общностью кровоснабжения околоносовых пазух и глазницы. Одним из наиболее частых офтальмологических проявлений б. Вегенера является поражение роговицы (кератит), а также увеит. Реже встречается односторонний экзофтальм.
Язвенно-некротические поражения глотки и гортани наблюдаются сравнительно редко. Возможно поражение среднего и внутреннего уха.
Гнойный средний отит обычно сопровождается парезом лицевого нерва, что свидетельствует о глубоких деструктивных процессах в височной кости. Аудиметрически могут быть получены и подтверждения кохлеарной нейросенсорной тугоухости.
Поражения легких и почек, наряду с поражением верхних дыхательных путей, являются характерными клиническими признаками б. Вегенера и, по данным различных авторов, встречаются в 50 - 95% случаев.
Клинически патология легких у больных гранулематозом Вегенера проявляется в виде диффузной или очаговой бронхопневмонии с наклонностью к абсцедированию и кровохарканью. Иногда при эрозии сосудов возможно легочное кровотечение. В почках развивается гломерулит и гломерулонефрит, что проявляется протеинурией, гематурией и гиалинурией. Возможна и другая органопатология.
Общие симптомы при б. Вегенера проявляются в виде длительного недомогания, субфебрильной или более высокой температурой тела. Прогрессирование заболевания сопровождается появлением клинических симптомов, характерных для поражения верхних дыхательных путей (носа, околоносовых пазух), легких, почек и других вовлеченных в патологический процесс органов.
Больные гранулематозом Вегенера погибают от азотемической уремии при нарастающих явлениях легочной недостаточности, септических осложнений.
Диагностика б. Вегенера, особенно в начальном периоде заболевания, остается сложной и требует от врача известной клинической осведомленности. Каких-либо специфических лабораторно-диагностических тестов, характерных для б. Вегенера, нет. В диагностике этого заболевания важным является умение оценить комплекс основных клинических проявлений гранулематоза Вегенера (патология дыхательных путей - носа и околоносовых пазух, легких и почек), а также проведение (иногда повторного) целенаправленного морфологического исследования биопсийного материала.
Дифференциальный диагноз проводится с группой заболеваний, относящихся к системным аллергическим васкулитам (нодозным периартериитом, системной красной волчанкой) при появлении перфорации перегородки носа в хрящевом отделе - с туберкулезом, а в костно-хрящевом отделе - с сифилисом. Дальнейшее прогрессирование язвенно-некротического процесса в полости носа и околоносовых пазухах требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями и летальной срединной гангренесцирующей гранулемой Стюарта. В последнее время ее рассматривают как злокачественную лимфому. Характерной особенностью гранулемы Стюарта является прогрессирующий деструктивный процесс средней части лица, захватывающий костные структуры носа, верхних челюстей, резко разрушающий лицевой скелет. Отличительной особенностью гранулемы Стюарта является не только тяжелая ульцерация носа и тканей срединной части лица, но и отсутствие генерализованного васкулита, столь характерного для гранулематоза Вегенера. Следует добавить, что гранулема Стюарта является радиочувствительной.
Лечение. До 50-х годов ХХ столетия б. Вегенера относилась к абсолютно фатальным заболеваниям. Лечение антибиотиками оказалось безуспешным. Эволюция взглядов на этиологию и патогенез б. Вегенера позволили добиться значительных успехов благодаря применению кортикостероидов и иммуннодепрессантов. Это позволило при своевременно начатом лечении, когда болезнь не перешла еще в генерализованную форму, а также при хроническом течении заболевания продлить стойкую ремиссию, а с ней и продолжительность жизни обреченных больных на многие годы.
Гранулематоз Вегенера - заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями кровеносных сосудов мелкого и среднего калибра с преимущественным поражением органов дыхания и почек.
Гранулематозом Вегенера болеют с одинаковой частотой и мужчины, и женщины. Заболевание описано у лиц разного возраста, но наиболее часто встречается в возрасте 55-60 лет. В настоящее время частота встречаемости заболевания составляет 3 случая на 100000 населения.
Причины гранулематоза Вегенера
Точная причина заболевания не установлена. Но, учитывая частое возникновение заболевания после перенесенной инфекции органов дыхания, многие исследователи не исключают связь гранулематоза Вегенера с болезнетворными микроорганизмами.
В основе заболевания лежит образование особых белков-антител к клеткам крови нейтрофилам. Взаимодействуя с нейтрофилами, они способствуют прилипанию последних к стенке сосуда и высвобождению из них химически активных веществ. Эти вещества вызывают повреждение сосудистой стенки с формированием местного воспаления. В ходе воспаления образуются специфические плотные узелки - гранулемы. Гранулемы могут достигать больших размеров и характеризуются тенденцией к разрушению стенки сосудов и развитию кровотечений. Как правило, первоначально гранулемы появляются в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань), затем в нижних (легкие). На третьем этапе поражаются почки.
Симптомы гранулематоза Вегенера
Заболевание начинается с гриппоподобной симптоматики. В это время внешние признаки неспецифичны. Появляется повышение температуры, слабость, жажда, потеря аппетита, могут быть боли в суставах, похудание. Многие больные указывают на перенесенную ранее инфекцию дыхательных путей и поэтому не обращаются за медицинской помощью, так как воспринимают эти симптомы как последствия предыдущего заболевания. Этот период длится около 3-х недель.
Вследствие того, что при гранулематозе Вегенера поражаются кровеносные сосуды, в период развития заболевания внешние проявления могут быть очень разнообразны.
Характерным признаком болезни является первичное поражение верхних дыхательных путей. Как правило, заболевание начинается с ринита (воспаление слизистой оболочки носа). В полости носа образуются язвы, присоединяется гнойная инфекция. Характерно гнойное или кровянистое отделяемое из носа. С течением времени при распространении процесса на нижележащие слои, возможно разрушение хряща с деформацией носа или прободение носовой перегородки.
Помимо ринита может развиваться синусит (воспаление околоносовых пазух) или трахеит (воспалительное поражение слизистой оболочки трахеи). Для трахеита характерна осиплость голоса, затруднение дыхания. В редких случаях развивается такое серьезное осложнение, как стеноз гортани (полное или частичное закрытие просвета гортани, приводящее к нарушению дыхания).
Вторым специфическим признаком заболевания является поражение легких. В начале заболевания в легких появляются очаги воспаления, которые, как правило, выявляются только рентгенологически. В дальнейшем в этих областях образуются гранулемы, а при их разрушении формируются полости. В полостях при присоединении инфекции может скапливаться гной. Образуются абсцессы (замкнутые полости с гноем) легкого. Больные жалуются на кашель, в некоторых случаях с примесью крови в мокроте, одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, боль в грудной клетки. У части заболевших внешние проявления могут отсутствовать, заболевание диагностируется при рентгенографии органов грудной клетки.
Третьим характерным проявлением заболевания является поражение почек. При высокой степени активности гранулематоза Вегенера отмечается быстрое прогрессирование нарушений функции почек. На ранних стадиях заболевания поражение почек диагностируется при появлении в моче крови и белка. Также характерно развитие нефрогенной (обусловленной заболеванием почек) артериальной гипертонии. При прогрессировании болезни нарастают симптомы почечной недостаточности - тошнота, рвота, жажда, сухость во рту, отсутствие аппетита, похудение, уменьшение количества мочи и проявления задержки жидкости в организме (отеки, скопление жидкости в полостях тела, одышка). Приблизительно в 20% случаях гранулематоз Вегенера впервые диагностируется у пациентов в стадии терминальной почечной недостаточности.
Поражение глаз характеризуется снижением зрения. При образовании гранулем позади глаза формируется экзофтальм (смещение глазного яблока вперед), что в большинстве случаев приводит к слепоте.
При воспалительном поражении сосудов кожи формируется пурпура. Пурпура представляет собой плотные высыпания темно-фиолетового цвета, расположенные над пораженными сосудами, как правило, в области нижних конечностей.
С течением времени возможно образование язв.
Поражение органов желудочно-кишечного тракта характеризуется нарушением стула по типу диареи, болями в околопупочной области. При наличии язв возможно возникновение кишечного кровотечения.
Диагностика гранулематоза Вегенера
В основе диагностики лежит определение специфических антител к нейтрофилам (ANCA), концентрация которых указывает на выраженность заболевания. Также в лабораторных анализах возможно появление общих признаков наличия воспаления в организме (увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов, выявление острофазовых белков).
Лечение гранулематоза Вегенера
Лечение гранулематоза Вегенера должно быть как можно ранним. При отсутствии лечения в первый год заболевания смертность достигает 80% процентов. При заболевании показано применение гормональных препаратов (преднизолон, дексаметазон) в сочетании с цитостатиками (циклофосфан, азатиоприн) длительно и в больших дозах. В случаях развития кровотечения или абсцедирования (формирования абсцессов) показано хирургическое лечение.
В терминальной стадии почечной недостаточности применяется заместительная почечная терапия - диализ. В случае выраженной активности процесса при своевременном начале противовоспалительной терапии возможно восстановление функции почек. Но в 80% процентах случаев заболевание диагностируется на стадии необратимых изменений, диализ проводится пожизненно.
Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.
Воспаление мелких сосудов с формированием в их стенке очагов некроза и узелков по типу гранулем названо гранулематозом Вегенера. Органами-мишенями при этом заболевании служат: носоглотка, бронхи, легкие, почки, кожа и суставы. Для подтверждения диагноза проводится биопсия. При генерализованном варианте течения васкулита прогноз бывает неблагоприятным.
Читайте в этой статье
Причины гранулематоза Вегенера
Заболевание относится к аутоиммунному поражению сосудов, которое связано с появлением особых антител. Они вырабатываются к собственным лейкоцитам крови, а точнее – к нейтрофилам, компонентам их цитоплазмы (внутреннего содержимого клеток). Причина патологии неизвестна, как и у большинства ревматических болезней, но провоцирующими факторами могут быть:
- вирусные и бактериальные инфекции,
- облучение, в том числе и длительное нахождение на солнце,
- прием медикаментов,
- введение вакцин, сывороток, прививки,
- генетическая предрасположенность.
В стенке сосуда фиксируется иммунный комплекс, развивается воспалительный процесс, на смену которому приходит стадия некроза. Вокруг таких очагов скапливаются клетки иммунной системы, обладающие способностью к фагоцитозу (поглощению клеточных обломков и бактерий). В результате образуются гранулемы, представляющие собой узелок из лимфоцитов, макрофагов и гигантских клеток с множеством ядер.
Симптомы аутоиммунного заболевания
Начало болезни похоже на грипп – повышенная температура, ноющая боль в суставах, слабость, утрата аппетита. Правильную диагностику усложняет то, что больные действительно до развития перенесли инфекцию верхних дыхательных путей, и все проявления относят к ее длительному течению. Такая стадия может продолжаться до 20 дней.
Признаками поражения ЛОР-органов при болезни Вегенера бывают:
- насморк с гнойным или кровянистым отделяемым;
- язвы на слизистой носоглотки;
- деформация или перфорация носовой перегородки при тяжелом течении;
- синусит с болью в области носа или лба;
- трахеит, осиплость голоса, кашель;
- затруднение дыхания из-за сужения просвета гортани.
После воспаления трахеи процесс распространяется на легочную ткань. Вначале формируются очаговые инфильтраты, которые можно обнаружить только на рентгенограмме. В дальнейшем они разрушаются с формированием полостей, запененных гноем.
Пациентов беспокоит кашель с появлением крови в мокроте, одышка при самых минимальных нагрузках, боль в груди.
Если заболевание имеет высокую активность, то следующими признаками являются нарушения работы почек:
- в моче обнаруживают белок и кровь;
- повышается артериальное давление;
- при падении фильтрационной способности нарастает тошнота, сухость во рту, кожный зуд, потеря веса;
- выделение мочи снижается, а жидкость скапливается в виде отеков на ногах, нижних веках, а затем и в полостях – грудной и брюшной.
При поражении сосудов глаз понижается зрение, глазное яблоко сдвигается вперед. Чаще всего гранулематоз оканчивается слепотой. На коже возникает пурпура в виде сыпи над зоной воспаления сосудов. Элементы высыпания имеют фиолетовую окраску и локализуются чаще на голенях.
Нарушение пищеварения проявляется поносом, болью в зоне около пупка, если на слизистой кишечника образуются язвы или эрозии, то осложнением васкулита может быть кровотечение из кишечника.
Классификация по стадиям и формам
По степени распространения воспаления сосудов болезнь Вегенера может протекать в ограниченной или генерализованной (системной) форме. Локализованная форма характеризуется длительным и упорным насморком, с отеком слизистой носа, образованием корочек, кровянистыми выделениями, изменением (осиплостью) голоса. Системные проявления включают:
- лихорадку,
- мышечную и суставную боль,
- кожные кровоизлияния и сыпь,
- приступы надсадного кашля с мокротой кровянистого или гнойного вида,
- пневмонию с формированием абсцессов,
- гломерулонефрит.
По мере нарастания симптомов состояние пациентов ухудшается, выделены следующие стадии гранулематоза:
- Риногенный васкулит – ринит, синусит, фарингит, ларингит. На слизистой ЛОР-органов очаги язв, некроза, разрушение хрящей носа, костной ткани глазниц.
- Легочная инфильтрация – гранулемы в легочной ткани, признаки гнойного пневмонита.
- Системный васкулит – нарушение дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и почечной функций.
- Терминальная недостаточность – почечная, легочная и сердечная. Летальный исход в ближайшие 10 — 12 месяцев после ее развития.
Смотрите на видео о гранулематозе Вегенера и лечении этого заболевания:
Методы диагностики по критериям
При исследовании крови изменения не отличаются специфичностью: легкая анемия, повышенное содержание нейтрофилов, тромбоцитов, С-реактивного белка, ускоренная СОЭ. Помогает поставить диагноз только обнаружение антител к цитоплазме нейтрофилов при иммунологическом исследовании. В сомнительных случаях назначается биопсия ткани слизистой носа, глотки, гортани, легких, глазничной области. Редко используют взятие почечной ткани для анализа.
Критериями, подтверждающими болезнь Вегенера, считают:
- язвы в носовой или ротовой полости, гнойное или кровянистое выделяемое;
- узелки (гранулемы) в легких, полости, очаги инфильтрации;
- более 4 — 6 эритроцитов в поле зрения при анализе мочи;
- гранулемы в артериальной стенке, рядом с сосудами при биопсии.
Если выявлено более 2 признаков, то достоверность диагноза приближается к 90%.
Лечение болезни Вегенера
Особенностью терапии этого васкулита является то, что использование кортикостероидов как самостоятельного метода имеет очень низкую эффективность.
Поэтому назначается комбинация Преднизолона (Дексаметазона) и цитостатиков (Азатиоприна, Циклофосфана). Циклофосфамид прописывают на год после ликвидации основных проявлений болезни для предотвращения повторного обострения.
В тяжелых случаях используют методы экстракорпоральной гемокоррекции. Суть такого лечения состоит в том, что кровь пациента подвергают воздействию физических факторов вне организма. Для этого создается временный круг кровообращения, во время которого происходят такие процессы:
- плазмаферез (пропускание через центрифугу),
- гемосорбция (используется сорбент избирательный или неселективный),
- облучение крови светом,
- воздействие холодом,
- фильтрация плазмы каскадным способом.
Это позволяет удалить из крови токсические соединения, антигены (компоненты разрушенных клеток), антитела, иммунные комплексы.
Берутся анализы на васкулит для подбора дозировки лекарств и степени прогрессирования заболевания. О чем расскажет диагностика по анализам крови? Какие сдают лабораторные и инструментальные при геморрагическом васкулите, чтобы его определить?
